第一课肺炎课件

肺炎

PNEUMONIA牟向东北京大学第一医院呼吸内科肺炎

PNEUMONIA牟向东1Definition肺炎：终末气道、肺泡和肺间质的炎症感染（pneumonia）

物理和化学因素（pneumonitis）过敏和免疫因素（pneumonitis）上呼吸道感染和下呼吸道感染支气管炎和支气管肺炎上下呼吸道的分界是什么?Definition肺炎：终末气道、肺泡和肺间质的炎症上下呼2Pneumoniaisstillaseriousproblem.发病率高：400万/年，急诊10%、住院1%死亡率高：第二位（WHO），国内第五位病原学诊断困难细菌耐药的增加新的病原体的出现老年龄化和宿主免疫功能低下Epidemiology新出现的病原体有哪些？Pneumoniaisstillaseriousp3EntryofPathogentoLungTissue上呼吸道或胃肠道定植菌的微量吸入空气中病原体的吸入病原体血行播散邻近感染部位蔓延结核菌、病毒、非典型致病菌、某些真菌空气中吸入的病原体有哪些？EntryofPathogentoLungTiss4PredisposingFactors受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神创伤易感人群哪些因素使正常人群易患肺炎？没有这些危险因素得不得肺炎？PredisposingFactors受凉、淋雨、疲劳、醉5Classification分类名称解剖分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎临床表现典型肺炎、非典型肺炎发病地点社区获得性（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）病原分类肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、军团菌肺炎等Classification分类6AnatomicClassification名称病变累及部位别名大叶性肺炎（Lobarpneumonia）肺泡肺泡型肺炎小叶性肺炎（Lobularpneumonia）细支气管、肺泡支气管肺炎间质性肺炎（Interstitialpneumonia）肺间质、肺泡弥漫性肺炎AnatomicClassification名称病变累及部7CTair-bronchogramLobarPneumonia大片渗出和实变影；呈肺叶和肺段分布；近胸膜处边缘清晰。CTair-bronchogram此种病人临床查体会有什么体征？CTLobarPneumonia大片渗出和实变影；CTa8LobularPneumoniaPatchyBilateral斑片状渗出影；边缘密度浅而模糊；病变散在、局限此种病人临床查体会有什么体征？LobularPneumoniaPatchyBilater9InterstitialPneumoniaHazywhitelung=ground-glass磨玻璃影小结节影，网状影双侧弥漫性病变InterstitialPneumoniaHazywhi10AnatomicClassification名称常见致病菌大叶性肺炎肺炎链球菌、葡萄球菌等小叶性肺炎革兰阴性杆菌、支原体等间质性肺炎病毒性、肺孢子菌肺炎等AnatomicClassification名称常见致病菌11ClassificationbyClinicalManifestation典型肺炎（typicalpneumonia）非典型肺炎（atypicalpneumonia）狭义：支原体、衣原体、军团菌广义：上述+病毒ClassificationbyClinicalMan12ClassificationbyClinicalManifestation典型症状：急性起病发热（高热、寒战）咳嗽、咳痰其他：胸痛、呼吸困难体征：肺实变肺部湿啰音辅助检查：WBC显著升高影像学：肺叶或肺段实变；痰革兰染色：革兰阳性双球菌治疗：内酰胺类抗生素有效。非典型表现：起病缓慢低热干咳其他：头痛、咽痛、乏力体征：轻微辅助检查：WBC正常或轻度升高影像学：支气管肺炎或间质性肺炎；痰革兰染色：中性粒细胞很多而未发现病原菌治疗：内酰胺类抗生素无效。病来如山倒ClassificationbyClinicalMan13PathogenofTypicalPneumonia肺炎双球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌PathogenofTypicalPneumonia肺14Legionellapnueumophila嗜肺军团菌（细胞内）Mycopalsmapnueumonia肺炎支原体（细胞表面）Chlamydiapnueumonia肺炎衣原体（细胞内）PathogenofAtypicalPneumoniaLegionellapnueumophilaMycopal15DifferentClassificationofBackground社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）医院获得性肺炎（HospitalAcquired/nosocomialPneumonia,HAP）护理院获得性肺炎（Health-careAssociatedPneumonia,HCAP）免疫低下宿主肺炎（immunocompromisedhostpneumonia,ICHP）DifferentClassificationofBa16社区获得性肺炎在医院外发生的肺炎，或具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎主要致病菌：肺炎链球菌、非典型致病菌、金葡球菌、病毒等经验治疗：β-内酰胺类+大环内酯呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）单用社区获得性肺炎在医院外发生的肺炎，或具有明确潜伏期的病原体感17DiagnosticCriteriaof

CAP新近出现的咳嗽、咳痰，或脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)湿性啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。5条中那条对诊断肺炎最有价值？以上1～4项中任何一项加第5项DiagnosticCriteriaofCAP新近出现18Differentialdiagnosis肺结核肺部肿瘤肺栓塞肺不张怎样除外其他肺部疾病？临床+影像+病原肺水肿非感染性间质性疾病肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎Differentialdiagnosis肺结核怎样除外其19肺结核起病较慢，病程长结核中毒症状上叶多见空洞、卫星灶痰结核菌阳性PPD可强阳性抗生素无效肺结核起病较慢，病程长20阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年龄大，吸烟不发热或有低热同一区域反复发生可伴有肺不张肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+）抗感染治疗后可现肿物阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年龄大，吸烟21肺栓塞有下肢深静脉血栓史多有突发呼吸困难低氧血症胸痛、咯血全身中毒症状少见肺动脉造影通气/灌注扫描确诊胸痛和发热的关系？肺栓塞有下肢深静脉血栓史胸痛和发热的关系？22病原体检测标本痰液：WBC>25/LPF，鳞状上皮<10/LPF；二者比值＞2.5:1血液胸腔积液支气管分泌物：环甲膜穿刺；经人工气道吸引、支气管镜冲洗液、防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗液（BALF）肺组织病理（TBLB、OLB）病原体检测标本痰液：WBC>25/LPF，鳞状上皮<10/L23病原体检测方法直接：形态学观察：革兰、抗酸、银染色培养鉴定：细菌、结核、真菌培养间接血清学检查：抗原、抗体的测定分子生物学检查：PCR等病原体检测方法直接：24StreptococcuspneumoniaePseudomonasaeruginosa

BacillusTuberculosisG+球菌G-杆菌分枝杆菌StreptococcuspneumoniaePseudo25CAP的处理80%患者可在门诊获得有效的治疗20%的患者需要住院10%因病情严重需住ICUCAP的处理80%患者可在门诊获得有效的治疗26CAP的住院标准年龄＞65岁：存在基础疾病或相关因素：COPD、DM、HF、吸入、脾切、酗酒体征异常：T、P、R、Bp、意识、败血症、脑膜炎实验室和影像学异常：WBC、PaO2、Scr、BUN、Hb、Alb、DIC、X-ray许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备上述之一或二条以上，建议住院治疗。

CAP的住院标准年龄＞65岁：许多因素增加CAP的严重性和死27重症肺炎标准意识障碍；呼吸频率＞30次/min；血压＜90/60mmHg；PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需机械通气治疗；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

CURB-65Criteria需入RCU密切观察，积极救治：生命体征不稳、重要脏器衰竭重症肺炎标准意识障碍；CURB-65Criteria28EmpiricalAntibioticTherapy中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006;29(10):651-655EmpiricalAntibioticTherapy中华29EmpiricalAntibioticTherapy临床表现抗生素治疗典型肺炎β-内酰胺类非典型肺炎大环内酯类或喹诺酮类无法判断单用喹诺酮类或大环内酯+β-内酰胺类铜绿假单胞菌 抗绿脓的三代头孢或抗绿脓广谱青霉素金葡菌（MRSA）万古霉素肺炎克雷白（ESBL）碳青霉烯类EmpiricalAntibioticTherapy临床30疗效判断肺炎诊断后早期使用抗生素在（4-8小时内）首先表现为体温下降（48-72小时内）呼吸道症状亦随之改善（1周内）白细胞恢复和X线病灶吸收较迟（2周）疗效判断肺炎诊断后早期使用抗生素在（4-8小时内）31治疗无效治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化治疗无效原因：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药特殊感染如结核菌、真菌、病毒、肺孢子菌出现并发症：如脓胸、迁徙性病灶非感染性疾病误诊为肺炎非感染性疾病包括哪些？治疗无效治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化非感染性疾32治疗失败的处理复查病原积极寻找病原（常常需要进行有创检查）了解是否存在其他非感染性疾病（常常需要进行有创检查）治疗失败的处理复查病原33并发症肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusion）心包炎（Pericarditis）菌血症（Bacteriemia）\败血症（Septicemia）机化性肺炎（Organicpneumonia）休克（Shock）呼吸衰竭（Respiratoryfailure）并发症肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusio34并发症的处理肺炎旁胸水：是否引流感染中毒性休克的治疗：扩容血管活性药物糖皮质激素呼吸衰竭：氧疗、机械通气并发症的处理肺炎旁胸水：是否引流35医院获得性肺炎指入院时不存在、也不处于感染潜伏期而于入院48小时后在医院内(包括老年护理院、康复院)发生的肺炎G-杆菌（20-60%）为主，肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、金葡菌(包括MRSA)、厌氧菌等治疗：根据病原和药敏结果选用抗生素医院获得性肺炎指入院时不存在、也不处于感染潜伏期而于入院4836CAPandHAP（NP）CAP健康人起病急症状典型多按叶段分布肺炎链球菌和非典型病原多见抗生素敏感病程短预后好HAP（NP）基础病起病缓慢症状不典型病变多在双下肺G-杆菌多见、非典型病原少见耐药菌多病程迁延预后差CAPandHAP（NP）CAPHAP（NP）37几种常见的肺炎几种常见的肺炎38肺炎链球菌肺炎

（StreptococcalPneumonia）肺炎链球菌寄生在人体口腔和鼻咽部的正常菌群，为革兰阳性球菌，有荚膜。诱因：受凉、淋雨、疲劳、酒醉、上感、精神创伤临表：起病急骤、寒战、高热（39-40℃）、胸痛、铁锈痰、呼吸困难。WBC：升高、中性粒80%以上。体征：急性病容、口唇疱疹、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、湿啰音。肺炎链球菌肺炎

（StreptococcalPneumon39StreptococcalPneumonia胸片：可见呈叶段分布的渗出影或实变影，3～4周可完全消散。StreptococcalPneumonia胸片：可见呈叶40StreptococcalPneumonia红色肝实变期痰涂片分期：充血期、红色实变期、灰色实变期、消散期StreptococcalPneumonia红色肝实变期痰41StreptococcalPneumonia治疗药物：PSSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae）：首选青霉素G；PRSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae，45%）：红霉素、广谱青霉素或头孢菌素；MDRP（multidrug-resistantStreptococcuspneumoniae）：万古霉素或新型氟喹诺酮。治疗反应：1-3天体温恢复正常，不治疗5-10天；疗程：标准的14天；转归：3-4周可完全吸收；预防：肺炎链球菌多糖疫苗（＞2岁），多糖-蛋白偶联疫苗（所有人群）StreptococcalPneumonia治疗药物：42葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumonia）G+球菌，金葡菌常见，产生细胞毒素与凝固酶；易感人群：糖尿病、血液病、肝病、营养不良、艾滋病、流感患者等；脓血痰，WBC↑↑↑，中粒↑，核左移；影像学表现为大片的渗出和实变影，病变进展迅速；并发症：空洞、肺脓肿、脓胸、败血症。葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumon43StaphylococcalPneumonia19/M，H3N2型流感病毒肺炎继发金葡菌感染。StaphylococcalPneumonia19/M，H44治疗积极抗感染：甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA：methicillinsensitivestaphylococcusaureus）：耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）+氨基糖甙类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA：methicillinresistantstaphylococcusaureus）：糖肽类（万古霉素、壁霉素）积极治疗并发症：脓胸引流，抗休克疗程：4-6周治疗积极抗感染：45血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-302006-06-2728/M，上感后过度疲劳（篮球比赛），下唇皮损，蜂窝织炎，金葡菌败血症。血源性金葡菌肺炎常继发于金葡菌败血症，一般为双肺多叶受累，病灶多位于外周。病变进展迅速，可谓一日数变。血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-302046克雷伯杆菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)最常见G-杆菌肺炎，HAP主要致病菌之一易感因素：Aged,Chronicdisease,Alcoholabuse，HAP砖红色胶冻样、粘稠、脓性（Bloody,viscid,purulent）并发症：Empyema,Shock,Septicemia克雷伯杆菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)47Klebsiellapneumonia影像学：右上肺、实变伴空洞、叶间裂下坠。Klebsiellapneumonia影像学：右上肺、实变48治疗首选：氨基糖甙类+二、三代头孢菌素或半合成广谱青霉素ESBL（extendedspectrumβlactamases）（+）：头霉素、碳青霉烯类、头孢吡肟疗程：>2w预后差，病死率高。治疗首选：氨基糖甙类+二、三代头孢菌素或半合成广谱青霉素49军团菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP）G-杆菌，供水系统、空调、雾化器吸入，胞内感染；易感者：年老体弱，慢病患者，易发展为重症肺炎；临床表现：高热、粘痰或血痰，肌痛，消化道、中枢神经症状血象：WBC正常或升高；生化：低钠血症，重者可呼吸衰竭、肝、肾功能损害。军团菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP50入院第1日入院第3日入院第5日影像：化脓性支气管炎、大叶炎变，小脓肿，胸膜炎诊断：尿军团菌L1抗原；抗体滴度呈4倍增高。治疗：首选红霉素，其次为阿齐霉素、喹诺酮类、利福平疗程：2-3周，肺部阴影吸收慢Legionellapeneumonia入院第1日入院第3日入院第5日影像：化脓性支气管炎、大叶炎变51支原体肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP）儿童、年轻人，秋冬季好发细胞表面感染，飞沫传播，15-20%CAP起病缓，发热，不适，干咳，少量粘痰WBC正常或略高，中粒为主支气管肺炎、间质炎症冷凝集实验阳性脑膜炎、心肌炎、溶血等ColdAgglutinin

支原体肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP52MycoplasmaPneumoniaX线胸片：多种形态淡片影游走性治疗：首选：红霉素或其他大环内酯类或氟喹诺酮类疗程：10-14dMycoplasmaPneumoniaX线胸片：53肺部真菌感染激素、免疫抑制剂、化疗药物、器官移植、AIDS原发性和继发性二种类型念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌和肺孢子菌等肺部真菌感染激素、免疫抑制剂、化疗药物、器官移植、AIDS54PulmonaryCandidiasisPulmonaryCandidiasis55PulmonaryCryptococcosisPulmonaryCryptococcosis56Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9PulmonaryAspergillosisHalosignAir-crescentsignAir-spaceconsolidationAspergillosisCaillotetal.JClinOncol2057病毒性肺炎吸入飞沫感染，儿童及免疫缺陷者多见冬春易发，干咳少痰，呼吸困难，可有重症肺炎婴幼儿、老年、孕妇、慢性心肺疾病者预后差X线：纹理↑，浸润影，弥漫结节影确诊：病原学检查治疗：对症呼吸道合胞病毒病毒性肺炎吸入飞沫感染，儿童及免疫缺陷者多见呼吸道合胞病毒58严重急性呼吸窘迫综合症

（severeacuterespiratorysyndrome，SARS）SARS-CoV引起的一种特殊肺炎全身症状：发热、乏力、全身酸痛、腹泻等呼吸道症状：干咳、胸闷、呼吸困难胸部X线检查可见肺部炎性浸润影外周血白细胞计数正常或降低抗菌药物治疗无效重症：呼吸困难，进展为ARDS严重急性呼吸窘迫综合症

（severeacuteresp59肺水肿、ARDS、DIP、BOOPSARS肺水肿、ARDS、DIP、BOOPSARS60SARS临床诊断：流行病学史、有症状、影像学改变、除外其他疾病确诊：分泌物SARS-CoVRNA阳性，或血清SARS-CoV抗体转阳或4倍升高。治疗：对症支持和治疗并发症：激素、抗生素、呼吸支持SARS为何昙花一现，一去不复返？SARS临床诊断：流行病学史、有症状、影像学改变、除外其他疾61流感病毒肺炎関雅文等。流感病毒肺炎。日本医学介绍，2007年第28卷第2期流感病毒肺炎関雅文等。流感病毒肺炎。日本医学介绍，200762原发性流感病毒肺炎由流感病毒感染本身引起的肺炎，称为单纯性流感病毒肺炎。通常在2～3天典型的流感症状之后，全身状态急剧恶化，伴有明显的呼吸困难和气短。流感病毒肺炎患者除存在典型的流感症状之外，最大的特点是合并明显的气短和呼吸困难。如果流感患者出现上述症状，应该立即行肺部影像学检查，以确定是否合并流感病毒肺炎。

原发性流感病毒肺炎由流感病毒感染本身引起的肺炎，称为单纯性流63临床特点外周血白细胞和淋巴细胞计数减少，痰培养不能发现有意义的致病菌。胸部X线特征性的改变是肺部出现磨玻璃样、线状或网状等间质性阴影，可累及双肺。一般没有所谓的浸润或实变影，也不会出现空洞。组织病理表现为弥漫性肺泡损伤和出血性细支气管炎。极少数的患者可以表现为BOOP，此时可出现肺部实变。临床特点外周血白细胞和淋巴细胞计数减少，痰培养不能发现有意义64原发性流感病毒肺炎治疗在流感发病的48h内早期使用神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir），可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率。如果流感病毒肺炎出现明显的低氧血症，在抗感染的基础上短期应用糖皮质激素有利于病情的好转。对证支持治疗：吸氧，机械通气。原发性流感病毒肺炎治疗在流感发病的48h内早期使用神经氨酸65流感病毒相关性细菌肺炎由细菌感染导致的流感患者的肺炎，称为流感病毒相关性细菌肺炎，它比单纯性流感病毒肺炎更为常见。临床表现为咳脓性痰，外周血白细胞明显增多，以中性粒细胞为主。胸部X线影像基础病变为浸润影和实变影，可表现为支气管肺炎或大叶性肺炎。

流感病毒相关性细菌肺炎由细菌感染导致的流感患者的肺炎，称为流66流感病毒相关性细菌肺炎抗生素的选择流感病毒相关性细菌肺炎抗生素的选择67流感患者抗生素的应用如果是普通感冒，则没有必要应用抗生素。对于流感，特别是年老体弱的患者，较多合并细菌性肺炎，应合并使用抗生素。根据最常见的继发细菌感染种类，抗生素应该具有抗金葡菌的活性，首选β2内酰胺酶类抗生素+β2内酰胺酶抑制剂。最近的研究发现，流感合并金葡菌感染多为MRSA，因此在有MRSA流行的地区，抗生素起始治疗还应该具有MRSA的抗菌活性。流感患者抗生素的应用如果是普通感冒，则没有必要应用抗生素。对68SummaryDefinitionofpneumonia:inflammationofterminalairways,alveolarspacesandinterstitiumclassificationofpneumonia:differentcategory、differentfeature、differentpathogenDiagnosisofpneumonia:clinical,imaging,laboratory,pathogenTreatmentofpneumonia:properdiagnosis、properantibiotics(experientialtherapy)SummaryDefinitionofpneumonia69课后思考题大叶性、小叶性、间质性肺炎的影像学特点和常见致病菌？

典型、非典型肺炎的临床特点和常见致病菌？社区获得性、医院获得性肺炎二者有何区别？各型肺炎的临床表现和影像学特征，首选抗生素？疗程？课后思考题大叶性、小叶性、间质性肺炎的影像学特点和常见致病菌70谢谢！北京大学第一医院呼吸内科:牟向东谢谢！北京大学第一医院呼吸内科:牟向东71肺炎

PNEUMONIA牟向东北京大学第一医院呼吸内科肺炎

PNEUMONIA牟向东72Definition肺炎：终末气道、肺泡和肺间质的炎症感染（pneumonia）

物理和化学因素（pneumonitis）过敏和免疫因素（pneumonitis）上呼吸道感染和下呼吸道感染支气管炎和支气管肺炎上下呼吸道的分界是什么?Definition肺炎：终末气道、肺泡和肺间质的炎症上下呼73Pneumoniaisstillaseriousproblem.发病率高：400万/年，急诊10%、住院1%死亡率高：第二位（WHO），国内第五位病原学诊断困难细菌耐药的增加新的病原体的出现老年龄化和宿主免疫功能低下Epidemiology新出现的病原体有哪些？Pneumoniaisstillaseriousp74EntryofPathogentoLungTissue上呼吸道或胃肠道定植菌的微量吸入空气中病原体的吸入病原体血行播散邻近感染部位蔓延结核菌、病毒、非典型致病菌、某些真菌空气中吸入的病原体有哪些？EntryofPathogentoLungTiss75PredisposingFactors受凉、淋雨、疲劳、醉酒、精神创伤易感人群哪些因素使正常人群易患肺炎？没有这些危险因素得不得肺炎？PredisposingFactors受凉、淋雨、疲劳、醉76Classification分类名称解剖分类大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎临床表现典型肺炎、非典型肺炎发病地点社区获得性（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）病原分类肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、军团菌肺炎等Classification分类77AnatomicClassification名称病变累及部位别名大叶性肺炎（Lobarpneumonia）肺泡肺泡型肺炎小叶性肺炎（Lobularpneumonia）细支气管、肺泡支气管肺炎间质性肺炎（Interstitialpneumonia）肺间质、肺泡弥漫性肺炎AnatomicClassification名称病变累及部78CTair-bronchogramLobarPneumonia大片渗出和实变影；呈肺叶和肺段分布；近胸膜处边缘清晰。CTair-bronchogram此种病人临床查体会有什么体征？CTLobarPneumonia大片渗出和实变影；CTa79LobularPneumoniaPatchyBilateral斑片状渗出影；边缘密度浅而模糊；病变散在、局限此种病人临床查体会有什么体征？LobularPneumoniaPatchyBilater80InterstitialPneumoniaHazywhitelung=ground-glass磨玻璃影小结节影，网状影双侧弥漫性病变InterstitialPneumoniaHazywhi81AnatomicClassification名称常见致病菌大叶性肺炎肺炎链球菌、葡萄球菌等小叶性肺炎革兰阴性杆菌、支原体等间质性肺炎病毒性、肺孢子菌肺炎等AnatomicClassification名称常见致病菌82ClassificationbyClinicalManifestation典型肺炎（typicalpneumonia）非典型肺炎（atypicalpneumonia）狭义：支原体、衣原体、军团菌广义：上述+病毒ClassificationbyClinicalMan83ClassificationbyClinicalManifestation典型症状：急性起病发热（高热、寒战）咳嗽、咳痰其他：胸痛、呼吸困难体征：肺实变肺部湿啰音辅助检查：WBC显著升高影像学：肺叶或肺段实变；痰革兰染色：革兰阳性双球菌治疗：内酰胺类抗生素有效。非典型表现：起病缓慢低热干咳其他：头痛、咽痛、乏力体征：轻微辅助检查：WBC正常或轻度升高影像学：支气管肺炎或间质性肺炎；痰革兰染色：中性粒细胞很多而未发现病原菌治疗：内酰胺类抗生素无效。病来如山倒ClassificationbyClinicalMan84PathogenofTypicalPneumonia肺炎双球菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌PathogenofTypicalPneumonia肺85Legionellapnueumophila嗜肺军团菌（细胞内）Mycopalsmapnueumonia肺炎支原体（细胞表面）Chlamydiapnueumonia肺炎衣原体（细胞内）PathogenofAtypicalPneumoniaLegionellapnueumophilaMycopal86DifferentClassificationofBackground社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）医院获得性肺炎（HospitalAcquired/nosocomialPneumonia,HAP）护理院获得性肺炎（Health-careAssociatedPneumonia,HCAP）免疫低下宿主肺炎（immunocompromisedhostpneumonia,ICHP）DifferentClassificationofBa87社区获得性肺炎在医院外发生的肺炎，或具有明确潜伏期的病原体感染在入院后平均潜伏期内发病的肺炎主要致病菌：肺炎链球菌、非典型致病菌、金葡球菌、病毒等经验治疗：β-内酰胺类+大环内酯呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星）单用社区获得性肺炎在医院外发生的肺炎，或具有明确潜伏期的病原体感88DiagnosticCriteriaof

CAP新近出现的咳嗽、咳痰，或脓性痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)湿性啰音；WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。5条中那条对诊断肺炎最有价值？以上1～4项中任何一项加第5项DiagnosticCriteriaofCAP新近出现89Differentialdiagnosis肺结核肺部肿瘤肺栓塞肺不张怎样除外其他肺部疾病？临床+影像+病原肺水肿非感染性间质性疾病肺嗜酸性粒细胞浸润症肺血管炎Differentialdiagnosis肺结核怎样除外其90肺结核起病较慢，病程长结核中毒症状上叶多见空洞、卫星灶痰结核菌阳性PPD可强阳性抗生素无效肺结核起病较慢，病程长91阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年龄大，吸烟不发热或有低热同一区域反复发生可伴有肺不张肺门淋巴结肿大痰瘤细胞可（+）抗感染治疗后可现肿物阻塞性肺炎及肺炎型肺癌年龄大，吸烟92肺栓塞有下肢深静脉血栓史多有突发呼吸困难低氧血症胸痛、咯血全身中毒症状少见肺动脉造影通气/灌注扫描确诊胸痛和发热的关系？肺栓塞有下肢深静脉血栓史胸痛和发热的关系？93病原体检测标本痰液：WBC>25/LPF，鳞状上皮<10/LPF；二者比值＞2.5:1血液胸腔积液支气管分泌物：环甲膜穿刺；经人工气道吸引、支气管镜冲洗液、防污染样本毛刷支气管肺泡灌洗液（BALF）肺组织病理（TBLB、OLB）病原体检测标本痰液：WBC>25/LPF，鳞状上皮<10/L94病原体检测方法直接：形态学观察：革兰、抗酸、银染色培养鉴定：细菌、结核、真菌培养间接血清学检查：抗原、抗体的测定分子生物学检查：PCR等病原体检测方法直接：95StreptococcuspneumoniaePseudomonasaeruginosa

BacillusTuberculosisG+球菌G-杆菌分枝杆菌StreptococcuspneumoniaePseudo96CAP的处理80%患者可在门诊获得有效的治疗20%的患者需要住院10%因病情严重需住ICUCAP的处理80%患者可在门诊获得有效的治疗97CAP的住院标准年龄＞65岁：存在基础疾病或相关因素：COPD、DM、HF、吸入、脾切、酗酒体征异常：T、P、R、Bp、意识、败血症、脑膜炎实验室和影像学异常：WBC、PaO2、Scr、BUN、Hb、Alb、DIC、X-ray许多因素增加CAP的严重性和死亡危险。具备上述之一或二条以上，建议住院治疗。

CAP的住院标准年龄＞65岁：许多因素增加CAP的严重性和死98重症肺炎标准意识障碍；呼吸频率＞30次/min；血压＜90/60mmHg；PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需机械通气治疗；胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。

CURB-65Criteria需入RCU密切观察，积极救治：生命体征不稳、重要脏器衰竭重症肺炎标准意识障碍；CURB-65Criteria99EmpiricalAntibioticTherapy中华医学会呼吸病分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006;29(10):651-655EmpiricalAntibioticTherapy中华100EmpiricalAntibioticTherapy临床表现抗生素治疗典型肺炎β-内酰胺类非典型肺炎大环内酯类或喹诺酮类无法判断单用喹诺酮类或大环内酯+β-内酰胺类铜绿假单胞菌 抗绿脓的三代头孢或抗绿脓广谱青霉素金葡菌（MRSA）万古霉素肺炎克雷白（ESBL）碳青霉烯类EmpiricalAntibioticTherapy临床101疗效判断肺炎诊断后早期使用抗生素在（4-8小时内）首先表现为体温下降（48-72小时内）呼吸道症状亦随之改善（1周内）白细胞恢复和X线病灶吸收较迟（2周）疗效判断肺炎诊断后早期使用抗生素在（4-8小时内）102治疗无效治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化治疗无效原因：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药特殊感染如结核菌、真菌、病毒、肺孢子菌出现并发症：如脓胸、迁徙性病灶非感染性疾病误诊为肺炎非感染性疾病包括哪些？治疗无效治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化非感染性疾103治疗失败的处理复查病原积极寻找病原（常常需要进行有创检查）了解是否存在其他非感染性疾病（常常需要进行有创检查）治疗失败的处理复查病原104并发症肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusion）心包炎（Pericarditis）菌血症（Bacteriemia）\败血症（Septicemia）机化性肺炎（Organicpneumonia）休克（Shock）呼吸衰竭（Respiratoryfailure）并发症肺炎旁胸水（Parapneumoniaeffusio105并发症的处理肺炎旁胸水：是否引流感染中毒性休克的治疗：扩容血管活性药物糖皮质激素呼吸衰竭：氧疗、机械通气并发症的处理肺炎旁胸水：是否引流106医院获得性肺炎指入院时不存在、也不处于感染潜伏期而于入院48小时后在医院内(包括老年护理院、康复院)发生的肺炎G-杆菌（20-60%）为主，肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、金葡菌(包括MRSA)、厌氧菌等治疗：根据病原和药敏结果选用抗生素医院获得性肺炎指入院时不存在、也不处于感染潜伏期而于入院48107CAPandHAP（NP）CAP健康人起病急症状典型多按叶段分布肺炎链球菌和非典型病原多见抗生素敏感病程短预后好HAP（NP）基础病起病缓慢症状不典型病变多在双下肺G-杆菌多见、非典型病原少见耐药菌多病程迁延预后差CAPandHAP（NP）CAPHAP（NP）108几种常见的肺炎几种常见的肺炎109肺炎链球菌肺炎

（StreptococcalPneumonia）肺炎链球菌寄生在人体口腔和鼻咽部的正常菌群，为革兰阳性球菌，有荚膜。诱因：受凉、淋雨、疲劳、酒醉、上感、精神创伤临表：起病急骤、寒战、高热（39-40℃）、胸痛、铁锈痰、呼吸困难。WBC：升高、中性粒80%以上。体征：急性病容、口唇疱疹、支气管呼吸音、胸膜摩擦音、湿啰音。肺炎链球菌肺炎

（StreptococcalPneumon110StreptococcalPneumonia胸片：可见呈叶段分布的渗出影或实变影，3～4周可完全消散。StreptococcalPneumonia胸片：可见呈叶111StreptococcalPneumonia红色肝实变期痰涂片分期：充血期、红色实变期、灰色实变期、消散期StreptococcalPneumonia红色肝实变期痰112StreptococcalPneumonia治疗药物：PSSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae）：首选青霉素G；PRSP（penicillinresistantstreptococcalpneumoniae，45%）：红霉素、广谱青霉素或头孢菌素；MDRP（multidrug-resistantStreptococcuspneumoniae）：万古霉素或新型氟喹诺酮。治疗反应：1-3天体温恢复正常，不治疗5-10天；疗程：标准的14天；转归：3-4周可完全吸收；预防：肺炎链球菌多糖疫苗（＞2岁），多糖-蛋白偶联疫苗（所有人群）StreptococcalPneumonia治疗药物：113葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumonia）G+球菌，金葡菌常见，产生细胞毒素与凝固酶；易感人群：糖尿病、血液病、肝病、营养不良、艾滋病、流感患者等；脓血痰，WBC↑↑↑，中粒↑，核左移；影像学表现为大片的渗出和实变影，病变进展迅速；并发症：空洞、肺脓肿、脓胸、败血症。葡萄球菌肺炎

（StaphylococcalPneumon114StaphylococcalPneumonia19/M，H3N2型流感病毒肺炎继发金葡菌感染。StaphylococcalPneumonia19/M，H115治疗积极抗感染：甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA：methicillinsensitivestaphylococcusaureus）：耐酶青霉素（苯唑西林、氯唑西林）+氨基糖甙类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA：methicillinresistantstaphylococcusaureus）：糖肽类（万古霉素、壁霉素）积极治疗并发症：脓胸引流，抗休克疗程：4-6周治疗积极抗感染：116血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-302006-06-2728/M，上感后过度疲劳（篮球比赛），下唇皮损，蜂窝织炎，金葡菌败血症。血源性金葡菌肺炎常继发于金葡菌败血症，一般为双肺多叶受累，病灶多位于外周。病变进展迅速，可谓一日数变。血源性金葡菌肺炎2006-04-282006-04-3020117克雷伯杆菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)最常见G-杆菌肺炎，HAP主要致病菌之一易感因素：Aged,Chronicdisease,Alcoholabuse，HAP砖红色胶冻样、粘稠、脓性（Bloody,viscid,purulent）并发症：Empyema,Shock,Septicemia克雷伯杆菌肺炎

(Klebsiellapneumonia)118Klebsiellapneumonia影像学：右上肺、实变伴空洞、叶间裂下坠。Klebsiellapneumonia影像学：右上肺、实变119治疗首选：氨基糖甙类+二、三代头孢菌素或半合成广谱青霉素ESBL（extendedspectrumβlactamases）（+）：头霉素、碳青霉烯类、头孢吡肟疗程：>2w预后差，病死率高。治疗首选：氨基糖甙类+二、三代头孢菌素或半合成广谱青霉素120军团菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP）G-杆菌，供水系统、空调、雾化器吸入，胞内感染；易感者：年老体弱，慢病患者，易发展为重症肺炎；临床表现：高热、粘痰或血痰，肌痛，消化道、中枢神经症状血象：WBC正常或升高；生化：低钠血症，重者可呼吸衰竭、肝、肾功能损害。军团菌肺炎

（Legionellapneumonia，LP121入院第1日入院第3日入院第5日影像：化脓性支气管炎、大叶炎变，小脓肿，胸膜炎诊断：尿军团菌L1抗原；抗体滴度呈4倍增高。治疗：首选红霉素，其次为阿齐霉素、喹诺酮类、利福平疗程：2-3周，肺部阴影吸收慢Legionellapeneumonia入院第1日入院第3日入院第5日影像：化脓性支气管炎、大叶炎变122支原体肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP）儿童、年轻人，秋冬季好发细胞表面感染，飞沫传播，15-20%CAP起病缓，发热，不适，干咳，少量粘痰WBC正常或略高，中粒为主支气管肺炎、间质炎症冷凝集实验阳性脑膜炎、心肌炎、溶血等ColdAgglutinin

支原体肺炎

（Mycoplasmapneumonia，MP123MycoplasmaPneumoniaX线胸片：多种形态淡片影游走性治疗：首选：红霉素或其他大环内酯类或氟喹诺酮类疗程：10-14dMycoplasmaPneumoniaX线胸片：124肺部真菌感染激素、免疫抑制剂、化疗药物、器官移植、AIDS原发性和继发性二种类型念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌和肺孢子菌等肺部真菌感染激素、免疫抑制剂、化疗药物、器官移植、AIDS125PulmonaryCandidiasisPulmonaryCandidiasis126PulmonaryCryptococcosisPulmonaryCryptococcosis127Caillotetal.JClinOncol2001;19:253-9PulmonaryAspergillosisHalosignAir-crescentsignAir-spaceconsolidationAspergillosisCaillotetal.JClinOncol20128病毒性肺炎吸入飞沫感染，儿童及免疫缺陷者多见冬春易发，干咳少痰，呼吸困难，可有重症肺炎婴幼儿、老年、孕妇、慢性心肺疾病者预后