体格检查一般检查课件

1体格检查一般检查体格检查一般检查课件2

１．血压（１）检查方法１）测量前嘱受检者安静休息15min。测量时取坐位或仰卧位。２）受检者手臂（一般以右上肢为准）裸露伸直并外展45°，掌心向上，肘部置于心脏同一水平（坐位平第四肋软骨，仰卧位与腋中线同一水平）。３）血压计，驱尽袖带内的气体，将气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝线2～3cm，不可过紧或过松，以恰能放进一手指为宜。开启水银槽开关。

3４）检查者左手指于肘窝上肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动后，将听诊器体件置于搏动处（不要接触气袖，更不能塞在气袖下），准备听诊，右手握气球关闭气阀以适当速度向气袖内打气（打气前，要明确压力计读数为0，即气袖内空气全部排出），边打气边听诊，待肱动脉搏动消失，再升高20～30mmHg后，缓慢放气，使汞柱徐徐下降（以每秒2mm为宜）。５）注意音响的变化及注视汞柱上的刻度，从无声至听到第一声响，此时汞柱所指刻度为收缩压读数，继续放气，汞柱降至声音消失时所示压力值为舒张压。６）测量后，排尽袖带内余气，关闭气门，整理袖带，放回盒内。将血压计向水银槽倾斜45°同时关闭水银槽开关。４）检查者左手指于肘窝上肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动后，将听4７）记录血压结果。（２）考试质量要求１）受检者取坐位或仰卧位。２）受检者手臂放置位置正确。３）气袖缚于受检者上臂部位正确。松紧适度

４）听诊器体件放置部位正确。５）测量过程流畅

。（３）简答题１）何谓高血压？答：采用标准测量方法，至少3次非同日血压值达到或超过140/90mmHg，或仅舒张压达到标准，即可认为高血压，如果仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。７）记录血压结果。5２）何谓低血压？答：血压低于90/60～50mmHg时称低血压。３）根据1999年10月公布的中国高血压防治指南的新标准，简述成人理想血压、正常血压、正常高值的标准。答：理想血压：收缩压<120mmHg，舒张压<80mmHg。正常血压：收缩压<

130mmHg，舒张压<85mmHg。（或收缩压低于140mmHg，舒张压低于90mmHg）正常高值：收缩压130～139mmHg，舒张压85～89mmHg。４）向袖带充气，水银柱升高到多少为正确？答：听到肱动脉搏动消失后再升高20～30mmHg。２）何谓低血压？6２．浅表淋巴结一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。（１）检查部位及顺序耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。（２）检查方法测血压２．浅表淋巴结测血压7被检查部位的皮肤和肌肉尽量放松，检查者以示指和中指的指腹紧贴被检查部位进行滑动触诊，即轻轻加压，并作柔和、缓慢的滑动及旋转动作，滑动是指皮肤与其皮下结构之间滑动，而不是手指与皮肤之间滑动。１）耳前淋巴结：双手分别置于两侧耳前区同时触诊。２）耳后淋巴结：双手分别置于两侧耳后区同时触诊。３）乳突区淋巴结：双手分别置于两侧乳突区同时触诊。４）枕后淋巴结：双手同时置于枕骨粗隆下区触诊。５）颌下淋巴结：嘱受检者头稍低，检查者双手分别置于两侧下颌骨内侧，以屈曲的手指同时触诊两侧颌下淋巴结6）颏下淋巴结：以右手屈曲的手指置于颏下中线处触诊7）颈前、颈后淋巴结：嘱受检者头稍低或偏向检查侧，检查者双手同时或先以右手检查左侧，然后左手检查右侧，触诊两侧颈前淋巴结、颈后淋巴结。

被检查部位的皮肤和肌肉尽量放松，检查者以示指和中指的指腹紧贴88）锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，左手触病人右侧，右手触左侧，同时检查两侧锁骨上淋巴结（位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处）9）腋窝淋巴结：①检查者以左手抬高受检者左上肢，右手置于其腋窝顶部，再将受检者手放下，触诊尖群。②然后手指掌面转向腋前壁触诊前群。③转向内侧，轻轻向下滑动触诊内侧群。④再次将受检者上肢抬高，将手重新置于腋窝顶部，然后手指掌面转向后方触诊后群。⑤转向肱骨，沿肱骨内侧面向下滑动触诊外侧群。⑥以右手抬高受检者右上肢，左手以同样方法检查右侧腋窝淋巴结10）滑车上淋巴结：检查者左手扶托病人左前臂使肘关节屈曲，看清肱二、三头肌之间的肌沟，右手示指、中指和无名指从上臂后方伸至肌沟内自上而下触摸。同样以右手8）锁骨上淋巴结：嘱受检者头稍向前屈，稍耸肩，左手触病人右侧9扶托病人右前臂，左手以同样方法触摸右侧滑车上淋巴结（滑车上淋巴结位于肱骨内上髁上2～3cm处）。11）腹股沟淋巴结：检查者双手分别置于受检者两侧腹股沟区同时触诊。12）腘窝淋巴结：嘱受检者双下肢屈曲，检查者双手分别置于受检者两侧腘窝处同时触诊。（３）检查内容注意各部位淋巴结大小、数目、硬度、压痛、活动度、粘连融合情况，局部皮肤有无红肿，瘢痕及溃疡或瘘管等。（４）考试质量要求１）检查方法正确、规范。２）检查部位无遗漏。３）熟悉检查内容。扶托病人右前臂，左手以同样方法触摸右侧滑车上淋巴结（滑车上淋10（５）简答题１）试述浅表淋巴结的正常体征。答：正常各部位浅表淋巴结很小，直径多在0.2～0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与邻近组织无粘连，不易触及，亦无压痛。２）局部淋巴结肿大的原因有哪些？答：非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。３）全身性淋巴结肿大的原因有哪些？答：急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症，淋巴瘤，各型急、慢性白血病等。４）胃癌及肺癌转移时常出现何处淋巴结肿大？答：胃癌转移时常出现左锁骨上淋巴结肿大。肺癌转移时常出现右锁骨上淋巴结肿大。

（５）简答题11头颈部检查头颈部检查12１．眼（１）检查项目与方法１）视力用近视力表，在距离受检者眼睛33cm处，进行检测，先左后右分开检查（若无视力表，可用书刊等印刷材料让病人阅读以粗略估计其视力）。２）眼眉观察受检者眉毛有无过于稀疏或脱落。３）眼睑观察受检者眼睑有无下垂、水肿或闭合障碍，有无包块，内外翻及倒睫等。１．眼13４）泪囊嘱受检者向外上看，检查者用一手拇指轻压受检者眼内眦下方，即骨性眶缘下内侧，挤压泪囊，同时观察有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出。５）结膜、巩膜结膜分睑结膜、穹隆部与球结膜三部分。①双手拇指分别置于双下睑中部，嘱病人向上看，同时向下翻开下睑边缘观察两侧下部球结膜、穹隆结膜、下睑结膜及巩膜。②置双手拇指于双上睑中部，轻轻向上牵拉，嘱病人向下看，观察两侧上部球结膜及巩膜。４）泪囊14③用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转，即可将眼睑翻开，观察左上睑结膜。以同样方法检查右眼。注意观察结膜有无充血、苍白、出血点、颗粒及滤泡等，观察巩膜有无黄染，两内眦部有无黄色斑块。６）眼球检查外形与运动。①观察受检者眼球外形，注意有无突出、下陷。②眼球运动（六条眼外肌的运动功能）检查者和被检者面对面相距为50～60cm而坐，

检查者置右手示指于受检者眼前30～40cm处，嘱受检者头部固定，双眼注视指尖，③用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘，嘱病人向下看，此时15随检查者手指方向作左→左上→左下→右→右上→右下6个方向的运动。检查时，每个方向都要从中位出发，即以两眼向前平视时的位置为中位。③眼球震颤嘱受检者眼球随检查者手指所示方向（水平和垂直）运动数次，观察是否出现震颤。７）角膜观察受检者角膜的透明亮度，有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。８）虹膜观察受检者虹膜有无纹理模糊或消失，颜色是否变淡，有无裂孔或形态异常等。

９）瞳孔①观察受检者瞳孔大小，形状，双侧是否等圆、等大。

随检查者手指方向作左→左上→左下→右→右上→右下6个方向的运16②对光反射：A．直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。Ｂ．间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。③集合反射：嘱受检者注视1米以外的目标（通常是检查者以右手示指竖立，指尖向上与双眼同一高度），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约10cm处），观察双侧眼球有无内聚，瞳孔有无缩小。（注意：如考调节反射检查，将示指迅速移近眼球，正常反应两侧瞳孔缩小。如考辐辏反射检查，将示指缓慢移近眼球，正常反应两侧眼球同时向内聚合）。

②对光反射：A．直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移17（２）考试质量要求１）眼球运动检查：体位正确、被检者头部固定、目标物与被检查者距离正确、顺序正确２）对光反射检查：直接：光源自外侧迅速移向瞳孔。间接：左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔。３）集合反射检查方法正确、规范。（３）简答题１）简述瞳孔检查的正常体征。答：正常瞳孔为圆形，双侧等大、等圆，直径为2～5mm，对光反射存在，集合反射存在。２）眼球运动障碍的临床意义有哪些？（２）考试质量要求18答：眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，这些神经麻痹时就会出现眼球运动障碍，并伴有复视。３）病理情况下，瞳孔缩小常见于哪些病？答：瞳孔缩小见于虹膜炎症、中毒（有机磷类农药中毒）、药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪）等。４）集合反射消失常见哪些病？答：见于动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹。答：眼球运动受动眼、滑车、外展3对脑神经支配，这些神经麻痹时19２．甲状腺（１）检查方法１）视诊：观察受检查甲状腺的大小和对称性。嘱受检者做吞咽动作，可见甲状腺随吞咽动作向上移动，或请受检者两手置于枕后，头向后仰，再进行观察。正常人甲状腺外观不突出，女性在青春发育期可稍增大。２）触诊：①甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第2至第4气管环前面。检查者用拇指或位于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，同时嘱受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下随吞咽动作向上移动，判断有无肿大和肿块。②甲状腺侧叶：２．甲状腺20Ａ．前面触诊法：检查者立(坐)于被检查者对面。右手拇指施压于左叶甲状软骨，将气管推向右侧，左手示指及中指在右侧胸锁乳突肌后缘推挤甲状腺右叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。亦可单手触诊，检查者右手拇指放于环状软骨下气管右侧，将甲状腺推向左侧，配合吞咽动作，其余手指触诊甲状腺左叶的轮廓、大小及表面情况。换左手以同样方法触诊甲状腺右叶。Ｂ．后面触诊法：检查者位于被检者身后，检查者左手示指及中指施压于左叶甲状软骨，将气管推向对侧，右手拇指在右侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示指及中指在其前缘触诊甲状腺右叶，配合吞咽动作，重复检查，注意其轮廓、大小及表面情况，有无压痛。同法检查左叶甲状腺。

Ａ．前面触诊法：检查者立(坐)于被检查者对面。右手拇指施压于213）听诊当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，如听到低调连续性的静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。（２）考试质量要求１）检查者站立位置正确（前面或后面触诊法）。２）甲状腺前面触诊法（双手或单手）或后面触诊方法正确、规范。３）甲状腺触诊时嘱受检者作吞咽动作。（３）简答题１）甲状腺肿大如何分度？答：分为三度：不能看出肿大，但能触及者为Ⅰ度；体格检查一般检查课件22能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。２）肿大的甲状腺质地柔软，两侧对称，触有震颤，听到血管杂音，多考虑为何种疾病？答：甲状腺功能亢进。３）甲状腺触诊的内容有哪些？答：甲状腺的大小、形状、质地，有无结节、压痛、震颤。４）检查甲状腺时，请受检查者吞咽口水的目的是什么？答：鉴别甲状腺肿块与颈前其他肿块。５）触诊时发现甲状腺肿大，应考虑哪些疾病？答：甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎、甲状腺腺瘤。能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为Ⅱ度；超过胸锁乳突23３．气管（１）检查方法１）受检者取坐位或仰卧位，注意使颈部处于自然正中位置，两肩等高。２）检查者右手示指与环指分别置于受检者两侧胸锁关节上。甲状腺检查３．气管甲状腺检查24３）以右手中指触摸气管，是否居中，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，根据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。（２）考试质量要求１）受检者体位正确。２）三手指检查气管方法及部位正确、规范。（３）简答题１）试述气管位置检查的正常体征。答：正常气管位于颈前正中部。中指与示指和环指间距离两侧相等，气管居中。２）气管向健侧移位见于哪些疾病？答：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大。３）以右手中指触摸气管，是否居中，观察中指是否在示指与环指中25３）气管向患侧移位见于哪些疾病？答：肺不张、肺硬化、胸膜粘连。气管检查３）气管向患侧移位见于哪些疾病？气管检查26胸部检查胸部检查27检查胸部时受检者可取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，男性病人暴露应下至腰部，女性病人应在不必要暴露的时候遮盖乳房。１．胸部的体表标志（１）骨骼标志１）胸骨上切迹：位于胸骨柄的上方２）胸骨柄：为胸骨上端略呈六角形的骨块。其上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连接，下方则与胸骨体相连。３）胸骨角：位于胸骨上切迹下约5cm，由胸骨柄与胸骨体连接处的突起构成。其两端分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨及肋间的主要标志

检查胸部时受检者可取坐位或仰卧位，充分暴露胸部，男性病人暴露28４）腹上角：为左右肋弓（由两侧第7～10肋软骨相互连接而成）在胸骨下端会合处所构成的夹角，又称胸骨下角，正常约70°～110°。５）剑突：为胸骨体末端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体相连。６）肋骨：共12对。于背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜，其倾斜度上方略小，下方稍大。第1～7肋骨在前胸分别与各自的肋软骨连接，第8～10肋骨与3个联合一起的肋软骨相连后，再与胸骨相连，构成胸廓的骨性支架。第11～12肋骨不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。４）腹上角：为左右肋弓（由两侧第7～10肋软骨相互连接而成）29７）肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。８）肩胛骨：位于后胸壁第2～8肋骨之间。肩胛骨的最下端为肩胛下角。此角为后胸部计数肋骨及肋间的标志，当受检者直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角可作为第7或第8肋骨水平的标志，或相当于第8胸椎的水平。９）脊柱棘突：是后正中线的标志。嘱受检者低头，在低头时，颈后最突出的棘突为第七颈椎棘突,上一个为第六颈椎棘突，下一个为第一胸椎棘突，常以此来计数胸椎。１０）肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角。７）肋间隙：为两个肋骨之间的空隙。30（２）垂直线标志1）前正中线：通过胸骨正中所作的垂直线。2）锁骨中线（左右）：通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点所作的垂直线。正常男子和儿童此线常通过乳头。3）胸骨线（左右）：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4）胸骨旁线（左右）：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。5）腋前线（左右）：通过腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线。（２）垂直线标志316）腋后线（左右）：通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。

7）腋中线（左右）：为腋前线和腋后线等距离的平行线，即由腋窝顶部向下的垂直线。8）肩胛线（左、右）：为双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。9）后正中线：为通过脊椎棘突所作的垂直线。（３）自然陷窝和解剖区域1）腋窝（左右）：上肢内面与胸壁相连的凹陷部。2）胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部。3）锁骨上窝（左右）：为锁骨上方的凹陷部。4）锁骨下窝（左右）：为锁骨下方的凹陷部。5）肩胛上区（左右）：为肩胛冈以上的区域。6）腋后线（左右）：通过腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线。326）肩胛下区（左右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。7）肩胛间区（左右）：为两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将此区分为左右两部。（4）考试质量要求能准确、熟练指出主要骨骼标志，主要垂直线标志及主要自然陷窝。1）主要自然陷窝（腋窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁骨下窝）。2）主要骨骼标志（胸骨上切迹，胸骨柄，胸骨角，胁骨及肋间隙，剑突，肩胛骨，肋脊角）。3）主要垂直线（前正中线、锁骨中线、胸骨线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线）。6）肩胛下区（左右）：为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之33２．胸壁、胸廓与乳房（１）检查方法1）胸壁：①观察胸壁有无静脉充盈或曲张。正常人胸壁无明显静脉可见，当上、下腔静脉血流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉充盈或曲张。②用手指轻压胸壁检查有无压痛、皮下气肿。若有皮下气肿，用手按压时，气体在皮下组织中移位，可形成捻发感或握雪感。胸部的体表标志２．胸壁、胸廓与乳房胸部的体表标志34正常人胸壁无皮下气肿及胸壁压痛。

2）胸廓观察受检者胸廓有无异常，如桶状胸（前后径等于或大于左右径呈桶状）、扁平胸（前后径不到左右径的一半）、佝偻病胸、胸廓一侧或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形两侧大致对称，成人胸廓前后径较左右径为短，两者的比例约为1：1.5，小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等。3）乳房：①视诊：观察乳房两侧是否对称，有无皮肤色泽异常和乳头内陷、肿起、溢液、水肿、瘘管、脱皮、裂纹及溃疡。②触诊：检查者手指和手掌平置在乳房上，压力适当（一般要触及肋骨而不引起疼痛为宜），按一定顺序作滑动触诊。先由健侧乳房开始，后检查患侧。正常人胸壁无皮下气肿及胸壁压痛。35手指掌面以圆周运动方式进行触摸，由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向触诊，直至4个象限检查完毕，最后触诊乳头。用手指掌面触诊乳晕和乳头。触诊乳房时应注意乳房质感、有无红肿、热痛和包块。乳头有无硬结、弹性消失和分泌物。触及包块时应注意部位、外形、大小、数目、质地、活动度，有无压痛、边界是否清楚、与周围皮肤及组织粘连状况等。正常儿童及男子乳房一般不明显。妇女的乳房在青春期逐渐长大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年妇女，乳房多下垂和呈袋状。正常乳房，有一种柔软或弹力感，内部常有颗粒或结节感（如妊娠时），无压痛。（２）考试质量要求１）会观察胸壁（皮肤颜色，有无出血点、黄疸、蜘蛛痣等。肋间隙是否饱满。胸壁有无静脉充盈或曲张）。

手指掌面以圆周运动方式进行触摸，由外上象限开始，左侧按顺时针36２）会观察胸廓（回答正常与异常胸廓的标准）。３）乳房触诊方法正确、规范。（３）简答题１）简述产生皮下气肿的原因。答：胸部皮下气肿多由于肺、气管或胸膜受损后，气体自病变部位逸出，积存于皮下所致。亦偶见于局部产气杆菌感染而发生。２）胸廓一侧膨隆多见于哪些疾病？答：大量胸腔积液、气胸、或一侧严重代偿性肺气肿。３）为什么在乳房触诊时，常要仔细触诊腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结有无肿大或其他异常？答：因此处常为乳房炎症或恶性肿瘤扩展和转移的所在。２）会观察胸廓（回答正常与异常胸廓的标准）。37４）试述桶状胸及扁平胸的临床意义。答：桶状胸见于严重肺气肿的患者，亦可发生于老年或矮胖体型者。扁平胸见于瘦长体型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。５）锁骨上窝相当于肺脏的什么位置？答：两肺肺尖的上部。６）胸骨角两侧与第几肋软骨相连？答：第2肋。７）说出2种异常胸廓形状。答：扁平胸、桶状胸。４）试述桶状胸及扁平胸的临床意义。38３．肺和胸膜（１）检查方法视诊１）呼吸运动观察受检者呼吸运动是否规则，两侧是否对称，有无增强、减弱或消失，呼吸运动的类型等。正常人呼吸运动均匀，两侧对称，深度适中，男性以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。２）呼吸频率观察受检者胸壁和腹壁的起伏，一呼一吸算一次。计数呼吸30s，乘以2为呼吸频率。注意频率、节律和深度。正常成人呼吸16～20次/分。呼吸频率超过24次/分，称呼吸增快；呼吸频率低于12次/分，称为呼吸减慢。３．肺和胸膜39３）呼吸节律观察受检者呼吸的节律是否均匀、整齐。正常成人呼吸节律均匀。触诊１）胸廓扩张度：①前胸廓扩张度：检查者双手分别置于受检者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。②后胸廓扩张度：检查者双手平置于受检者背部，约于第10肋骨水平，拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推。３）呼吸节律40③嘱受检者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致，深吸气时两拇指距中线向外移动的距离是否相等。２）语音震颤：①检查者将两手掌或手掌尺侧轻轻放在受检者胸壁的对称部位（不需要用力太大）。②嘱受检者用同样的强度重复发长音“一”。③由上到下，按前胸、侧胸到后胸的顺序检查。④每个部位注意双手交叉一次，左右对比，注意语颤的强弱，分辨双侧语颤的异同，有无增强或减弱。正常语颤，男比女强，成人比儿童强。瘦者比胖者强；前胸上部比下部强，后胸下部比上部强，右胸上部比左胸上部稍强。左右两侧的对称部位，其语颤强度基本相同。③嘱受检者作深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致，深吸气时41３）胸膜摩擦感：①双手掌平放于呼吸运动幅度最大的胸部两侧腋下部。②嘱受检者作深呼吸。正常人呼吸时无摩擦感。当胸膜有炎症时，两层胸膜表面变得粗糙，呼吸时可触及胸膜摩擦感（如皮革相互摩擦的感觉）。叩诊受检者取坐位或仰卧位，两臂下垂，呼吸均匀。1）叩诊方法：间接叩诊法或直接叩诊法。2）叩诊顺序：先前胸，再侧胸，后背部，自上而下，从左到右，从外向内，左右对比。3）肺部两侧对比叩诊：①前胸叩诊：扳指平贴肋间隙，与肋骨平行。由锁骨上窝开始，自第1肋间隙向下逐个肋间进行叩诊，每一肋间由外向内，从左到右，同时左右对称部位对比。每侧每一肋间至少应叩诊3个部位。３）胸膜摩擦感：①双手掌平放于呼吸运动幅度最大的胸部两侧腋下42

②侧胸叩诊：受检者双手上抬置于枕后。扳指平贴肋间隙，与肋骨平行，从腋窝开始自上而下沿每一肋间从外向内，从左到右按对称部位进行双侧的对比叩诊直至肋缘。每侧每一肋间至少应叩诊3个部位。③后胸叩诊：受检者取坐位，两手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛间区时，扳指与脊柱平行；叩肩胛下区时，扳指与肋间隙平行。自肺尖开始叩得肺尖峡部宽度后，由上而下从外向内，从左向右进行两侧对比叩诊，叩至肩胛下区时沿每个肋间从外向内，从左向右，从上到下，按对称部位进行双侧的对比叩诊，直至肺底范围被确定为止。每侧每一肋间隙至少应叩诊两个部位。②侧胸叩诊：受检者双手上抬置于枕后。扳指平贴肋间隙，与肋骨43注意有无叩诊音的改变。正常胸部叩诊呈清音，音响的强弱和音调的高低与肺脏的含气量、胸壁厚薄及邻近器官的影响有关。一般生理变异为：前胸上部较下部稍叩浊；右肺上部较左肺上部相对叩浊；左侧第3、4肋间因靠近心脏，叩诊音较右侧相应部位为浊；背部肌肉较前胸厚，故叩诊音稍浊；右侧腋下部因受肝脏影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方因有胃泡，叩诊可呈鼓音。4）肺上界

肺上界即肺尖的上界。检查者位于受检者身后，自斜方肌前缘中央部开始叩诊，此音为清音，逐渐叩向外侧，当由清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点。然后再由上述中央部叩向内侧，直至清音变为浊音时，即为肺上界的内侧终点。该清音带的宽度即为肺尖宽度，正常为4～6cm。

5）肺下界 注意有无叩诊音的改变。正常胸部叩诊呈清音，音响的强弱和音调的44一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线由上而下进行叩诊，（前胸从第2或第3肋间，后胸从第8肋间开始）当叩诊音由清音变为浊音的部位，即为该垂直划线上的肺下界。右侧要求叩三条线，即锁骨中线，腋中线和肩胛下角线。左侧由于心浊音界，胃泡鼓音区，脾脏的影响，可只叩肩胛下角线。正常人两侧肺下界大致相同。平静呼吸时，于锁骨中线上第6肋间隙，于腋中线上第8肋间隙，于肩胛下角线上第10肋间隙。6）肺下界移动度肺下界移动度，只需叩肩胛下角线。①先叩出平静呼吸状态时的肩胛下角线肺下界。②板指不移动位置，在原位翻转使手指腹侧向外，用笔在该处作一标记，嘱受检者深吸气后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音区叩至浊音区，重新叩出下降的肺下界，在此处作标记。一般沿锁骨中线、腋中线、肩胛下角线由上而下进行叩诊，（前胸从45③再嘱受检者作深呼气后屏住呼吸片刻，重新由上向下叩出已上升的肺下界，再作标记。④测量深吸气至深呼气两个标记之间的距离，即为肺下界移动度。正常两侧肺下界上下移动共约6～8cm（即两标记间的距离约为6～8cm）。肺部叩诊肺上下界及肺下界移动度叩诊③再嘱受检者作深呼气后屏住呼吸片刻，重新由上向下叩出已上升的46听诊受检者取坐位或卧位。1）听诊方法：嘱受检者微张口，稍作深呼吸，注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。2）听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部。在每个肋间，左右对称部位进行对比听诊。肺部听诊听诊肺部听诊47

3）呼吸音：①支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。②肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。③支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。4）啰音是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。3）呼吸音：①支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部485）语音共振嘱受检者用一般的声音强度重复发“衣”长音，正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。6）胸膜摩擦音听诊胸膜摩擦音最通常的部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。（２）考试质量要求1）能答出并会观察视诊条目，如呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。2）胸廓扩张度（前胸部）、语音震颤、胸膜摩擦感触诊方法正确、规范。体格检查一般检查课件493）直接叩诊手法正确。4）间接叩诊手法正确。①左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其他手指稍微抬起，勿与体表接触。②右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。③叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节及肩关节参加运动。④叩击动作要灵活、短促、富有弹性。⑤叩击后右手中指应立即抬起。⑥同一部位应连续叩击2～3次，如未能获得明确印象，可再连续叩击2～3次。⑦叩击力量要均匀适中，使产生音响一致。⑧叩击力量大小应视被检查部位情况而定，范围大、部位浅宜轻叩；部位深的病灶可重叩。5）肺部两侧对比叩诊方法、顺序正确规范。会叩肺下界及肺下界移动度。3）直接叩诊手法正确。506）听诊方法、顺序正确。7）能答出肺部听诊内容（呼吸音、啰音、胸膜摩擦音）。（3）简答题1）肺气肿时胸廓及肺部检查，有可能出现哪些体征？答：桶状胸、呼吸动度两侧减弱、语颤两侧减弱、叩诊过清音、两肺呼吸音减弱、语音共振两侧减弱。2）一侧大量胸腔积液时，气管、胸廓及肺部检查，有可能出现哪些体征？答：气管移向健侧、胸廓患侧饱满、呼吸动度患侧减弱、语音震颤患侧减弱或消失、患侧叩诊实音、患侧呼吸音减弱或消失、语音共振患侧减弱。6）听诊方法、顺序正确。513）一侧气胸时，气管、胸廓及肺部检查，有可能出现哪些体征？答：气管移向健侧、胸廓患侧饱满、呼吸动度患侧减弱或消失、患侧语音震颤减弱或消失、叩诊患侧呈鼓音、患侧呼吸音减弱或消失、患侧语音共振减弱或消失。4）大叶性肺炎时，肺部检查，有可能出现哪些体征？答：患侧呼吸动度减弱、患侧语音震颤增强、患侧叩诊呈浊音、患侧可闻支气管呼吸音及湿啰音、患侧语音共振增强。5）正常人肺下界移动度为多少？答：6～8㎝。6）在间接叩诊时，叩击后右手指为什么要立即抬起？答：不立即抬起，会影响叩诊音响的振幅和频率。3）一侧气胸时，气管、胸廓及肺部检查，有可能出现哪些体征？527）胸部哪些部位的语颤较强？答：前胸上部，右上强于左上。8）说出胸部不同部位的叩诊音。答：肺部—清音。肝、心脏相对浊音区—浊音。9）干性啰音提示支气管存在哪些病变？答：支气管狭窄，支气管部分阻塞。10）正常情况下，胸部哪些部位可听到支气管肺泡呼吸音？答：正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。7）胸部哪些部位的语颤较强？534．心脏（１）检查方法视诊

受检者取坐位或仰卧位，胸前部全部裸露，在自然光线下进行。１）心前区隆起与凹陷观察受检者心前区有无隆起与凹陷。正常人心前区与右侧相应部位基本对称。２）心尖搏动观察受检者心尖搏动的位置、强度、范围。以呼吸末取切线方向观察为最好。正常心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0.5～1.0cm处,强度适中,搏动范围直径为2～2.5cm。4．心脏54３）心前区异常搏动观察受检者除心尖搏动外,心前区其他部位有无异常搏动。如胸骨左缘第3～4肋间搏动、剑突下搏动、心底部异常搏动。正常人心前区除心尖搏动外，一般无其他搏动。触诊１）心尖搏动及心前区搏动用触诊进一步证实视诊所见。检查者先用右手全手掌开始，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧或示指及中指触诊。２）震颤①检查者将全手掌或手掌尺侧置于受检者心前区不同部位进行触诊。②从二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第2听诊区→三尖瓣区３）心前区异常搏动55③触及震颤应注意其部位及出现的时期（分收缩期、舒张期、连续性3种）。正常人心前区触不到震颤。3）心包摩擦感检查者将全掌或手掌尺侧置于受检者心前区进行触诊（一般在胸骨左缘第4肋间易触及）。心脏触诊心脏震颤③触及震颤应注意其部位及出现的时期（分收缩期、舒张期、连续性56叩诊检查心脏相对浊音界。１）受检者取坐位时，检查者对面而坐，左手叩诊板指与心缘平行（即与肋间垂直）。受检者取卧位时，检查者位于受检者右侧，左手叩诊板指与心缘垂直（即与肋间平行）。２）叩诊时用力均匀。３）先叩左界。从心尖搏动最强点外2～3cm处开始（一般为左第5肋间锁骨中线外1～2cm）由外向内，叩至浊音时用笔作一标记，再叩上一肋间，直至第2肋间，均在清音变为浊音处作标记。叩诊57

右界（cm）肋间左界（cm）2～3II2～3

2～3III3．5～4．5

3～4IV5～6

V

7～9注：左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm正常成人心脏相对浊音界４）后叩右界。先叩出肝上界，然后于其上一肋间（通常为第4肋间）由外向内叩出浊音界，再依次上移，叩至第二肋间为止，分别作标记。５）用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直距离。再测量左锁骨中线至前正中线的距离。右界（cm）肋间左58听诊受检者取坐位或仰卧位，必要时可变换体位以利听诊。1）心脏瓣膜听诊区：①二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖部。②肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间。④主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。⑤三尖瓣区：位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。2）听诊顺序：从二尖瓣区开始→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区(或二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区)。各瓣膜听诊区约听15秒～1分，先用膜型体件，再用钟型体件听诊。３）听诊内容听诊59①心率：一般听数1分内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整时，应听数2～3分内的心跳次数。正常成人心率为60～100次/分。②心律：正常人心律规整。但在健康儿童、青年中可有窦性心律不齐，表现为吸气时心率增快，呼气时心率减慢，一般无临床意义。听诊心律时注意有无早搏、房颤等。③心音：正常心音有4个，通常听到的是第1和第2心音。第3心音有时也可听到，尤其是在儿童和青少年时期易听到，第4心音一般听不到。注意有无心音强度、性质改变及心音分裂。④额外心音：指在正常心音之外听到的附加音，与心脏杂音不同。附加心音出现在S2之后为舒张期额外心音，如奔马律、开瓣音、心包叩击音。附加心音出现在S1之后，为收缩期额外心音，如收缩早期喷射音及收缩中、晚期喀喇音。正常人无额外心音。

①心率：一般听数1分内心跳次数即可，但在心率较慢或节律不规整60⑤杂音：是指在心音与额外心音之外连续时间较长的异常声音。它可与心音分开或相连续，甚至完全遮盖心音。听到杂音应注意部位、时期、性质、传导方向、强度和杂音与体位、呼吸及运动的关系等。Ａ．部位：杂音最响部位常与病变部位有关，即杂音在某瓣膜听诊区最响则提示该瓣膜有病变。Ｂ．时期：分为收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音、收缩期与舒张期均出现但不连续则称为双期杂音。杂音出现的时期对判定病变有重要意义，一般认为舒张期和连续性杂音均为病理性器质性杂音，而收缩期杂音则有器质性和功能性两种可能。Ｃ．性质：音色有吹风样、隆隆样（雷鸣样）、机器样、喷射样、叹气样、乐音样和鸟鸣样等。音调有柔和、粗糙。一般功能性杂音较柔和，器质性杂音较粗糙。不同音色与音调的杂音，反映不同的病变。⑤杂音：是指在心音与额外心音之外连续时间较长的异常声音。它可61Ｄ．传导：杂音可沿血流方向传导，且传导方向有一定的规律性，如二尖瓣关闭不全的杂音向左腋下传导，二尖瓣狭窄时杂音常局限在心尖区，主动脉瓣狭窄时杂音沿胸骨左缘下传达心尖区。Ｅ．强度：一般采用6级分级法，主要指收缩期杂音。记录方法为：杂音级别为分子，6为分母，如2级杂音则记为2/6级杂音。通常2/6级以下多为功能性，3/6级或以上杂音多为器质性。Ｆ．体位、呼吸和运动对杂音的影响：二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音在左侧卧位更明显；主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音在前倾坐位时更清楚。深吸气时使与右心相关的杂音增强；深呼气时可使左心发生的杂音增强。运动在一定范围内可使杂音增强。正常人无病理性心脏杂音。部分正常人在二尖瓣区或肺动脉瓣区可听到1/6～2/6级柔和的吹风样收缩期杂音。Ｄ．传导：杂音可沿血流方向传导，且传导方向有一定的规律性，如62⑥心包摩擦音：正常人无心包摩擦音。心脏叩诊心脏叩诊浊音界⑥心包摩擦音：正常人无心包摩擦音。心脏叩诊心脏叩诊浊音界63（２）考试质量要求1）心脏视诊方法正确，能表述心脏视诊三个主要条目。2）触诊三个条目的方法正确、规范。3）叩诊基本手法正确。4）心浊音界叩诊方法正确、规范。5）心脏各瓣膜听诊区部位准确。6）听诊顺序正确。各瓣膜区约听15秒～1分。7）能正确答出心脏听诊的6个内容（３）简答题１）胸骨右缘第二肋间、胸骨左缘第二肋间、胸骨左缘3～4肋间触及收缩期震颤及胸骨左缘第二肋间触及连续性震颤、心尖区触及舒张期震颤见于哪些疾病？（２）考试质量要求64答：胸骨右缘第二肋间收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄。胸骨左缘第二肋间收缩期震颤见于肺动脉瓣狭窄。胸骨左缘第二肋间连续性震颤见于动脉导管未闭。心尖区舒张期震颤见于二尖瓣狭窄。２）心浊音界向左下增大，心腰加深，心界似靴形常见于哪些疾病？答：常见于主动脉瓣病变或高血压性心脏病。３）二尖瓣狭窄病人在心脏听诊时，有可能出现哪些异常体征？答：心尖区S1亢进，有局限性舒张中、晚期隆隆样杂音，于舒张晚期递增，左侧卧位更为清晰。心尖内侧可闻开瓣音。肺动脉瓣区S2亢进、分裂，可有相对性收缩期吹风样杂音。答：胸骨右缘第二肋间收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄。胸骨左缘第二65严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称GrahamSteell杂音。晚期病人可出现心房颤动（心音强弱不齐，心律绝对不规则，有脉搏短绌）４）主动脉瓣关闭不全病人在心脏听诊时，有可能出现哪些异常体征？答：主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可闻及柔和叹气样杂音，以前倾坐位最易听清。如有相对性二尖瓣狭窄则心尖区可闻及舒张中期隆隆样杂音，称AustinFlint杂音。５）简述正常心尖搏动的位置和范围。答：左侧第五肋间锁骨中线内0.5~1.0cm处，范围2~2.5cm。严重肺动脉高压者，在肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，称Graha66６）简述心脏叩诊的目的。答：确定心脏的大小，形状，位置。７）简述正常右侧第2肋间和左侧第3肋间的心脏相对浊音界。答：右侧第2肋间2～3cm，左侧第3肋间3.5～4.5cm。８）简述正常第4肋间的心脏相对浊音界。答：右侧2～3cm，左侧5～6cm。5．外周血管检查（１）检查方法１）脉搏检查者用示指、中指和环指的指腹平放于桡动脉近手腕处，进行触诊，至少30s，以30s脉搏数乘以2即为脉率。６）简述心脏叩诊的目的。67然后用双手同时触诊受检者双侧桡动脉，检查其对称性。在某些情况下不能检查桡动脉时，可检查颞动脉、耳前动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、足背动脉等。正常成人脉搏60～100次/min，节律整齐，强度相等。检查时注意脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。２）血管杂音及枪击音①静脉杂音：其特点为低调、柔和的连续性杂音。将听诊器放于右锁骨上窝听诊有无颈静脉营营声，此杂音在坐位及立位明显。将听诊器置于脐周或上腹部听诊有无连续性静脉营营声。然后用双手同时触诊受检者双侧桡动脉，检查其对称性。在某些情况68②动脉杂音：将听诊器置于甲状腺侧叶听诊有无连续性杂音。在上腹部及腰背部听诊有无收缩期杂音。在其他相应部位听诊有无多发性大动脉炎的狭窄病变所致收缩期杂音；肺内动静脉瘘的连续性杂音；外周动静脉瘘的连续性杂音等。③枪击音：将听诊器放于肱动脉或股动脉处听诊。如听到与心跳一致短促如射枪的声音称为枪击音。３）毛细血管搏动征与水冲脉①毛细血管搏动征：检查者用手指轻压受检者指甲末端或以清洁玻璃片轻压受检者口唇粘膜，可使局部发白，如见到红、白交替的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征。②动脉杂音：将听诊器置于甲状腺侧叶听诊有无连续性杂音。在上腹69②水冲脉：检查者右手紧握受检者手腕掌面，并将其手臂抬高过头。检查者手掌可感到急促而有力的冲击搏动即为水冲脉。（２）考试质量要求１）触诊脉搏部位、方法正确。２）检查毛细血管搏动征及水冲脉方法正确、规范。３）检查静脉杂音、动脉杂音及枪击音方法正确。（３）简答题１）何谓脉搏短绌？答：某些心律失常如心房颤动或频发期前收缩时，由于部分心缩的搏击量低，不足以引起周围动脉搏动，故脉率可少于心率，称为脉搏短绌。②水冲脉：检查者右手紧握受检者手腕掌面，并将其手臂抬高过头。70２）常见异常脉搏有哪些？答：脉搏增快、脉搏减慢、短绌脉、不整脉、水冲脉、奇脉、交替脉等。３）触诊脉搏应注意哪些内容？答：脉率、节律、强弱，脉搏与呼吸的关系。４）检查毛细血管搏动征时，如果指甲迟缓转红，说明什么？答：说明动脉血运障碍。５）毛细血管搏动征正常的变化是什么？答：解除按压后指甲立刻由白色转为正常的红色。２）常见异常脉搏有哪些？71６）模拟试题（机考）①请指出心尖部听诊有何异常A.舒张期隆隆样杂音，不传导B.吹风样收缩期杂音，向左腋下传导C.舒张期隆隆样杂音，向左腋下传导D.吹风样舒张期杂音，不传导②男，25岁。咳嗽、发热、头痛1天。体温39℃。两肺听诊有何异常？A.两肺听诊无异常B.右下肺可闻支气管呼吸音C.左下肺可闻支气管肺泡呼吸音D.左上肺可闻支气管肺泡呼吸音６）模拟试题（机考）72③请指出心尖区内听到的心律性质A.窦性心律不齐B.早搏C.心房颤动D.心房扑动水冲脉检查③请指出心尖区内听到的心律性质水冲脉检查73腹部检查体格检查一般检查课件74受检者（排尿后）取仰卧位，双下肢屈曲，双上肢放于躯干两侧，充分暴露腹部，上至乳头（女性盖住乳房）下至耻骨联合上缘。１．腹部的体表标志及分区（１）体表标志前面的体表标志有肋弓下缘、腹上角、脐、髂前上棘、腹直肌外缘、腹中线、腹股沟韧带；背部有肋脊角。（２）腹部分区１）九区分法：用两条水平线和两条垂直线将腹部分为九个区。上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，左、右两条垂直线是在髂前上棘至腹中线连线的中点上所作的垂直线。受检者（排尿后）取仰卧位，双下肢屈曲，双上肢放于躯干两侧，充75四线相交将腹部分为左、右季肋部，左、右腹（腰）部，左、右髂窝部及上腹部、中腹部（脐部）和下腹部9个区域。２）四区分法：以脐为中心划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为左、右上腹及左、右下腹4区。（３）考试质量要求能正确表述腹部的体表标志及分区并能在腹部正确指出。２．检查条目及方法视诊（１）腹部外形观察受检者腹部外形，注意腹部是否对称，有无膨隆和凹陷。正常人腹部平坦（仰卧时，腹前壁大致与肋缘至耻骨间的平面相平），左右对称。小儿和体胖者腹部饱满。老年人和消瘦者腹部低平。四线相交将腹部分为左、右季肋部，左、右腹（腰）部，左、右髂窝76（２）呼吸运动观察受检者腹式呼吸运动，即腹壁随呼吸而上下起伏运动，注意有无减弱或消失。正常男性及儿童以腹式呼吸为主，女性则以胸式呼吸为主。（３）腹壁静脉观察受检者腹壁静脉有无曲张。正常人腹壁静脉一般看不清楚，在消瘦和腹色较白、腹壁松弛的老年人隐约可见，但无曲张。

腹壁静脉曲张常见于门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时。检查腹壁曲张静脉的血流方向，有助于判定腹壁静脉曲张的来源。正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉血流自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉。（２）呼吸运动77门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血流方向脐以下往下流，脐以上往上流；下腔静脉阻塞所致的腹壁静脉曲张，是脐以下也往上流；上腔静脉阻塞时，脐以上亦是自上往下流。检查血流方向的方法：选择一段没有属支的腹壁静脉，检查者将右手示指和中指并拢压在该段静脉上，然后将一只手指沿着静脉紧压而向外移动，将静脉中的血液挤出，到一定距离后放松这一手指，另一指仍紧压静脉，如果这一段挤空的静脉很快充盈，血流方向是从放松的手指一端流向紧压的手指一端。（４）胃肠型和蠕动波受检者取仰卧位，双下肢伸直，检查者从腹部侧面水平方向观察有无胃肠型和蠕动波。正常人腹部一般看不到，但在腹壁菲薄的多产妇或极度消瘦者，偶可看到。门静脉阻塞有门脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，78触诊受检者排尿后取仰卧位，头垫低枕，两手平放于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，微张口作腹式呼吸，使腹肌松弛，防止紧张。检查腹部包块时可用肘膝位；检查肝脏、脾脏时还可取左或右侧卧位；检查肾脏时可取坐位或立位。腹部触诊时应注意以下几点：①先浅后深，即先进行浅部触诊（右手四指并拢，平置于腹壁，手指压下腹壁约1cm深度），检查腹壁紧张度、有无压痛、包块、肿大的脏器等，后进行深部触诊（右手手指掌面的前半部分压向腹壁下压至少2cm深度，同时前后滑动）了解深部病变，如包块等及脏器情况。②先健后患，即先从健康的无病痛部位开始，逐渐移向病变部位。③如无明显病痛部位时，一般先从左下腹开始逆时针方向，由下而上，先左后右进行浅部触诊全腹。触诊79（１）腹壁紧张度用浅部触诊法，先健后患或从左下腹开始逆时针方向顺序触诊全腹，检查有无腹壁紧张（按压腹壁时，阻力较大，有明显的抵抗感，为腹壁紧张）。正常人腹壁柔软。全腹壁紧张见于急性胃肠道穿孔所引起的急性弥漫性腹膜炎，此时腹壁除明显紧张外，且常强直，称为板状腹。在结核性腹膜炎时，全腹紧张，触诊如揉面感。局限性腹壁紧张见于某一脏器的炎症。此外，腹腔容量增大时，如胀气、腹水等，腹壁的紧张度亦有所增高。（２）压痛及反跳痛1）压痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐渐深压而发生疼痛称为压痛。注意鉴别压痛是来自腹壁还是腹腔内，明确压痛部位及压痛点。（１）腹壁紧张度802）反跳痛：出现疼痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手指抬起，若疼痛加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。检查时应注意询问或观察受检者表情。正常腹部无压痛、反跳痛（３）肝脏触诊先教会受检者用腹式呼吸2～3次。1）单手触诊法：在右锁骨中线上，右手掌平放于受检者右侧腹壁，腕关节自然伸直，手指并拢，示指的桡侧缘对着肋缘。从髂前上棘连线水平，右腹直肌的外侧开始，自下而上，逐渐向右季肋缘移动。嘱受检者进行缓慢而自然的腹式呼吸动作，触诊的手应与呼吸运动密切配合。吸气时腹壁隆起，触诊的手应随腹壁被动抬起，手指上抬的速度一定要落后于腹壁的抬起，但不离开腹壁；此时随着吸气下移的肝脏下缘就可碰到右手手指。

2）反跳痛：出现疼痛后，手指于原处稍停片刻，然后迅速将手指抬81呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手及时向深部加压，此时为再一次触及肝下缘的有利时机。每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm；在前正中线上，以上述方法从脐平面开始，自下而上向剑突下触诊肝脏左叶。2）双手触诊法：检查者右手位置同单手法，而用左手托住受检者右腰部，拇指张开置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更容易碰到右手指。触及肝脏时应注意其大小、质地（质软、质韧和质硬）、表面形态、边缘、压痛、搏动等。正常成人肝脏一般在肋缘下触不到，少数人当深呼吸时在右锁骨中线肋弓下缘可触及肝下缘，但在1cm以内；在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内。质地柔软，表面光滑，无压痛。呼气时，腹壁松弛下陷，触诊的手及时向深部加压，此时为再一次触82（４）胆囊触诊１）胆囊触诊手法与肝脏相同，置右手在受检者右锁骨中线上（大约相当于腹直肌外缘）肋缘下或叩诊肝下界之下，触诊胆囊。正常人胆囊不能触及。胆囊肿大的常见原因为总胆管阻塞，如炎症、结石或胰头癌等所致。２）胆囊触痛检查法检查者以左手掌平放于受检者的右肋缘以上部位，左手拇指指腹勾压于右腹直肌外缘与肋弓交界处（胆囊点），左手其余四指与肋骨垂直交叉。然后嘱受检者作缓慢深吸气。同时观察受检者有无因痛而突然屏气或出现痛苦表情。如在吸气过程中因胆囊碰及按压之左手拇指发生疼痛而突然中断吸气动作，此现象称为Murphy征阳性。见于急性胆囊炎。（４）胆囊触诊83只有触痛而无吸气动作中断或停止，不能称为Murphy征阳性，只能称胆囊触痛。正常人Murphy阴性。（５）脾脏触诊检查者左手自受检者腹前方绕过，手掌置于其左腰部第7～10肋处，试将其脾脏从后向前托起；右手掌平放于腹部，与左侧肋弓垂直，自脐平面向上逐渐移向肋弓；右手手指末端稍微弯曲轻轻压向腹部深处，并随病人的腹式呼吸运动，逐渐由下向上接近左肋弓，有节奏地进行触诊。右手被动抬起，但不离开腹壁；每个部位触2～3次，每次移动不超过1cm；轻度脾肿大而仰卧位不易触及时，可改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝进行触诊，方法同上。触及脾脏时须注意大小、形态、质地、表面情况，有无压痛等。正常人肋下不能触及脾脏只有触痛而无吸气动作中断或停止，不能称为Murphy征阳性，84脾脏肿大分为轻度、中度、重度。深吸气时脾脏在左锁骨中线，肋下不超过2cm者为轻度肿大；超过2cm至脐水平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大。脾脏肿大的测量法：①第I线测量（甲乙线）测量左锁骨中线与左肋弓交叉点至脾脏下缘间的距离。脾脏轻、中度肿大只作第I线测量。②第Ⅱ线测量（甲丙线）测量左锁骨中线与左肋弓交叉点到脾脏最远点的距离。③第Ⅲ线测量（丁戊线）表示脾右缘到前正中线间的距离。若脾脏向右肿大，超过前正中线，测量脾右缘到前正中线间的最大距离，以“+”表示，若肿大未超过前正中线则测量脾右缘至前正中线间最短距离，用“—”表示。高度肿大应加测第Ⅱ线和第Ⅲ线。脾脏肿大分为轻度、中度、重度。深吸气时脾脏在左锁骨中线，肋下85（６）腹部包块多采用深部滑行触诊法。触诊包块时应注意其位置、大小、形态、硬度、质地、压痛、搏动、移动度、与邻近的关系等。正常人腹部无病理性包块。腹部包块多由肿大的或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性组织或肿大的淋巴结等所形成。正常腹部可触到的包块有：腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉，应注意与病理性包块鉴别。（７）液波震颤检查者一手掌贴于受检者一侧腹壁。另一手的手指并拢屈曲，用指端拍击对侧腹部。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请受检者自己（或另一人）将一手掌的尺侧缘压在脐部腹正中线上，阻止其传导，再拍击对侧腹部。如贴于腹壁的手掌有液体冲击之感为液波感或称液波震颤。正常人无液波震颤。腹内有大量腹水时，可有液波震颤。（６）腹部包块86（８）振水音检查者以一耳凑近受检者上腹部（或将听诊器体件置于上腹部），同时以冲击触诊法振动受检者胃部，如能听到胃内气体与液体相撞击的声音，即为振水音。正常人在餐后或进食多量液体后可出现振水音。但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有振水音，则提示胃内有液体潴留，见于幽门梗阻、胃扩张等。腹部触诊腹部触诊（８）振水音腹部触诊腹部触诊87叩诊（１）腹部叩诊及叩诊音从左下腹开始，逆时钟方向，由下而上，从左到右，顺序叩诊全腹。正常情况下，腹部叩诊除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部分均为鼓音。在胃肠道高度胀气、人工气腹和胃肠穿孔时，鼓音更明显。肝脾极度肿大、腹腔内肿瘤和出现腹水时，鼓音范围缩小，可出现浊音。（２）肝浊音界１）肝上界沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区开始向下叩诊至腹部，（右锁骨中线上一般从2、3肋间开始），当清音变为浊音时，即为肝上界，又称肝相对浊音界；再继续向下叩，浊音变为实音时为肝绝对浊音界。叩诊88２）肝下界由腹部鼓音区从脐平面开始沿右锁骨中线或前正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是肝下界。一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1～2cm，但若肝缘明显增厚，则两项结果较为接近。正常情况下右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，二者之间的距离约9～11cm。在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平。在右肩胛线上，其上界为第10肋间。

２）肝下界89如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区随体位变动而转为鼓音区，则为有移动性浊音（移动性浊音阳性）。移动性浊音是检查有无腹水的重要方法。中等量以上的腹水时，病人仰卧位，由于液体的重力使含气的小肠浮在液体上，而液体流向腹部两侧，故受检者脐部呈鼓音，两侧腹部为浊音。改为侧卧位时，液体流向低的一侧，肠管浮于液面上，故腹部下侧呈浊音，上方变为鼓音，再更换另一侧卧位时（卧向对侧），原来的鼓音区变为浊音，原来的浊音区变为鼓音。这种随体位改变而移动的浊音称为移动性浊音。当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，则可查得移动性浊音。正常人腹部叩诊无移动性浊音（移动性浊音阴性）。如仰卧位左侧腹部或右侧卧位之浊音区随体位变动而转为鼓音区，则90肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊肝等；肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性或亚急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气等；肝浊音区消失代之以鼓音者，多由于急性胃肠穿孔所致，也可见于腹部大手术后数日内、人工气腹后、间位结肠；肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、气腹和鼓肠等；肝浊音界下移见于慢性肺气肿、右侧张力性气胸等。（３）移动性浊音先从脐部开始，沿脐平面向左侧叩诊，直达左侧髂腰肌边缘，如叩诊变为浊音，叩诊扳指固定（不离开皮肤），嘱受检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。然后向右侧移动叩诊，直达浊音区，叩诊扳指固定位置，嘱受检者再向左侧卧位，再次叩诊，听取音调之改变。

肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝瘀血和多囊肝等；肝浊音91（４）肋脊角叩痛受检者取坐位或侧卧位，检查者左手掌平放于受检者的肋脊角处（肾区），右手握拳，用轻到中度的力量叩击左手背。检查有无叩击痛，以同样方法检查另一侧。正常人肋脊角无叩击痛。在肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肋脊角有不同程度的叩击痛。（５）膀胱叩诊一般从脐下叩至耻骨联合上方，用以了解膀胱充盈度。膀胱空虚时因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠的子宫、子宫肌瘤或卵巢囊肿等，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿或导尿后复查，即能明确。（４）肋脊角叩痛92听诊应在触诊和叩诊前进行（１）肠鸣音将听诊器放于脐附近听诊至少1分钟，如未听到肠鸣音则应延长至听到肠鸣音或5分钟。正常人肠鸣音大约每分钟4～5次。若每分钟达10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时，如次数多且响亮、高亢，甚至呈叮当声或金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。若持续3～5分钟才听到一次或仍听不到肠鸣音，则为肠鸣音减弱或消失，见于急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症引起的肠麻痹。（２）血管杂音将听诊器体件置于脐周围及其左右上方听诊有无血管杂音。正常人腹部无血管杂音，但在妊娠5个月以上的孕妇，脐下左或右方可听到胎心音。

听诊应在触诊和叩诊前进行93血管杂音有动脉性和静脉性杂音。腹中部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄。肾动脉狭窄可在脐左右处听到收缩期血管杂音。左叶肝癌压迫肝动脉或腹主动脉时，在包块部位可听到收缩期吹风样杂音。肝硬化伴有门静脉高压病人，有时在脐的附近、或在胸骨剑突下部听到一种连续的静脉“嗡鸣”声，压迫脾脏时，此音加强。３．考试质量要求（１）腹部检查按视、听、叩、触顺序进行。（２）能正确表述视诊主要条目，视诊方法正确规范。（３）触诊手法、顺序正确。受检者体位正确。（４）肝、脾触诊手法正确、规范。触诊的手与受检者呼吸运动配合协调。测量方法正确。（５）Murphy征检查方法正确、规范。血管杂音有动脉性和静脉性杂音。腹中部的收缩期血管杂音常提示腹94（６）腹部包块、液波震颤、振水音、压痛及反跳痛检查方法正确、规范。（７）叩诊手法、顺序正确。（８）移动性浊音、肋脊角叩痛、肝浊音界、膀胱叩诊方法正确、规范。（９）肠鸣音听诊部位正确，能正确表述肠鸣音正常、活跃或亢进、减弱或消失。（１０）血管杂音听诊部位正确。４．简答题（１）腹壁静脉曲张，脐以上的静脉血流向上，脐以下的静脉血流向上，提示哪里阻塞？答：提示下腔静脉阻塞。（２）何谓腹膜刺激征？答：腹壁肌紧张、腹部压痛和反跳痛。

（６）腹部包块、液波震颤、振水音、压痛及反跳痛检查方法正确、95（３）腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，易采用何种方法？答：可采用浮沉触诊法，即用并拢三手指垂直在肝缘附近冲击式连续按压数次，待推开之脏器再次浮起时常可被指尖触及。（４）中等量以上腹腔积液可有哪些腹部异常体征？答：蛙腹、腹式呼吸减弱、腹壁紧张度增加、液波震颤、移动性浊音阳性。（５）腹部局部膨隆常见哪些疾病？答：腹腔脏器肿大，腹内肿瘤，炎性包块，胃或肠曲胀气，局限性积液，腹壁肿物等。（６）确认腹部体表标志有什么作用？答：为了正确描述腹部体征的部位和范围。

（３）腹水患者，深触诊法不能触及肝脏时，易采用何种方法？96（７）肝脏触诊应注意哪些内容？答：包括肝脏的大小、质地、表面及边缘，压痛、搏动等。（８）Murphy征阳性提示哪些疾病？答：胆囊炎症。（９）简述反跳痛的临床意义。答：反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。（10）正常人肝上界所在的位置？答：右锁骨中线第5肋间，右腋中线第7肋间，右肩胛线第10肋间。（11）静脉性杂音的听诊特点？答：无收缩期与舒张期之分。（７）肝脏触诊应注意哪些内容？97（12）动脉性杂音的听诊特点？答：有收缩期和舒张期之分。（13）听诊肠鸣音时应注意什么？答：应在腹部触诊和叩诊前进行，听诊时注意有无肠鸣音亢进和消失。（12）动脉性杂音的听诊特点？98

神经反射检查神经反射检查991．检查条目与方法（１）深反射刺激骨膜、肌腱引起的反应称为深反射。受检者取坐位或仰卧位。

１）肱二头肌反射受检者上肢肘部屈曲，并使前臂稍内旋，检查者以左手托扶其屈曲的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上。然后以右手持叩诊锤叩击该拇指，同法检查另一侧。正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。反射中枢在颈髓5～6节。1．检查条目与方法100２）膝腱反射受检者取坐位，小腿自然下垂（髋、膝关节90º屈曲），被检下肢架于另一侧之上；或取仰卧位，检查者用左手在腘窝处托起病人的双下肢，使髋、膝关节稍屈曲（135º角左右）。检查者以右手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱。正常反应为小腿伸展。若检查者精神过于紧张，反射引不出时，可嘱其两手扣起，用力拉紧再试，即可引出。反射中枢在腰髓2～4节。３）跟腱反射受检者取仰卧位，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者以左手托受检者足掌，使足呈过伸位，然后以右手持叩诊锤叩击其跟腱。２）膝腱反射101如卧位不能测出时，可嘱受检者跪于椅面上，双足自然下垂，然后叩击跟腱。正常反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢在骶髓1～2节。以上深反射在正常人都能引出，但在受检者紧张时引出困难，可转移其注意力，使放松后重新测试。深反射的减弱或消失，常见于反射弧受损、或脑和脊髓的急性损伤，如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角灰质炎、脑卒中急性期、骨关节病和肌营养不良症等。深反射亢进多见于锥体束病变，也可见于某些精神紧张或敏感的人。（２）浅反射刺激皮肤或粘膜引起的反应称为浅反射。如卧位不能测出时，可嘱受检者跪于椅面上，双足自然下垂，然后叩102１）腹壁反射受检者取仰卧位，两下肢稍屈。用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。①上腹壁反射：沿肋弓方向从外向内划。②中腹壁反射：沿脐水平方向从外向内划。③下腹壁反射：沿腹股沟方向从外向内划。划动时轻而迅速，两侧对比，先左后右。正常在受刺激的部位可见腹壁肌肉收缩，即腹壁反射存在。肥胖者，老年人及经产妇由于腹壁松弛，常难以引出。反射中枢在胸髓7～12节。上、中或下部反射消失分别见于上述不同平面的胸髓病损。双侧上、中、下部反射均消失见于昏迷和急性腹膜炎患者。一侧上、中、下部腹壁反射消失见于同侧锥体束病损。

１）腹壁反射103（３）脑膜刺激征１）颈强直受检者取仰卧位，去枕。检查者左手托扶受检者枕部，右手置于胸前作被动屈颈动作。正常颈部柔软无痛感。被动屈颈时若有一定阻力，为颈部抵抗感；若抵抗力明显增强，为颈项强直。２）Kernig征受检者取仰卧位，检查者左手持受检者膝关节上方，右手托扶小腿下端踝上部位，将一侧髋和膝关节各屈曲成直角。再用右手抬高其小腿。正常可将膝关节伸达135°以上，若在135°以内出现抵抗感或沿坐骨神经发生疼痛为阳性。（３）脑膜刺激征104３）Brudzinski征受检者取仰卧位，去枕，双下肢自然伸直。检查者左手托扶病人枕部，右手置于胸前，然后被动向前屈颈。同时观察双下肢变化。阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。脑膜刺激征为脑膜受激惹的表现。正常情况下为阴性。脑膜刺激征阳性见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅内压增高（４）病理反射１）Babinski征受检查者取仰卧位，双下肢伸直。检查者左手持受检者的踝部上方，右手用钝头竹签由后向前划其足底外侧至小趾掌关节处再转向拇趾侧，观察足趾变化。正常表现为足趾向跖面屈曲（Babinski征阴性），反射中枢在骶髓1～2节。阳性表现为拇趾缓缓背伸，余趾呈扇形展开。见于锥体束损害。３）Brudzinski征105２）Oppenheim征受检查者取仰卧位，双下肢伸直。检查者用右手拇指及示指沿受检者胫骨前缘用力由上向下滑压。观察足趾变化。阳性表现及临床意义同Babinski征。３）Cordon征受检者取仰卧位，检查者左手自受检者下肢胫前绕过，用拇指和其他四指以适度的力量捏压其腓肠肌。观察足趾变化。阳性表现及临床意义同Babinski征。４）Chaddock征受检者取仰卧位，双下肢伸直。检查者左手握受检者踝部上方，右手用竹签在其足背外侧缘，从外踝下方开始由后向前划至趾掌关节处为止。观察足趾变化。阳性表现及临床意义同Babinski征。

２）Oppenheim征1062．考试质量要求（1）各项检查方法正确、规范。（2）会表述各项检查的正常反应、阳性反应。3．简答题（1）膝腱反射中枢在什么部位？答：腰髓2～4节。（2）简述肱二头肌反射的正常反应。答：肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。（3）简述膝腱反射的正常反应。答：股四头肌收缩，小腿伸展。（4）简述腹壁反射的正常反应。答：在受刺激的部位可见腹壁肌肉收缩。2．考试质量要求107（5）脑膜刺激征阳性应见于哪些疾病？答：脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等。（6）颈强直时，应除外哪些疾病才能确定为脑膜刺激征？答：颈椎病或颈部肌肉局部病变。（7）Kerning征检查，正常人膝关节可伸展多少度？答：135度以上。脑膜刺激征病理反射（5）脑膜刺激征阳性应见于哪些疾病？脑膜刺激征病理反射108

109体格检查一般检查体格检查一般检查课件110

１．血压（１）检查方法１）测量前嘱受检者安静休息15min。测量时取坐位或仰卧位。２）受检者手臂（一般以右上肢为准）裸露伸直并外展45°，掌心向上，肘部置于心脏同一水平（坐位平第四肋软骨，仰卧位与腋中线同一水平）。３）血压计，驱尽袖带内的气体，将气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝线2～3cm，不可过紧或过松，以恰能放进一手指为宜。开启水银槽开关。

111４）检查者左手指