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身体健康状况自测表身体健康状况自测表身体健康状况自测表身体健康状况自测表编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:改善不良生活习惯拥有健康生活方式身体健康状况自测表（NO：）姓名：性别：出生年月：临床诊断症状：测查日期：家庭住址：联系电话：健康管理员：基础由于空气、水源污染，饮食中农药化肥残留物等内源性细菌、外源性细菌长期持续侵入人体，所有中老年人的身体都在不知不觉中受到不同程度的侵害。（20分）生活方式及饮食习惯（每项3分）吸烟□酗酒□喜食腌制的食品□喜食油炸的食品□晚睡晚起□家族病史□生活不规律□每日运动低于30分钟□喜食甜食□喜食肥肉□精神郁闷□每日喝水少于6杯□喜食咸食□打麻将过度□很少吃蔬菜水果□自觉症状每项5分便秘□眼花□耳聋□浑身无力□老年斑□嗜睡□易感冒□失眠□健忘□夜尿多□肢体憋胀□食欲差□肥胖□面色差□50岁前更年期□每项10分心慌胸闷□头晕恶心□头昏头痛□头胀舌麻□手足麻木□口齿不清□静脉曲张□胃寒体凉□平地摔跤□病史每项10分骨关节病（颈、腰椎病、关节炎）□白内障□哮喘□龋齿□每项20分高血压□冠心病□肿瘤术后□脑中风后遗症□心绞痛□高血脂□糖尿病□前列腺炎□动脉硬化□高血粘□高血糖□脂肪肝□药源污染持续服药1----5年1种□2-3种□3种以上□持续服药5---10年1种□2-3种□3种以上□持续服药10年以上1种□2-3种□3种□此栏1、2、3分此栏2、4、6分此栏3、6、9分自测结果及体质调整建议专家签字心脑血管病发病概率：注：＜40分属正常人群；

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