ARDS机械通气治疗策略课件

ARDS诊断困惑与治疗策略空军总医院呼吸科张波ARDS诊断困惑与治疗策略空军总医院呼吸科1ARDS诊断难以判断之处急性起病脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润80%以上的患者1周内发生肺部浸润双肺浸润影肺梗塞肺不张肺水肿胸腔积液肺泡出血等无左心功能受累的证据难以掌握ARDS诊断难以判断之处急性起病2ARDS诊断的困惑现行诊断标准的敏感性和特异性？382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖127例达到ARDS的临床诊断标准临床标准诊断ARDS中度敏感(75%)和特异(84%)重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异EstebanA,etal.AnnInternMed2004,141:440-445临床、影像和病理学诊断的差异ARDS病因的异质性决定诊断的困难性感染性（细菌、病毒、真菌••••••）非感染（药物中毒、免疫损伤等）肺外与肺内因素ARDS诊断的困惑现行诊断标准的敏感性和特异性？3TheRoleofOpen-LungBiopsyinARDS?

SanjayR.Patel,Chest.2004;125:197-202

TheRoleofOpen-LungBiopsyi457例ARDS开胸肺活检患者资料Age,yr53±18PaO2/FIO2,mmHg145±61Positiveend-expiratorypressure,cmH2O10.3±4.1Malegender36(63.2)Immunosuppressed17(29.8)BALpriortobiopsy44(77.2)Daysfromadmissiontobiopsy7(1–48)Daysfromintubationtobiopsy3(0–25)57例ARDS开胸肺活检患者资料5病理诊断DAD23Acutephase5Fibroproliferativephase18Specificinfection8Diffusealveolarhemorrhage5BOOP5Bronchiolitis3Culture-negativepurulentpneumonia2Drugreaction2Pulmonarylymphoma2Lymphangitictumor1Organizingpneumonia1Desquamativeinterstitialpneumonia1Hypersensitivitypneumonitis1Chroniceosinophilicpneumonia1Allergicbronchopulmonaryaspergillosis1Pulmonaryedema1病理诊断DAD6主要并发症ComplicationsN（%）Major4(7.0)Death1(1.8)Hemothora2(3.5)Newdialysis1(1.8)Minor18(31.6)Acuterenalfailure6(10.5)

Persistentairleak12(21.1)Any22(38.6)主要并发症Complications7ARDS机械通气治疗策略课件841例开胸肺活检ARDS患者特征41例开胸肺活检ARDS患者特征9ARDS机械通气治疗策略课件10主要提示ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致疾病的诱因ARDS是一组异质性疾病的统称没有病理诊断往往导致错误治疗或不必要的过度治疗对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可以接受的一项检查主要提示ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致疾病的诱因11关于诊断的总结现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用病因的复杂性决定了临床表现的多样性ARDS的病因诊断水平有限病因的异质性决定了对治疗反应的不同早期病因诊断决定治疗成败关于诊断的总结现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用12一、ARDS病理生理一、ARDS病理生理13ARDS机械通气治疗策略课件14PEEP15cmH2OPEEP15cmH2O15A:overstretchedB:excessivestressC:repeatedopenedandclosedA:overstretched16ARDS机械通气治疗策略课件17ARDS机械通气目标MaintainadequateO2deliveryMaintainnormalCO2AvoidAtelectasisAvoidventilator-inducedlunginjurybarotraumaMODSAtelectasisHemodynamicimpairmentPatient-ventilatorasynchronySupportventilationReducemortality、hospitalday、ventliatorfreedayandcostARDS机械通气目标MaintainadequateO218肺保护性通气策略的应用肺保护性通气策略的应用19PEEPinARDS-howmuchisenough?

BrowerRG,etal.NEnglJMed2004,351:389549ARDSpatientsKeepVT<6ml/kg,Pplat<30cmh2OHighPEEPgroup13.2+/-3.5cmH2OLowPEEPgroup8.3+/-3.2cmH2OMortalitybeforedischargeHighPEEPgroup27.5%LowPEEPgroup24.9%1-28daysMVfreetimeHighPEEPgroup14.5+/-10.4dLowPEEPgroup13.8+/-10.6dPEEPinARDS-howmuchisenoug20ARDS机械通气治疗策略课件21合适PEEP水平的确定方法合适PEEP水平的确定方法22气流阻断法

静态顺应性法气流阻断法静态顺应性法23HEARTSPPulmonaryParenchymalInjury1.OverdistentionInjury

-Pplat<30-35cmH2O2.CollapseRe-expansionInjury

-OptimalPEEP(?>15cmH20)3.ProlongedCollapseInjury

-Recruitment,Prone,LiquidHEARTSPPulmonaryParenchymalI24ARDS机械通气治疗策略课件25实变区延迟开放实变区延迟开放26需要实施肺开放策略需要实施肺开放策略27RM的应用现状RM的应用现状28对多种新的通气模式的评价VAPSVPRVCVVSVPermissiveHypercapniaIRVHighfrequencyventilationInhalednitricoxidePronepositioningPLVTGIARPV理论上具有先进性患者临床情况的复杂性、多变性，决定了监测指标的多变性目前尚没有比传统模式优越的客观证据需进一步进行深入临床研究对多种新的通气模式目前尚不能作为常规推荐应用对多种新的通气模式的评价VAPSV理论上具有先进性29SynchronizedTransitionsSpontaneousBreathPTPEEPHPEEPLSynchronizedTransitionsSponta30SpontaneousBreathingandAerationCMV

BIPAPARCMVDS,24hoursoneachmode.P.Neumann(Göttingen)

SpontaneousBreathingandAera31PutensenCetal.:AJRCCM2001Jul1;164(1):43-9PCVAPRVPutensenCetal.:AJRCCM200132ARDS机械通气治疗策略课件33权衡利弊、个体化、紧急优先原则氧合状态（SpO2<85%时）PaCO2（PaCO2增高伴颅内高压时）平台压或潮气量（肺保护为主时）兼顾正压通气对血流动力学的影响肺复张实施的对象、时机和方法人-机协调性问题实际操作中的具体问题权衡利弊、个体化、紧急优先原则实际操作中的具体问题34ARDSsurvivalrateARDSsurvivalrate35总结ARDS机械通气治疗的目标通气支持+避免或减少VILI为病因治疗提供时机提倡应用保护性肺通气策略呼吸力学指导下的个体化通气临床经验为基础的通气治疗提倡自主呼吸为主的通气策略总结ARDS机械通气治疗的目标36case1女性，44岁原发性血小板减少性紫癜长期口服激素治疗（大剂量）近期行脾放射治疗保守治疗效果不佳，行脾切除术术后第二天出现发热、呼吸困难case1女性，44岁37WBC10.5X109，N91%,L5%,Hb92g/L，PLT86X109

ABS:PaO257.5mmHg,PaCO234.8mmHg,PH7.474,FiO240%，P（A-a）O250.6mmHg痰培养示金黄色葡萄球菌WBC10.5X109，N91%,L5%,Hb92g/L，38第一天第一天39第二天第二天40插管后插管后41第七天FiO21.0,PaO265.6mmHg,PaCO236.8mmHg第七天FiO21.0,PaO265.6mmHg,PaCO242第10天第10天43第14天氧合明显改善，体温控制，脑疝发生第14天氧合明显改善，体温控制，脑疝发生44经验教训注意保护脾脏结构和功能脾切除后感染的预防和经验性治疗ARDS晚期并发症的预防和治疗经验教训注意保护脾脏结构和功能45病例（2）女性，64岁，ID329566肾移植术后2月间断发热伴胸闷、活动后气短1月入院长期口服骁悉、强的松和环孢素严重呼吸窘迫，PaO230-45mmHg，SaO270-85%CRP154mg/L,ESR113mm/h,Cr271WBC17G,N91.2%血液CMV-pp65（+）痰培养:屎肠球菌病例（2）女性，64岁，ID32956646ARDS机械通气治疗策略课件47ARDS机械通气治疗策略课件48ARDS机械通气治疗策略课件49ARDS机械通气治疗策略课件50ARDS机械通气治疗策略课件51讨论问题根据临床和影像特点初步诊断？病毒性肺炎？真菌感染？PCP？肺结核？ARDS？药物性肺损伤？讨论问题根据临床和影像特点初步诊断？52进一步检查？纤维支气管镜检查BALF？TBLB？BALF+TBLB？痰涂片检查痰或BAL培养组织培养特殊检查PCP：银染、Giemsa染色，PCR奴卡氏菌：Gram’s或Ziehi-Neelsen染色，培养分支杆菌：抗酸染色、培养曲霉菌：直接镜检、培养，体液抗原、PCR军团菌：免疫荧光法、特殊培养、尿抗原、PCR病毒：荧光抗体染色、细胞学检查、培养、PCR进一步检查？纤维支气管镜检查痰涂片检查53病毒性肺炎诊断成立吗？CMV病毒血症？CMV病毒抗原血症？CMV-DNA血症？CMV肺炎？病毒性肺炎诊断成立吗？CMV病毒血症？54最终诊断PCPCMV抗原血症最终诊断PCP55治疗措施舒普琛+更昔洛韦+SMZ-Co8片/天甲强龙320mg,1d---160mg,5d----80mg拜复乐+万古霉素+磷甲酸钠+SMZ-Co呼吸支持气管插管（有创）？无创正压通气？治疗措施舒普琛+更昔洛韦+SMZ-Co8片/天56NIPPVfivedays,PaO2140mmHg,SaO285-90%NIPPVfivedays,PaO2140mmHg,S57ARDS机械通气治疗策略课件58病例（3）男，41岁HSCT后2月发热、进行性呼吸困难正规抗生素、抗真菌治疗无效病例（3）男，41岁596月26日6月26日606月26日6月26日617月14日7月14日627月14日7月14日637月14日7月14日647月21日7月21日65ARDS机械通气治疗策略课件66可能诊断曲霉菌肺炎波散性肺结核PCP病毒性肺炎IPSGVHD肺表现可能诊断曲霉菌肺炎67ARDS机械通气治疗策略课件68ARDS机械通气治疗策略课件69ARDS机械通气治疗策略课件70ARDS机械通气治疗策略课件71ARDS机械通气治疗策略课件72最终诊断病毒性肺炎（CMV）曲霉菌感染？最终诊断病毒性肺炎（CMV）73CMV肺炎异基因骨髓移植发生率高(50to70%)原发性肺炎（BMT1-2个月内发生）潜伏病毒由于免疫抑制而激活（BMT3-4个月内发生）以进行性咳嗽、气短、呼吸衰竭为特征影像学表现为细小结节状、弥漫性间质性浸润或斑片状肺泡性浸润BALF液中胞浆或胞核中CMV阳性率50-70%BALF液中CMV-DNA阳性、CMV抗体阳性更昔洛韦预防可降低发病率（70%to10%）CMV肺炎异基因骨髓移植发生率高(50to70%)74有关概念CMVinfectiondefinedasasymptomaticCMVexcretionorviremia大多数器官移植者在3个月内发生用更昔罗韦预防者可在1年后发生symptomaticCMVdisease发生率8to40%骨髓移植比实体器官移植发生率高最常累及肺脏、肝脏、胃肠道、膀胱、视网膜等有关概念CMVinfection75CMVDisease的危险因素Primaryinfection(donorpositive/recipientnegative)Useofantilymphocytepreparations(OKT3)InadequatecytotoxicresponseIntercurrentinfectionwithhumanherpesvirus6Typeoforgantransplanted(lung,heart-lung)Graft-vs-hostdiseaseUseofconditioningagentsCMVDisease的危险因素76临床表现viralsyndrome

发热、白细胞降低、血小板降低、全身症状如乏力、关节疼等Organinvolvment肺炎肝炎、胃肠炎膀胱炎子宫内膜炎、附睾炎脑炎、脑膜炎IndirectClinicalEffects

临床表现viralsyndrome77CMV感染的间接影响增加机会性感染的发生率免疫功能抑制：细胞免疫功能降低（T细胞、NK细胞、巨噬细胞、白细胞功能抑制）PCP、真菌、弓形体等感染机会增加影响同种移植物免疫损伤的过程移植物的排斥反应增强与BO和BOOP的发生密切相关CMV感染的间接影响增加机会性感染的发生率78诊断方法组织病理学检查CMV细胞、病毒包含体、组织炎症反应局灶炎症反应但无包含体，CMV单抗检测CMV抗原阳性或原位杂交CMV-DNA阳性CMVpp65检测CMV感染的早期敏感指标与CMV病的发生和发展关系密切血液和其他体液CMV-PCR检测与CMV感染有关，但不能确定诊断结合临床有参考价值，阴性预计价值更大CMV-infectedcirculatingendothelialcells(CECs)新的检测指标（>10个有意义)

诊断方法组织病理学检查79预防治疗策略IVIg-CMVAdvantages:FewsideeffectsDisadvantages:LowefficacyHigh-doseacyclovirAdvantages:FewsideeffectsDisadvantages:HighcostGanciclovirAdvantages:Highlyeffective

Disadvantages:Highriskofneutropenia(especiallyinBMT*);lateCMVdiseasepossible预防治疗策略IVIg-CMV80谢谢！谢谢！81ARDS机械通气治疗策略课件82ARDS诊断困惑与治疗策略空军总医院呼吸科张波ARDS诊断困惑与治疗策略空军总医院呼吸科83ARDS诊断难以判断之处急性起病脓毒症者约一半以上患者在24小时内出新浸润肺外创伤患者可以在数天到1周内出现浸润80%以上的患者1周内发生肺部浸润双肺浸润影肺梗塞肺不张肺水肿胸腔积液肺泡出血等无左心功能受累的证据难以掌握ARDS诊断难以判断之处急性起病84ARDS诊断的困惑现行诊断标准的敏感性和特异性？382例外科ICU中死亡的患者进行了尸体解剖127例达到ARDS的临床诊断标准临床标准诊断ARDS中度敏感(75%)和特异(84%)重症患者ARDS的临床标准和病理诊断存在差异EstebanA,etal.AnnInternMed2004,141:440-445临床、影像和病理学诊断的差异ARDS病因的异质性决定诊断的困难性感染性（细菌、病毒、真菌••••••）非感染（药物中毒、免疫损伤等）肺外与肺内因素ARDS诊断的困惑现行诊断标准的敏感性和特异性？85TheRoleofOpen-LungBiopsyinARDS?

SanjayR.Patel,Chest.2004;125:197-202

TheRoleofOpen-LungBiopsyi8657例ARDS开胸肺活检患者资料Age,yr53±18PaO2/FIO2,mmHg145±61Positiveend-expiratorypressure,cmH2O10.3±4.1Malegender36(63.2)Immunosuppressed17(29.8)BALpriortobiopsy44(77.2)Daysfromadmissiontobiopsy7(1–48)Daysfromintubationtobiopsy3(0–25)57例ARDS开胸肺活检患者资料87病理诊断DAD23Acutephase5Fibroproliferativephase18Specificinfection8Diffusealveolarhemorrhage5BOOP5Bronchiolitis3Culture-negativepurulentpneumonia2Drugreaction2Pulmonarylymphoma2Lymphangitictumor1Organizingpneumonia1Desquamativeinterstitialpneumonia1Hypersensitivitypneumonitis1Chroniceosinophilicpneumonia1Allergicbronchopulmonaryaspergillosis1Pulmonaryedema1病理诊断DAD88主要并发症ComplicationsN（%）Major4(7.0)Death1(1.8)Hemothora2(3.5)Newdialysis1(1.8)Minor18(31.6)Acuterenalfailure6(10.5)

Persistentairleak12(21.1)Any22(38.6)主要并发症Complications89ARDS机械通气治疗策略课件9041例开胸肺活检ARDS患者特征41例开胸肺活检ARDS患者特征91ARDS机械通气治疗策略课件92主要提示ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致疾病的诱因ARDS是一组异质性疾病的统称没有病理诊断往往导致错误治疗或不必要的过度治疗对ARDS患者选择性进行开胸肺活检是可以接受的一项检查主要提示ARDS的临床诊断标准无法准确反映导致疾病的诱因93关于诊断的总结现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用病因的复杂性决定了临床表现的多样性ARDS的病因诊断水平有限病因的异质性决定了对治疗反应的不同早期病因诊断决定治疗成败关于诊断的总结现有的诊断标准有缺陷但尚在沿用94一、ARDS病理生理一、ARDS病理生理95ARDS机械通气治疗策略课件96PEEP15cmH2OPEEP15cmH2O97A:overstretchedB:excessivestressC:repeatedopenedandclosedA:overstretched98ARDS机械通气治疗策略课件99ARDS机械通气目标MaintainadequateO2deliveryMaintainnormalCO2AvoidAtelectasisAvoidventilator-inducedlunginjurybarotraumaMODSAtelectasisHemodynamicimpairmentPatient-ventilatorasynchronySupportventilationReducemortality、hospitalday、ventliatorfreedayandcostARDS机械通气目标MaintainadequateO2100肺保护性通气策略的应用肺保护性通气策略的应用101PEEPinARDS-howmuchisenough?

BrowerRG,etal.NEnglJMed2004,351:389549ARDSpatientsKeepVT<6ml/kg,Pplat<30cmh2OHighPEEPgroup13.2+/-3.5cmH2OLowPEEPgroup8.3+/-3.2cmH2OMortalitybeforedischargeHighPEEPgroup27.5%LowPEEPgroup24.9%1-28daysMVfreetimeHighPEEPgroup14.5+/-10.4dLowPEEPgroup13.8+/-10.6dPEEPinARDS-howmuchisenoug102ARDS机械通气治疗策略课件103合适PEEP水平的确定方法合适PEEP水平的确定方法104气流阻断法

静态顺应性法气流阻断法静态顺应性法105HEARTSPPulmonaryParenchymalInjury1.OverdistentionInjury

-Pplat<30-35cmH2O2.CollapseRe-expansionInjury

-OptimalPEEP(?>15cmH20)3.ProlongedCollapseInjury

-Recruitment,Prone,LiquidHEARTSPPulmonaryParenchymalI106ARDS机械通气治疗策略课件107实变区延迟开放实变区延迟开放108需要实施肺开放策略需要实施肺开放策略109RM的应用现状RM的应用现状110对多种新的通气模式的评价VAPSVPRVCVVSVPermissiveHypercapniaIRVHighfrequencyventilationInhalednitricoxidePronepositioningPLVTGIARPV理论上具有先进性患者临床情况的复杂性、多变性，决定了监测指标的多变性目前尚没有比传统模式优越的客观证据需进一步进行深入临床研究对多种新的通气模式目前尚不能作为常规推荐应用对多种新的通气模式的评价VAPSV理论上具有先进性111SynchronizedTransitionsSpontaneousBreathPTPEEPHPEEPLSynchronizedTransitionsSponta112SpontaneousBreathingandAerationCMV

BIPAPARCMVDS,24hoursoneachmode.P.Neumann(Göttingen)

SpontaneousBreathingandAera113PutensenCetal.:AJRCCM2001Jul1;164(1):43-9PCVAPRVPutensenCetal.:AJRCCM2001114ARDS机械通气治疗策略课件115权衡利弊、个体化、紧急优先原则氧合状态（SpO2<85%时）PaCO2（PaCO2增高伴颅内高压时）平台压或潮气量（肺保护为主时）兼顾正压通气对血流动力学的影响肺复张实施的对象、时机和方法人-机协调性问题实际操作中的具体问题权衡利弊、个体化、紧急优先原则实际操作中的具体问题116ARDSsurvivalrateARDSsurvivalrate117总结ARDS机械通气治疗的目标通气支持+避免或减少VILI为病因治疗提供时机提倡应用保护性肺通气策略呼吸力学指导下的个体化通气临床经验为基础的通气治疗提倡自主呼吸为主的通气策略总结ARDS机械通气治疗的目标118case1女性，44岁原发性血小板减少性紫癜长期口服激素治疗（大剂量）近期行脾放射治疗保守治疗效果不佳，行脾切除术术后第二天出现发热、呼吸困难case1女性，44岁119WBC10.5X109，N91%,L5%,Hb92g/L，PLT86X109

ABS:PaO257.5mmHg,PaCO234.8mmHg,PH7.474,FiO240%，P（A-a）O250.6mmHg痰培养示金黄色葡萄球菌WBC10.5X109，N91%,L5%,Hb92g/L，120第一天第一天121第二天第二天122插管后插管后123第七天FiO21.0,PaO265.6mmHg,PaCO236.8mmHg第七天FiO21.0,PaO265.6mmHg,PaCO2124第10天第10天125第14天氧合明显改善，体温控制，脑疝发生第14天氧合明显改善，体温控制，脑疝发生126经验教训注意保护脾脏结构和功能脾切除后感染的预防和经验性治疗ARDS晚期并发症的预防和治疗经验教训注意保护脾脏结构和功能127病例（2）女性，64岁，ID329566肾移植术后2月间断发热伴胸闷、活动后气短1月入院长期口服骁悉、强的松和环孢素严重呼吸窘迫，PaO230-45mmHg，SaO270-85%CRP154mg/L,ESR113mm/h,Cr271WBC17G,N91.2%血液CMV-pp65（+）痰培养:屎肠球菌病例（2）女性，64岁，ID329566128ARDS机械通气治疗策略课件129ARDS机械通气治疗策略课件130ARDS机械通气治疗策略课件131ARDS机械通气治疗策略课件132ARDS机械通气治疗策略课件133讨论问题根据临床和影像特点初步诊断？病毒性肺炎？真菌感染？PCP？肺结核？ARDS？药物性肺损伤？讨论问题根据临床和影像特点初步诊断？134进一步检查？纤维支气管镜检查BALF？TBLB？BALF+TBLB？痰涂片检查痰或BAL培养组织培养特殊检查PCP：银染、Giemsa染色，PCR奴卡氏菌：Gram’s或Ziehi-Neelsen染色，培养分支杆菌：抗酸染色、培养曲霉菌：直接镜检、培养，体液抗原、PCR军团菌：免疫荧光法、特殊培养、尿抗原、PCR病毒：荧光抗体染色、细胞学检查、培养、PCR进一步检查？纤维支气管镜检查痰涂片检查135病毒性肺炎诊断成立吗？CMV病毒血症？CMV病毒抗原血症？CMV-DNA血症？CMV肺炎？病毒性肺炎诊断成立吗？CMV病毒血症？136最终诊断PCPCMV抗原血症最终诊断PCP137治疗措施舒普琛+更昔洛韦+SMZ-Co8片/天甲强龙320mg,1d---160mg,5d----80mg拜复乐+万古霉素+磷甲酸钠+SMZ-Co呼吸支持气管插管（有创）？无创正压通气？治疗措施舒普琛+更昔洛韦+SMZ-Co8片/天138NIPPVfivedays,PaO2140mmHg,SaO285-90%NIPPVfivedays,PaO2140mmHg,S139ARDS机械通气治疗策略课件140病例（3）男，41岁HSCT后2月发热、进行性呼吸困难正规抗生素、抗真菌治疗无效病例（3）男，41岁1416月26日6月26日1426月26日6月26日1437月14日7月14日1447月14日7月14日1457月14日7月14日1467月21日7月21日147ARDS机械通气治疗策略课件148可能诊断曲霉菌肺炎波散性肺结核PCP病毒性肺炎IPSGVHD肺表现可能诊断曲霉菌肺炎149ARDS机械通气治疗策略课件150ARDS机械通气治疗策略课件151ARDS机械通气治疗策略课件152ARDS机械通气治疗策略课件153ARDS机械通气治疗策略课件