非症状颈动脉狭窄课件

多在超声筛查中发现

神经科医生不够重视

多数患者收住血管外科自然病程并不清楚

如何处理更有争议多在超声筛查中发现1患病率欧美一般人群估计0.5%-8%多数报告1%以下65岁以上人群1%左右。冠心病者估计占11%-26%周围动脉病变者估计占25%-49%国内未见系统的调查报告NeurosurgFocus31(6):E7,2011患病率NeurosurgFocus31(6):E7,2患病率CardiovascularHealthStudy(CHS)

5441名65岁以上人群中狭窄50-99%者3.4%狭窄70-99%者0.5%（Stroke1998;29(11):2371-6）FraminghamStudy

65岁以上人群中狭窄>60%者3.3%（Neurology1994;44(6):1046-50.）

Minnesota研究

老年人中狭窄50%-99%者8%

（MayoClinProc1999;74(9):862-9）患病率3NeurosurgFocus31(6):E7,2011NeurosurgFocus31(6):E7,2014FeldmannE,DaneaultN,KwanE,etal.Neurology,1990,40:1541-1545.新英格兰医学中心对24例中国缺血性卒中/TIA患者和24例白人患者进行脑血管造影结果FeldmannE,DaneaultN,KwanE,5EvidenceSynthesisNumber50，2001超声诊断的可靠性并不很高！超声诊断与DSA作为对照EvidenceSynthesisNumber506非症状颈动脉狭窄课件7支架治疗后随访平均36月（MayoClinProc1999;74(9):862-9）狭窄>50%者卒中风险增加多在超声筛查中发现极端严重狭窄者卒中风险不一定增加CEA组围手术死亡和卒中4.2010;41:00-00.DSA证实狭窄50%-99%非症状性颈动脉狭窄患者中不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量（Lancet2004;363(9420):1491-502）狭窄70-99%者0.AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy（ACAS）FraminghamStudy冠心病者估计占11%-26%老年人中狭窄50%-99%者8%围手术期卒中/MI/死亡+长期同侧卒中非症状性闭塞3例（2.CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.MRI和CTA的准确性和超声诊断类似

DSA是金标准，但超声仍然是最有价值的手段

EvidenceSynthesisNumber50，2001支架治疗后随访平均36月MRI和CTA的准确性和超声诊断8自然史比较良性

年卒中率2%左右狭窄程度越高卒中风险越大自然史9非症状性颈动脉狭窄的自然病程非症状性颈动脉狭窄的自然病程10颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样血栓形成栓子脱落原位11美国15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关其中80%之前均无脑缺血症状狭窄>50%者卒中风险增加极端严重狭窄者卒中风险不一定增加狭窄>50%者，5年卒中风险4%狭窄>70%者，5年卒中风险8%

(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)美国(Stroke1988,19:547–554)12JAMA2000;283(11):1429-36非症状性颈动脉狭窄患者中45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关也不能用CEA预防提示卒中的发生是多因素的年龄65岁以上男性吸烟心脏病高血压JAMA2000;283(11):1429-36非症状13自发再通2011年美国BuslovichS报告：3例颈内动脉闭塞患者，11、36和39月时再通1例症状性、2例非症状性2例安全行CEA并病理证实为动脉粥样硬化自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。VascEndovascularSurg.2011Jan;45(1):93-7自发再通VascEndovascularSurg.2014JAMA2000;283(11):1429-36颅外动脉粥样硬化的治疗措施JAMA2000;283(11):1429-36颅外动15VACS444名男性64.5岁DSA证实狭窄50%-99%卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药物组12.4%CEA组围手术死亡和卒中4.7%随访48月随访48月综合两组终点无显著性差异（Stroke1986;17(3):534-9）VACS444名男性卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药16AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy（ACAS）筛查了42,000人群，发现1,662例狭窄≥60%者，随机行CEA或药物治疗：CEA组同侧卒中和围手术卒中与死亡5.1%药物组11.0%(JAMA1995;273(18):1421-8)AsymptomaticCarotidAtheroscl17TheEuropeanAsymptomaticCarotidSurgeryTrial（ACST）3,120例狭窄≥60%随访3.4年CEA+药物组5年卒中和死亡6.4%药物组11.8%（Lancet2004;363(9420):1491-502）TheEuropeanAsymptomaticCaro18（JNeuralTransm(2011)118:637–640）总的来说CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！症状性CEANNT<10非症状性CEANNT>100（JNeuralTransm(2011)118:6319CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial(CREST)研究结果结局支架CEA围手术期卒中4.1%2.3%围手术期MI1.1%2.3%围手术期卒中/MI/死亡+长期同侧卒中7.2%6.8%同侧卒中2.0%2.4%Clarkeetal,ISC2010,SanAntonio2502病人，年龄>70岁患者行CEA预后更好;年轻患者行支架术预后更好虽然CEA看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择CarotidRevascularization结局支架C20几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。支架治疗后随访平均36月非症状性再狭窄>70%5例（4.3%）非症状性闭塞3例（2.6%）13例（11.2%）死亡，其中7例血管因素。几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。21FraminghamStudyCEA组围手术死亡和卒中4.狭窄>50%者，5年卒中风险4%不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量狭窄>50%者，5年卒中风险4%自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。1例症状性、2例非症状性Endarterectomyvs.狭窄70-99%者0.NeurosurgFocus31(6):E7,201145%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)极端严重狭窄者卒中风险不一定增加一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.狭窄>50%者卒中风险增加狭窄>50%者卒中风险增加有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)狭窄70-99%者0.DSA证实狭窄50%-99%（Stroke1998;29(11):2371-6）FraminghamStudy22非症状颈动脉狭窄课件23非症状颈动脉狭窄课件24非症状颈动脉狭窄课件25不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特降脂针对颅外大动脉斑块进展的强化治疗方案有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治疗抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量降脂针对26一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.，并发生钙化。典型病例一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血27TheUSPreventiveServicesTaskForceRecommendation（2007）：不必筛查，以免过度检查或治疗VascEndovascularSurg.2011Jan;45(1):93-7TheUSPreventiveServicesTas28狭窄>50%者，5年卒中风险4%TheUSPreventiveServicesTaskForceRecommendation（2007）：和24例白人患者进行脑血管造影结果支架治疗后随访平均36月狭窄70-99%者0.非症状性再狭窄>70%（Stroke1986;17(3):534-9）狭窄>70%者，5年卒中风险8%狭窄>50%者卒中风险增加（JNeuralTransm(2011)118:637–640）CEA组围手术死亡和卒中4.和24例白人患者进行脑血管造影结果2011Jan;45(1):93-7狭窄>50%者卒中风险增加（JNeuralTransm(2011)118:637–640）2502病人，年龄>70岁患者行CEA预后更好;年轻患者行支架术预后更好45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关新英格兰医学中心对24例中国缺血性卒中/TIA患者Clarkeetal,ISC2010,SanAntonio多在超声筛查中发现谢谢！狭窄>50%者，5年卒中风险4%谢谢！29多在超声筛查中发现

神经科医生不够重视

多数患者收住血管外科自然病程并不清楚

如何处理更有争议多在超声筛查中发现30非症状颈动脉狭窄课件31美国15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关其中80%之前均无脑缺血症状狭窄>50%者卒中风险增加极端严重狭窄者卒中风险不一定增加狭窄>50%者，5年卒中风险4%狭窄>70%者，5年卒中风险8%

(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)美国(Stroke1988,19:547–554)32VACS444名男性64.5岁DSA证实狭窄50%-99%卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药物组12.4%CEA组围手术死亡和卒中4.7%随访48月随访48月综合两组终点无显著性差异（Stroke1986;17(3):534-9）VACS444名男性卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药33（JNeuralTransm(2011)118:637–640）总的来说CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！症状性CEANNT<10非症状性CEANNT>100（JNeuralTransm(2011)118:6334FraminghamStudy45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关狭窄>50%者卒中风险增加CEA组同侧卒中和围手术卒中与死亡5.和24例白人患者进行脑血管造影结果CEA组围手术死亡和卒中4.狭窄>50%者，5年卒中风险4%老年人中狭窄50%-99%者8%FraminghamStudyEvidenceSynthesisNumber50，2001冠心病者估计占11%-26%非症状性再狭窄>70%超声诊断的可靠性并不很高！TheUSPreventiveServicesTaskForceRecommendation（2007）：狭窄>50%者卒中风险增加2011Jan;45(1):93-7和24例白人患者进行脑血管造影结果狭窄70-99%者0.狭窄70-99%者0.(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)（Lancet2004;363(9420):1491-502）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗颅外动脉粥样硬化的治疗措施（Lancet2004;363(9420):1491-502）Minnesota研究TheUSPreventiveServicesTaskForceRecommendation（2007）：多在超声筛查中发现FraminghamStudyEndarterectomyvs.狭窄>50%者卒中风险增加冠心病者估计占11%-26%DSA证实狭窄50%-99%狭窄70-99%者0.VascEndovascularSurg.一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.DSA证实狭窄50%-99%DSA是金标准，但超声仍然是最有价值的手段（Stroke1986;17(3):534-9）FeldmannE,DaneaultN,KwanE,etal.EvidenceSynthesisNumber50，2001CarotidRevascularization（Stroke1998;29(11):2371-6）多在超声筛查中发现狭窄70-99%者0.狭窄>50%者卒中风险增加VascEndovascularSurg.新英格兰医学中心对24例中国缺血性卒中/TIA患者2010;41:00-00.非症状性CEANNT>100CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！虽然CEA看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择（Lancet2004;363(9420):1491-502）1例症状性、2例非症状性DSA证实狭窄50%-99%综合两组终点无显著性差异狭窄>70%者，5年卒中风险8%狭窄>70%者，5年卒中风险8%2502病人，年龄>70岁患者行CEA预后更好;年轻患者行支架术预后更好（Stroke1986;17(3):534-9）狭窄>70%者，5年卒中风险8%FraminghamStudy（Lancet2004;335多在超声筛查中发现

神经科医生不够重视

多数患者收住血管外科自然病程并不清楚

如何处理更有争议多在超声筛查中发现36患病率欧美一般人群估计0.5%-8%多数报告1%以下65岁以上人群1%左右。冠心病者估计占11%-26%周围动脉病变者估计占25%-49%国内未见系统的调查报告NeurosurgFocus31(6):E7,2011患病率NeurosurgFocus31(6):E7,37患病率CardiovascularHealthStudy(CHS)

5441名65岁以上人群中狭窄50-99%者3.4%狭窄70-99%者0.5%（Stroke1998;29(11):2371-6）FraminghamStudy

65岁以上人群中狭窄>60%者3.3%（Neurology1994;44(6):1046-50.）

Minnesota研究

老年人中狭窄50%-99%者8%

（MayoClinProc1999;74(9):862-9）患病率38NeurosurgFocus31(6):E7,2011NeurosurgFocus31(6):E7,20139FeldmannE,DaneaultN,KwanE,etal.Neurology,1990,40:1541-1545.新英格兰医学中心对24例中国缺血性卒中/TIA患者和24例白人患者进行脑血管造影结果FeldmannE,DaneaultN,KwanE,40EvidenceSynthesisNumber50，2001超声诊断的可靠性并不很高！超声诊断与DSA作为对照EvidenceSynthesisNumber5041非症状颈动脉狭窄课件42支架治疗后随访平均36月（MayoClinProc1999;74(9):862-9）狭窄>50%者卒中风险增加多在超声筛查中发现极端严重狭窄者卒中风险不一定增加CEA组围手术死亡和卒中4.2010;41:00-00.DSA证实狭窄50%-99%非症状性颈动脉狭窄患者中不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量（Lancet2004;363(9420):1491-502）狭窄70-99%者0.AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy（ACAS）FraminghamStudy冠心病者估计占11%-26%老年人中狭窄50%-99%者8%围手术期卒中/MI/死亡+长期同侧卒中非症状性闭塞3例（2.CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.MRI和CTA的准确性和超声诊断类似

DSA是金标准，但超声仍然是最有价值的手段

EvidenceSynthesisNumber50，2001支架治疗后随访平均36月MRI和CTA的准确性和超声诊断43自然史比较良性

年卒中率2%左右狭窄程度越高卒中风险越大自然史44非症状性颈动脉狭窄的自然病程非症状性颈动脉狭窄的自然病程45颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样硬化斑块血栓形成栓子脱落堵塞远端原位血栓栓塞颈动脉狭窄：缺血性卒中的重要病因动脉粥样血栓形成栓子脱落原位46美国15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关其中80%之前均无脑缺血症状狭窄>50%者卒中风险增加极端严重狭窄者卒中风险不一定增加狭窄>50%者，5年卒中风险4%狭窄>70%者，5年卒中风险8%

(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)美国(Stroke1988,19:547–554)47JAMA2000;283(11):1429-36非症状性颈动脉狭窄患者中45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关也不能用CEA预防提示卒中的发生是多因素的年龄65岁以上男性吸烟心脏病高血压JAMA2000;283(11):1429-36非症状48自发再通2011年美国BuslovichS报告：3例颈内动脉闭塞患者，11、36和39月时再通1例症状性、2例非症状性2例安全行CEA并病理证实为动脉粥样硬化自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。VascEndovascularSurg.2011Jan;45(1):93-7自发再通VascEndovascularSurg.2049JAMA2000;283(11):1429-36颅外动脉粥样硬化的治疗措施JAMA2000;283(11):1429-36颅外动50VACS444名男性64.5岁DSA证实狭窄50%-99%卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药物组12.4%CEA组围手术死亡和卒中4.7%随访48月随访48月综合两组终点无显著性差异（Stroke1986;17(3):534-9）VACS444名男性卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药51AsymptomaticCarotidAtherosclerosisStudy（ACAS）筛查了42,000人群，发现1,662例狭窄≥60%者，随机行CEA或药物治疗：CEA组同侧卒中和围手术卒中与死亡5.1%药物组11.0%(JAMA1995;273(18):1421-8)AsymptomaticCarotidAtheroscl52TheEuropeanAsymptomaticCarotidSurgeryTrial（ACST）3,120例狭窄≥60%随访3.4年CEA+药物组5年卒中和死亡6.4%药物组11.8%（Lancet2004;363(9420):1491-502）TheEuropeanAsymptomaticCaro53（JNeuralTransm(2011)118:637–640）总的来说CEA可以比药物减少5年卒中绝对风险5%即每年减少1%的卒中风险！症状性CEANNT<10非症状性CEANNT>100（JNeuralTransm(2011)118:6354CarotidRevascularizationEndarterectomyvs.StentingTrial(CREST)研究结果结局支架CEA围手术期卒中4.1%2.3%围手术期MI1.1%2.3%围手术期卒中/MI/死亡+长期同侧卒中7.2%6.8%同侧卒中2.0%2.4%Clarkeetal,ISC2010,SanAntonio2502病人，年龄>70岁患者行CEA预后更好;年轻患者行支架术预后更好虽然CEA看似是重度颈动脉狭窄的优选治疗，颈动脉支架成形术也是一种可行的选择CarotidRevascularization结局支架C55几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。支架治疗后随访平均36月非症状性再狭窄>70%5例（4.3%）非症状性闭塞3例（2.6%）13例（11.2%）死亡，其中7例血管因素。几乎完全闭塞的颈动脉狭窄，105/116为非症状性。56FraminghamStudyCEA组围手术死亡和卒中4.狭窄>50%者，5年卒中风险4%不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量狭窄>50%者，5年卒中风险4%自然病程并不清楚，是否该干预更不明确。1例症状性、2例非症状性Endarterectomyvs.狭窄70-99%者0.NeurosurgFocus31(6):E7,201145%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)极端严重狭窄者卒中风险不一定增加一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.狭窄>50%者卒中风险增加狭窄>50%者卒中风险增加有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)狭窄70-99%者0.DSA证实狭窄50%-99%（Stroke1998;29(11):2371-6）FraminghamStudy57非症状颈动脉狭窄课件58非症状颈动脉狭窄课件59非症状颈动脉狭窄课件60不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特降脂针对颅外大动脉斑块进展的强化治疗方案有血管性疾病的患者确保使用ACEI或ARB(除非有禁忌症）血压不能达标者，依据其肾素/醛固酮特点给予个体化治疗降压有胰岛素抵抗但未形成糖尿病者，加用二甲双胍或吡格列酮降糖所有患者都用抗血小板治疗抗血小板J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量降脂针对61一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血压、他汀和抗血小板治疗三个半月，斑块面积从28mm2消退至19mm2.，并发生钙化。典型病例一个64岁男性患者，在左颈外动脉起始部有一软斑，经强化抗高血62TheUSPreventiveServicesTaskForceRecommendation（2007）：不必筛查，以免过度检查或治疗VascEndovascularSurg.2011Jan;45(1):93-7TheUSPreventiveServicesTas63狭窄>50%者，5年卒中风险4%TheUSPreventiveServicesTaskForceRecommendation（2007）：和24例白人患者进行脑血管造影结果支架治疗后随访平均36月狭窄70-99%者0.非症状性再狭窄>70%（Stroke1986;17(3):534-9）狭窄>70%者，5年卒中风险8%狭窄>50%者卒中风险增加（JNeuralTransm(2011)118:637–640）CEA组围手术死亡和卒中4.和24例白人患者进行脑血管造影结果2011Jan;45(1):93-7狭窄>50%者卒中风险增加（JNeuralTransm(2011)118:637–640）2502病人，年龄>70岁患者行CEA预后更好;年轻患者行支架术预后更好45%的卒中似乎与颈动脉狭窄无关新英格兰医学中心对24例中国缺血性卒中/TIA患者Clarkeetal,ISC2010,SanAntonio多在超声筛查中发现谢谢！狭窄>50%者，5年卒中风险4%谢谢！64多在超声筛查中发现

神经科医生不够重视

多数患者收住血管外科自然病程并不清楚

如何处理更有争议多在超声筛查中发现65非症状颈动脉狭窄课件66美国15-20%的卒中与颈动脉闭塞有关其中80%之前均无脑缺血症状狭窄>50%者卒中风险增加极端严重狭窄者卒中风险不一定增加狭窄>50%者，5年卒中风险4%狭窄>70%者，5年卒中风险8%

(Stroke1988,19:547–554)(Stroke1998,29:2371-2376)美国(Stroke1988,19:547–554)67VACS444名男性64.5岁DSA证实狭窄50%-99%卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药物组12.4%CEA组围手术死亡和卒中4.7%随访48月随访48月综合两组终点无显著性差异（Stroke1986;17(3):534-9）VACS444名男性卒中发生率CEA+药物组8.6%单纯药68（JNeuralTransm(2011)118:637–640）总的来说