重症社区获得性肺炎课件

重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎1目的掌握SCAP定义掌握SCAP临床表现掌握SCAP诊断及鉴别诊断掌握SCAP治疗原则目的掌握SCAP定义2补充询问病史现病史的逻辑性诊断的完整性鉴别诊断的严密性诊疗方案的个体化教学查房流程补充询问病史教学查房流程3社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP概念重症社区获得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。社区获得性肺炎(community-acquiredpne4CAP的诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺实变体征和(或)湿性罗音。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP的诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，5重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS

）次要标准3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气诊断：符合1条主要标准或3条次要标准重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）次要标准36鉴别诊断肺结核结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。急性肺脓肿大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。

肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。肺癌⑴a、多数不发热或仅有低热

b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞

c、CT、MRI、纤维支气管镜检查。⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。病毒性肺炎……真菌性肺炎……自身免疫性疾病导致的肺改变……

鉴别诊断肺结核结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺7病情严重程度的评价意识障碍。呼吸频率＞30次/min。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。血压＜90/60mmHg。胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。少尿尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。病情严重程度的评价意识障碍。8CAP病人入院后需要做什么检查感染指标。血气分析。病原菌。1、痰涂片及培养。2、血培养。3、血清学检查非典型病原体血清抗原或抗体检查。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。器官功能监测。影像学。

CAP病人入院后需要做什么检查9肺炎链球菌嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌

需氧革兰阴性杆菌肺炎衣原体支原体流感病毒SCAP的病原体常见有肺炎链球菌嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌需氧革10肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。新方案“降阶梯治疗”策略血WBC<4000/mm3适应症禁忌症增强细菌对抗菌药物的敏感性血小板<100,000/mm3晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸碱度、渗透压等与细胞外液相似。封闭或中和细菌产生的毒素血WBC<4000/mm3低血容量性休克需要大量静脉补液低血容量性休克需要大量静脉补液革兰阴性杆菌发生率增高。耐药菌增加。新型病毒：传染性强，死亡率高。

SCAP的病原体特点肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸11

治疗策略重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。

治疗策略重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾12呼吸频率＞30次/min。PaO2/FiO2≤250先用强有力的抗生素治疗治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。维持水电解质酸碱平衡。增强细菌对抗菌药物的敏感性肺实变体征和(或)湿性罗音。早期联合足量足疗程静脉给药

一、

抗生素治疗原则呼吸频率＞30次/min。早期一、抗生素治疗原则13肺实变体征和(或)湿性罗音。诊断：符合1条主要标准以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。血浆、全血、人体白蛋白其他：烃乙基淀粉(706代血浆)1、痰涂片及培养。新方案“降阶梯治疗”策略

先用强有力的抗生素治疗

根据细菌培养结果选用窄谱抗生素

肺实变体征和(或)湿性罗音。新方案“降阶梯治疗”策略14

二、抗休克治疗脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克休克的终末期出现循环血容量减少，使脓毒症休克由热休克转至冷休克，最终发生弥散性血管内凝血(DIC)。不能控制的脓毒症可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。脓毒症休克DICMODS二、抗休克治疗脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克15抗休克治疗晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸碱度、渗透压等与细胞外液相似。

葡萄糖液(5%-10%)胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，能改善微循环。

血浆、全血、人体白蛋白其他：烃乙基淀粉(706代血浆)

一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐)扩容治疗抗休克治疗晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸碱16可增强心肌收缩力恢复血管对血管活性药物的反应性防止DIC的发生首选药物：5%碳酸氢钠溶液抗休克治疗纠正代谢性酸中毒心血管活性药物的应用多巴胺去甲肾上腺素可增强心肌收缩力抗休克治疗纠正代谢性酸中毒心血管活性药物的应17三、机械通气治疗提供一定的流速、压力和氧浓度的气体以维持通气改善肺的换气功能减少机体的呼吸功耗，解除呼吸肌的疲劳目的：辅助衰竭的呼吸系统，为原发病赢得救治时间三、机械通气治疗提供一定的流速、压力和氧浓度的气体以维持通气18

适应症禁忌症1、保护气道2、防止误吸3、频繁气管内吸引4、实施正压通气5、一些手术6、面罩仍呼吸困难1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿人工气道适应症禁忌症1、19

适应症禁忌症1、保护气道2、防止误吸3、频繁气管内吸引4、实施正压通气5、一些手术6、面罩仍呼吸困难1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿气管插管适应症禁忌症1、20四、免疫治疗封闭或中和细菌产生的毒素1促进溶菌作用2促进巨噬细胞的吞噬作用34

免疫治疗的作用增强细菌对抗菌药物的敏感性四、免疫治疗封闭或中和细菌产生的毒素1促进溶菌作用2促进巨噬21丙种球蛋白胸腺法新

常用的免疫制剂丙种球蛋白常用的免疫制剂22五、其他治疗营养支持治疗。器官功能支持。维持水电解质酸碱平衡。五、其他治疗营养支持治疗。23思考题初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？治疗的疗程？思考题初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？24重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎25目的掌握SCAP定义掌握SCAP临床表现掌握SCAP诊断及鉴别诊断掌握SCAP治疗原则目的掌握SCAP定义26补充询问病史现病史的逻辑性诊断的完整性鉴别诊断的严密性诊疗方案的个体化教学查房流程补充询问病史教学查房流程27社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP概念重症社区获得性肺炎（SCAP）是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。社区获得性肺炎(community-acquiredpne28CAP的诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。发热。WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。肺实变体征和(或)湿性罗音。胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。CAP的诊断新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，29重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS

）次要标准3条呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺叶浸润意识障碍尿毒症UN≥20mg/dL血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3体温（深部）<36°C低血容量性休克需要大量静脉补液主要标准1条感染性休克需用升压药物急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气诊断：符合1条主要标准或3条次要标准重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）次要标准330鉴别诊断肺结核结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均,消散慢，可形成空洞，易肺内播散，抗结核治疗吸收慢，抗炎治疗无效。急性肺脓肿大量脓臭痰，致病菌多为金葡菌、克雷白杆菌、厌氧菌，X线示脓腔和液平。

肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。肺癌⑴a、多数不发热或仅有低热

b、白细胞不升高，痰中可找到癌细胞

c、CT、MRI、纤维支气管镜检查。⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。病毒性肺炎……真菌性肺炎……自身免疫性疾病导致的肺改变……

鉴别诊断肺结核结核中毒症状，痰中可找到结核菌，X线病变多在肺31病情严重程度的评价意识障碍。呼吸频率＞30次/min。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。血压＜90/60mmHg。胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。少尿尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。病情严重程度的评价意识障碍。32CAP病人入院后需要做什么检查感染指标。血气分析。病原菌。1、痰涂片及培养。2、血培养。3、血清学检查非典型病原体血清抗原或抗体检查。重症CAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。器官功能监测。影像学。

CAP病人入院后需要做什么检查33肺炎链球菌嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌

需氧革兰阴性杆菌肺炎衣原体支原体流感病毒SCAP的病原体常见有肺炎链球菌嗜肺军团杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌需氧革34肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。新方案“降阶梯治疗”策略血WBC<4000/mm3适应症禁忌症增强细菌对抗菌药物的敏感性血小板<100,000/mm3晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸碱度、渗透压等与细胞外液相似。封闭或中和细菌产生的毒素血WBC<4000/mm3低血容量性休克需要大量静脉补液低血容量性休克需要大量静脉补液革兰阴性杆菌发生率增高。耐药菌增加。新型病毒：传染性强，死亡率高。

SCAP的病原体特点肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸35

治疗策略重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。

治疗策略重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾36呼吸频率＞30次/min。PaO2/FiO2≤250先用强有力的抗生素治疗治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施。PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行机械通气治疗。肺栓塞:有静脉血栓形成的基础疾病，胸痛、咯血多见，晕厥，呼吸困难较明显，肺动脉造影、X线:区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。⑵伴发阻塞性肺炎时a、抗炎治疗后肿瘤明显，可见肿大淋巴结及肺不张。维持水电解质酸碱平衡。增强细菌对抗菌药物的敏感性肺实变体征和(或)湿性罗音。早期联合足量足疗程静脉给药

一、

抗生素治疗原则呼吸频率＞30次/min。早期一、抗生素治疗原则37肺实变体征和(或)湿性罗音。诊断：符合1条主要标准以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。b、炎症消退慢、同一部位反复出现。c、痰、CT、MRI、纤支镜等。血浆、全血、人体白蛋白其他：烃乙基淀粉(706代血浆)1、痰涂片及培养。新方案“降阶梯治疗”策略

先用强有力的抗生素治疗

根据细菌培养结果选用窄谱抗生素

肺实变体征和(或)湿性罗音。新方案“降阶梯治疗”策略38

二、抗休克治疗脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克休克的终末期出现循环血容量减少，使脓毒症休克由热休克转至冷休克，最终发生弥散性血管内凝血(DIC)。不能控制的脓毒症可导致多器官功能障碍综合征(MODS)。脓毒症休克DICMODS二、抗休克治疗脓毒症休克临床表现有两种类型，热休克和冷休克39抗休克治疗晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸碱度、渗透压等与细胞外液相似。

葡萄糖液(5%-10%)胶体液：低分子右旋糖酐：有提高胶体渗透压作用，能改善微循环。

血浆、全血、人体白蛋白其他：烃乙基淀粉(706代血浆)

一般先输低分子右旋糖酐(或平衡盐)扩容治疗抗休克治疗晶体液：乳酸林格液(平衡盐)：电解质浓度、酸