肾内科利用品管圈PDCA循环降低血液透析患者体外循环凝血发生率

单位名称：XX大学医院肾脏内科活动时间：XX年2月—2016年1月降低血液透析患者体外循环凝血发生率锐网武汉服务：培根汇报

人：肾生不息圈目前全球慢性肾脏疾病（CKD）患者约5亿，严重危害人类健康。选题背景：慢性肾脏疾病现状其中终末期肾病（ESRD）300万人我国发病率为10.8%糖尿病、高血压引起的继发性终末期肾病患者数量日益增加目前肾脏替代治疗方式有血液透析、腹膜透析、肾脏移植选题背景：血液透析现状我国86%的终末期肾脏病患者进行血液透析治疗随着新医改的推行，血液透析治疗呈上升趋势RobinsonBM,etalLancet.2016Jul16;388(10041):294-306.Zhi-HongLiu.NatRevNephrol.

2013Sep;9(9):523-8.

选题背景：血液透析并发症血液透析并发症：体外循环凝血、感染、低血压、心律失常等我科4.38%加拿大0.7%荷兰4.0%德国6.9%澳大利亚2.3%美国1.3%世界各国体外循环凝血发生率体外循环凝血是最常见的并发症之一中国2.3%-19.23%1.KesslerM

etal.SeminDial.

XX.28(5):474-89.2.WannerC,etal.Lancet.2016.388(10041):276-84。3.KuipersJ,etal.

BMCNephrol.2016.17:21.doi:10.1186/s12882-016-0231-9.4.黄琪等.中国血液净化,XX.1(14):60-62.国外0.7%-6.90%选题背景：体外循环凝血的危害增加额外经济负担降低血液透析效果损失血液100-200ml1.DavenportA,etal.NatRevNephrol.2011.7(9):499-508.2.KesslerM

etal.SeminDial.

XX.28(5):474-89.体外循环抗凝存在的主要问题欧洲血液透析最佳临床实践指南（EuropeanBestPracticeGuidelinesExpertGrouponHemodialysis）澳大利亚肾病指南委员会的血液透析指南（CaringforAustralasianswithRenalImpairment（CARI）美国改善肾脏疾病预后与生存质量倡议临床实践指南（kidney-diseaseoutcomequalityinitiative，KDOQI）英国肾脏协会指南（BritishRenalAssociationGuidelines）加拿大肾脏病学会指南（CanadianSocietyofNephrologyGuidelines）中国血液净化标准操作规程（BloodPurificationStandardOperatingProcedure,SOP）目前存在的问题凝血与出血平衡点把握难抗凝评估难抗凝剂使用部位、时间不统一抗凝剂量、规格无针对性缺乏个体化抗凝方案各国指南均无抗凝剂剂量和凝血状态检测的具体建议1.KurtkotiJ,etal.Nephrology(Carlton).2016.21(8):663-8.2.DhondtA,etal.PLoSOne.XX.10(6):e0128634.doi:10.1371/journal.pone.0128634.eCollectionXX.

改善主题重要性迫切性可行性圈能力总分排名选定（0.255）（0.240）（0.230）（0.275）降低血液透析患者低血压发生率38*0.25542*0.24034*0.23032*0.27536.393

降低血液透析患者体外循环凝血发生率44*0.25546*0.24040*0.23036*0.27541.361★降低血液透析患者中心静脉导管感染率42*0.25540*0.24042*0.23034*0.27539.322

降低血液透析患者内瘘渗血发生率34*0.25532*0.24030*0.23030*0.27531.504

降低血液透析患者跌倒发生率28*0.25530*0.24026*0.23032*0.27529.125

主题选定1降低血液透析患者体外循环凝血发生率采用头脑风暴法多重投票法选出5个候选主题，4个评价项目10人参加选题过程共识标准法进行主题评价L型矩阵，确定评价项目的相对权重重要性—0.255，迫切性—0.240，可行性—0.230，圈能力—0.275计算得出候选主题的加权评分结果，第一顺位为本次活动主题简称血透。主要利用半透膜原理，通过溶质交换清除血液内代谢废物、维持电解质和酸碱平衡，同时清除过多的液体。主题选定：定义1定义血液透析（Hemodialysis）：内科学人民卫生出版社第八版P533．血液透析时，经抗凝处理后的血液进入体外循环管路，在血泵的推动下进入透析器，发生溶质交换后再经体外循环管路回到体内，在此循环过程中发生透析器和管路的血液凝集现象。主题选定：定义1定义体外循环凝血：0级：无凝血或数条纤维凝血；1级：部分凝血或透析器束状纤维凝血；2级：严重凝血或透析器半数以上纤维凝血；3级：治疗中压力明显升高，须更换透析器、血路管路0级：无凝血；1级：有小血块和少量披挂；2级：有较大血块和披挂；3级：管路堵塞并需更换管路。透析器凝血体外循环管路凝血内科学人民卫生出版社第八版P533．发生2级及以上凝血例次血液透析总例次×100%体外循环凝血发生率＝年龄≥18周岁

维持性血液透析治疗6个月以上，透析3次/周，3-4小时/次血管通路为自体动静脉内瘘，血流量≥200ml/min使用普通肝素、低分子肝素活动性出血肝素或低分子肝素过敏口服华法林、阿司匹林等干扰凝血功能药物透析治疗中输入血液制品或脂肪乳1主题选定：衡量标准衡量标准纳入标准排除标准主题选定：选题理由1保证透析效果，提高生存质量提高医疗质量，提升团队素质优化治疗流程，提升服务品质提高工作效率，提升专业水平对患者而言对科室而言对医院而言对个人而言30%40%20%10%PDCA计划…..完成——活动计划拟定：活动计划甘特图2制表人：XX制表时间：XX年2月25日血液净化中心搬迁，延时3周达到制图人：XX制图时间：XX年3月1日透前评估制定医嘱预充管路和透析器核对医嘱建立体外循环治疗开始评估治疗效果治疗结束治疗后测体重并记录更换耗材未达到治疗前测体重

改善重点

现状把握3发生凝血透析中观察未发生凝血血液透析工作流程查检时间：查检标题：查检地点：查检人：查检理由：查检方法：查检样本量：XX年03月1日至03月28日血液透析患者体外循环凝血现状查检肾脏内科血液净化中心血液净化中心各组护理人员了解血液净化中心体外循环凝血事件现状圈员指导现场查检4316例次现状把握3项目名称例数百分比（%）累计百分比（%）抗凝剂处方欠精准8245.5645.56抗凝医嘱执行欠精准6837.7783.33血管通路功能不良126.6690.00透析前护理准备不充分84.4494.40机器报警不灵敏42.2296.67患者超滤量过大42.2298.89其他21.11100.00制表时间：XX年3月29日血液净化中心体外循环凝血事件现状查检结果血液净化中心体外循环凝血事件现状查检表制表人：XX

根据80/20法则，最主要的原因：

现状把握3改善前柏拉图抗凝剂处方欠精准抗凝医嘱执行欠精准制表人：XX制表时间：XX年3月29日备注：评价4个项目的相对权重：分别为工作年资、学历改善能力、主题改善能力（创造性、稳定性、应变性）、品管经验的相对权重打分，四项总和为1。能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+D*d品管圈经验值：曾参加品管圈活动或受训者计1分，以此累加，最高不超过5分。主题改善能力：共分为5个等级，圈员按照等级1至5分别为自己打分。评分标准工作年资(a)学历改善能力(b)主题改善能力(c)品管圈经验d合计创造性c1稳定性c2应变性c3权重20%20%20%15%15%10%100%工作年龄能力值学历能力值品管圈经验值能力值主题改善能力创造性稳定性应变性能力值0~2年50~60中专20160111203~5年60~70大专40270222406~7年70~80本科60380333608~9年80~90硕士8049044480≥10年90~100博士1005100555100圈员圈能力评分表圈能力评分标准圈能力评分权重

职务

姓名工作年资（A）学历改善能力（B）主题改善能力（C）品管圈经验（D）改善能力创造性（C1）稳定性（C2）应变性（C3）工作年限能力值学历能力值等级能力值等级能力值等级能力值经验值能力值圈长XX990本科6048036036016070圈员王沂芹2095博士1005100510048027093

王代红1990博士100480510048027088

伍薇990本科603604803600063

黄梅990本科60360360510016073

XX880本科6051003603600066

XX775硕士8044048048016070

袁XX565本科603604803600059

XX565本科603604804800062

XX460本科6036036048016064平均

70.8目标设定4能力值=A*a+B*b+C1*c1+C2*c2+C3*c3+D*d能力值70.8%目标设定4查检：2级及以上凝血发生率4.17%测算圈能力为70.8%来自柏拉图，累计百分比为83.33%现况值圈能力改善重点

目标值=现况值-（现况值×改善重点×圈员能力）

=4.17%-（4.17x83.33%x70.8%）=1.71%

降幅=（现况值-目标值）/现况值=58.99%58.99%方法人员设备制度抗凝剂处方欠精准解析5

患者配合度不高材料选择偏差

评估不完善医生技术欠精湛护理观察流程不规范护士操作不规范信息化不完善检验设备不齐全分工不明确体重评估方法单一评估资料部分缺失应急预案不完善耗材认识不清缺乏透析耗材选择标准凝血评估标准不完善无个性化评估方案体重测量不准确病情自述不完整医生人员不足技术创新不够年资较浅医生经验不足责任心不强凝血观察方法差异无量化凝血观察指标岗位配备不均检验结果提取速度慢抗Ⅹa因子活性无法检测电子秤故障率较高智能化程度不高工作量大工作人员排班不合理检验报告不及时干体重评估不准确基础疾病不详生化指标不全人体成分分析仪缺失缺乏ACT监测医嘱依从性不高观察时间不明确治疗后无评估凝血预警不明确处理方法差异方法护士环境工具人力资源配备不合理抗凝剂剂量分装不精确

预冲不规范工作积极性不高药品剂量、规格无针对性专业知识不足工作流程易中断奖惩制度不明确推注工具医患关系紧张抗凝医嘱执行欠精准解析5推注方法不统一机器智能化程度不高抗凝剂配制不规范注射器选择不统一排气不充分预冲时间不够排班不合理分管病人较多家庭负担较重同事配合不默契年资较浅工作人员健康状态不良教育程度差异刻度不精确包装不合理肝素泵设置错误工作环境嘈杂赏罚不分明对医生信任度不够患者干扰培训力度不足肝素泵打开延迟抗凝剂推注部位不统一医嘱不明确抗凝剂推注时间不统一患者依从性不高收入不合理抗凝剂管路夹子未松开工作事务繁琐加班时间较长透析机故障透析机不灵敏解析5特性要因评分表根据80/20法则，选定十项要因凝血评估标准不完善无量化凝血观察指标抗凝剂推注部位不统一抗凝剂刻度不精确抗凝剂推注时间不统一凝血观察方法差异缺乏透析耗材选择标准机器误报警医生经验不足患者医嘱依从性不高解析5血液净化中心体外循环凝血事件真因验证查检表B区查检现场A区查检现场C区查检现场D区查检现场E区查检现场F区查检现场查检时间：查检标题：查检地点：查检人：查检理由：查检方法：查检样本量：XX年04月13日至05月11日血液透析患者体外循环凝血事件真因验证查检表肾脏内科血液净化中心血液净化中心各组护理人员验证要因准确性圈员指导现场查检4223例次真因验证查检结果统计表真因验证柏拉图解析5项目名称例数构成比(%)累计百分比(%)凝血评估标准不完善3539.0529.41无量化凝血观察指标2319.3348.74抗凝剂推注部位不统一1714.2963.03抗凝剂刻度不精确1411.7674.79抗凝剂推注时间不统一108.4083.19凝血观察方法差异75.8889.08缺乏透析耗材选择标准43.3692.44机器误报警43.3695.80医生经验不足32.5298.32患者医嘱依从性不高21.68100.00制表人：XX制表时间：XX年5月12日项目名称例数构成比(%)累计百分比(%)凝血评估标准不完善3539.0529.41无量化凝血观察指标2319.3348.74抗凝剂推注部位不统一1714.2963.03抗凝剂刻度不精确1411.7674.79抗凝剂推注时间不统一108.4083.19凝血观察方法差异75.8889.08缺乏透析耗材选择标准43.3692.44机器误报警43.3695.80医生经验不足32.5298.32患者医嘱依从性不高21.68100.00对策拟定:对策拟定评分表65W2H对策表，圈员评分，根据80/20法则，总分大于120分的措施纳入对策三大对策7对策实施与检讨建立B-D-A出凝血状态评估体系精确使用抗凝剂剂量规范抗凝剂使用时间、部位对策一对策二对策三对策处置：经效果确认，建立透析抗凝评估标准能有效降低体外循环凝血发生率，该对策有效将该对策纳入血液净化中心的工作诊疗制度对策实施：负责人：实施时间：XX-6-29至XX-8-05实施地点：血液净化中心1.实施患者血液透析前出凝血风险的系统评估标准2.开发个性化评估患者抗凝剂量软件3.完善血液透析患者体重管理制度

4.研制体外循环凝血分级比对卡5.建立四看一听凝血观察模式6.研制间歇式静脉壶推注系统

7.建立患者内瘘穿刺压迫时间和全身出血情况登记表改善前：血液透析患者治疗前出凝血风险评估不完整血液透析过程中无量化凝血观察指标血液透析后缺乏凝血效果追踪对策内容：建立治疗前出凝血评估流程（B-Before）完善治疗中凝血观察与评估措施（D-During）规范治疗后患者出凝血追踪与记录（A-After）对策一对策名称建立B-D-A出凝血状态评估体系真因评估标准不完善PADC效果确认XX年7月30日至8月5日，对1192例次血液透析治疗进行查检，血液透析患者体外循环凝血发生例次为29例，发生率为2.43%。对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系改善前：血液透析患者治疗前出凝血风险评估不完整血液透析过程中无量化凝血观察指标血液透析后缺乏凝血效果追踪对策内容：建立治疗前出凝血评估流程（B-Before）完善治疗中凝血观察与评估措施（D-During）建立治疗后患者出凝血追踪与记录（A-After）>>P对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系Dimplement对策实施负责人：实施时间：实施地点：XXXX-6-29至XX-8-05血液净化中心对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系BDABefore（治疗前评估）1.制定患者血液透析前系统评估标准2.开发个性化评估患者抗凝剂量软件3.完善血液透析患者体重管理制度During（治疗中评估）

1.研制体外循环凝血分级比对卡

2.建立四看一听凝血观察模式

3.研制间歇式静脉壶推注系统After（治疗后评估）1.建立患者内瘘穿刺压迫时间记录表2.建立透析间期患者出血情况登记表D对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系DBefore：1.制定患者血液透析前出凝血评估标准血液透析患者抗凝剂用量个体化评估标准血液透析前患者出凝血风险评估标准流程评估患者凝血风险、出血风险选择抗凝剂种类对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系Before：2.开发个性化评估患者抗凝剂量软件实现患者抗凝剂剂量量化D对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系Before：3.完善血液透析患者体重管理制度建立透析间期患者体重、血压登记本引进人体成分分析仪精确评估患者干体重健康宣教D对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系During：1.监测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT）治疗开始后30分钟，进行ACT监测，目标值为200s-250s。D对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系During：2.研制体外循环凝血分级比对卡体外循环管路凝血分级比对卡透析器凝血分级比对卡每小时对体外循环凝血情况进行评估D对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系During：3.建立四看一听凝血观察模式动脉壶机器版面透析器静脉壶四个部位四个内容压力变化值：跨膜压变化率用ΔP表示，与上机时记录的基准值作比较颜色、透明度、血凝块部位ΔP＜10%，判定为体外循环凝血0级；10%≤ΔP＜20%，判定为体外循环凝血1级；20%≤ΔP＜40%，判定为体外循环凝血2级；ΔP≥40%，判定为体外循环凝血3级.D机器报警对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系During：3.建立四看一听凝血观察模式针对不同透析机型，不同报警音对护士识别能力、反应速度进行培训考核D对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系After：规范治疗后患者出凝血追踪与记录内瘘压迫时间登记表

精确患者内瘘止血时间透析间期出血登记表管理患者透析间期出血情况为再次血液透析治疗提供参考、衡量指标DC对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系对策效果确认XX年7月30日至8月5日，对1192例次血液透析治疗进行查检，血液透析患者体外循环凝血发生例次为29例，发生率为2.43%A对策一：建立B-D-A出凝血状态评估体系对策处置经效果确认，建立透析抗凝评估标准能有效降低体外循环凝血发生率，该对策有效将该对策纳入血液净化中心的工作诊疗制度对策处置：经效果确认，精确抗凝剂使用剂量可以降低血液透析患者体外循环凝血发生率，该对策有效将该对策纳入血液净化中心工作诊疗制度对策实施：负责人：XXXX实施时间：XX-8-06至2016-9-11实施地点：血液净化中心1、规范抗凝剂配制注射器和混匀方法2、研制Y型注射系统改善前：单支针剂剂量浓度大抗凝剂配制不精确使用剂量不精确对策内容：规范抗凝剂配制方法规范抗凝剂推注流程z对策二对策名称精确抗凝剂使用剂量真因剂量分装、推注不准确PADC效果确认XX年9月5日至9月11日，对1093例次血液透析治疗进行查检，血液透析患者体外循环凝血发生例次为21例，发生率为1.92%。改善前：单支针剂剂量浓度大抗凝剂配制不精确使用剂量不精确对策内容：规范抗凝剂配制方法规范抗凝剂推注流程>>P对策二：精确抗凝剂使用剂量对策二：精确抗凝剂使用剂量Dimplement对策实施负责人：实施时间：实施地点：XXXXXX-8-06至2016-9-11血液净化中心规范抗凝剂配制方法，确保剂量配制准确改善前：单支浓度大

剂量无刻度

方法靠目测

改善后：可视

可控

可定量对策二：精确抗凝剂使用剂量D对策二：精确抗凝剂使用剂量研制Y型注射系统，确保剂量使用准确Y型抗凝剂注射器抗凝剂推注示意图保证残留在穿刺针中的抗凝剂完全进入体内DC对策效果确认XX年9月5日至9月11日，对1093例次血液透析治疗进行查检，血液透析患者体外循环凝血发生例次为21例，发生率为1.92%。对策二：精确抗凝剂使用剂量凝血发生率（%）A对策处置经效果确认，精确抗凝剂使用剂量可以降低血液透析患者体外循环凝血发生率，该对策有效将该对策纳入血液净化中心的工作诊疗制度对策二：精确抗凝剂使用剂量对策处置：经效果确认，精确抗凝剂剂量可以降低血液透析患者体外循环凝血发生率，该对策有效将该对策纳入血液净化中心的工作诊疗制度对策实施：负责人：实施时间：XX-9-12至XX-10-11实施地点：血液净化中心1、制定建立体外循环物品清单

2、完善建立体外循环操作流程

3、制定建立体外循环免扰警示4、使用预充推算法精确肝素使用时间5、制定抗凝剂错误推注识别卡

改善前：抗凝剂使用部位、时间多样，不统一对策内容：1、规范抗凝剂推注前准备流程1、规范抗凝剂使用时间2、规范抗凝剂使用部位对策三对策名称规范抗凝剂使用时间、部位真因抗凝剂推注时间不统一、抗凝剂推注位置不统一PADC效果确认XX年11月9日至12月13日，对4312例次血液透析治疗进行查检，血液透析患者体外循环凝血发生例次为69例，发生率为1.6%改善前：抗凝剂使用部位不统一抗凝剂使用时间不统一对策内容：规范抗凝剂推注前准备流程规范抗凝剂使用时间规范抗凝剂使用部位>>P对策三：规范抗凝剂使用时间、部位Dimplement对策实施负责人：实施时间：实施地点：XX-9-12至XX-10-11血液净化中心对策三：规范抗凝剂使用时间、部位对策三：规范抗凝剂使用时间、部位定物：规范抗凝剂推注前准备流程完善建立体外循环操作流程体外循环物品清单制定建立体外循环免扰警示体外循环操作流程D定时：设计预冲推算法，使抗凝剂使用时间精准对策三：规范抗凝剂使用时间、部位治疗前5分钟治疗开始时治疗开始后5分钟穿刺并推注抗凝剂设置预冲时间透析机预冲时间版面预冲推算法1.DavenportA.Nat.Rev.Nephrol.2011.7(9):499-508.D对策三：规范抗凝剂使用时间、部位使用时间？定部位：规范抗凝剂使用部位改良前改良后穿刺针静脉端1.KurtkotiJ.Nephrology(Carlton).

2016.21(8):663-8.

DC对策效果确认XX年11月9日至12月13日，对4312例次血液透析治疗进行查检，血液透析患者体外循环凝血发生例次为69例，发生率为1.60%。对策三：规范抗凝剂使用时间、部位凝血发生率%A对策处置经效果确认，精确抗凝剂剂量可以降低血液透析患者体外循环凝血发生率，该对策有效将该对策纳入血液净化中心的工作诊疗制度对策三：规范抗凝剂使用时间、部位体外循环建立操作流程治疗结束操作流程改善前流程图改善后流程图8效果确认：改善前后流程图8

目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%

=(1.60%-4.17%)/(1.71%-4.17%)×100%=104.47%改善幅度=（改善前-改善后）/改善前×100%

=（4.17%-1.60%）/4.17%×100%

=61.63%效果确认：有形成果项目改善前改善后活动成长

总分平均分总分平均分解决问题能力272.7343.40.7责任心303.0363.60.6沟通协调能力292.9353.50.6自信心282.8343.40.6团队凝聚力262.6353.50.9品管手法111.1303.01.9和谐度272.7363.60.9效果确认：无形成果8无形成果评分表活动前后雷达图节省耗材费用国家节约：179.3元/套×［90000