狼疮性肾炎的治疗课件

重型狼疮性肾炎的治疗整理ppt1重型狼疮性肾炎的治疗整理ppt1SeverelupusnephritisisanimportantandfatalcomplicationsofSLE整理ppt2Severelupusnephritisisani整理ppt3整理ppt3DiffuseProliferativeLN

5YearRenalSurvival0255075100Dooley:White1997Italianregistry1992Donadio1995Dooley:Black1997Bakir1994Baqi1996整理ppt4DiffuseProliferativeLN

5Yea狼疮性肾炎治疗上的难点不能有效控制疾病活动反复复发治疗过程中出现严重合并症整理ppt5狼疮性肾炎治疗上的难点不能有效控制疾病活动整理ppt5Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritisNotallpatientsrespondtothepresenttreatment.Therateofrenalremissionafteraconventionaltherapyisatbest80%.10-20%patientsadvancetoendstagerenaldisease5to10yearaftertheonset.Treatment-relatedtoxicityremainsamajorconcern.Severeinfection,ovarianfailure.整理ppt6Whataretoday’schallengesinRelapseoccurinonethirdofpatientsdespiteinitialresponseVariousrenalhistologydifferintheirresponsetotreatment.VasculiticlesionsormembranouslesionoftenrefractorytoCYbasedtherapy.Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritis整理ppt7Relapseoccurinonethirdof

认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性内容提要整理ppt8认识狼疮性肾炎内容提要整理ppt8狼疮性肾炎

特殊临床征象：肉眼血尿、急性肾衰；血清ANCA、ACL临床表现与肾脏病变类型、程度不相关治疗前必须进行肾活检,明确病理类型、活动性（急性指数）和可逆程度Ⅲ、Ⅳ型活动期：强化免疫抑制治疗狼疮性肾血管病变

整理ppt9狼疮性肾炎特殊临床征象：肉眼血尿、急性肾衰；整理pA：血管壁免疫复合物沉积B：坏死性血管病变 C：肾血管炎 D：栓塞性微血管病变（TMA）

狼疮性肾血管病变整理ppt10A：血管壁免疫复合物沉积狼疮性肾血管病变整理ppt10狼疮性肾血管病变的发生率整理ppt11狼疮性肾血管病变的发生率整理ppt11IV型狼疮性肾炎亚型*WHO分型*根据肾血管病变分型

整理ppt12IV型狼疮性肾炎亚型*WHO分型整理ppt12a、肾小球弥漫增生，无袢坏死及血栓b、有袢坏死，间质血管无坏死、炎症或血栓c、间质血管坏死性炎症d、存在栓塞性微血管病根据肾血管病变分型（南京）

整理ppt13a、肾小球弥漫增生，无袢坏死及血栓根据肾血管病变分型（南京）血管病变对治疗疗效及远期预后的影响整理ppt14血管病变对治疗疗效及远期预后的影响整理ppt14

认识狼疮性肾炎

治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性内容提要整理ppt15内容提要整理ppt15

评估系统性损伤中枢、肺、血液、血管病变。

分期治疗:

诱导治疗（Inductiontherapy）

维持治疗（Maintenancetherapy）

及早发现复发：定期随访

预防和治疗合并症

防止肾脏慢性化病变进展治疗原则整理ppt16评估系统性损伤治疗原则整理ppt16诱导治疗目标尽快控制活动性病变达到临床缓解状态整理ppt17诱导治疗目标尽快控制活动性病变整理ppt17无活动性尿沉渣（细胞管型，白细胞、红细胞）尿蛋白<1g/d补体正常，抗ds-DNA抗体阴性无肾外活动狼疮性肾炎缓解标准整理ppt18无活动性尿沉渣（细胞管型，白细胞、认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗内容提要整理ppt19认识狼疮性肾炎内容提要整理ppt19免疫抑制治疗方法的沿革整理ppt20免疫抑制治疗方法的沿革整理ppt20*甲基强的松龙冲击（MP）联合CYC冲击疗法*激素联合霉酚酸酯（MMF）*大剂量CYC或联合骨髓干细胞移植*血浆置换*免疫吸附*其他新型免疫抑制剂：协同刺激分子阻断剂诱导期的免疫抑制治疗方案整理ppt21*甲基强的松龙冲击（MP）联合CYC冲击疗法诱导期的免疫抑整理ppt22整理ppt22MP联合CYC

冲击疗法整理ppt23MP联合CYC冲击疗法整理ppt23SeminarsinArthritisandRheumatism,Vol32,No6,2003:370-377整理ppt24SeminarsinArthritisandRheu

CYC方案不统一部分病例无效复发副作用大传统疗法存在的问题整理ppt25CYC方案不统一传统疗法存在的问题整理ppt25ShortcomingsofIV-CYtherapyPulseIV-CYreduces,butdoesnoteliminatetoxicities,particularlygonadalSomepatientsfailtoachievecompleteremissionofSLEorLNRelapsesofnephritisareasubstantiveissueOptimalmaintenancetherapyhasnotbeenclearlydefined.JamesE.Balow,2002

整理ppt26ShortcomingsofIV-CYtherapyP激素联合霉酚酸酯（MMF）控制狼疮活动疗效确切临床合理使用有待研究整理ppt27激素联合霉酚酸酯（MMF）控制狼疮活动疗效确切整理ppt2MPA是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性 的IMPDH抑制剂。在经典合成途径中起重要作 用，可导致细胞内GMP和GTP的缺乏，抑制

DNA合成。淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径， 细胞将停留在S期而不再增殖，非淋巴细胞的 嘌呤代谢可通过补救途径进行，因此骁悉不 会引起骨髓抑制，肝、肾毒性。骁悉作为抗代谢药的特点整理ppt28MPA是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性骁悉作为抗代谢药骁悉作用机理整理ppt29骁悉作用机理整理ppt29选择性抑制淋巴细胞，对增殖期淋巴细胞作用更强迅速抑制抗体产生抑制Tc淋巴细胞形成抑制VCAM-1表达抑制血管内皮细胞生长及血管生成抑制血管平滑肌细胞及纤维母细胞生长

MMF作用机理及特点整理ppt30选择性抑制淋巴细胞，对增殖期淋巴细胞作用更强MMF作用机MMF与Aza的异同

AzaMMF抑制嘌呤代谢及DNA的合成++++++淋巴细胞核酸代谢的抑制非选择性选择性骨髓造血功能的抑制++肝功能损害++-感染副作用+++对Angiogenesis的影响-++对VCAM,ICAM的影响-++对血管炎的抑制作用-++

整理ppt31MMF与Aza的异同顽固性LN明显肾血管病变血清ANCA阳性伴有慢性肾衰伴有CYC不适应征MMF治疗IV型LN适应征整理ppt32顽固性LNMMF治疗IV型LN适应征整理ppt32MMFforinductiontreatmentoflupusnephritisChanTM,etal.NEnglJMed2000;343:1156HuWS,etal.ChinMedJ(English)2002;115:705GinzlerEM,etal.ArthritisRheum2003;49:S647整理ppt33MMFforinductiontreatmentofForthetreatmentofdiffuseproliferativeLN,thecombinationofMMFandprednisoloneisaseffectiveasaregimenofCYandprednisolone

NEnglJMed2000;343:1156MMFhasatleastequivalentefficacytotheregimenIVCYforinductiontherapyofsevereLN.SevereinfectionswerelesscommononMMF.PatientsacceptanceofMMFsuggeststhatimprovedcompliancewarrantitsuseasfirst-linetherapyforsevereLN.

ArthritisRheum2003;49:S647整理ppt34ForthetreatmentofdiffusepMMFvsIV-CYforclassIVlupusnephritis:controlledstudyin46chinesepatients

MMF(%)CYC(%)Upro>50%6447.4Proteinurianeg.35.321.1URBC>50%91.366.7RenalInsuff.Pre41.235post17.613dsDNA(+)pre55.652.2post010ANA(+)pre82.682.6post38.550HuWS,etal.ChinMedJ(English)2002;115:705整理ppt35MMFvsIV-CYforclassIVlupuMMF与CYC治疗Ⅳ型LN疗效比较整理ppt36MMF与CYC治疗Ⅳ型LN疗效比较整理ppt36起始剂量：1.0-1.5g/d，至少6个月缓解或部分缓解后可减量维持剂量>0.5g/d停用MMF后需其他药物替代（如Aza或CYC）MMF剂量及疗程—尚在摸索中整理ppt37起始剂量：1.0-1.5g/d，至少6个月MMF剂量及疗程—MMFformaintenancetreatmentoflupusnephritisContrerasG,etal.NEnglJMed2004;350:971ChanTM,etal.JAmSocNephrol2005;16:1076

整理ppt38MMFformaintenancetreatmentTheincidenceofhospitalization,amenorrhea,infection,nausea,andvomitingwassignificantlylowerintheMMFgroupsthanintheCYgroup.Forpatientswithproliferativelupusnephritis,maintenancetherapywithMMFappearstobemoreefficaciousandsaferthanlong-termtherapywithIV-CY.NEnglJMed2004;350:971整理ppt39Theincidenceofhospitalizati（1）CYC诱导—Aza维持

口服CYC26.82.8WAza（Chen,1993）缓解+部分缓解率94%，复发率20%，副反应高（白细胞减少11%，发热14%，带状疱疹29%）

CYC冲击2年口服CYC3月Aza21月（欧洲多中心）与CYC冲击疗法无差异狼疮性肾炎的序贯疗法整理ppt40（1）CYC诱导—Aza维持狼疮性肾炎的序贯疗法整理ppt（2）CYC诱导—MMFVsAza维持

（NIH、AustinHA，2000）（3）MMF诱导—AzaVsCYC维持

（南京，正在进行中）

(香港，正在进行中)狼疮性肾炎的序贯疗法整理ppt41（2）CYC诱导—MMFVsAza维持狼疮性肾炎的整理ppt42整理ppt42整理ppt43整理ppt43整理ppt44整理ppt44整理ppt45整理ppt45活动性尿沉渣：可靠、早期出现细胞管型、白细胞尿、红细胞尿尿蛋白增加（不可靠）自身抗体滴度升高低补体血症狼疮性肾炎复发的指标整理ppt46活动性尿沉渣：可靠、早期出现狼疮性肾炎复发的指标整理ppt认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗内容提要整理ppt47认识狼疮性肾炎内容提要整理ppt47控制血压

ACEI及血管紧张素II受体拮抗剂抑制肾小球硬化及间质纤维化纠正酸中毒狼疮性肾炎的辅助治疗整理ppt48控制血压狼疮性肾炎的辅助治疗整理ppt48重型狼疮性肾炎的治疗整理ppt49重型狼疮性肾炎的治疗整理ppt1SeverelupusnephritisisanimportantandfatalcomplicationsofSLE整理ppt50Severelupusnephritisisani整理ppt51整理ppt3DiffuseProliferativeLN

5YearRenalSurvival0255075100Dooley:White1997Italianregistry1992Donadio1995Dooley:Black1997Bakir1994Baqi1996整理ppt52DiffuseProliferativeLN

5Yea狼疮性肾炎治疗上的难点不能有效控制疾病活动反复复发治疗过程中出现严重合并症整理ppt53狼疮性肾炎治疗上的难点不能有效控制疾病活动整理ppt5Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritisNotallpatientsrespondtothepresenttreatment.Therateofrenalremissionafteraconventionaltherapyisatbest80%.10-20%patientsadvancetoendstagerenaldisease5to10yearaftertheonset.Treatment-relatedtoxicityremainsamajorconcern.Severeinfection,ovarianfailure.整理ppt54Whataretoday’schallengesinRelapseoccurinonethirdofpatientsdespiteinitialresponseVariousrenalhistologydifferintheirresponsetotreatment.VasculiticlesionsormembranouslesionoftenrefractorytoCYbasedtherapy.Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritis整理ppt55Relapseoccurinonethirdof

认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性内容提要整理ppt56认识狼疮性肾炎内容提要整理ppt8狼疮性肾炎

特殊临床征象：肉眼血尿、急性肾衰；血清ANCA、ACL临床表现与肾脏病变类型、程度不相关治疗前必须进行肾活检,明确病理类型、活动性（急性指数）和可逆程度Ⅲ、Ⅳ型活动期：强化免疫抑制治疗狼疮性肾血管病变

整理ppt57狼疮性肾炎特殊临床征象：肉眼血尿、急性肾衰；整理pA：血管壁免疫复合物沉积B：坏死性血管病变 C：肾血管炎 D：栓塞性微血管病变（TMA）

狼疮性肾血管病变整理ppt58A：血管壁免疫复合物沉积狼疮性肾血管病变整理ppt10狼疮性肾血管病变的发生率整理ppt59狼疮性肾血管病变的发生率整理ppt11IV型狼疮性肾炎亚型*WHO分型*根据肾血管病变分型

整理ppt60IV型狼疮性肾炎亚型*WHO分型整理ppt12a、肾小球弥漫增生，无袢坏死及血栓b、有袢坏死，间质血管无坏死、炎症或血栓c、间质血管坏死性炎症d、存在栓塞性微血管病根据肾血管病变分型（南京）

整理ppt61a、肾小球弥漫增生，无袢坏死及血栓根据肾血管病变分型（南京）血管病变对治疗疗效及远期预后的影响整理ppt62血管病变对治疗疗效及远期预后的影响整理ppt14

认识狼疮性肾炎

治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性内容提要整理ppt63内容提要整理ppt15

评估系统性损伤中枢、肺、血液、血管病变。

分期治疗:

诱导治疗（Inductiontherapy）

维持治疗（Maintenancetherapy）

及早发现复发：定期随访

预防和治疗合并症

防止肾脏慢性化病变进展治疗原则整理ppt64评估系统性损伤治疗原则整理ppt16诱导治疗目标尽快控制活动性病变达到临床缓解状态整理ppt65诱导治疗目标尽快控制活动性病变整理ppt17无活动性尿沉渣（细胞管型，白细胞、红细胞）尿蛋白<1g/d补体正常，抗ds-DNA抗体阴性无肾外活动狼疮性肾炎缓解标准整理ppt66无活动性尿沉渣（细胞管型，白细胞、认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗内容提要整理ppt67认识狼疮性肾炎内容提要整理ppt19免疫抑制治疗方法的沿革整理ppt68免疫抑制治疗方法的沿革整理ppt20*甲基强的松龙冲击（MP）联合CYC冲击疗法*激素联合霉酚酸酯（MMF）*大剂量CYC或联合骨髓干细胞移植*血浆置换*免疫吸附*其他新型免疫抑制剂：协同刺激分子阻断剂诱导期的免疫抑制治疗方案整理ppt69*甲基强的松龙冲击（MP）联合CYC冲击疗法诱导期的免疫抑整理ppt70整理ppt22MP联合CYC

冲击疗法整理ppt71MP联合CYC冲击疗法整理ppt23SeminarsinArthritisandRheumatism,Vol32,No6,2003:370-377整理ppt72SeminarsinArthritisandRheu

CYC方案不统一部分病例无效复发副作用大传统疗法存在的问题整理ppt73CYC方案不统一传统疗法存在的问题整理ppt25ShortcomingsofIV-CYtherapyPulseIV-CYreduces,butdoesnoteliminatetoxicities,particularlygonadalSomepatientsfailtoachievecompleteremissionofSLEorLNRelapsesofnephritisareasubstantiveissueOptimalmaintenancetherapyhasnotbeenclearlydefined.JamesE.Balow,2002

整理ppt74ShortcomingsofIV-CYtherapyP激素联合霉酚酸酯（MMF）控制狼疮活动疗效确切临床合理使用有待研究整理ppt75激素联合霉酚酸酯（MMF）控制狼疮活动疗效确切整理ppt2MPA是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性 的IMPDH抑制剂。在经典合成途径中起重要作 用，可导致细胞内GMP和GTP的缺乏，抑制

DNA合成。淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径， 细胞将停留在S期而不再增殖，非淋巴细胞的 嘌呤代谢可通过补救途径进行，因此骁悉不 会引起骨髓抑制，肝、肾毒性。骁悉作为抗代谢药的特点整理ppt76MPA是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性骁悉作为抗代谢药骁悉作用机理整理ppt77骁悉作用机理整理ppt29选择性抑制淋巴细胞，对增殖期淋巴细胞作用更强迅速抑制抗体产生抑制Tc淋巴细胞形成抑制VCAM-1表达抑制血管内皮细胞生长及血管生成抑制血管平滑肌细胞及纤维母细胞生长

MMF作用机理及特点整理ppt78选择性抑制淋巴细胞，对增殖期淋巴细胞作用更强MMF作用机MMF与Aza的异同

AzaMMF抑制嘌呤代谢及DNA的合成++++++淋巴细胞核酸代谢的抑制非选择性选择性骨髓造血功能的抑制++肝功能损害++-感染副作用+++对Angiogenesis的影响-++对VCAM,ICAM的影响-++对血管炎的抑制作用-++

整理ppt79MMF与Aza的异同顽固性LN明显肾血管病变血清ANCA阳性伴有慢性肾衰伴有CYC不适应征MMF治疗IV型LN适应征整理ppt80顽固性LNMMF治疗IV型LN适应征整理ppt32MMFforinductiontreatmentoflupusnephritisChanTM,etal.NEnglJMed2000;343:1156HuWS,etal.ChinMedJ(English)2002;115:705GinzlerEM,etal.ArthritisRheum2003;49:S647整理ppt81MMFforinductiontreatmentofForthetreatmentofdiffuseproliferativeLN,thecombinationofMMFandprednisoloneisaseffectiveasaregimenofCYandprednisolone

NEnglJMed2000;343:1156MMFhasatleastequivalentefficacytotheregimenIVCYforinductiontherapyofsevereLN.SevereinfectionswerelesscommononMMF.PatientsacceptanceofMMFsuggeststhatimprovedcompliancewarrantitsuseasfirst-linetherapyforsevereLN.

ArthritisRheum2003;49:S647整理ppt82ForthetreatmentofdiffusepMMFvsIV-CYforclassIVlupusnephritis:controlledstudyin46chinesepatients

MMF(%)CYC(%)Upro>50%6447.4Proteinurianeg.35.321.1URBC>50%91.366.7RenalInsuff.Pre41.235post17.613dsDNA(+)pre55.652.2post010ANA(+)pre82.682.6post38.550HuWS,etal.ChinMedJ(English)2002;115:705整理ppt83MMFvsIV-CYforclassIVlupuMMF与CYC治疗Ⅳ型LN疗效比较整理ppt8