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R休克分析课件51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法,甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现,法律就是这样一种的网,触犯法律的人,小的可以穿网而过,大的可以破网而出,只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏,庇护着我们大家;它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿R休克分析课件R休克分析课件51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法,甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现,法律就是这样一种的网,触犯法律的人,小的可以穿网而过,大的可以破网而出,只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏,庇护着我们大家;它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿Shock=CirculatoryCo11apse中国人民解放军急救医学中心上海市急诊ICU质量控制中心第二军医大学长征医院急救科赵73603休克一、概述(GeneralStatement)历史Hippocrates460-380B.C希波克拉帝面容VesaliusandHarvey.W1514-1657心血管系统的解剖和循环LeDran1743首次使用休克名词ThomasLatta1831补液治疗休克GeorgeW.Crile1890-1899建立出血性休克实验模型CannonandBaylissWorldWarI休克相关的生理和生化Cournandandco-workers1943右心导管指示剂稀释法Feglerl954动物热稀释法ShiresKoreanandVietnam休克肺组织间液丢失Swan-Ganz1970漂流导向的肺动脉导管现状系统水平氧动力学展望器官水平氧动力学目前大多数大学专业外语的课堂教学虽然都引入了多媒体教学,丰富了教学内容,但是灌输式、逐句翻译的教学模式在现在的大多数学校中依然没有得到有效改变。虽然传统教学方法培育出的学生基础扎实,但同样会致使学生学习主动性不高,没有自主学习意识,思维相对贫乏,创造能力不强,语言表达等其他方面的能力依然没有得到充分培养,与现代社会对新型人才的需求标准仍有较大差距。另外多数同学已经掌握了相当水平的基础英语,对英语的自主学习有了一定的基础,学生如了解文章中所出现的新的专业词汇的意思后,可以进行独立的学习。所以如果专业外语仍然采用传统的灌输式教学,即念一句翻译一句的方式,会使学生对该门功课厌烦,丧失学习兴趣,也很难有较好的教学效果。作者曾被派至澳大利亚进行教学方法的学习,认真观察并学习了澳大利亚大学与中学的教学方法,其中对分组讨论的教学方法所带来的良好的教学效果与活泼的教学气氛感受至深。因此尝试将之运用到所教生物技术专业的专业外语教学中,获得了学生的欢迎,同时取得了良好的教学效果。一、对象与方法1.教材与教学对象。教材采用高等教育出版社出版由蒋悟生主编的《生物专业英语》第2版;教学对象为新乡医学院生物技术专业2005级学生共27名。2.教学方法。上课开始时,教师首先向学生讲明本节课的教学目标与主要内容,并将本课出现的生词打到幻灯片上并标注上它们的音标及汉语意思。然后将学生5~6人分为一组,并根据教学内容将课文分成相应若干完整段落,并把相应段落分到各个组中,让他们讨论翻译(初次出现的专业词汇可以在幻灯片上看到),直至全组学生精通所属段落的意思为止。当询问全部小组同学完全理解所分段落内容之后,进行重新分组,即每组出一人组成新的学习小组,然后每组从所属课文第一段的小组成员开始,为组内其他同学讲解从第一次分组中所讨论的段落意思,小组成员依次讲解,至完成整个文章结束。期间如果该同学的讲解没被其他同学理解,其他学生可以打断、询问,并进行讨论。当整个过程结束时,如学生仍有不懂之处,老师可以重点讲解难点、疑点,并随机从每组中抽查同学叙述任意段落的意思。3.评价方式。评价方式:(1)课堂上采用随机提问,检查教学效果;(2)学期中采用发问卷进行调查结合召开学生座谈会,方法参考。问卷调查内容包括对教学态度、教学内容、教学方法与教学效果是否满意,并写出自己的意见与建议,教学评价由院系教学秘书进行发放并收回统计。座谈会内容主要询问学生对此种教学方法的意见与建议以及对该教学方法与传统讲授法的感受及收获。二、结果历次随机课堂提问结果学生回答正确率达到100%,显示学生能完全掌握教学内容,达到了教学目的;问卷调查结果显示27名同学中有25名学生即92%以上的学生非常满意该教学方法;有24名学生即88%的学生认为自己专业内容方面收获比较大;且学生在座谈会上普遍表示,与传统的讲授法相比,分组讨论教学方法新颖、为首次经历且能调动自己的主观学习能动性,并建议其他课程也应尝试采用此种教学方法。三、讨论在刚开始采用这种方法进行教学时,作者曾担心由于我们中国学生长期浸润在被动式的教育氛围中,会对这种教学方式有不适应、不主动或不配合的情绪,在开展之后才发现担心多余。根据教学效果测评、观察和学生反映,这种教学方法和传统灌输式教学法相比有如下优势。(1)首先学习气氛较好,学生讨论很积极主动,同时也提高了学生的合作学习能力。在这种教学方式下,突出了学生学习的主体地位,培养了他们的主动参与意识与合作能力,而这些能力却是现实社会需要而现如今学校教育有所欠缺的;(2)提高了学生学习专业外语的兴趣。和普通的教师主导的讲授法相比,学习积极性得到很大提高,对专业外语课也生了浓厚兴趣。因为在上其他课的过程中,用灌输式教学法如果内容枯燥,会导致学生厌烦,提不起学习兴趣,甚至导致瞌睡等消极现象。而在分组讨论教学法中,没有出现这种现象,且学生反应积极;(3)加强了学生的口头表达能力。因为在教学过程中,每个学生均有发言讨论的机会,无形中提高了学生对语言的组织能力。中国的教学体系,从小学至大学,大多为灌输式教学,学生一直为教育的被动受体,导致在整个学校生涯中,当众语言表达能力除了少数的班干部同学与性格活泼开放的同学得到锻炼外,大多数同学没有当众发言的机会,口头表达能力的锻炼有所欠缺,所以在以后与他人交流的过程中会产生被动。而分组讨论法,可使每个同学表达自己的观点,且大大增加了当众表达的机会,口头表达能力也得到一定的锻炼;(4)教学效果事半功倍。之所以说事半功倍,是因为以教师为主导的灌输式教学法需要老师在课堂上不停地讲,老师精力体力耗费极大,时间稍微一长学生也会产生疲劳感,教学效果不太明显。而分组讨论法,对老师来说只需针对学生疑难的地方进行解答即可,可以说是提纲挈领,事半功倍。但是和传统教学方法相比,对教师也有一定程度的挑战,因为在传统教学中,教师按部就班的讲,很少出现异常突发事件,而在分组讨论教学中,会出现一些意想不到的问题,所以需要教师对课程内容有较深入的熟悉,对所授内容成竹在胸。分组讨论式教学方法是属于合作学习方法的一种,它也不是适用于任何课堂教学,一般情况下需满足以下条件:(1)首先最适用于小班教学,班级人数最好小于60人以内;(2)学生应该有一定的知识基础。比如专业外语的学习,因为学生在此之前已经学习基础英语长达8年;(3)讨论式教学并非一上课就分组进行讨论,而是最好首先由老师讲授大概内容及需要掌握的教学内容。当学生有一定的了解后,再将本节课分为几个独立段落,分组进行讨论。当然对老师来说,首先老师在课前应对课程充分熟悉,再者对课本的段落的分配要合适;(4)合理安排时间。根据小组学术讨论教学的具体方案,确定每次教学的时间长度,以防完不成教学任务或出现学生完成任务后后续环节没跟上造成时间浪费的现象;(5)教师在讨论教学中同样要充当一个优秀的组织者,创造一个有利于学习、讨论的氛围,激发学生讨论的兴趣以及深入思考,并适时对学生的表现进行合理点评。数学思想方法是数学创造和发展的动力。几千年的数学发展史告诉我们数学思想方法存在并活跃在整个数学发展的进程之中。数学教学的目的既要求学生掌握好数学的基础知识和基本技能,还要求发展学生的能力,培养他们良好的个性品质和学习习惯。这种能力不仅要求掌握数学知识,对一般理论有正确的理解,而且最重要地需要对数学思想方法的掌握和运用。在实现教学目的的过程中,数学思想方法对于打好“双基”和加深对知识的理解、培养学生的思维能力有着独到的优势,它是学生形成良好认知结构的纽带,是由知识转化为能力的桥梁。因此,在数学教学中,教师除了基础知识和基本技能的教学外,还应重视数学思想方法的渗透,注重对学生进行数学思想方法的培养,这对学生今后的数学学习和数学知识的应用将产生深远的影响。从初中阶段就重视数学思想方法的渗透,将为学生后续学习打下坚实的基础,数学的知识可以记忆一时,而数学的思想方法却永远发挥作用,会使学生终生受益。1、中学数学教学中应运用的思想方法(1)方程思想众所周知,函数和方程思想是初等代数思想方法的主体,应用十分广泛,可谓数学大厦基石之一,在众多的数学思想中显得十分重要。函数思想就是指用函数的概念和性质去分析问题、转化问题并解决问题。方程思想就是从问题的数量关系入手,运用数学语言将问题中的条件转化为数学表达式,如:方程、不等式、或方程与不等式的混合组等,然后通过解方程或不等式来使问题获解。有时,还能实现函数与方程的相互转化,最后达到解决问题的目的。函数可以描述自然界中数量之间的关系,函数思想通过发现问题的数学特征,建立函数关系型的数学模型,从而进行解决问题。教材中大量出现这种思想方法,如列方程解应用题,求函数解析式,利用根的判别式、根于系数关系求字母系数的值等。教学时,可有意识的引导学生发现等量关系从而建立方程。如讲“利用待定系数法确定二次函数解析式”时,可启发学生去发现确定解析式的关键是求出各项系数,可把他们看成三个“未知量”,告诉学生利用方程思想来解决,那学生就会自觉的去找三个等量关系建立方程组。(2)分类讨论思想分类讨论即根据教学对象的共同性与差异性,把具有相同属性的归入一类,把具有不同属性的归入另一类。分类是数学发现的重要手段。在教学中,如果对学过的知识恰当地进行分类,就可以使大量纷繁的知识具有条理性,最后各个击破,再进行归纳总结,使原问题获得解答。引起分类讨论的原因主要是以下几个方面:1、问题所涉及到的数学概念是分类进行定义的,如:a的定义分为0>a,0(3)数形结合思想数形结合思想的实质是将抽象的数学语言与直观的图像结合起来,其关键是代数问题与图形之间的相互转化,它可以把代数问题几何化,几何问题代数化,以形助数,以数助形。数形结合的基本思想是根据数或者式的结构特征构造出与之相适应的几何图形,利用几何图形的直观特性解题,或者将图形信息转化为代数的数量关系进行讨论,在这个过程中也应用了转化构造的数学方法。数和式是问题的抽象和概括、图形和图像是问题的具体和直观的反映。(4)整体思想很多知识之间都存在着相互渗透和转化:多元转化为一元、高次转化为低次、分式转化为整式、一般三解形转化为特殊三角形、多边形转化为三角形、几何问题代数解法、恒等的问题用不等式的知识解答。2、中学数学教学中数学思想方法渗透的原则在渗透数学思想、方法的过程中,教师要精心设计、有机结合,要有意识地潜移默化地启发学生领悟蕴含于数学之中的种种数学思想方法,切忌生搬硬套,和盘托出,脱离实际等错误做法。数学概念、法则、公式、性质等知识都明显地写在教材中,是有“形”的,而数学思想方法却隐含在数学知识体系里,是无“形”的,并且不成体系地散见于教材各章节中。教师讲不讲,讲多少,随意性较大,常常因教学时间紧而将它作为一个“软任务”挤掉。对于学生的要求是能领会多少算多少。因此,作为教师首先要更新观念,从思想上不断提高对渗透数学思想方法重要性的认识,把掌握数学知识和渗透数学思想方法同时纳入教学目的,把数学思想方法教学的要求融入备课环节。其次要深入钻研教材,努力挖掘教材中可以进行数学思想方法渗透的各种因素,对于每一章每一节,都要考虑如何结合具体内容进行数学思想方法渗透,渗透哪些数学思想方法,怎么渗透,渗透到什么程度,应有一个总体设计,提出不同阶段的具体教学要求。数学思想方法的教学必须通过具体的教学过程加以实现。因此,必须把握好教学过程中进行数学思想方法教学的契机――概念形成的过程,结论推导的过程,方法思考的过程,思路探索的过程,规律揭示的过程等。数学思想方法是在启发学生思维过程中逐步积累和形成的。为此,在教学中,首先要特别强调解决问题以后的“反思”。因为在这个过程中提炼出来的数学思想方法,对学生来说才是易于体会、易于接受的。其次要注意渗透的长期性。应该看到,对学生数学思想方法的渗透不是一朝一夕就能见到学生数学能力提高的,而是有一个过程。数学思想方法必须经过循序渐进和反复训练,才能使学生真正地有所领悟。教学中要适时恰当地对数学方法给予提炼和概括,让学生有明确的印象。由于数学思想、方法分散在各个不同部分,而同一问题又可以用不同的数学思想、方法来解决。因此,教师的概括、分析是十分重要的。教师还要有意识地培养学生自我提炼、揣摩概括数学思想方法的能力,这样才能把数学思想、方法的教学落在实处。总之,在数学教学中,只要切切实实把握好上述几个典型的数学思想,同时注意渗透的过程,依据课本内容和学生的认知水平,从初一开始就有计划的渗透,就一定能提高学生的学习效率和数学能力。R休克分析课件51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法,1R休克分析课件2R休克分析课件3R休克分析课件4R休克分析课件5三、分类(Classification)
㈡血流动力学分类(Hemodynamic)较多见而且特征性的是感染性休克。区别血流动力学 发展阶段细菌学受体学温 高排低阻 休克早期G+B多见 β冷 低排高阻 休克晚期G-B多见 α三、分类(Classification)
㈡血流动力学分类6三、分类(Classification)
㈢病理生理分类(新分类)⒈低血容量性(Hypovo1emic)⒉心源性(Cardiogenic)⒊阻塞性(0bstructive)肺动脉栓塞(PulmonaryEmbolism)压迫性(Compressive)主动脉瘤(AorticAnerysm)特点:低动力学综合症三、分类(Classification)
㈢病理生理分类(新7三、分类(Classification)
㈢病理生理分类(新分类)⒋分布性(Distributive)休克⑴例子:感染性休克,脊髓性休克⑵机理:分布不当(Maldistribution)→低灌注→不能最大限度摄取氧⑶特征:高动力学综合症三、分类(Classification)
㈢病理生理分类(8四、有效血循环的影响因素三要素泵功能(PumpFunction)血容量(BloodVo1ume)血管张力(VesselTone)四、有效血循环的影响因素三要素9微循环模式图微循环模式图10五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈠微循环变化分期⒈收缩期(少灌少流)交感兴奋心脏收缩↑HR↑心排量↑
儿茶酚胺↑血管张力↑→回心血量↑
肾素血管紧张素↑水钠潴留血压上升←五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈠微循环变化分11五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈠微循环变化分期⒉舒张期(只灌不流)组织酸中毒小动脉扩张只灌不流容量↓炎症介质→小静脉收缩→或少流→心排↓代谢产物↓↑静水压↑→回流↓⒊衰竭期-播散性血管内凝血(DIC)五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈠微循环变化分12五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈡代谢改变一氧和底物代谢障碍㈢多器官功能不全综合症(M0DS)
氧代谢障碍细胞内钙一钙调蛋白复合物增多→细胞损伤再灌流氧自由基损伤炎性介质五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈡代谢改变一13六、主要临床表现(ClinicalManifestation)
⒈意识:烦燥-淡漠-模糊或昏迷⒉生命体征:
⑴体温:皮肤发凉一湿冷⑵呼吸:深快一浅快一不规则⑶血压:收缩压12~8(kpa),8≤中度<12,重度<8脉压4~2.6(kpa),2.6≤中度<4,重度<2.6⑷脉搏:快而有力-细速-扪不清六、主要临床表现(ClinicalManifestatio14
六、主要临床表现(ClinicalManifestation)⒊尿量:正常25~35ml/hr一少尿或无尿少尿<17ml/hr或400ml/24hr无尿100ml/24hr
六、主要临床表现(ClinicalManifestat15七、实验室检查(Laboratorytest)1.容量平衡:血球压积(Hct=33%)2.渗透平衡:血、尿渗透压,肾功
0Sm/L=2(Na++K+)+G/18+BUN/2.83.酸碱平衡:血气分析4.电解质平衡:电解质,阴离子间隙
AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2mEq/L5.凝血与纤溶平衡:血小板计数,DIC全套七、实验室检查(Laboratorytest)1.容量16八、诊断(Diagnosis)(一)诊断线索
1.四肢和皮肤——微循环线索2.中心静脉压——血容量线索3.脉压——心输出量线索4.尿量——器官灌注线索(二)诊断思路
1.是否休克——根据病史、临床表现2.何种类型——根据病史、血流动力学指标3.何种程度——分期与分度根据临床表现八、诊断(Diagnosis)(一)诊断线索17八、诊断(Diagnosis)(三)休克的早期诊断凡遇到大量失血、失水或严重创伤时,均应想到休克发生可能;如发现病人兴奋躁动,出冷汗,心率加速,脉压缩小,尿量减少,表明有休克。收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%,确诊休克。八、诊断(Diagnosis)(三)休克的早期诊断18八、诊断(Diagnosis)
(四)休克的分度
表2休克的分期分度和临床表现
分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量(%)代神清正常收缩压ls内﹤20%偿轻紧张口渴苍白﹤100正常充盈正常期痛苦发凉脉压小充盈﹤800ml神志很渴苍白发冷100-﹤90迟缓塌陷25-3520-40%抑中淡漠20012kPa充盈ml/hr800-1600ml制模糊更渴显著细弱﹤60非常少尿﹥40%重甚至或无苍白湿冷或空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿﹥1600ml八、诊断(Diagnosis)
(四)休克的分度表219九、治疗㈠原则和要求原则:尽早去除病因;尽快补充血容量;改善微循环;恢复正常代谢和脏器功能。要求:标本兼治,内外结合,全身与局部。㈡措施或方法
⒈一般处理:保持呼吸道畅,平卧位,头及下肢各抬高20°;镇静、止动、止痛、吸氧、保温。⒉去除病因九、治疗㈠原则和要求20
⒊扩容(以失血性休克为例)
⑴补什么晶胶体比例3~2.5∶1
A.血型交叉输全血或血浆B.贺氏、万文或人造血C.7.5%浓氯化钠维持半小时D.平衡液或糖水
⑵补多少
A.血球压积的最低耐受限15%,最佳水平血球压积33%(30~35%)。B.出血已停止的病人,短时间(30min)快速补3L液体,一般均能复苏,否则表明继续出血可能。C.血容量补足与否的临床观察。⒊扩容(以失血性休克为例)21
表3观察意识、生命体征及尿量的变化
观察项目血容量不足血容量已补足神志烦躁、淡漠、昏迷清醒、安静皮肤苍白、紫钳、瘀班红润颈静脉充盈(平卧)塌陷充盈指甲试验转红慢或紫绀1s内转红四肢温度厥凉温暖呼吸浅速正常脉搏细速>100/min有力<100/min收缩压<12kPa>12kPa脉压<4kPa>4kPa尿量<30m1/hr>30ml/hr表3观察意识、生命体征22⑶怎么补A.中心静脉压与补液的关系(表5)B.以中心静脉压作冲击补液指标(5~2法则)⑶怎么补23表5中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液
高低心功能不全或强心纠酸扩血管血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验
**补液试验:尊循5-2法则或7-3法则。表5中心静脉压与补液的关系CVPBP24以CVP作冲击补液监护指标(5-2法则)观察CVP10min冲击补液方法
CVP≤8cmH20(0.8kPa)200ml×10min8<CVP<14cmH20100ml×10minCVP≥14cmH20(1.4kPa)50ml×10min输液中途或输液后CVP增量
△CVP≥5cmH20(0.5kPa)停止输液2<△CVP<5cmH20观察10min△CVP≤2cmH20(0.2kPa)继续补液以CVP作冲击补液监护指标(5-2法则)观察CVP10min25⒋血管活性药(1)应用原则①休克早期微血管常处于痉挛状态,可使用血管扩张剂。②休克中期可联用血管收缩、扩张剂,必要时加用正性肌力药物。③休克晚期以血管扩张剂和正性肌力药为主。
④应用血管扩张剂必须在补足血容量的基础上。
⑤在无法及时补充血容量时,可短时间使用血管收缩剂。⑥血管收缩剂与扩张剂的效果根据病情、监测指标调整。⒋血管活性药26(2)常用混合作用血管活性药A.多巴胺(Dopamine)-升压为主
<2μg/kg/min静脉α2-受体→CVP↑2~5μg/kg/min多巴胺受体→利尿5~10μg/kg/min多巴胺受体+β受体→强心>10μg/kg/min多巴胺受体+α受体→缩血管B.多巴酚丁胺(Dobutamin)-强心为主
<5μg/kg/minα受体+β受体→心脏收缩力↑,心率↑5~10μg/kg/minα受体+β2受体→血管阻力无变化10~15μg/kg/min峰值正性肌力作用(2)常用混合作用血管活性药27
⒌纠正酸碱失衡
⑴酸碱失衡诊断步骤A.病史B.同步测动脉血气和电解质C.计算阴离子间隙(AG)D.计算代偿预计值
⒌纠正酸碱失衡28⑵代偿规律A.HC03-和PaC02任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化;B.原发的失衡变化必大于代偿变化,因此:a.原发失衡决定PH值偏酸或偏碱;b.HC03-与PaC02呈反向变化,必有混合型存在;c.PH正常,而PaC02与HC03-明显异常,考虑混合型。⑵代偿规律29⒍肾上腺糖皮质激素⒎改善心功能⒏播散性血管内凝血处理⒐多器官功能不全的支持⒍肾上腺糖皮质激素30十、感染性休克1、感染性休克的定义脓毒症诱导的的低血压(收缩压<90mmHg或比基础水平下降>40mmHg)尽管有合适的液体复苏,只要出现灌注异常(可以包括乳酸中毒、少尿或精神状态急性改变)血管活性药或正性肌力药治疗的病人,测量时可以没有低血压十、感染性休克1、感染性休克的定义31诊断后6小时以内的早期目标导向复苏治疗避免超正常氧输送作为治疗目标抗生素使用前用合适的方法确定致病微生物早期广谱抗生素治疗48~72hr后重新评估抗生素治疗抗生素使用7~10天控制感染源并注意平衡效果与风险晶体液和胶体液复苏效果相同积极液体复苏保证循环充盈压升压药倾向于用去甲肾上腺素和多巴胺2、治疗指南诊断后6小时以内的早期目标导向复苏治疗2、治疗指南32血管加压素的使用需要更多的证据避免用小剂量多巴酚丁胺作为肾脏保护措施在某些情况下用多巴酚丁胺作为正性肌力药血红蛋白调整到7~9g/L强化胰岛素治疗(血糖控制在150mg/dl(8.33mmol/L)以下)pH>7.15不必使用碳酸氢钠恰当使用新鲜冰冻血浆和血小板感染性休克使用应急剂量的糖皮质激素治疗严重感染或高死亡风险的患者使用重组活化蛋白C血管加压素的使用需要更多的证据33ARDS机械通气治疗使用小潮气量和限制吸入气平台压(PP<30cmH2O)使用小量PEEP。如无禁忌,采用半卧位(床头抬高45°预防呼吸机相关性肺炎)。脱机过程中可采用间断镇静,如果持续镇静,每天应有时间间断或减轻镇静程度。尽最大可能避免使用肌松剂。持续静脉-静脉血液滤过和间断透析效果一致注意预防深静脉血栓形成和应急性溃疡适当场合考虑有限的支持措施ARDS机械通气治疗使用小潮气量和限制吸入气平台压(PP<334致谢致谢35谢谢你的阅读知识就是财富丰富你的人生谢谢你的阅读知识就是财富36谢谢!61、奢侈是舒适的,否则就不是奢侈。——CocoChanel
62、少而好学,如日出之阳;壮而好学,如日中之光;志而好学,如炳烛之光。——刘向
63、三军可夺帅也,匹夫不可夺志也。——孔丘
64、人生就是学校。在那里,与其说好的教师是幸福,不如说好的教师是不幸。——海贝尔
65、接受挑战,就可以享受胜利的喜悦。——杰纳勒尔·乔治·S·巴顿谢谢!61、奢侈是舒适的,否则就不是奢侈。——CocoCha37R休克分析课件51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法,甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现,法律就是这样一种的网,触犯法律的人,小的可以穿网而过,大的可以破网而出,只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏,庇护着我们大家;它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿R休克分析课件R休克分析课件51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法,甚至一条永远适用的法律。——杰斐逊52、法律源于人的自卫本能。——英格索尔53、人们通常会发现,法律就是这样一种的网,触犯法律的人,小的可以穿网而过,大的可以破网而出,只有中等的才会坠入网中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏,庇护着我们大家;它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。——高尔斯华绥55、今天的法律未必明天仍是法律。——罗·伯顿Shock=CirculatoryCo11apse中国人民解放军急救医学中心上海市急诊ICU质量控制中心第二军医大学长征医院急救科赵73603休克一、概述(GeneralStatement)历史Hippocrates460-380B.C希波克拉帝面容VesaliusandHarvey.W1514-1657心血管系统的解剖和循环LeDran1743首次使用休克名词ThomasLatta1831补液治疗休克GeorgeW.Crile1890-1899建立出血性休克实验模型CannonandBaylissWorldWarI休克相关的生理和生化Cournandandco-workers1943右心导管指示剂稀释法Feglerl954动物热稀释法ShiresKoreanandVietnam休克肺组织间液丢失Swan-Ganz1970漂流导向的肺动脉导管现状系统水平氧动力学展望器官水平氧动力学目前大多数大学专业外语的课堂教学虽然都引入了多媒体教学,丰富了教学内容,但是灌输式、逐句翻译的教学模式在现在的大多数学校中依然没有得到有效改变。虽然传统教学方法培育出的学生基础扎实,但同样会致使学生学习主动性不高,没有自主学习意识,思维相对贫乏,创造能力不强,语言表达等其他方面的能力依然没有得到充分培养,与现代社会对新型人才的需求标准仍有较大差距。另外多数同学已经掌握了相当水平的基础英语,对英语的自主学习有了一定的基础,学生如了解文章中所出现的新的专业词汇的意思后,可以进行独立的学习。所以如果专业外语仍然采用传统的灌输式教学,即念一句翻译一句的方式,会使学生对该门功课厌烦,丧失学习兴趣,也很难有较好的教学效果。作者曾被派至澳大利亚进行教学方法的学习,认真观察并学习了澳大利亚大学与中学的教学方法,其中对分组讨论的教学方法所带来的良好的教学效果与活泼的教学气氛感受至深。因此尝试将之运用到所教生物技术专业的专业外语教学中,获得了学生的欢迎,同时取得了良好的教学效果。一、对象与方法1.教材与教学对象。教材采用高等教育出版社出版由蒋悟生主编的《生物专业英语》第2版;教学对象为新乡医学院生物技术专业2005级学生共27名。2.教学方法。上课开始时,教师首先向学生讲明本节课的教学目标与主要内容,并将本课出现的生词打到幻灯片上并标注上它们的音标及汉语意思。然后将学生5~6人分为一组,并根据教学内容将课文分成相应若干完整段落,并把相应段落分到各个组中,让他们讨论翻译(初次出现的专业词汇可以在幻灯片上看到),直至全组学生精通所属段落的意思为止。当询问全部小组同学完全理解所分段落内容之后,进行重新分组,即每组出一人组成新的学习小组,然后每组从所属课文第一段的小组成员开始,为组内其他同学讲解从第一次分组中所讨论的段落意思,小组成员依次讲解,至完成整个文章结束。期间如果该同学的讲解没被其他同学理解,其他学生可以打断、询问,并进行讨论。当整个过程结束时,如学生仍有不懂之处,老师可以重点讲解难点、疑点,并随机从每组中抽查同学叙述任意段落的意思。3.评价方式。评价方式:(1)课堂上采用随机提问,检查教学效果;(2)学期中采用发问卷进行调查结合召开学生座谈会,方法参考。问卷调查内容包括对教学态度、教学内容、教学方法与教学效果是否满意,并写出自己的意见与建议,教学评价由院系教学秘书进行发放并收回统计。座谈会内容主要询问学生对此种教学方法的意见与建议以及对该教学方法与传统讲授法的感受及收获。二、结果历次随机课堂提问结果学生回答正确率达到100%,显示学生能完全掌握教学内容,达到了教学目的;问卷调查结果显示27名同学中有25名学生即92%以上的学生非常满意该教学方法;有24名学生即88%的学生认为自己专业内容方面收获比较大;且学生在座谈会上普遍表示,与传统的讲授法相比,分组讨论教学方法新颖、为首次经历且能调动自己的主观学习能动性,并建议其他课程也应尝试采用此种教学方法。三、讨论在刚开始采用这种方法进行教学时,作者曾担心由于我们中国学生长期浸润在被动式的教育氛围中,会对这种教学方式有不适应、不主动或不配合的情绪,在开展之后才发现担心多余。根据教学效果测评、观察和学生反映,这种教学方法和传统灌输式教学法相比有如下优势。(1)首先学习气氛较好,学生讨论很积极主动,同时也提高了学生的合作学习能力。在这种教学方式下,突出了学生学习的主体地位,培养了他们的主动参与意识与合作能力,而这些能力却是现实社会需要而现如今学校教育有所欠缺的;(2)提高了学生学习专业外语的兴趣。和普通的教师主导的讲授法相比,学习积极性得到很大提高,对专业外语课也生了浓厚兴趣。因为在上其他课的过程中,用灌输式教学法如果内容枯燥,会导致学生厌烦,提不起学习兴趣,甚至导致瞌睡等消极现象。而在分组讨论教学法中,没有出现这种现象,且学生反应积极;(3)加强了学生的口头表达能力。因为在教学过程中,每个学生均有发言讨论的机会,无形中提高了学生对语言的组织能力。中国的教学体系,从小学至大学,大多为灌输式教学,学生一直为教育的被动受体,导致在整个学校生涯中,当众语言表达能力除了少数的班干部同学与性格活泼开放的同学得到锻炼外,大多数同学没有当众发言的机会,口头表达能力的锻炼有所欠缺,所以在以后与他人交流的过程中会产生被动。而分组讨论法,可使每个同学表达自己的观点,且大大增加了当众表达的机会,口头表达能力也得到一定的锻炼;(4)教学效果事半功倍。之所以说事半功倍,是因为以教师为主导的灌输式教学法需要老师在课堂上不停地讲,老师精力体力耗费极大,时间稍微一长学生也会产生疲劳感,教学效果不太明显。而分组讨论法,对老师来说只需针对学生疑难的地方进行解答即可,可以说是提纲挈领,事半功倍。但是和传统教学方法相比,对教师也有一定程度的挑战,因为在传统教学中,教师按部就班的讲,很少出现异常突发事件,而在分组讨论教学中,会出现一些意想不到的问题,所以需要教师对课程内容有较深入的熟悉,对所授内容成竹在胸。分组讨论式教学方法是属于合作学习方法的一种,它也不是适用于任何课堂教学,一般情况下需满足以下条件:(1)首先最适用于小班教学,班级人数最好小于60人以内;(2)学生应该有一定的知识基础。比如专业外语的学习,因为学生在此之前已经学习基础英语长达8年;(3)讨论式教学并非一上课就分组进行讨论,而是最好首先由老师讲授大概内容及需要掌握的教学内容。当学生有一定的了解后,再将本节课分为几个独立段落,分组进行讨论。当然对老师来说,首先老师在课前应对课程充分熟悉,再者对课本的段落的分配要合适;(4)合理安排时间。根据小组学术讨论教学的具体方案,确定每次教学的时间长度,以防完不成教学任务或出现学生完成任务后后续环节没跟上造成时间浪费的现象;(5)教师在讨论教学中同样要充当一个优秀的组织者,创造一个有利于学习、讨论的氛围,激发学生讨论的兴趣以及深入思考,并适时对学生的表现进行合理点评。数学思想方法是数学创造和发展的动力。几千年的数学发展史告诉我们数学思想方法存在并活跃在整个数学发展的进程之中。数学教学的目的既要求学生掌握好数学的基础知识和基本技能,还要求发展学生的能力,培养他们良好的个性品质和学习习惯。这种能力不仅要求掌握数学知识,对一般理论有正确的理解,而且最重要地需要对数学思想方法的掌握和运用。在实现教学目的的过程中,数学思想方法对于打好“双基”和加深对知识的理解、培养学生的思维能力有着独到的优势,它是学生形成良好认知结构的纽带,是由知识转化为能力的桥梁。因此,在数学教学中,教师除了基础知识和基本技能的教学外,还应重视数学思想方法的渗透,注重对学生进行数学思想方法的培养,这对学生今后的数学学习和数学知识的应用将产生深远的影响。从初中阶段就重视数学思想方法的渗透,将为学生后续学习打下坚实的基础,数学的知识可以记忆一时,而数学的思想方法却永远发挥作用,会使学生终生受益。1、中学数学教学中应运用的思想方法(1)方程思想众所周知,函数和方程思想是初等代数思想方法的主体,应用十分广泛,可谓数学大厦基石之一,在众多的数学思想中显得十分重要。函数思想就是指用函数的概念和性质去分析问题、转化问题并解决问题。方程思想就是从问题的数量关系入手,运用数学语言将问题中的条件转化为数学表达式,如:方程、不等式、或方程与不等式的混合组等,然后通过解方程或不等式来使问题获解。有时,还能实现函数与方程的相互转化,最后达到解决问题的目的。函数可以描述自然界中数量之间的关系,函数思想通过发现问题的数学特征,建立函数关系型的数学模型,从而进行解决问题。教材中大量出现这种思想方法,如列方程解应用题,求函数解析式,利用根的判别式、根于系数关系求字母系数的值等。教学时,可有意识的引导学生发现等量关系从而建立方程。如讲“利用待定系数法确定二次函数解析式”时,可启发学生去发现确定解析式的关键是求出各项系数,可把他们看成三个“未知量”,告诉学生利用方程思想来解决,那学生就会自觉的去找三个等量关系建立方程组。(2)分类讨论思想分类讨论即根据教学对象的共同性与差异性,把具有相同属性的归入一类,把具有不同属性的归入另一类。分类是数学发现的重要手段。在教学中,如果对学过的知识恰当地进行分类,就可以使大量纷繁的知识具有条理性,最后各个击破,再进行归纳总结,使原问题获得解答。引起分类讨论的原因主要是以下几个方面:1、问题所涉及到的数学概念是分类进行定义的,如:a的定义分为0>a,0(3)数形结合思想数形结合思想的实质是将抽象的数学语言与直观的图像结合起来,其关键是代数问题与图形之间的相互转化,它可以把代数问题几何化,几何问题代数化,以形助数,以数助形。数形结合的基本思想是根据数或者式的结构特征构造出与之相适应的几何图形,利用几何图形的直观特性解题,或者将图形信息转化为代数的数量关系进行讨论,在这个过程中也应用了转化构造的数学方法。数和式是问题的抽象和概括、图形和图像是问题的具体和直观的反映。(4)整体思想很多知识之间都存在着相互渗透和转化:多元转化为一元、高次转化为低次、分式转化为整式、一般三解形转化为特殊三角形、多边形转化为三角形、几何问题代数解法、恒等的问题用不等式的知识解答。2、中学数学教学中数学思想方法渗透的原则在渗透数学思想、方法的过程中,教师要精心设计、有机结合,要有意识地潜移默化地启发学生领悟蕴含于数学之中的种种数学思想方法,切忌生搬硬套,和盘托出,脱离实际等错误做法。数学概念、法则、公式、性质等知识都明显地写在教材中,是有“形”的,而数学思想方法却隐含在数学知识体系里,是无“形”的,并且不成体系地散见于教材各章节中。教师讲不讲,讲多少,随意性较大,常常因教学时间紧而将它作为一个“软任务”挤掉。对于学生的要求是能领会多少算多少。因此,作为教师首先要更新观念,从思想上不断提高对渗透数学思想方法重要性的认识,把掌握数学知识和渗透数学思想方法同时纳入教学目的,把数学思想方法教学的要求融入备课环节。其次要深入钻研教材,努力挖掘教材中可以进行数学思想方法渗透的各种因素,对于每一章每一节,都要考虑如何结合具体内容进行数学思想方法渗透,渗透哪些数学思想方法,怎么渗透,渗透到什么程度,应有一个总体设计,提出不同阶段的具体教学要求。数学思想方法的教学必须通过具体的教学过程加以实现。因此,必须把握好教学过程中进行数学思想方法教学的契机――概念形成的过程,结论推导的过程,方法思考的过程,思路探索的过程,规律揭示的过程等。数学思想方法是在启发学生思维过程中逐步积累和形成的。为此,在教学中,首先要特别强调解决问题以后的“反思”。因为在这个过程中提炼出来的数学思想方法,对学生来说才是易于体会、易于接受的。其次要注意渗透的长期性。应该看到,对学生数学思想方法的渗透不是一朝一夕就能见到学生数学能力提高的,而是有一个过程。数学思想方法必须经过循序渐进和反复训练,才能使学生真正地有所领悟。教学中要适时恰当地对数学方法给予提炼和概括,让学生有明确的印象。由于数学思想、方法分散在各个不同部分,而同一问题又可以用不同的数学思想、方法来解决。因此,教师的概括、分析是十分重要的。教师还要有意识地培养学生自我提炼、揣摩概括数学思想方法的能力,这样才能把数学思想、方法的教学落在实处。总之,在数学教学中,只要切切实实把握好上述几个典型的数学思想,同时注意渗透的过程,依据课本内容和学生的认知水平,从初一开始就有计划的渗透,就一定能提高学生的学习效率和数学能力。R休克分析课件51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法,38R休克分析课件39R休克分析课件40R休克分析课件41R休克分析课件42三、分类(Classification)
㈡血流动力学分类(Hemodynamic)较多见而且特征性的是感染性休克。区别血流动力学 发展阶段细菌学受体学温 高排低阻 休克早期G+B多见 β冷 低排高阻 休克晚期G-B多见 α三、分类(Classification)
㈡血流动力学分类43三、分类(Classification)
㈢病理生理分类(新分类)⒈低血容量性(Hypovo1emic)⒉心源性(Cardiogenic)⒊阻塞性(0bstructive)肺动脉栓塞(PulmonaryEmbolism)压迫性(Compressive)主动脉瘤(AorticAnerysm)特点:低动力学综合症三、分类(Classification)
㈢病理生理分类(新44三、分类(Classification)
㈢病理生理分类(新分类)⒋分布性(Distributive)休克⑴例子:感染性休克,脊髓性休克⑵机理:分布不当(Maldistribution)→低灌注→不能最大限度摄取氧⑶特征:高动力学综合症三、分类(Classification)
㈢病理生理分类(45四、有效血循环的影响因素三要素泵功能(PumpFunction)血容量(BloodVo1ume)血管张力(VesselTone)四、有效血循环的影响因素三要素46微循环模式图微循环模式图47五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈠微循环变化分期⒈收缩期(少灌少流)交感兴奋心脏收缩↑HR↑心排量↑
儿茶酚胺↑血管张力↑→回心血量↑
肾素血管紧张素↑水钠潴留血压上升←五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈠微循环变化分48五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈠微循环变化分期⒉舒张期(只灌不流)组织酸中毒小动脉扩张只灌不流容量↓炎症介质→小静脉收缩→或少流→心排↓代谢产物↓↑静水压↑→回流↓⒊衰竭期-播散性血管内凝血(DIC)五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈠微循环变化分49五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈡代谢改变一氧和底物代谢障碍㈢多器官功能不全综合症(M0DS)
氧代谢障碍细胞内钙一钙调蛋白复合物增多→细胞损伤再灌流氧自由基损伤炎性介质五、病理生理(Pathophysio1ogy)㈡代谢改变一50六、主要临床表现(ClinicalManifestation)
⒈意识:烦燥-淡漠-模糊或昏迷⒉生命体征:
⑴体温:皮肤发凉一湿冷⑵呼吸:深快一浅快一不规则⑶血压:收缩压12~8(kpa),8≤中度<12,重度<8脉压4~2.6(kpa),2.6≤中度<4,重度<2.6⑷脉搏:快而有力-细速-扪不清六、主要临床表现(ClinicalManifestatio51
六、主要临床表现(ClinicalManifestation)⒊尿量:正常25~35ml/hr一少尿或无尿少尿<17ml/hr或400ml/24hr无尿100ml/24hr
六、主要临床表现(ClinicalManifestat52七、实验室检查(Laboratorytest)1.容量平衡:血球压积(Hct=33%)2.渗透平衡:血、尿渗透压,肾功
0Sm/L=2(Na++K+)+G/18+BUN/2.83.酸碱平衡:血气分析4.电解质平衡:电解质,阴离子间隙
AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2mEq/L5.凝血与纤溶平衡:血小板计数,DIC全套七、实验室检查(Laboratorytest)1.容量53八、诊断(Diagnosis)(一)诊断线索
1.四肢和皮肤——微循环线索2.中心静脉压——血容量线索3.脉压——心输出量线索4.尿量——器官灌注线索(二)诊断思路
1.是否休克——根据病史、临床表现2.何种类型——根据病史、血流动力学指标3.何种程度——分期与分度根据临床表现八、诊断(Diagnosis)(一)诊断线索54八、诊断(Diagnosis)(三)休克的早期诊断凡遇到大量失血、失水或严重创伤时,均应想到休克发生可能;如发现病人兴奋躁动,出冷汗,心率加速,脉压缩小,尿量减少,表明有休克。收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%,确诊休克。八、诊断(Diagnosis)(三)休克的早期诊断55八、诊断(Diagnosis)
(四)休克的分度
表2休克的分期分度和临床表现
分分临床表现估计失血量期度意识口渴皮色皮温脉搏血压甲皱颈静脉尿量(%)代神清正常收缩压ls内﹤20%偿轻紧张口渴苍白﹤100正常充盈正常期痛苦发凉脉压小充盈﹤800ml神志很渴苍白发冷100-﹤90迟缓塌陷25-3520-40%抑中淡漠20012kPa充盈ml/hr800-1600ml制模糊更渴显著细弱﹤60非常少尿﹥40%重甚至或无苍白湿冷或空虚或期昏迷主诉青紫不清8kPa迟缓无尿﹥1600ml八、诊断(Diagnosis)
(四)休克的分度表256九、治疗㈠原则和要求原则:尽早去除病因;尽快补充血容量;改善微循环;恢复正常代谢和脏器功能。要求:标本兼治,内外结合,全身与局部。㈡措施或方法
⒈一般处理:保持呼吸道畅,平卧位,头及下肢各抬高20°;镇静、止动、止痛、吸氧、保温。⒉去除病因九、治疗㈠原则和要求57
⒊扩容(以失血性休克为例)
⑴补什么晶胶体比例3~2.5∶1
A.血型交叉输全血或血浆B.贺氏、万文或人造血C.7.5%浓氯化钠维持半小时D.平衡液或糖水
⑵补多少
A.血球压积的最低耐受限15%,最佳水平血球压积33%(30~35%)。B.出血已停止的病人,短时间(30min)快速补3L液体,一般均能复苏,否则表明继续出血可能。C.血容量补足与否的临床观察。⒊扩容(以失血性休克为例)58
表3观察意识、生命体征及尿量的变化
观察项目血容量不足血容量已补足神志烦躁、淡漠、昏迷清醒、安静皮肤苍白、紫钳、瘀班红润颈静脉充盈(平卧)塌陷充盈指甲试验转红慢或紫绀1s内转红四肢温度厥凉温暖呼吸浅速正常脉搏细速>100/min有力<100/min收缩压<12kPa>12kPa脉压<4kPa>4kPa尿量<30m1/hr>30ml/hr表3观察意识、生命体征59⑶怎么补A.中心静脉压与补液的关系(表5)B.以中心静脉压作冲击补液指标(5~2法则)⑶怎么补60表5中心静脉压与补液的关系C
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