骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件

骨质疏松与钙磷代谢肾脏ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。骨质疏松与钙磷代谢肾脏ppt课件骨质疏松与钙磷代谢肾脏ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。骨质疏松与钙磷代谢北大医院内分泌董爱梅目录钙磷代谢的调控骨转化的指标骨质疏松症作文评改活动应该是一项系统性的工作．因此我们也应该分阶段，分步骤，循序渐进地进行，我的做法分为三个阶段：第一阶段：继承传统，全批全改，面批面改，牵着学生的鼻子走。这一阶段只是基础阶段，而在该阶段，我注意了几个方面的细节：首先，明确传达我在谋篇布局和立意构思等方面的要求和标准，让学生心中有数。面对一个全新的班集体，我们必须在最短的时间内，了解班级学生的写作基础和特点，包括其优点和缺点，既要找出带有共性的问题，又要找出个性的问题。共性的问题就在班级讲，个性的问题就个别与学生交流。面对一篇篇幼稚的习作，老师应该心平气和、不急不躁的耐心修改。如果学生在主题和立意上没什么明显问题，而只是在语言表达或者结构的安排上存在不足时，我往往就严格按照学生原来的主题和立意方向，几乎用我自己的语言和结构帮他完成一篇示范作文，然后要求该生认真对照，总结得失。有时甚至可以把原文和改文拿出来，作为一个案例面向全体同学做细致的对照分析。至于审题和立意方面的问题，往往带有共性，可以放在班级和学生一起交流讨论，共同提高。其次，精心打造每一篇评语。无论是全批全改，还是面批面改，我们的用语都要尽量做到既切中要害、针对性强，同时又具有中肯的商榷性，让学生得到必要的尊重，以便她们更虚心地接受老师的观点。值得强调的是，我们给学生的评语还必须具有强烈的鼓励色彩。鼓励总能给学生以希望和力量。毫无疑问，这一阶段的工作对老师而言是艰辛的，但也是必要的。因为只有打好了基础，我们才可以进入下一步。第二阶段：指引方向，适时放手，让学生互评自评，自己慢慢学着走。在这一阶段，老师似乎成为了旁观者。其实不然。我们的精心指导，就是为了让学生明确作文评改的一些要求、方法和方向角度。这一阶段，我们应该大胆地把部分主动权交给学生。教师可以在组织学生互评和自评前．自己先从几个不同层次的具有代表性的同学入手，及时发现和总结代表性的问题。做到总揽全局，成竹在胸，以备评讲时能高屋建瓴、切中要害。在明确要求和要点之后，教师便可以组织学生互相评改了。事实证明，写作文对于绝大多数学生而言是相当枯燥乏味的。老师评讲作文似乎也不能激发他们多大的兴趣，但是互评活动则完全不一样，它可以充分激发学生的主观能动性。因为学生自己批自己改，往往能够找到一种自豪感和成就感。这一阶段工作的具体操作过程又可以分为三步：（一）互评讨论，采它山之石。学生们当惯了被动者的角色，一旦翻身做了主人，就能兴致勃勃且一丝不苟。因此只要我们做好了指导工作，就应该放心鼓励学生积极参与。这一环节的具体流程为：提前分发作文——小组集中讨论——批改手头作文——推荐典型问题作文——商讨修改意见——推荐典范佳作——商讨借鉴和完善意见。在这些过程中，学生们深入地分析和体会到问题作文的弊病，感受到优秀作文的成功之处，就会很自然的把这些体会和感受与自己的作文联系起来，而这正是我们最大的目的所在。（二）自评自改，用之以攻玉。领略了其他同学的作文的“风采”后，优点缺点也都一览无遗。可一旦回到自己的作文上来，同学们往往反倒异常冷静。这是一种很好的冷思考过程。因为这个过程正是他们理性回归的成长、成熟过程。通过一系列讨论，学生们已经对所写的作文相当熟悉，对应该如何写这篇作文也已经心中有数。在这种情况下，再让他们把自己所写的作文拿出来，认真比照，仔细分析。然后自己按照要求进行评改，实事求是地找到自己作文的不足之处，并且加以进一步的修改。接着再请其他同学批阅，再找不足，再修改。在这样反复修改的过程中，同学们就可以很明显地加深关于写作的心得体会。（三）水到渠成，总结提高。这一环节重在反思、归纳和总结，是一个从感性认识到理性把握的质变过程，值得我们去认真组织和落实。学生在互评自评的过程结束之后，教师可以再给他们些许时间，让他们认真进行反思、归纳和总结。在评改作文的过程中，学生们在找到不足的同时，往往也会实事求是地发现他人及自己写作的优点。因此，我们老师就应该抓住机会，及时要求他们把评改作文过程中的心得体会认真全面地加以归纳和总结。然后，各组组长把本组同学的心得体会再加以分类整理和归纳总结，最终形成本次作文训练的小结。当然，教师还要在同学们推荐的基础上，精心挑选出两三篇优秀范文（包含经过修改后的优秀范文），供全班同学借鉴和学习。第三阶段：要求重写，教师点评，全班过关。长期以来，不少学生的作文一直在及格线上下徘徊，这种“及格效应”一直困扰着他们，严重影响了他们的写作兴趣和信心。而在经过前面两个阶段的评改和总结之后，学生对待重写作文这一任务的态度就完全不一样了。首先，他们已经有了前车之鉴和可供学习的优秀范文，可谓心中有数。因此，她们有一种志在必得的信心和决心。其次，由于全班重写作文的氛围已经营造出来，加上老师和学生自己都对重写之作满含期待，这就在无形中也给她们增加了压力，有了写好作文的信心、决心和一定的压力，我们就完全没有必要去担心和怀疑她们重写作文时的态度了。当一篇篇饱含期待的重写作文交到我们手中时，我们应该能够感受得到那一份份沉甸甸的希望。所以，在这个时候，我们老师必须手下留情，该肯定的要加大力度肯定，没有肯定之处的要想方设法找优点肯定。当然，如果实在存在较大的问题非指出来不可，那么我们也要用表扬的口吻提出希望来加以引导。要知道，此时我们给予每一位学生的尊重和肯定，就等于保留了他们的信心和希望。只有这样。我们才可能达到全班作文过关的最终目的。总而言之，高中作文教学只有让学生贴近生活，贴近社会，才有利于学生表达真情实感，否则，脱离生活与真实的情感体验，作文教学就失去了立足之地。一、主体性与教员主体性的内涵关于主体性概念，有的学者认为，它应具有双重涵义：一是，它具有外在的“工艺―社会”的结构面和内在的“文化―心理”的结构面。二是，它具有人类群体的性质和个体身心的性质。其中“工艺―社会”的结构面构成了主体性的现实基础，“文化―心理”的结构面则是主体性的本质内涵［１］，四者相互影响，相互制约。另有学者认为，主体性是指作为社会活动主体的人在对客体的作用过程中即实践活动中所表现出来的能动性、自主性和创造性。军校教员主体性是指教员在具有军事职业特点的军校教育、教学和科研等实践活动中所表现出的自我实践、自我反思、自我提高和自我实现的本性。教员在教学评价过程中处于重要地位，是评价体系的一级指标和关键环节，而教员主体性作用的表现程度，直接关系到教学效果、教学质量和教学管理等方面的评价乃至教学评价的全局。毋庸置疑，长期以来，由于各种原因导致军校教员的主体性作用没有从根本上发挥出来，造成了教员主体性的缺失，影响和制约了军校教育进一步深化教学改革和转型发展。因此，从理论和实践中深入分析教员主体性缺失的原因，努力探索教学评价中教员主体性的重建策略，对于促进军校的教学改革有着重要的意义。二、教员主体性缺失的原因分析１．传统行政管理的惯性思维，禁锢和蒙蔽了自身主体意识反思历史，传统的甚至带有僵化色彩的军校行政管理机制，曾推动过军校教育教学的改革和发展，并且在某些特定的历史时期或阶段，从容面对了“扑朔迷离”的政治和军事动荡。在新军事变革的今天，军校教育教学改革需要创新精神与开放思维，有些专家、学者也将军校定位为培养新型军事人才的源头，军事科技创新的骨干和引领先进军事文化的先锋，同时却发现“唯命”于行政管理的惯性思维已成为烙印，作为“主要动力”的教员主体意识受到严重禁锢和蒙蔽，形成了传统行政管理支配下的“懒惰”习惯与惯性思维。具体表现为对传统行政管理的约束“习惯成自然”或“全然不知”，在教学和科研实践中难以一展身手，甚至一部分教员基本丧失了“原生态”的主体意识和创新精神，鲜有真正成果问世，更难以提及产生军事效益。2.功利主义的蔓延与引诱，使价值取向导致主体地位失衡伴随着改革开放的深入和市场经济的发展，多元文化和多元思想在社会上呈蓬勃发展之势。军校作为社会的组成部分并不是“真空”状态，必然受到非主流文化和思想的潜移默化的影响，特别是功利主义的蔓延与引诱，使一部分教员的价值取向发生变化并已成客观现实，从而导致了教员自身主体地位的缺失。教员在教学和科研实践中表现出的功利主义色彩和倾向，形成了具体工作上的浮躁心理。军校教员与地方高校教师具有显著特点的内涵区别是服务于军队。纯粹的功利主义将导致教员在军校环境下缺乏活力和创新力，不能从根本上发挥主观能动性，从而迟滞了军校教育、教学和科研工作，并给军校深化教育教学改革带来很大阻力。3.激励机制缺乏科学性和系统性，影响和制约了教员主体性的动机成功法则告诉我们，积极向上的团队精神是集体取得成功的法宝，而团队精神的延续需要健全的激励机制。军校现实环境中，团队精神有余而激励不足，影响和制约了教员主体性的内在动机，尤其是“马太效应”的激励方式和手段，使得一部分教员干劲十足，一部分教员显得比较庸懒，不利于军校教育的整体推进。教员在教学和科研上自我实现的主体性内在动机，需要健全的激励机制予以尊重和肯定。当前，对广大教员尤其是对普通教员的激励机制缺乏科学性和系统性，有关从系统理论的维度来对教员动机发展性问题进行研究的就更少，因此，还没有从整体上把广大教员的教学和科研潜能全部激发出来。三、教学评价中教员主体性的重建策略1.从制度层面向价值层面转变，注重发展性评价中主体性的人文内涵军校教学评价从制度层面向价值层面转变，实质是观念的转变和文化的重塑，符合科学发展观“以人为本”内涵的要求。军校不仅需要教学管理人员和教学人员，更需要有军校特色价值文化的人员。军校文化“润物细无声”的潜移默化的功效使严格的制度性管理趋于文化层面的柔性管理，更加注重教育的人文关怀，强调教员与学员的发展性。在传统的教学评价中，对教员的发展性评价重视不够，多运用制度性评价即奖惩性评价，且把握不够适度，运用不够得当，在一定程度上抑制了教员主体性的发挥，没有突出教员的主体性作用，因而对教员的评价缺乏客观性和合理性。人本主义心理学家罗杰斯认为，“人是自我实现者”，“人类给人的印象最深刻的事，似乎就是其具有方向性的那种倾向性。倾向于朝着完美、朝着实现各种潜能的方向发展”。因此，对于教员的发展性评价，评价的标准和指标要将教员的主体性本身具有的成长和发展的因素吸收进来，既关注结果，更关注过程。通过评价发现教员在教学工作中的优势与不足，提出有针对性的改进建议，帮助弥补不足。我们要将教员的个人反思、同行互助和专家引领有机地结合起来，使全体教员在教学中发挥主体性作用，不断取得进步［２］。２．从营造舆论氛围向教育实践转变，激发教员进行教育科研的积极性军校教学评价是一项系统工程，将有力推动新时期我军院校进一步深化教育教学改革和实现转型，以适应新军事变革对高素质的复合型军事人才的需要。通过深入宣传，营造教学评价的浓厚氛围以引起军校各个层面的关注和重视，是十分必要的。但有时舆论宣传并不能完全产生预期效果，甚至会出现一定程度的“下冷上热”现象。究其根本原因，一是部分教员还没有真正地从“被动管理”的思维中解放出来，习惯于行政指令，主动参与意识不强。二是教员多从事本专业的教学和科研，很少进行教育科研立项研究，对教育科研知之甚少，兴趣不浓。教育科研主要研究教育领域内的前沿问题，对教育教学改革具有先导作用。教学评价属教育学范畴，现已发展成为教育学领域的一门独立的学科。因此，军校教学评价应从营造舆论向教育实践转变，使广大教员广泛参与立项研究，如军校培养模式、教育体制、办学理念和办学特色等重大问题的研究，以解决困扰和制约军校教育改革和发展的难题。３．从“硬性管理”向“柔性管理”转变，引导教员进入自主评价的环境之中人是活动的主体和目的，管理是手段。管理不应该抑制人的主体性，而应该张扬人的主体性。只有这样才能最大限度地产生管理的实效。不管是西方的人性观，还是马克思主义的人性观，都没有否认“人存在需要”这一本质［３］。军校从“硬性管理”向“柔性管理”转变，就要在管理理念上把教员和学员的生命成长、终身发展和职业需要紧密结合起来，创设一个具有鲜明军事特色的自主创新精神和团队合作精神相结合的军校治学育人环境。军校教员置身于这种环境中，主体性的发挥犹如幼苗的生长有了赖以生存的土壤。通过人的思想、情感和物质因素的调节作用，使教员的主体性得到充分发挥。教员队伍建设是总部的军校教学评价指标体系的一级指标。教员评价应将他评与自评充分结合起来，并注重教员本身的自主性和主体性，积极引导教员进入自主客观评价的环境之中，以客观地反映教员队伍和教学质量的真实情况。教员自主评价是通过认识自我和分析自我，从而达到提高自我的内在机制。现代心理学研究表明，内部动机比外部刺激具有更持久的作用。专家评价、领导评价、学员评价等评价方式对教员行为的改变必须经过教员自身的内化，使教员由评价的被动状态转为主动状态，才能达到提高教员素质的目的，因此要高度重视教员自主评价的重要地位和作用。４．从主观多元评价向客观多元评价转变，重建教员的主体地位通常认为，通过多元主体的形式对军校教员进行评价，能够更加体现评价的全面性、科学性和客观性。不可否认，多元主体形式的教员评价更具有合理性，是教员评价的主流发展趋势。纵观军校教学评价体系，教员评价主体形式主要有领导评价、专家评价、自我评价、同行评价和学员评价等，各评价主体具有不同的评价侧重点。综合来看，专家评价占有较大的权重系数，领导评价更具有“隐性”的权重，专家评价、领导评价的“权威”性及其知识、视野的有限性，容易抑制与教员的双向互动，造成单向交流和出现一定漏洞，从而增加了多元评价中的主观因素。从主观多元评价向客观多元评价转变，在教学评价中重建教员的主体地位，关键在于评价者与教员应“互为主客体”，提高以教员自我评价、同行评价和学员评价等评价主体的参与度，实现在平等和尊重基础上的充分的双向交流，以实现教员的自我反思与自我提高，发挥诊断、改进、导向与激励的功能［４］。多元教学评价过程中，各个指标体系的透明，能够营造民主评价的浓厚氛围，从而使教员主体地位得到尊重，能使教员正确对待教学和科研中的成绩与问题，明确未来的努力方向。骨质疏松与钙磷代谢肾脏ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，1骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件2骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件3骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件4骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件5骨及软组织食入磷1200mg/天粪便排出400mg/天肠道磷池肾脏尿排出800mg/天消化道进入肠道100mg/天肠道吸收900mg/天磷的代谢形成吸收肾小管近端小管：Na/Pi共转运蛋白骨及软组织食入磷粪便排出肠道磷池肾脏尿排出消化道进入肠道106骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件7体内钙磷代谢的调节

神经体液的调节降钙素（CT）甲状旁腺素（PTH）1,25-(OH)2-D3调节方式：（1）影响小肠对钙磷的吸收（2）影响钙磷在骨组织与体液间的平衡（3）影响肾脏对钙磷的排泄体内钙磷代谢的调节降钙素（CT）甲状旁腺素（PTH）8由甲状旁腺合成及分泌84个氨基酸组成的单链多肽激素调节作用：（1）对骨：促进骨液中的钙转移到血液

（2）对肾：促进肾小管重吸收钙，抑制重吸收磷

（3）对小肠：PTH激活肾中1α-羟化酶促进小肠对钙磷的吸收破骨细胞

促进PTH具有升高血钙、降低血磷的作用PTH破骨细胞促进PTH具有升高血钙、降低血磷的作用PTH9PTHPTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。血浆钙浓度轻微下降时，就可使甲状旁腺分泌PTH迅速增加。相反，血钙浓度升高时，PTH分泌减少。长时间的高血钙，可使甲状旁腺发生萎缩，而长时间的低血钙，则可使甲状旁腺增生甚至形成自主分泌的腺瘤。继发性或三发性甲状旁腺功能亢进症PTHPTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。血浆钙浓10VitaminD-代谢胆骨化醇7-脱氢胆固醇25-(OH)D31,25-(OH)2D3VitaminD-代谢胆骨化醇7-脱氢胆固醇25-(OH)11维生素D对钙磷代谢的影响促进小肠粘膜上皮细胞对钙磷的吸收骨骼

促进肠道钙、磷的吸收，增加血钙、血磷含量，刺激成骨细胞的活动，从而促进骨盐沉积和骨的形成

血钙浓度降低时，在PTH的参与下提高破骨细胞的活性，动员骨钙入血，使血钙浓度升高。提高肾小管对钙、磷离子重吸收的能力，使尿钙、磷的排出量减少维生素D对钙磷代谢的影响促进小肠粘膜上皮细胞对钙磷的吸收12降钙素对钙磷的调节减弱溶骨过程，使骨组织释放的钙磷减少，钙磷沉积增加，因而血钙与血磷含量下降。抑制肾小管对钙、磷、钠及氯的重吸收CT具有降低血钙、降低血磷的作用降钙素对钙磷的调节减弱溶骨过程，使骨组织释放的钙磷减少，钙磷13降钙素的作用成人降钙素对血钙的调节作用较小，因为降钙素引起的血钙浓度下降，可强烈地刺激PTH的释放，PTH的作用完全可以超过降钙素的效应。降钙素的作用快速而短暂，而进食可刺激降钙素的分泌，所以对高钙饮食引起的血钙升高回复到正常水平起着重要作用。降钙素分泌启动较快，在1h内即可达到高峰，而PTH分泌高峰则需几个小时降钙素的作用成人降钙素对血钙的调节作用较小，因为降钙素引起的14常见的钙磷代谢异常性疾病甲状旁腺功能亢进功能减退维生素D

缺乏或抵抗中毒靶器官的异常（消化道，骨骼，肾）常见的钙磷代谢异常性疾病甲状旁腺15目录钙磷代谢的调控骨转化的指标骨质疏松症目录钙磷代谢的调控16骨骼成分人类骨骼成分主要由

胶原蛋白质羟基磷酸钙构成的羟磷灰石[3Ca3(PO4)2.Ca(OH)2]

非胶原蛋白－骨钙素，与羟磷灰石有高亲和力胶原蛋白质由成骨细胞分泌，胶原聚合成胶原纤维作为骨盐沉淀的骨架。胶原蛋白质像钢筋，磷酸钙像钢筋间隙中的混凝土，骨钙素像混凝土的粘合剂。骨骼成分人类骨骼成分主要由17OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes骨重建是指骨组织动态更新的过程骨吸收和骨形成的偶联过程骨重建（骨转化）OsteoclastsMonocytesPre-osteob18骨质疏松与骨转化骨吸收和骨形成的失衡骨吸收>骨形成骨吸收增强骨形成减少骨质疏松与骨转化骨吸收和骨形成的失衡19骨转化的生化指标

boneturnovermarkers

骨转化的过程中产生的代谢物或酶骨形成指标：成骨细胞活动及骨形成的代谢产物骨吸收指标：破骨细胞活动及骨吸收的代谢产物，特别是骨基质的降解产物骨转化指标反映了骨重塑的动态情况骨转化的生化指标

boneturnovermarkers20

骨的代谢过程两个阶段:吸收和合成

骨的代谢过程21骨形成的标志物骨形成的标志物22

I型前胶原氨基端和羧基端肽链（总P1NP和P1CP）在多肽酶的作用下，被裂解下来

P1NP和P1CP被视为骨形成标志物1型胶原1型前胶原N端肽1型前胶原C端肽I型原骨胶原I型前胶原氨基端和羧基端肽链（总P1NP和P23骨成分的组成I型胶原是骨纤维的主要成分成骨细胞内前胶原分泌原骨胶原到细胞外，通过细胞外内切酶的作用被分成三段，中间端的胶原纤维，N端－P1NP1型前胶原氨基端延长肽和C端－P1CP1型前胶原C端延长肽骨成分的组成I型胶原是骨纤维的主要成分24P1NPP1NP/PICP主要由骨骼生成P1NP浓度高于PICP，日间波动小，不受饮食影响P1NP(1型原骨胶原-N端前肽)是I型胶原质沉积的特异性标志物，因此可定义为一个具有真正意义的骨形成标志物。临床用于骨质疏松的疗效观察和预后判断。P1NPP1NP/PICP主要由骨骼生成25骨钙素（Osteocalcin）－骨转化标志物

骨钙素是一种分子量约为5800D的骨特异性蛋白，是骨骼中除胶原蛋白外最常见的蛋白在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素，此过程依赖于VitaminK，同时VitaminD3有促进产生骨钙素的作用。

成骨细胞骨钙素产生后一部分吸收进入骨基质，另一部分释放进入外周血。维持正常骨矿化、抑制异常羟基磷灰石结晶形成、抑制软骨的矿化速率。骨钙素（Osteocalcin）－骨转化标志物

骨钙26骨钙素:联结钙元素功能骨钙素:Bone-γ-Glutamic-Protein

BGP钙胶原纤维骨钙素:联结钙元素功能骨钙素:Bone-γ-Glutami27骨钙素了解成骨细胞，特别是新生成的成骨细胞的活动及状态。骨钙素值随年龄的变化及骨更新率的变化而不同。骨更新率越快，骨钙素值越高，反之降低。在原发性骨质疏松中，绝经后骨质疏松症是高转换型的，所以骨钙素明显升高；老年性骨质疏松症是低转换型的，因而骨钙素升高不明显。故可根据骨钙素的变化情况鉴别骨质疏松是高转换型的还是低转换型的；有昼夜节律，半衰期短，受肾功能影响，易降解骨钙素了解成骨细胞，特别是新生成的成骨细胞的活动及状态。28骨特异性碱性磷酸酶（BSAP)成骨细胞分泌的糖蛋白，反映骨形成的指标BASP升高：佝偻病、骨软化、甲旁亢、变形性骨炎、骨转移等，高转化性骨质疏松也稍有增高日夜波动小，不受肾功能影响骨特异性碱性磷酸酶（BSAP)成骨细胞分泌的糖蛋白，反映骨形29骨吸收的指标骨吸收的指标30β-CrossLaps(I型胶原交联C-末端肽)β-CrossLaps是骨重建过程中I型胶原被降解后释放入血的片断β-CrossLaps从肾脏排出。β-CrossLaps(I型胶原交联C-末端肽)β-Cros31β-CrossLaps(I型胶原交联C-末端肽)

-骨吸收标志物是I型胶原降解所特异的产物；反映破骨细胞的活性增高反映了骨吸收程度的增加，骨质流失的增加，多见于骨质疏松症，Paget’s病（变形性骨病）。用于检测骨质疏松症或其他骨疾病的抗吸收治疗疗效。是目前国际上公认的代表骨吸收的标志物β-CrossLaps(I型胶原交联C-末端肽)

-骨吸收标32ß-CrossLaps受昼夜节律影响而变化WichersM,etal.;ClinChem1999;45:1858-186040个正常人的ß-CrossLaps昼夜节律变换ß-CrossLaps受昼夜节律影响而变化WichersM33ß-CrossLaps受进食影响而变化不进食组进食组ß-CrossLaps受进食影响而变化不进食组进食组34其他胶原降解的产物I型胶原交联N-末端肽胶原分子降解与羟赖氨酸或赖氨酸形成的交联产物吡啶啉脱氧吡啶啉吡啶啉对光敏感，紫外线下分解其他胶原降解的产物I型胶原交联N-末端肽35抗酒石酸酸性磷酸酶5b抗酒石酸酸性磷酸酶有6种同工酶破骨细胞特异性表达的是抗酒石酸酸性磷酸酶5b是反映破骨细胞活性的指标容易降解抗酒石酸酸性磷酸酶5b抗酒石酸酸性磷酸酶有6种同工酶36

骨的代谢过程两个阶段:吸收和合成总I型原骨胶原氨基端前肽β-胶原降解产物N端骨钙素BSAP酸性磷酸酶5b

骨的代谢过程总Iβ-N端骨钙素BSAP酸性磷酸酶537常用骨转换标志物

骨形成标志物I型原胶原N-端前肽(PINP)血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素(OC)骨源性碱性磷酸酶(BALP)I型原胶原C-端前肽(PICP)

骨吸收标志物血I型胶原交联C-末端肽（β-CrossLaps)尿钙/肌酐比值（Ca/Cr）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TPACP5b）尿I型胶原C端肽（U-CTX）尿I型胶原N端肽（U-NTX）

尿吡啶啉（Pyr）脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）

常用骨转换标志物

骨形成标志物骨吸收标志物38目录钙磷代谢的调控骨转化的指标骨质疏松症目录钙磷代谢的调控39Normalbone Osteoporosis骨质疏松的定义(WHO1993)骨质疏松是以骨量低下、骨组织微结构破坏为特征，并导致骨脆性增加，易致骨折的一种疾病Normalbone Osteoporosis40正常骨 骨质疏松骨骨质疏松症是一种以骨骼强度受损为特征的骨骼疾病,它能使人的骨折危险性升高.骨骼强度主要是骨密度和骨质量的综合体现.NIHConsensusConference2001骨质疏松症的定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95正常骨 骨质疏松骨骨质疏松症是一种以骨骼强度受损41骨强度NIH共识声明2000骨质量

骨强度+骨微结构转换率微损伤累积矿化程度基质/胶原质量骨密度NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95骨强度骨强度+骨微结构骨密度NIHConsensus42SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%骨密度的丢失10%骨密度的丢失骨小梁变细水平骨小梁的丧失20%强度降低70%强度降低骨微结构的重要性正常的骨小梁正常骨骨质疏松骨SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.19943骨量随年龄变化规律骨量随年龄变化规律4475岁以上驼背髋骨骨折危险性高55岁以上绝经后期椎骨骨折的危险性高于其它类型的骨折健康的脊柱脊柱后凸（驼背）50岁更年期l出现血管舒缩症状骨质疏松症演变进程ReproducedwithpermissionfromMarketForce75岁以上驼背55岁以上绝经后期健康的脊柱脊柱后凸（驼背45原发性骨质疏松症的病因影响骨吸收的因素雌激素维生素D

甲状旁腺激素其他影响骨形成的因素钙的摄入量遗传因素和生活方式的影响原发性骨质疏松症的病因影响骨吸收的因素46年龄相关内分泌因素改变1.性甾体水平下降目前的研究结果提示，老年男性的雌激素在调节骨转换方面扮演重要角色，但骨折的发生很可能是雄激素和雌激素共同作用的结果。2.GH-IGF-1下降老年人垂体分泌功能下降限制了生长激素的脉冲式分泌，由此降低了肝脏产生IGF-1和IGF结合蛋白3，这一结果导致了性激素结合球蛋白（SHBG）分泌增加、SHBG和性甾体结合增加，从而降低了性甾体的生物利用度。3.VitD-PTH轴改变老年钙的饮食摄入减少、肾功能衰退引起的VD合成减少、日照不足减少都导致负钙平衡。从而刺激了PTH分泌增加，甚至导致年龄相关性继发性甲旁亢，导致骨流失以及骨折风险增加。ElevenGielen，etal.OPinmen.BestPrac&ResClinEndo&Meta.2011;25:321-335年龄相关内分泌因素改变1.性甾体水平下降ElevenGie47骨质疏松症的分类骨质疏松症的分类48I型和II型骨质疏松症的特点

I型II型

(绝经后骨质疏松)(老年性骨质疏松)

性别（男/女）

1：61：2

骨量丢失松质骨>皮质骨松质骨=皮质骨

丢失速率加速不加速

易骨折部位椎体、远端桡骨髋骨、椎体、尺桡骨

甲状旁腺素降低或正常增加

1,25(OH)2D3

继发性降低原发性降低

钙吸收降低减少

主要发病因素绝经年龄老化

I型和II型骨质疏松症的特点

49继发性骨质疏松症的病因分类

内分泌异常

恶性肿瘤

先天性遗传疾病甲状腺功能亢进多发性骨髓瘤骨形成不全甲状腺功能减退白血病高胱氨酸尿垂体泌乳素瘤淋巴瘤Marfan症候群甲状旁腺功能亢进淋巴细胞增多症营养不良性腺功能减退慢性疾病维生素C缺乏

药物胃肠吸收障碍维生素D缺乏糖皮质激素肝功能损害蛋白质抗癫痫药慢性肾病其他甲状腺素类风关、氟骨病制动、废用和失重等肝素，酒精继发性骨质疏松症的病因分类

内分泌异常50临床表现（1）多数患者缺乏特异表现腰背、髋部疼痛或持续性肌肉疼痛骨痛多发生在脊柱、骨盆与四肢，常为持续性钝痛,负重后加重，且疼痛与骨质疏松程度平行突然加重的腰背疼痛及功能障碍提示新发椎体骨折的可能临床表现（1）多数患者缺乏特异表现51临床表现（2）骨折胸、腰椎、髋部、桡、尺骨远端和肱骨近端为常见部位。其它椎体髋部腕部15%19%19%46%临床表现（2）骨折其它椎体髋部腕部15%19%19%452椎体骨折的常见症状和体征急性症状

自发性或轻度受力背部疼痛背部活动受限卧床休息疼痛常可缓解,直立咳嗽或打喷嚏时加剧体征骨折椎体旁肌肉常紧张或痉挛背部伸展受限

KanisJA.Osteoporosis4(6):368-381,1994慢性症状背部疼痛日常活动受限失眠、焦虑、抑郁体征身高下降驼背腰椎前凸减少腹部隆凸肺功能减低体重下降

数周至数月后疼痛的强度逐渐减轻生活质量下降PapaioannouPetal.AmJMed113:220-228,

2002椎体骨折的常见症状和体征KanisJA.Osteopor53通用诊断指标脆性骨折骨密度测定通用诊断指标脆性骨折54脆性骨折的判断指在无外伤或轻微外伤情况下或日常活动中引起的骨折最典型部位：椎体股骨颈

Colls骨折脆性骨折的判断指在无外伤或轻微外伤情况下或日常活动中引起的骨55骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件56脆性骨折从站立位或低于站立位的高度跌倒在地或相似程度的外伤骨折脆性骨折的判断脆性骨折脆性骨折的判断57通用诊断指标脆性骨折骨密度测定通用诊断指标脆性骨折58反映骨的矿物盐含量是诊断骨质疏松的金标准双能X线骨密度测定法反映骨的矿物盐含量双能X线骨密度测定法59怎么诊断骨质疏松？骨密度检测怎么诊断骨质疏松？骨密度检测60骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：BMD、DXA与健康成人61OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes破骨成骨OsteoclastsMonocytesPre-osteob62防治骨质疏松药物基础补充剂抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物钙剂维生素D双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等防治骨质疏松药物基础抑制骨吸收药物促进骨形成其它钙剂双膦酸盐6341、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

42、只有在人群中间，才能认识自己。——德国

43、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。——玛丽·佩蒂博恩·普尔

44、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。——贝多芬

45、自己的饭量自己知道。——苏联41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。——阿卜64骨质疏松与钙磷代谢肾脏ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。骨质疏松与钙磷代谢肾脏ppt课件骨质疏松与钙磷代谢肾脏ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，而不在我们的后面。7、心急吃不了热汤圆。8、你可以很有个性，但某些时候请收敛。9、只为成功找方法，不为失败找借口(蹩脚的工人总是说工具不好)。10、只要下定决心克服恐惧，便几乎能克服任何恐惧。因为，请记住，除了在脑海中，恐惧无处藏身。--戴尔．卡耐基。骨质疏松与钙磷代谢北大医院内分泌董爱梅目录钙磷代谢的调控骨转化的指标骨质疏松症作文评改活动应该是一项系统性的工作．因此我们也应该分阶段，分步骤，循序渐进地进行，我的做法分为三个阶段：第一阶段：继承传统，全批全改，面批面改，牵着学生的鼻子走。这一阶段只是基础阶段，而在该阶段，我注意了几个方面的细节：首先，明确传达我在谋篇布局和立意构思等方面的要求和标准，让学生心中有数。面对一个全新的班集体，我们必须在最短的时间内，了解班级学生的写作基础和特点，包括其优点和缺点，既要找出带有共性的问题，又要找出个性的问题。共性的问题就在班级讲，个性的问题就个别与学生交流。面对一篇篇幼稚的习作，老师应该心平气和、不急不躁的耐心修改。如果学生在主题和立意上没什么明显问题，而只是在语言表达或者结构的安排上存在不足时，我往往就严格按照学生原来的主题和立意方向，几乎用我自己的语言和结构帮他完成一篇示范作文，然后要求该生认真对照，总结得失。有时甚至可以把原文和改文拿出来，作为一个案例面向全体同学做细致的对照分析。至于审题和立意方面的问题，往往带有共性，可以放在班级和学生一起交流讨论，共同提高。其次，精心打造每一篇评语。无论是全批全改，还是面批面改，我们的用语都要尽量做到既切中要害、针对性强，同时又具有中肯的商榷性，让学生得到必要的尊重，以便她们更虚心地接受老师的观点。值得强调的是，我们给学生的评语还必须具有强烈的鼓励色彩。鼓励总能给学生以希望和力量。毫无疑问，这一阶段的工作对老师而言是艰辛的，但也是必要的。因为只有打好了基础，我们才可以进入下一步。第二阶段：指引方向，适时放手，让学生互评自评，自己慢慢学着走。在这一阶段，老师似乎成为了旁观者。其实不然。我们的精心指导，就是为了让学生明确作文评改的一些要求、方法和方向角度。这一阶段，我们应该大胆地把部分主动权交给学生。教师可以在组织学生互评和自评前．自己先从几个不同层次的具有代表性的同学入手，及时发现和总结代表性的问题。做到总揽全局，成竹在胸，以备评讲时能高屋建瓴、切中要害。在明确要求和要点之后，教师便可以组织学生互相评改了。事实证明，写作文对于绝大多数学生而言是相当枯燥乏味的。老师评讲作文似乎也不能激发他们多大的兴趣，但是互评活动则完全不一样，它可以充分激发学生的主观能动性。因为学生自己批自己改，往往能够找到一种自豪感和成就感。这一阶段工作的具体操作过程又可以分为三步：（一）互评讨论，采它山之石。学生们当惯了被动者的角色，一旦翻身做了主人，就能兴致勃勃且一丝不苟。因此只要我们做好了指导工作，就应该放心鼓励学生积极参与。这一环节的具体流程为：提前分发作文——小组集中讨论——批改手头作文——推荐典型问题作文——商讨修改意见——推荐典范佳作——商讨借鉴和完善意见。在这些过程中，学生们深入地分析和体会到问题作文的弊病，感受到优秀作文的成功之处，就会很自然的把这些体会和感受与自己的作文联系起来，而这正是我们最大的目的所在。（二）自评自改，用之以攻玉。领略了其他同学的作文的“风采”后，优点缺点也都一览无遗。可一旦回到自己的作文上来，同学们往往反倒异常冷静。这是一种很好的冷思考过程。因为这个过程正是他们理性回归的成长、成熟过程。通过一系列讨论，学生们已经对所写的作文相当熟悉，对应该如何写这篇作文也已经心中有数。在这种情况下，再让他们把自己所写的作文拿出来，认真比照，仔细分析。然后自己按照要求进行评改，实事求是地找到自己作文的不足之处，并且加以进一步的修改。接着再请其他同学批阅，再找不足，再修改。在这样反复修改的过程中，同学们就可以很明显地加深关于写作的心得体会。（三）水到渠成，总结提高。这一环节重在反思、归纳和总结，是一个从感性认识到理性把握的质变过程，值得我们去认真组织和落实。学生在互评自评的过程结束之后，教师可以再给他们些许时间，让他们认真进行反思、归纳和总结。在评改作文的过程中，学生们在找到不足的同时，往往也会实事求是地发现他人及自己写作的优点。因此，我们老师就应该抓住机会，及时要求他们把评改作文过程中的心得体会认真全面地加以归纳和总结。然后，各组组长把本组同学的心得体会再加以分类整理和归纳总结，最终形成本次作文训练的小结。当然，教师还要在同学们推荐的基础上，精心挑选出两三篇优秀范文（包含经过修改后的优秀范文），供全班同学借鉴和学习。第三阶段：要求重写，教师点评，全班过关。长期以来，不少学生的作文一直在及格线上下徘徊，这种“及格效应”一直困扰着他们，严重影响了他们的写作兴趣和信心。而在经过前面两个阶段的评改和总结之后，学生对待重写作文这一任务的态度就完全不一样了。首先，他们已经有了前车之鉴和可供学习的优秀范文，可谓心中有数。因此，她们有一种志在必得的信心和决心。其次，由于全班重写作文的氛围已经营造出来，加上老师和学生自己都对重写之作满含期待，这就在无形中也给她们增加了压力，有了写好作文的信心、决心和一定的压力，我们就完全没有必要去担心和怀疑她们重写作文时的态度了。当一篇篇饱含期待的重写作文交到我们手中时，我们应该能够感受得到那一份份沉甸甸的希望。所以，在这个时候，我们老师必须手下留情，该肯定的要加大力度肯定，没有肯定之处的要想方设法找优点肯定。当然，如果实在存在较大的问题非指出来不可，那么我们也要用表扬的口吻提出希望来加以引导。要知道，此时我们给予每一位学生的尊重和肯定，就等于保留了他们的信心和希望。只有这样。我们才可能达到全班作文过关的最终目的。总而言之，高中作文教学只有让学生贴近生活，贴近社会，才有利于学生表达真情实感，否则，脱离生活与真实的情感体验，作文教学就失去了立足之地。一、主体性与教员主体性的内涵关于主体性概念，有的学者认为，它应具有双重涵义：一是，它具有外在的“工艺―社会”的结构面和内在的“文化―心理”的结构面。二是，它具有人类群体的性质和个体身心的性质。其中“工艺―社会”的结构面构成了主体性的现实基础，“文化―心理”的结构面则是主体性的本质内涵［１］，四者相互影响，相互制约。另有学者认为，主体性是指作为社会活动主体的人在对客体的作用过程中即实践活动中所表现出来的能动性、自主性和创造性。军校教员主体性是指教员在具有军事职业特点的军校教育、教学和科研等实践活动中所表现出的自我实践、自我反思、自我提高和自我实现的本性。教员在教学评价过程中处于重要地位，是评价体系的一级指标和关键环节，而教员主体性作用的表现程度，直接关系到教学效果、教学质量和教学管理等方面的评价乃至教学评价的全局。毋庸置疑，长期以来，由于各种原因导致军校教员的主体性作用没有从根本上发挥出来，造成了教员主体性的缺失，影响和制约了军校教育进一步深化教学改革和转型发展。因此，从理论和实践中深入分析教员主体性缺失的原因，努力探索教学评价中教员主体性的重建策略，对于促进军校的教学改革有着重要的意义。二、教员主体性缺失的原因分析１．传统行政管理的惯性思维，禁锢和蒙蔽了自身主体意识反思历史，传统的甚至带有僵化色彩的军校行政管理机制，曾推动过军校教育教学的改革和发展，并且在某些特定的历史时期或阶段，从容面对了“扑朔迷离”的政治和军事动荡。在新军事变革的今天，军校教育教学改革需要创新精神与开放思维，有些专家、学者也将军校定位为培养新型军事人才的源头，军事科技创新的骨干和引领先进军事文化的先锋，同时却发现“唯命”于行政管理的惯性思维已成为烙印，作为“主要动力”的教员主体意识受到严重禁锢和蒙蔽，形成了传统行政管理支配下的“懒惰”习惯与惯性思维。具体表现为对传统行政管理的约束“习惯成自然”或“全然不知”，在教学和科研实践中难以一展身手，甚至一部分教员基本丧失了“原生态”的主体意识和创新精神，鲜有真正成果问世，更难以提及产生军事效益。2.功利主义的蔓延与引诱，使价值取向导致主体地位失衡伴随着改革开放的深入和市场经济的发展，多元文化和多元思想在社会上呈蓬勃发展之势。军校作为社会的组成部分并不是“真空”状态，必然受到非主流文化和思想的潜移默化的影响，特别是功利主义的蔓延与引诱，使一部分教员的价值取向发生变化并已成客观现实，从而导致了教员自身主体地位的缺失。教员在教学和科研实践中表现出的功利主义色彩和倾向，形成了具体工作上的浮躁心理。军校教员与地方高校教师具有显著特点的内涵区别是服务于军队。纯粹的功利主义将导致教员在军校环境下缺乏活力和创新力，不能从根本上发挥主观能动性，从而迟滞了军校教育、教学和科研工作，并给军校深化教育教学改革带来很大阻力。3.激励机制缺乏科学性和系统性，影响和制约了教员主体性的动机成功法则告诉我们，积极向上的团队精神是集体取得成功的法宝，而团队精神的延续需要健全的激励机制。军校现实环境中，团队精神有余而激励不足，影响和制约了教员主体性的内在动机，尤其是“马太效应”的激励方式和手段，使得一部分教员干劲十足，一部分教员显得比较庸懒，不利于军校教育的整体推进。教员在教学和科研上自我实现的主体性内在动机，需要健全的激励机制予以尊重和肯定。当前，对广大教员尤其是对普通教员的激励机制缺乏科学性和系统性，有关从系统理论的维度来对教员动机发展性问题进行研究的就更少，因此，还没有从整体上把广大教员的教学和科研潜能全部激发出来。三、教学评价中教员主体性的重建策略1.从制度层面向价值层面转变，注重发展性评价中主体性的人文内涵军校教学评价从制度层面向价值层面转变，实质是观念的转变和文化的重塑，符合科学发展观“以人为本”内涵的要求。军校不仅需要教学管理人员和教学人员，更需要有军校特色价值文化的人员。军校文化“润物细无声”的潜移默化的功效使严格的制度性管理趋于文化层面的柔性管理，更加注重教育的人文关怀，强调教员与学员的发展性。在传统的教学评价中，对教员的发展性评价重视不够，多运用制度性评价即奖惩性评价，且把握不够适度，运用不够得当，在一定程度上抑制了教员主体性的发挥，没有突出教员的主体性作用，因而对教员的评价缺乏客观性和合理性。人本主义心理学家罗杰斯认为，“人是自我实现者”，“人类给人的印象最深刻的事，似乎就是其具有方向性的那种倾向性。倾向于朝着完美、朝着实现各种潜能的方向发展”。因此，对于教员的发展性评价，评价的标准和指标要将教员的主体性本身具有的成长和发展的因素吸收进来，既关注结果，更关注过程。通过评价发现教员在教学工作中的优势与不足，提出有针对性的改进建议，帮助弥补不足。我们要将教员的个人反思、同行互助和专家引领有机地结合起来，使全体教员在教学中发挥主体性作用，不断取得进步［２］。２．从营造舆论氛围向教育实践转变，激发教员进行教育科研的积极性军校教学评价是一项系统工程，将有力推动新时期我军院校进一步深化教育教学改革和实现转型，以适应新军事变革对高素质的复合型军事人才的需要。通过深入宣传，营造教学评价的浓厚氛围以引起军校各个层面的关注和重视，是十分必要的。但有时舆论宣传并不能完全产生预期效果，甚至会出现一定程度的“下冷上热”现象。究其根本原因，一是部分教员还没有真正地从“被动管理”的思维中解放出来，习惯于行政指令，主动参与意识不强。二是教员多从事本专业的教学和科研，很少进行教育科研立项研究，对教育科研知之甚少，兴趣不浓。教育科研主要研究教育领域内的前沿问题，对教育教学改革具有先导作用。教学评价属教育学范畴，现已发展成为教育学领域的一门独立的学科。因此，军校教学评价应从营造舆论向教育实践转变，使广大教员广泛参与立项研究，如军校培养模式、教育体制、办学理念和办学特色等重大问题的研究，以解决困扰和制约军校教育改革和发展的难题。３．从“硬性管理”向“柔性管理”转变，引导教员进入自主评价的环境之中人是活动的主体和目的，管理是手段。管理不应该抑制人的主体性，而应该张扬人的主体性。只有这样才能最大限度地产生管理的实效。不管是西方的人性观，还是马克思主义的人性观，都没有否认“人存在需要”这一本质［３］。军校从“硬性管理”向“柔性管理”转变，就要在管理理念上把教员和学员的生命成长、终身发展和职业需要紧密结合起来，创设一个具有鲜明军事特色的自主创新精神和团队合作精神相结合的军校治学育人环境。军校教员置身于这种环境中，主体性的发挥犹如幼苗的生长有了赖以生存的土壤。通过人的思想、情感和物质因素的调节作用，使教员的主体性得到充分发挥。教员队伍建设是总部的军校教学评价指标体系的一级指标。教员评价应将他评与自评充分结合起来，并注重教员本身的自主性和主体性，积极引导教员进入自主客观评价的环境之中，以客观地反映教员队伍和教学质量的真实情况。教员自主评价是通过认识自我和分析自我，从而达到提高自我的内在机制。现代心理学研究表明，内部动机比外部刺激具有更持久的作用。专家评价、领导评价、学员评价等评价方式对教员行为的改变必须经过教员自身的内化，使教员由评价的被动状态转为主动状态，才能达到提高教员素质的目的，因此要高度重视教员自主评价的重要地位和作用。４．从主观多元评价向客观多元评价转变，重建教员的主体地位通常认为，通过多元主体的形式对军校教员进行评价，能够更加体现评价的全面性、科学性和客观性。不可否认，多元主体形式的教员评价更具有合理性，是教员评价的主流发展趋势。纵观军校教学评价体系，教员评价主体形式主要有领导评价、专家评价、自我评价、同行评价和学员评价等，各评价主体具有不同的评价侧重点。综合来看，专家评价占有较大的权重系数，领导评价更具有“隐性”的权重，专家评价、领导评价的“权威”性及其知识、视野的有限性，容易抑制与教员的双向互动，造成单向交流和出现一定漏洞，从而增加了多元评价中的主观因素。从主观多元评价向客观多元评价转变，在教学评价中重建教员的主体地位，关键在于评价者与教员应“互为主客体”，提高以教员自我评价、同行评价和学员评价等评价主体的参与度，实现在平等和尊重基础上的充分的双向交流，以实现教员的自我反思与自我提高，发挥诊断、改进、导向与激励的功能［４］。多元教学评价过程中，各个指标体系的透明，能够营造民主评价的浓厚氛围，从而使教员主体地位得到尊重，能使教员正确对待教学和科研中的成绩与问题，明确未来的努力方向。骨质疏松与钙磷代谢肾脏ppt课件6、黄金时代是在我们的前面，65骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件66骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件67骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件68骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件69骨及软组织食入磷1200mg/天粪便排出400mg/天肠道磷池肾脏尿排出800mg/天消化道进入肠道100mg/天肠道吸收900mg/天磷的代谢形成吸收肾小管近端小管：Na/Pi共转运蛋白骨及软组织食入磷粪便排出肠道磷池肾脏尿排出消化道进入肠道1070骨质疏松与钙磷代谢肾脏课件71体内钙磷代谢的调节

神经体液的调节降钙素（CT）甲状旁腺素（PTH）1,25-(OH)2-D3调节方式：（1）影响小肠对钙磷的吸收（2）影响钙磷在骨组织与体液间的平衡（3）影响肾脏对钙磷的排泄体内钙磷代谢的调节降钙素（CT）甲状旁腺素（PTH）72由甲状旁腺合成及分泌84个氨基酸组成的单链多肽激素调节作用：（1）对骨：促进骨液中的钙转移到血液

（2）对肾：促进肾小管重吸收钙，抑制重吸收磷

（3）对小肠：PTH激活肾中1α-羟化酶促进小肠对钙磷的吸收破骨细胞

促进PTH具有升高血钙、降低血磷的作用PTH破骨细胞促进PTH具有升高血钙、降低血磷的作用PTH73PTHPTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。血浆钙浓度轻微下降时，就可使甲状旁腺分泌PTH迅速增加。相反，血钙浓度升高时，PTH分泌减少。长时间的高血钙，可使甲状旁腺发生萎缩，而长时间的低血钙，则可使甲状旁腺增生甚至形成自主分泌的腺瘤。继发性或三发性甲状旁腺功能亢进症PTHPTH的分泌主要受血浆钙浓度变化的调节。血浆钙浓74VitaminD-代谢胆骨化醇7-脱氢胆固醇25-(OH)D31,25-(OH)2D3VitaminD-代谢胆骨化醇7-脱氢胆固醇25-(OH)75维生素D对钙磷代谢的影响促进小肠粘膜上皮细胞对钙磷的吸收骨骼

促进肠道钙、磷的吸收，增加血钙、血磷含量，刺激成骨细胞的活动，从而促进骨盐沉积和骨的形成

血钙浓度降低时，在PTH的参与下提高破骨细胞的活性，动员骨钙入血，使血钙浓度升高。提高肾小管对钙、磷离子重吸收的能力，使尿钙、磷的排出量减少维生素D对钙磷代谢的影响促进小肠粘膜上皮细胞对钙磷的吸收76降钙素对钙磷的调节减弱溶骨过程，使骨组织释放的钙磷减少，钙磷沉积增加，因而血钙与血磷含量下降。抑制肾小管对钙、磷、钠及氯的重吸收CT具有降低血钙、降低血磷的作用降钙素对钙磷的调节减弱溶骨过程，使骨组织释放的钙磷减少，钙磷77降钙素的作用成人降钙素对血钙的调节作用较小，因为降钙素引起的血钙浓度下降，可强烈地刺激PTH的释放，PTH的作用完全可以超过降钙素的效应。降钙素的作用快速而短暂，而进食可刺激降钙素的分泌，所以对高钙饮食引起的血钙升高回复到正常水平起着重要作用。降钙素分泌启动较快，在1h内即可达到高峰，而PTH分泌高峰则需几个小时降钙素的作用成人降钙素对血钙的调节作用较小，因为降钙素引起的78常见的钙磷代谢异常性疾病甲状旁腺功能亢进功能减退维生素D

缺乏或抵抗中毒靶器官的异常（消化道，骨骼，肾）常见的钙磷代谢异常性疾病甲状旁腺79目录钙磷代谢的调控骨转化的指标骨质疏松症目录钙磷代谢的调控80骨骼成分人类骨骼成分主要由

胶原蛋白质羟基磷酸钙构成的羟磷灰石[3Ca3(PO4)2.Ca(OH)2]

非胶原蛋白－骨钙素，与羟磷灰石有高亲和力胶原蛋白质由成骨细胞分泌，胶原聚合成胶原纤维作为骨盐沉淀的骨架。胶原蛋白质像钢筋，磷酸钙像钢筋间隙中的混凝土，骨钙素像混凝土的粘合剂。骨骼成分人类骨骼成分主要由81OsteoclastsMonocytesPre-osteoblastsOsteoblastsOsteocytes骨重建是指骨组织动态更新的过程骨吸收和骨形成的偶联过程骨重建（骨转化）OsteoclastsMonocytesPre-osteob82骨质疏松与骨转化骨吸收和骨形成的失衡骨吸收>骨形成骨吸收增强骨形成减少骨质疏松与骨转化骨吸收和骨形成的失衡83骨转化的生化指标

boneturnovermarkers

骨转化的过程中产生的代谢物或酶骨形成指标：成骨细胞活动及骨形成的代谢产物骨吸收指标：破骨细胞活动及骨吸收的代谢产物，特别是骨基质的降解产物骨转化指标反映了骨重塑的动态情况骨转化的生化指标

boneturnovermarkers84

骨的代谢过程两个阶段:吸收和合成

骨的代谢过程85骨形成的标志物骨形成的标志物86

I型前胶原氨基端和羧基端肽链（总P1NP和P1CP）在多肽酶的作用下，被裂解下来

P1NP和P1CP被视为骨形成标志物1型胶原1型前胶原N端肽1型前胶原C端肽I型原骨胶原I型前胶原氨基端和羧基端肽链（总P1NP和P87骨成分的组成I型胶原是骨纤维的主要成分成骨细胞内前胶原分泌原骨胶原到细胞外，通过细胞外内切酶的作用被分成三段，中间端的胶原纤维，N端－P1NP1型前胶原氨基端延长肽和C端－P1CP1型前胶原C端延长肽骨成分的组成I型胶原是骨纤维的主要成分88P1NPP1NP/PICP主要由骨骼生成P1NP浓度高于PICP，日间波动小，不受饮食影响P1NP(1型原骨胶原-N端前肽)是I型胶原质沉积的特异性标志物，因此可定义为一个具有真正意义的骨形成标志物。临床用于骨质疏松的疗效观察和预后判断。P1NPP1NP/PICP主要由骨骼生成89骨钙素（Osteocalcin）－骨转化标志物

骨钙素是一种分子量约为5800D的骨特异性蛋白，是骨骼中除胶原蛋白外最常见的蛋白在骨合成中，成骨细胞产生骨钙素，此过程依赖于VitaminK，同时VitaminD3有促进产生骨钙素的作用。

成骨细胞骨钙素产生后一部分吸收进入骨基质，另一部分释放进入外周血。维持正常骨矿化、抑制异常羟基磷灰石结晶形成、抑制软骨的矿化速率。骨钙素（Osteocalcin）－骨转化标志物

骨钙90骨钙素:联结钙元素功能骨钙素:Bone-γ-Glutamic-Protein

BGP钙胶原纤维骨钙素:联结钙元素功能骨钙素:Bone-γ-Glutami91骨钙素了解成骨细胞，特别是新生成的成骨细胞的活动及状态。骨钙素值随年龄的变化及骨更新率的变化而不同。骨更新率越快，骨钙素值越高，反之降低。在原发性骨质疏松中，绝经后骨质疏松症是高转换型的，所以骨钙素明显升高；老年性骨质疏松症是低转换型的，因而骨钙素升高不明显。故可根据骨钙素的变化情况鉴别骨质疏松是高转换型的还是低转换型的；有昼夜节律，半衰期短，受肾功能影响，易降解骨钙素了解成骨细胞，特别是新生成的成骨细胞的活动及状态。92骨特异性碱性磷酸酶（BSAP)成骨细胞分泌的糖蛋白，反映骨形成的指标BASP升高：佝偻病、骨软化、甲旁亢、变形性骨炎、骨转移等，高转化性骨质疏松也稍有增高日夜波动小，不受肾功能影响骨特异性碱性磷酸酶（BSAP)成骨细胞分泌的糖蛋白，反映骨形93骨吸收的指标骨吸收的指标94β-CrossLaps(I型胶原交联C-末端肽)β-CrossLaps是骨重建过程中I型胶原被降解后释放入血的片断β-CrossLaps从肾脏排出。β-CrossLaps(I型胶原交联C-末端肽)β-Cros95β-CrossLaps(I型胶原交联C-末端肽)

-骨吸收标志物是I型胶原降解所特异的产物；反映破骨细胞的活性增高反映了骨吸收程度的增加，骨质流失的增加，多见于骨质疏松症，Paget’s病（变形性骨病）。用于检测骨质疏松症或其他骨疾病的抗吸收治疗疗效。是目前国际上公认的代表骨吸收的标志物β-CrossLaps(I型胶原交联C-末端肽)

-骨吸收标96ß-CrossLaps受昼夜节律影响而变化WichersM,etal.;ClinChem1999;45:1858-186040个正常人的ß-CrossLaps昼夜节律变换ß-CrossLaps受昼夜节律影响而变化WichersM97ß-CrossLaps受进食影响而变化不进食组进食组ß-CrossLaps受进食影响而变化不进食组进食组98其他胶原降解的产物I型胶原交联N-末端肽胶原分子降解与羟赖氨酸或赖氨酸形成的交联产物吡啶啉脱氧吡啶啉吡啶啉对光敏感，紫外线下分解其他胶原降解的产物I型胶原交联N-末端肽99抗酒石酸酸性磷酸酶5b抗酒石酸酸性磷酸酶有6种同工酶破骨细胞特异性表达的是抗酒石酸酸性磷酸酶5b是反映破骨细胞活性的指标容易降解抗酒石酸酸性磷酸酶5b抗酒石酸酸性磷酸酶有6种同工酶100

骨的代谢过程两个阶段:吸收和合成总I型原骨胶原氨基端前肽β-胶原降解产物N端骨钙素BSAP酸性磷酸酶5b

骨的代谢过程总Iβ-N端骨钙素BSAP酸性磷酸酶5101常用骨转换标志物

骨形成标志物I型原胶原N-端前肽(PINP)血清碱性磷酸酶（ALP）骨钙素(OC)骨源性碱性磷酸酶(BALP)I型原胶原C-端前肽(PICP)

骨吸收标志物血I型胶原交联C-末端肽（β-CrossLaps)尿钙/肌酐比值（Ca/Cr）血浆抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TPACP5b）尿I型胶原C端肽（U-CTX）尿I型胶原N端肽（U-NTX）

尿吡啶啉（Pyr）脱氧尿吡啶啉（d-Pyr）

常用骨转换标志物

骨形成标志物骨吸收标志物102目录钙磷代谢的调控骨转化的指标骨质疏松症目录钙磷代谢的调控103Normalbone Osteoporosis骨质疏松的定义(WHO1993)骨质疏松是以骨量低下、骨组织微结构破坏为特征，并导致骨脆性增加，易致骨折的一种疾病Normalbone Osteoporosis104正常骨 骨质疏松骨骨质疏松症是一种以骨骼强度受损为特征的骨骼疾病,它能使人的骨折危险性升高.骨骼强度主要是骨密度和骨质量的综合体现.NIHConsensusConference2001骨质疏松症的定义NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95正常骨 骨质疏松骨骨质疏松症是一种以骨骼强度受损105骨强度NIH共识声明2000骨质量

骨强度+骨微结构转换率微损伤累积矿化程度基质/胶原质量骨密度NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95骨强度骨强度+骨微结构骨密度NIHConsensus106SilvaMJ,GibsonLJ.Bone.1997;21:191-910%骨密度的丢失10%骨密度的丢失骨小梁变细水平骨小梁的丧失20%强度降低7