腹泻及其液体疗法案例课件

腹泻及其液体疗法腹泻及其液体疗法1（优选）腹泻及其液体疗法（优选）腹泻及其液体疗法2腹泻病定义

多病原、多因素大便次数增多、性状异常腹泻病定义多病原、多因素3概况儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解25次）。一般成人每日的粪便在200g以内（其中6070%为水），婴儿则为每日510g/kg。一般认为，粪便量超过每天每平方米体表面积200ml以上即为腹泻。(体表面积m2=W*0.035+0.1)单纯进食不被吸收的粗纤维过多，使粪便次数增多，但粪便性状没有改变非腹泻。概况儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳4世界卫生组织对腹泻的定义异常松散或水样便24小时内至少3次性状比次数更为重要

世界卫生组织对腹泻的定义异常松散或水样便5儿童期发病率高13亿人次/每年5岁以下儿童：WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.March2008儿童期发病率高13亿人次/每年5岁以下儿童：Worl65岁以下儿童死亡人数：320万/每年儿童期死亡率高WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.20085岁以下儿童死亡人数：320万/每年儿童期死亡率高World7中国腹泻发生状况

发病率8.36亿人次/年董宗祈，方鹤松，胡皓失等.全国腹泻防治学术研讨会侧记.中国实用儿科杂志1998;6:38021省市5岁以下2.98亿人次/年5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年8省市每年两个高峰7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒中国腹泻发生状况发病率8.36亿人次/年董宗祈，方鹤松8(5%SB、5%或10%GS及1.3：2：1液（1/2张含钠液）4%SB的比例关系是1:2.方法轻度:50~80ml/kg常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水配制21液200ml一般成人每日的粪便在200g以内（其中6070%为水），婴儿则为每日510g/kg。d），但需监测血钾及心电图。11—20kg1000+超过10kg体重数×50ml/kg21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）比重正常减低增高口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS5岁以下儿童死亡人数：320万/每年应减去扩容量，余同上21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）30%腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。（优选）腹泻及其液体疗法肾衰、肾上腺皮质功能低下使排钾减少.内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗(5%SB、5%或10%GS及1.内容定义&概况9腹泻病的分类根据病程:国内急性、迁延性、慢性；国外急性、慢性。根据临床表现:轻型和重型根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性腹泻病的分类根据病程:国内急性、迁延性、慢性；国外急性、慢性10腹泻分类根据病程急性腹泻病程短(少于2星期)牛乳蛋白&其他食物蛋白过敏胃肠炎后续感染先天性吸收不良炎症性肠病肿瘤、内分泌病等引起慢性腹泻病程长国外＞（2星期或更长）国内＞2月肠道感染

(病毒,细菌,寄生虫)营养不良抗生素治疗饮食腹泻分类根据病程急性腹泻牛乳蛋白&其他食物蛋白过敏慢性腹泻肠11急性腹泻感染性腹泻

非感染性腹泻病毒性腹泻寄生虫真菌细菌性腹泻水样腹泻粘液脓血便侵袭性细菌水样腹泻非侵袭性细菌水样便蛋花样便稀糊便水样便蛋花样便稀糊便（饮食性、症状性、过敏性）水样腹泻水样便蛋花样便稀糊便急性腹泻分类(按病因）急性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻病毒性腹泻细菌性腹泻12急性腹泻急性腹泻:常常源于感染发展中国家病毒,细菌,寄生虫6月龄达高峰发展国家病毒

(轮状病毒)6-12月龄达高峰如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因急性腹泻急性腹泻:常常源于感染如果没有合理的治疗,13急性腹泻腹泻细菌发酵单糖渗透压升高双糖不耐受肠道粘膜损伤腹绞痛感染SwagartyDLJr,WallingAD,KleinRM,AmFamilyPhy.2002May1;65(9):1845-50急性腹泻–黏膜损伤–乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复腹泻的恶性循环急性腹泻腹泻细菌发酵单糖渗透压升高双糖不耐受肠道粘膜损伤腹绞14腹泻:小肠粘膜损伤导致绒毛尖部含有乳糖酶上皮细胞的丢失修复后不成熟的上皮细胞常常乳糖酶缺乏感染后小肠粘膜的损伤急性腹泻常会导致继发性乳糖酶缺乏**TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7继发性乳糖不耐受腹泻:感染后小肠粘膜的损伤急性腹泻常会导致继发性乳糖酶缺乏15需补5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)=110ml5岁以下儿童死亡人数：320万/每年代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)KCl1.一般成人每日的粪便在200g以内（其中6070%为水），婴儿则为每日510g/kg。中度:80~100ml/kg8~12h内将累积损失补足，(病毒,细菌,寄生虫)肾脏排钾过多酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS例1:10公斤,重度脱水,血气及电解质BE22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ生理需要量简易计算2%乳酸钠3ml/kgWHO推荐改良ORS(低渗透压）（优选）腹泻及其液体疗法修复后不成熟的上皮细胞常常乳糖酶缺乏CO2CP当胃肠功能存在时，就要利用它!三个确定定量，定性，定速度和步骤。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解25次）。如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗需补5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)=1116婴儿腹泻临床表现消化道症状大便次数增多、量增加大便性质改变:稀便、糊状、水样便或黏液脓血便伴有症状:恶心、呕吐全身症状轻者无中毒症状，常无脱水症状或仅有轻度脱水症状。严重者全身症状明显婴儿腹泻临床表现消化道症状17脱水程度与临床表现脱水程度失水量%（ml/kg）精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢轻度中度重度3-5%30—505—10%50—100>10%100-120稍差略烦躁萎靡烦躁淡漠昏迷有少无轻明显烦渴稍减减少极少或无稍干燥干燥弹性差干燥弹性极差略干干燥极干燥稍凹凹陷明显凹陷稍凹凹陷明显凹陷温稍凉厥冷脱水程度与临床表现脱水程度失水量%精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼18不同性质脱水的临床特点临床特点等渗低渗高渗失钠水比1>1<1血钠浓度130150<130>150口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少增加→减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水

不同性质脱水的临床特点临床特点19脱水患儿脱水患儿20皮肤弹性皮肤弹性21补液后补液后22低钾血症

(hypokalemia)定义血钾浓度<3.5mmol/L时为低钾血症病因①摄入不足长期不能进食②丢失过多消化道丢失呕吐、腹泻、胃肠引流肾脏排钾过多酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期③异常分布碱中毒、胰岛素治疗钾向细胞内转移低钾血症

23低钾血症临床表现①神经肌肉症状神经肌肉兴奋性降低②胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减低、肠麻痹等③心血管症状心肌兴奋性增高、心悸,心律失常、心电图改变(T波降低,变宽,双相或倒置,ST段降低,QT间期延长及U波)。④肾脏损害(肾脏浓缩功能下降)多尿、夜尿、口渴、多饮。低钾血症临床表现24低钾血症治疗⑴治疗原发病⑵口服补钾34mmol/kg.d（200300mg/kg.d）⑶静脉补钾一般23mmol/kg。d（150200mg/kg。d），重度补氯化钾46mmol/kg。d（300450mg/kg。d），但需监测血钾及心电图。病情好转后尽量口服。低钾血症治疗25低钾血症注意事项①浓度0.2%，≯0.3%②速度≮8小时/每天③时间持续46天④见尿补钾低钾血症注意事项26高钾血症(血清钾浓度≥5.5mmol/L)病因1.肾衰、肾上腺皮质功能低下使排钾减少.2.休克、重度溶血以及严重挤压伤使钾分布异常.3.输入含钾容液速度过快或浓度过高等。

高钾血症(血清钾浓度≥5.5mmol/L)病因27高钾血症临床表现1.神经、肌肉症状（精神萎糜、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失、严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留、呼吸麻痹。2.心电图异常(出现高耸的T波,P波消失或QRS波群增宽)与心律紊乱(室性早博和室颤甚至心博停止).高钾血症临床表现286=60mmol（约NS400ml）4%碳酸钠液20ml/kg成份含量3：2：1液（1/2张含钠液）BAPEN(英国肠内肠外营养学会)口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS恶心呕吐无无、有明显(体表面积m2=W*0.②胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减低、肠麻痹等按30ml/kg计算,1/5张（5%GS300ml+10%氯化钠6ml+10%氯化钾6ml）三定原则“一”定补液量(病毒,细菌,寄生虫)根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性急性腹泻分类(按病因）轻3050ml/kg肠内营养（enternalnutrition,EN）一般成人每日的粪便在200g以内（其中6070%为水），婴儿则为每日510g/kg。NaHCO32.口渴有不明显明显代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)呼吸酮味无轻微明显高钾血症治疗1.停止一切含钾液体2.纠酸，补钙、胰岛素3.沙丁胺醇5ug/kg，经15分钟静脉应用或以2.55mg雾化吸入4.采用阳离子交换树脂、血液或腹膜透析6=60mmol（约NS400ml）高钾血症治疗29代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)病因①碱性物质丢失严重腹泻，小肠、胰、胆管引流.②产酸过多糖尿病酮症酸中毒、进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症.③排酸障碍肾衰临床表现轻症常被原发病掩盖,仅有呼吸稍快,重症呼吸深大，有酮味,口唇樱红、苍白或紫绀，恶心、呕吐，心率增快，精神萎靡，烦躁不安，昏睡，进一步加重出现心力衰竭、休克。同时[H+]进入细胞内，[K+]向细胞外转移，促发心率失常.代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)病因30不同程度代谢性酸中毒的临床特点轻度中度重度呼吸改变不明显深大深大、叹气样唇樱红色轻微樱红色紫红（绀）呼吸酮味无轻微明显面色苍白苍灰灰色或发绀休克无无、轻重神志改变无无、轻重恶心呕吐无无、有明显HCO3mmol/L1318913<9CO2CPVol%30402030<20不同程度代谢性酸中毒的临床特点31代谢性酸中毒处理（补充碱剂）①公式计算碱剂需要量mmol=(22测得HCO3根)mmol/L×0.6×体重(kg)mmol=(－BE)×0.3×体重(kg)5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)先给1/2量②如未查血气,暂按提高血浆HCO3根5mmol/L计算:5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg代谢性酸中毒处理（补充碱剂）32如何配制1.4%NaHCO3溶液(5%SB、5%或10%GS及1.4%SB)的关系首先，我们把5%SB、1.4%SB及5%或10%GS的密度看成与水的密度一样大，即为1g/ml我们设5%SB为Xml，设5%或10%GS为Yml，那么稀释成的1.4%SB则为（X+Y）ml依据溶液稀释溶质不变的原则，我们可以列出一个等式X×5%=（X+Y）×1.4%根据以上关系，5%SB、5%或10%GS及1.4%SB的比例关系是1:2.5:3.5如何配制1.4%NaHCO3溶液3321等张含钠液的配制2:1液的组成是2份的0.9%NS与1份1.4%SB配制21液200ml0.9%NS为200ml×2/3=133ml（约130ml)1.4%SB为200ml×1/3=67ml（约70ml）1.4%SB70ml，需要5%或10%GS（70ml×2.5/3.5=50ml）、5%SB(70ml×1/3.5=20ml)成为1.4%SB70ml21等张含钠液的配制2:1液的组成是2份的0.9%NS与1份3421等张含钠液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(ml)5%SB(ml)25651021等张含钠液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(35其它几种常用液体的配制溶液名称10%NaCl（ml）5%GS（ml）5%SB（ml）1：1液（1/2张含钠液）2503：2：1液（1/2张含钠液）1.5502.54：3：2液（2/3张含钠液）2503.51：2液（1/3张含钠液）1.5501：4液（1/5张含钠液）150其它几种常用液体的配制溶液名称10%NaCl（ml）5%G36内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗内容定义&概况37婴儿腹泻的治疗原则原则:调整饮食加强护理合理用药纠正脱水预防脱水预防并发症急性腹泻抗感染和维持水电解质平衡迁延及慢性腹泻找出病因控制腹泻婴儿腹泻的治疗原则原则:调整饮食加强护理38液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度和步骤。四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。液体疗法的目的:纠正水及电解质紊乱,恢复和维持血容量,渗透压,酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能.

液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划一个24小时39比重正常减低增高肾脏排钾过多酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.三定原则“一”定补液量急性腹泻分类(按病因）21等张含钠液100ml的配制810小时内，810ml/kg/h加水至1000ml6=60mmol（约NS400ml）Glucose20牛乳蛋白&其他食物蛋白过敏一个计划一个24小时计划呼吸酮味无轻微明显首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素一步:补充累积损失量BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,BAPEN(英国肠内肠外营养学会)三定原则“一”定补液量轻3050ml/kg累积损失量脱水程度中50100ml/kg重100120ml/kg继续损失量丢多少补多少腹泻病1040ml/kg/d

生理需要量简易计算体重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超过10kg体重数×50ml/kg>20kg1500+超过20kg体重数×20ml/kg比重正常减低40三定原则“二”定液体性质等渗2:3:1溶液（1/2张）累积损失量脱水性质低渗4:3:2溶液（2/3张）高渗溶液（1/31/5张）

继续损失量丢什么补什么腹泻1/31/2张

生理需要量生理需要1/41/5张溶液

三定原则“二”定液体性质41三定原则“三”定补液速度和步骤

一步:补充累积损失量810小时内，810ml/kg/h轻中度脱水分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）1416小时内，5ml/kg/h（脱水程度）

一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml)，3060分钟重度脱水分三步内滴完二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步:维持补液同上三定原则“三”定补液速度和步骤42例1:10公斤,重度脱水,血气及电解质BE22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ一,补充累积损失量（810小时补完）累积补液总量为体重*100ml/kg=10*100=1000ml需补钠（mmol）=（130测得钠浓度）*体重*0。6=（130120）*10*0。6=60mmol（约NS400ml）需补5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)=110ml21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）432液500ml（5%GS500ml+10%氯化钠20ml+5%SB33ml），有尿补钾，复查血气及电解质321液300ml（5%GS300ml+10%氯化钠9ml+5%SB15ml），有尿补钾或1:1(1/2张含钠液)300ml（5%GS300ml+10%氯化钠12ml),有尿补钾

例1:10公斤,重度脱水,血气及电解质BE22mmol/L,43维持补液补充继续损失量（1416小时内补完）按30ml/kg计算,1/3张（5%GS300ml+10%氯化钠9ml+10%氯化钾6ml）补充生理需要量（1416小时内补完）按30ml/kg计算,1/5张（5%GS300ml+10%氯化钠6ml+10%氯化钾6ml）维持补液补充继续损失量（1416小时内补完）44例2．患儿男，1岁、10公斤，中度脱水,血气及电解质为BE12mmol/L,Na+131mmol/L321液500ml（5%GS500ml+10%氯化钠15ml+5%SB25ml），有尿补钾，或321液250ml（5%GS250ml+10%氯化钠7.5ml+5%SB12.5ml），或若能口服可予口服补液盐1包冲750ml代茶饮.例2．患儿男，1岁、10公斤，中度脱水,血气及电解质为BE145口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORSWHO推荐口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方为2/3张，含钾浓度为0.15%.口服补液盐Oralrehydrationsalt(O46WHO推荐改良ORS(低渗透压）

成份含量NaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5g加水至1000ml此配方为1/2张WHO推荐改良ORS(低渗透压）

成份47口服补液疗法（ORT)适应证轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法轻度:50~80ml/kg中度:80~100ml/kg8~12h内将累积损失补足，少量多次；口服补液疗法（ORT)适应证轻或中度脱水，呕吐不重，无48以下情况补液应降级处理营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,肺炎，心功能损害者，学龄前及学龄儿童，补液时酌减1/41/3。以下情况补液应降级处理营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）49内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗内容定义&概况50合理药物治疗(1)控制感染70%腹泻，由病毒和非侵袭性细菌感染所致，不用抗生素！如有明显中毒症状，不能用脱水解释者，尤其对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿可选用抗生素治疗。30%腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义合理药物治疗(1)控制感染51肠运动抑制剂(易蒙停）减少肠蠕动，但对感染性腹泻要避免使用止泻药，有时是很危险的。抗分泌药（次水杨酸铋，消旋卡多曲）促进粘膜修复:谷氨酰胺,元素锌剂等微生态疗法补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能

合理药物治疗（2）肠运动抑制剂(易蒙停）合理药物治疗（2）52合理药物治疗（3）肠粘膜保护剂吸附病原体和毒素维持肠细胞的吸收和分泌功能增强黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻击。合理药物治疗（3）肠粘膜保护剂53营养治疗营养治疗的方法和途径主要有两类肠内营养（enternalnutrition,EN）肠外营养（parenteralnutrition,PT)肠内营养疗法经胃肠道用口服或管饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法。简便、安全、有效、经济与肠外营养一起构成了临床营养支持治疗的两大支柱营养治疗营养治疗的方法和途径主要有两类54应尽可能选用肠内营养IFTHEGUTWORKS，USEIT！当胃肠功能存在时，就要利用它!ASPEN(美国肠内肠外营养学会)BAPEN(英国肠内肠外营养学会)ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会)AGA(美国胃肠病学学会)应尽可能选用肠内营养IFTHEGUTWORKS，US55营养治疗总体原则鼓励母乳喂养母乳不能满足时，推荐给予特殊配方如无乳糖配方奶少食多餐，至少6次/日营养治疗总体原则鼓励母乳喂养56慢性腹泻营养治疗原则慢性腹泻合并严重营养不良尽早供给适当的热量和蛋白质以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可阻断“腹泻营养不良腹泻”要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法静脉营养对严重的患者治疗初期很重要慢性腹泻营养治疗原则慢性腹泻合并严重营养不良57腹泻及其液体疗法腹泻及其液体疗法58（优选）腹泻及其液体疗法（优选）腹泻及其液体疗法59腹泻病定义

多病原、多因素大便次数增多、性状异常腹泻病定义多病原、多因素60概况儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解25次）。一般成人每日的粪便在200g以内（其中6070%为水），婴儿则为每日510g/kg。一般认为，粪便量超过每天每平方米体表面积200ml以上即为腹泻。(体表面积m2=W*0.035+0.1)单纯进食不被吸收的粗纤维过多，使粪便次数增多，但粪便性状没有改变非腹泻。概况儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳61世界卫生组织对腹泻的定义异常松散或水样便24小时内至少3次性状比次数更为重要

世界卫生组织对腹泻的定义异常松散或水样便62儿童期发病率高13亿人次/每年5岁以下儿童：WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.March2008儿童期发病率高13亿人次/每年5岁以下儿童：Worl635岁以下儿童死亡人数：320万/每年儿童期死亡率高WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.20085岁以下儿童死亡人数：320万/每年儿童期死亡率高World64中国腹泻发生状况

发病率8.36亿人次/年董宗祈，方鹤松，胡皓失等.全国腹泻防治学术研讨会侧记.中国实用儿科杂志1998;6:38021省市5岁以下2.98亿人次/年5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年8省市每年两个高峰7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒中国腹泻发生状况发病率8.36亿人次/年董宗祈，方鹤松65(5%SB、5%或10%GS及1.3：2：1液（1/2张含钠液）4%SB的比例关系是1:2.方法轻度:50~80ml/kg常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水配制21液200ml一般成人每日的粪便在200g以内（其中6070%为水），婴儿则为每日510g/kg。d），但需监测血钾及心电图。11—20kg1000+超过10kg体重数×50ml/kg21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）比重正常减低增高口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS5岁以下儿童死亡人数：320万/每年应减去扩容量，余同上21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）30%腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。（优选）腹泻及其液体疗法肾衰、肾上腺皮质功能低下使排钾减少.内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗(5%SB、5%或10%GS及1.内容定义&概况66腹泻病的分类根据病程:国内急性、迁延性、慢性；国外急性、慢性。根据临床表现:轻型和重型根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性腹泻病的分类根据病程:国内急性、迁延性、慢性；国外急性、慢性67腹泻分类根据病程急性腹泻病程短(少于2星期)牛乳蛋白&其他食物蛋白过敏胃肠炎后续感染先天性吸收不良炎症性肠病肿瘤、内分泌病等引起慢性腹泻病程长国外＞（2星期或更长）国内＞2月肠道感染

(病毒,细菌,寄生虫)营养不良抗生素治疗饮食腹泻分类根据病程急性腹泻牛乳蛋白&其他食物蛋白过敏慢性腹泻肠68急性腹泻感染性腹泻

非感染性腹泻病毒性腹泻寄生虫真菌细菌性腹泻水样腹泻粘液脓血便侵袭性细菌水样腹泻非侵袭性细菌水样便蛋花样便稀糊便水样便蛋花样便稀糊便（饮食性、症状性、过敏性）水样腹泻水样便蛋花样便稀糊便急性腹泻分类(按病因）急性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻病毒性腹泻细菌性腹泻69急性腹泻急性腹泻:常常源于感染发展中国家病毒,细菌,寄生虫6月龄达高峰发展国家病毒

(轮状病毒)6-12月龄达高峰如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因急性腹泻急性腹泻:常常源于感染如果没有合理的治疗,70急性腹泻腹泻细菌发酵单糖渗透压升高双糖不耐受肠道粘膜损伤腹绞痛感染SwagartyDLJr,WallingAD,KleinRM,AmFamilyPhy.2002May1;65(9):1845-50急性腹泻–黏膜损伤–乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复腹泻的恶性循环急性腹泻腹泻细菌发酵单糖渗透压升高双糖不耐受肠道粘膜损伤腹绞71腹泻:小肠粘膜损伤导致绒毛尖部含有乳糖酶上皮细胞的丢失修复后不成熟的上皮细胞常常乳糖酶缺乏感染后小肠粘膜的损伤急性腹泻常会导致继发性乳糖酶缺乏**TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7继发性乳糖不耐受腹泻:感染后小肠粘膜的损伤急性腹泻常会导致继发性乳糖酶缺乏72需补5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)=110ml5岁以下儿童死亡人数：320万/每年代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)KCl1.一般成人每日的粪便在200g以内（其中6070%为水），婴儿则为每日510g/kg。中度:80~100ml/kg8~12h内将累积损失补足，(病毒,细菌,寄生虫)肾脏排钾过多酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS例1:10公斤,重度脱水,血气及电解质BE22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ生理需要量简易计算2%乳酸钠3ml/kgWHO推荐改良ORS(低渗透压）（优选）腹泻及其液体疗法修复后不成熟的上皮细胞常常乳糖酶缺乏CO2CP当胃肠功能存在时，就要利用它!三个确定定量，定性，定速度和步骤。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解25次）。如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗需补5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)=1173婴儿腹泻临床表现消化道症状大便次数增多、量增加大便性质改变:稀便、糊状、水样便或黏液脓血便伴有症状:恶心、呕吐全身症状轻者无中毒症状，常无脱水症状或仅有轻度脱水症状。严重者全身症状明显婴儿腹泻临床表现消化道症状74脱水程度与临床表现脱水程度失水量%（ml/kg）精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢轻度中度重度3-5%30—505—10%50—100>10%100-120稍差略烦躁萎靡烦躁淡漠昏迷有少无轻明显烦渴稍减减少极少或无稍干燥干燥弹性差干燥弹性极差略干干燥极干燥稍凹凹陷明显凹陷稍凹凹陷明显凹陷温稍凉厥冷脱水程度与临床表现脱水程度失水量%精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼75不同性质脱水的临床特点临床特点等渗低渗高渗失钠水比1>1<1血钠浓度130150<130>150口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少增加→减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水

不同性质脱水的临床特点临床特点76脱水患儿脱水患儿77皮肤弹性皮肤弹性78补液后补液后79低钾血症

(hypokalemia)定义血钾浓度<3.5mmol/L时为低钾血症病因①摄入不足长期不能进食②丢失过多消化道丢失呕吐、腹泻、胃肠引流肾脏排钾过多酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期③异常分布碱中毒、胰岛素治疗钾向细胞内转移低钾血症

80低钾血症临床表现①神经肌肉症状神经肌肉兴奋性降低②胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减低、肠麻痹等③心血管症状心肌兴奋性增高、心悸,心律失常、心电图改变(T波降低,变宽,双相或倒置,ST段降低,QT间期延长及U波)。④肾脏损害(肾脏浓缩功能下降)多尿、夜尿、口渴、多饮。低钾血症临床表现81低钾血症治疗⑴治疗原发病⑵口服补钾34mmol/kg.d（200300mg/kg.d）⑶静脉补钾一般23mmol/kg。d（150200mg/kg。d），重度补氯化钾46mmol/kg。d（300450mg/kg。d），但需监测血钾及心电图。病情好转后尽量口服。低钾血症治疗82低钾血症注意事项①浓度0.2%，≯0.3%②速度≮8小时/每天③时间持续46天④见尿补钾低钾血症注意事项83高钾血症(血清钾浓度≥5.5mmol/L)病因1.肾衰、肾上腺皮质功能低下使排钾减少.2.休克、重度溶血以及严重挤压伤使钾分布异常.3.输入含钾容液速度过快或浓度过高等。

高钾血症(血清钾浓度≥5.5mmol/L)病因84高钾血症临床表现1.神经、肌肉症状（精神萎糜、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失、严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留、呼吸麻痹。2.心电图异常(出现高耸的T波,P波消失或QRS波群增宽)与心律紊乱(室性早博和室颤甚至心博停止).高钾血症临床表现856=60mmol（约NS400ml）4%碳酸钠液20ml/kg成份含量3：2：1液（1/2张含钠液）BAPEN(英国肠内肠外营养学会)口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORS恶心呕吐无无、有明显(体表面积m2=W*0.②胃肠道症状恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减低、肠麻痹等按30ml/kg计算,1/5张（5%GS300ml+10%氯化钠6ml+10%氯化钾6ml）三定原则“一”定补液量(病毒,细菌,寄生虫)根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性急性腹泻分类(按病因）轻3050ml/kg肠内营养（enternalnutrition,EN）一般成人每日的粪便在200g以内（其中6070%为水），婴儿则为每日510g/kg。NaHCO32.口渴有不明显明显代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)呼吸酮味无轻微明显高钾血症治疗1.停止一切含钾液体2.纠酸，补钙、胰岛素3.沙丁胺醇5ug/kg，经15分钟静脉应用或以2.55mg雾化吸入4.采用阳离子交换树脂、血液或腹膜透析6=60mmol（约NS400ml）高钾血症治疗86代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)病因①碱性物质丢失严重腹泻，小肠、胰、胆管引流.②产酸过多糖尿病酮症酸中毒、进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症.③排酸障碍肾衰临床表现轻症常被原发病掩盖,仅有呼吸稍快,重症呼吸深大，有酮味,口唇樱红、苍白或紫绀，恶心、呕吐，心率增快，精神萎靡，烦躁不安，昏睡，进一步加重出现心力衰竭、休克。同时[H+]进入细胞内，[K+]向细胞外转移，促发心率失常.代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)病因87不同程度代谢性酸中毒的临床特点轻度中度重度呼吸改变不明显深大深大、叹气样唇樱红色轻微樱红色紫红（绀）呼吸酮味无轻微明显面色苍白苍灰灰色或发绀休克无无、轻重神志改变无无、轻重恶心呕吐无无、有明显HCO3mmol/L1318913<9CO2CPVol%30402030<20不同程度代谢性酸中毒的临床特点88代谢性酸中毒处理（补充碱剂）①公式计算碱剂需要量mmol=(22测得HCO3根)mmol/L×0.6×体重(kg)mmol=(－BE)×0.3×体重(kg)5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)先给1/2量②如未查血气,暂按提高血浆HCO3根5mmol/L计算:5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg代谢性酸中毒处理（补充碱剂）89如何配制1.4%NaHCO3溶液(5%SB、5%或10%GS及1.4%SB)的关系首先，我们把5%SB、1.4%SB及5%或10%GS的密度看成与水的密度一样大，即为1g/ml我们设5%SB为Xml，设5%或10%GS为Yml，那么稀释成的1.4%SB则为（X+Y）ml依据溶液稀释溶质不变的原则，我们可以列出一个等式X×5%=（X+Y）×1.4%根据以上关系，5%SB、5%或10%GS及1.4%SB的比例关系是1:2.5:3.5如何配制1.4%NaHCO3溶液9021等张含钠液的配制2:1液的组成是2份的0.9%NS与1份1.4%SB配制21液200ml0.9%NS为200ml×2/3=133ml（约130ml)1.4%SB为200ml×1/3=67ml（约70ml）1.4%SB70ml，需要5%或10%GS（70ml×2.5/3.5=50ml）、5%SB(70ml×1/3.5=20ml)成为1.4%SB70ml21等张含钠液的配制2:1液的组成是2份的0.9%NS与1份9121等张含钠液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(ml)5%SB(ml)25651021等张含钠液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(92其它几种常用液体的配制溶液名称10%NaCl（ml）5%GS（ml）5%SB（ml）1：1液（1/2张含钠液）2503：2：1液（1/2张含钠液）1.5502.54：3：2液（2/3张含钠液）2503.51：2液（1/3张含钠液）1.5501：4液（1/5张含钠液）150其它几种常用液体的配制溶液名称10%NaCl（ml）5%G93内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗内容定义&概况94婴儿腹泻的治疗原则原则:调整饮食加强护理合理用药纠正脱水预防脱水预防并发症急性腹泻抗感染和维持水电解质平衡迁延及慢性腹泻找出病因控制腹泻婴儿腹泻的治疗原则原则:调整饮食加强护理95液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度和步骤。四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。液体疗法的目的:纠正水及电解质紊乱,恢复和维持血容量,渗透压,酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能.

液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划一个24小时96比重正常减低增高肾脏排钾过多酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.三定原则“一”定补液量急性腹泻分类(按病因）21等张含钠液100ml的配制810小时内，810ml/kg/h加水至1000ml6=60mmol（约NS400ml）Glucose20牛乳蛋白&其他食物蛋白过敏一个计划一个24小时计划呼吸酮味无轻微明显首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素一步:补充累积损失量BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,BAPEN(英国肠内肠外营养学会)三定原则“一”定补液量轻3050ml/kg累积损失量脱水程度中50100ml/kg重100120ml/kg继续损失量丢多少补多少腹泻病1040ml/kg/d

生理需要量简易计算体重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超过10kg体重数×50ml/kg>20kg1500+超过20kg体重数×20ml/kg比重正常减低97三定原则“二”定液体性质等渗2:3:1溶液（1/2张）累积损失量脱水性质低渗4:3:2溶液（2/3张）高渗溶液（1/31/5张）

继续损失量丢什么补什么腹泻1/31/2张

生理需要量生理需要1/41/5张溶液

三定原则“二”定液体性质98三定原则“三”定补液速度和步骤

一步:补充累积损失量810小时内，810ml/kg/h轻中度脱水分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）1416小时内，5ml/kg/h（脱水程度）

一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg（总量＜300ml)，3060分钟重度脱水分三步内滴完二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步:维持补液同上三定原则“三”定补液速度和步骤99例1:10公斤,重度脱水,血气及电解质BE22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ一,补充累积损失量（810小时补完）累积补液总量为体重*100ml/kg=10*100=1000ml需补钠（mmol）=（130测得钠浓度）*体重*0。6=（130120）*10*0。6=60mmol（约NS400ml）需补5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)=110ml21液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）432液500ml（5%GS500ml+10%氯化钠20ml+5%SB33ml），有尿补钾，