感染性休克护理查房优秀课件

护理查房

感染性休克

ICU程燕2015-9-24护理查房ICU程燕疾病相关知识病史汇报护理体检护理诊断拓展学习疾病相关知识病史汇报护理体检护理诊断拓展学习

休克：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏等）导致的全身有效循环血量明显下降，引起组织器官灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。定义邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社休克：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤感染、过低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克分类邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克

又称败血症休克或脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。感染性休克邱海波，主治医师手册，第二版，江苏科学技术出版社又称败血症休克或脓毒性休克，是由各种致病微生物及其毒素临床表现感染的表现+组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或是体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低临床表现1、感染源或病灶表现1、皮肤：苍白、发绀1、肺功能的变化：急性呼吸窘迫综合征：发生率83%-100%2、肝功能的变化：肝功能不全：发生率仅次于肺3、肾功能的变化：肾功能衰竭：发生率40%-55%，仅次于肺和肝4、胃肠道功能的变化：粘膜糜烂、溃疡与出血，消化吸收和肠屏障功能减退5、心脏的功能变化：心功能障碍发生率10%-23%6、免疫系统的变化：免疫功能全面抑制7、凝血系统的变化：凝血系统功能全面衰竭感染性休克的并发症1、肺功能的变化：急性呼吸窘迫综合征：发生率83%-100%2012SSC治疗指南（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。

复苏12012SSC治疗指南复苏1（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及导管留置时间大于48h导管血标本；（2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。

（3）应尽可能在使用抗生素之前留取其他可疑感染部位的标本进行培养，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。

诊断2（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应立即转为目标性抗感染，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用。（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。

抗生素治疗3（1）应在1小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；在应用抗生素建议SOD或SDD以减少VAP的发生选择性胃肠道去污染(SDD)选择性口咽部去污染(SOD)即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生，该措施也适用于健康护理机构的患者。（2008无）感染的预防4建议SOD或SDD以减少VAP的发生感染的预防4（1）首选晶体液进行液体复苏;（2）建议对于需要大量液体复苏的患者加用白蛋白；（3）建议不用MW>200和/或取代级>0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV（每搏变异数）、动脉压及心率的变化。

液体治疗5（1）首选晶体液进行液体复苏;液体治疗5（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代);（2）以肾上腺素为优先替代选择；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。血管活性药物6（1）首选去甲肾上腺素；建议需要更多缩血管药物才能维持足够血

心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。

正性肌力药7建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代或间断血液透析。

肾脏替代8正性肌力药7建议对重症感染合并急性肾功能衰竭患者（1）提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人患者，建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2008300mg)。建议连续静脉使用而不是重复冲击使用。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松联合治疗；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。皮质醇激素9（1）提议对液体复苏和血管加压药物治疗不敏感的感染性休克成人（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；

血制品的输注10血制品的输注10（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg而非12ml/kg理想体重的潮气量；（2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症（Paco2高于正常，称允许性高碳酸血症）；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；推荐头抬高30~45°如无禁忌症，推荐保持半卧位以防止误吸和VAP；（6）建议通过选择性口腔去污和选择性消化道去污减少VAP的发生，感染引起ARDS的机械通气11（1）建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg而非（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减少镇静剂，使患者清醒再点滴药物；（研究表明，连续性点滴镇静剂增加患者机械通气和ICU入住时间）（2）应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度；（3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。

镇静、镇痛和肌松12（1）推荐间歇注射或连续点滴达到预定镇静终点，且每天中断/减（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。（2）当连续两次血糖测定>11.1mmol/L时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于6.1-11.1mmol/L之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）推荐用床旁快速检测法监测末梢血糖水平时，如果血糖值较低，应予以重视，因为动脉血或血浆葡萄糖水平可能比检测的末梢血糖更低。血糖控制13（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。血糖控制（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵抑制剂或H2受体阻断剂（建议首选质子泵抑制剂）；（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。应激性溃疡预防14确立治疗目标15（1）建议对于存在出血风险的严重感染性休克患者预防应用质子泵疾病相关知识病史汇报（孙青）护理体检护理诊断拓展学习疾病相关知识病史汇报（孙青）护理体检护理诊断拓展学习1、一般资料床号:12床姓名：鲍永凤性别：女年龄：53岁住院号：1522103入院诊断：感染性休克

麻痹性肠梗阻原发性腹膜炎？1、一般资料床号:12床

2、病例汇报9月8日腹痛，性质为隐痛。9月9日疼痛逐渐加重伴口渴，次日来我院途中突然出现意识不清，伴口吐白沫。7点至门诊，呼吸脉搏消失，四肢厥冷，立即心肺复苏2分钟后，自主呼吸心跳恢复。急诊腹部超声未见明显异常。7点30入ICU。2、病例汇报9月8日腹痛，性质为隐痛。3、初步治疗入科情况：双乳头水平线下方躯干及四肢皮肤花斑纹，皮肤湿冷。腹部稍膨隆，肠鸣音无。立即气管插管，机械通气，液体复苏约3000ml，多巴胺维持血压。静脉穿刺后改去甲肾上腺素226ug/min维持血压。此时皮肤花斑纹消失，四肢皮肤仍湿冷。躯干温度38.5℃。3、初步治疗入科情况：双乳头水平线下方躯干及四肢皮肤花斑纹，为排除心脏及大血管病变行床边心超未见明显异常。为明确感染灶，行诊断性腹穿，穿刺液为黄色脓性液体。邀外科医生会诊后，15:20在全麻下行剖腹探查术：术中反复探查肠管及子宫附件。未见穿孔及破溃，胰腺被膜少许脓苔，全肠呈苍白略发紫，肠蠕动差，清除腹腔内脓液约1000ml后，肠蠕动略改善。关腹。术中补液共3500ml。回科时仍使用升压药物维持血压（剂量较前减少），仍有发热约39.0℃。3、初步治疗为排除心脏及大血管病变行床边心超未见明显异常。3、初步治疗4、病情演变——循环系统患者入科时去甲肾上腺素用量为226ug/min。手术后至9月14日去甲肾用量逐渐减量至11ug/min。15日患者血压下降，（大便排出大量水样便1400ml略带粪渣）考虑容量不足，补液后去甲肾用量上升至46ug/min。此后患者腹泻明显，间断加速补液同时调整升压药剂量。目前去甲肾以80ug/min泵入。BP维持在110/66mmHg。4、病情演变——循环系统患者入科时去甲肾上腺素用量为226u4、病情演变——循环系统CVP波动幅度大从入科时26cmH2O最低时4cmH2O。入科时心率快140次/分，呈室上速。复苏后为窦速120次/分。术后血压平稳时60-80次/分。从9月23日1：00心率逐步增快。至今日约110-120次/分，窦速。心肌酶及BNP逐渐下降。4、病情演变——循环系统CVP波动幅度大从入科时26cmH24、病情演变——血液系统血像波动明显如图：泰能舒普深万古霉素4、病情演变——血液系统血像波动明显如图：泰能舒中性粒细胞比例中性粒细胞比例PCTPCTCRPCRP4、病情演变——肝脏凝血系统入科时因血压低灌注不足，肝酶及胆红素稍高。随着休克改善恢复正常。入科时凝血指标：PT23.1s，APTT108.9s,PTA28%，INR1.94，FIB4.2，FDP39.6D-D二聚体11.72。经过抗休克及补充血浆、冷沉淀等治疗后，PT及APTT恢复正常。INR1.81,PTA58%，FIB3.8，FDP33,D-D二聚体12.84。4、病情演变——肝脏凝血系统入科时因血压低灌注不足，肝酶及胆4、病情演变——肾脏系统入科时肌酐尿素氮升高，考虑休克所致，休克改善后，尿量30ml/h，肌酐及尿素氮进行性升高，12日行CRRT治疗。目前尿量约80-100ml/h，肌酐310umol/l（每日升高10-20）。尿素氮33.71mmol/l（消化道出血）。4、病情演变——肾脏系统入科时肌酐尿素氮升高，考虑休克所致，4、病情演变——内分泌系统既往20多年前第二胎后患者闭经。未明确提供产后大出血病史。家属述在家中常有精神萎靡，喜卧床，发病前1月因“感冒”卧床休息月余。查体：会阴及腋下无毛发分布。下肢皮肤角质化。实验室检查：T3-T4为O，FT3-FT4，TSH均降低。性激素：促卵泡素、促黄体素降低。

4、病情演变——内分泌系统既往20多年前第二胎后患者闭经。未4、病情演变——消化系统9.8腹部隐痛，9.10休克，术后腹胀。持续胃肠减压，腹胀改善，右下腹明显压痛。腹腔引流管持续引出淡黄色澄清液体约500ml/d。9.15解出水样略带粪渣样大便1400ml。9.16查大便常规白细胞++，隐血+多次复查大便常规提示白细胞减少，但红细胞增多。9.18解出淡红色洗肉水样大便1000ml。9.20解出黄色糊状便。9.21开始大便颜色逐渐变深，22日至今解出暗红色血便。2次大便培养均见白色念珠菌。4、病情演变——消化系统9.8腹部隐痛，9.10休克，术后腹感染性休克护理查房优秀课件疾病相关知识病史汇报护理体检护理诊断拓展学习疾病相关知识病史汇报护理体检护理诊断拓展学习一般状态体检颈部体检胸部腹部听诊

一般状态体检四肢体检及评分一般状态体检颈部体检胸部腹部听诊一般状态体检四肢体检及评分一般状态体检：

患者鲍永凤，女，53岁，住院号1522103，感染性休克，生命体征（T36.5℃，P60次/分，R15次/分，BP110/55mmhg），神志清楚，瞳孔等大3mm，直接间接对光反射灵敏。鼻粘膜完整置有胃管接胃肠减压。口腔黏膜破损，口角处破溃，舌苔较厚。患者烦躁不安，面容贫血状。一般状态体检：颈部体检：

目前气管切开接呼吸机辅助呼吸（压力支持/CPAP，氧浓度40%，peep5）置有左颈内深静脉，现特殊用药有去甲肾上腺素升血压，右美托咪啶镇静，rass评分-1—+2。颈部淋巴结未触及明显肿大。颈部体检：胸部腹腔引流管黄色液体腹膨隆，鼓音腹部明显压痛、反跳痛腹部胸部腹腔引流管黄色液体腹部四肢体检及评分：患者肌力正常四肢触诊轻微水肿，皮温正常，末梢循环良好，足动脉搏动良好骶尾部压疮贴保护中，肛周皮肤发红导管评分17分，跌倒坠床评分70分，压疮评分13。四肢体检及评分：疾病相关知识病史汇报护理体检护理诊断拓展学习疾病相关知识病史汇报护理体检护理诊断拓展学习首优问题水电解质紊乱有出血的危险体温过高清理呼吸道低效组织灌注不足气体交换受损护理诊断首优问题水电解质紊乱有出血的危险体温过高清理呼吸道低效组织灌中优问题有尿管相关性泌尿道感染的危险有意外拔管的危险焦虑、恐惧有导管相关性血流感染的危险有VAP的危险有肢体废用综合症的危险护理诊断中优问题有尿管相关性泌尿道感染的危险有意外拔管的危险焦虑、恐护理诊断其他诊断睡眠形态改变知识缺乏语言沟通障碍有皮肤受损的危险营养失调舒适的改变护理诊断其他诊断睡眠形态改变知识缺乏语言沟通障碍有皮肤受损的有出血的危险与血小板计数进行性下降有关水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关组织灌注不足与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关针对此患者护理诊断排序体温过高

与疾病本身及感染有关清理呼吸道低效

与气管插管，呼吸机辅助呼吸，排痰无力有关有出血的危险与血小板计数进行性下降有关水电解质酸碱平衡P1:组织灌注不足----

与腹腔内大量渗出、体液丢失过多致有效循环血量减少有关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：

I1、迅速补液

I2、病情观察

I3、每小时尿量

I4、注意保暖

I5、血管活性药O:患者血流动力学稳定，有创动脉血压110/60mmHg左右，尿量100ml/小时左右P1:组织灌注不足----

与腹腔内大量渗出、体液丢失过多致感染性休克护理查房优秀课件感染性休克护理查房优秀课件使用血管活性药物注意事项？使用血管活性药物注意事项？P2：气体交换受损

——与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围措施：

I1、保持呼吸道通畅

I2、机械通气的护理

I3、床旁备抢救物品、药品

I4、定时监测血气变化

I5、床头抬高30°

I6、合理应用抗生素O:目前该患者呼吸机使用中,血气分析结果大致正常P2：气体交换受损

——与微循环障碍、感染性休感染性休克护理查房优秀课件P3：清理呼吸道低效----与气管插管，呼吸机辅助呼吸，排痰无力有关目标：病人能进行有效的咳嗽、咳痰，呼吸道通畅措施：

I1、翻身拍背吸痰

I2、保持呼吸道通畅

I3、气道的温化和湿化O:病人SpO2维持在95%以上，痰液稀薄易吸出

P3：清理呼吸道低效----与气管插管，呼吸机辅助呼吸，排痰感染性休克护理查房优秀课件P4：水电解质酸碱平衡紊乱----与感染、休克有关目标：生化指标正常措施：I1、严密监测心率（律）变化

I2、Q12h监测血电解质及血气变化

I3、及时处理危急值

I4、遵医嘱补液I5、准确记录24小时出入量O:患者生化指标大致正常，出入量平衡P4：水电解质酸碱平衡紊乱----与感染、休克有关感染性休克护理查房优秀课件P5：体温过高----与疾病本身及感染有关目标:体温维持在正常范围措施：

I1、Q4h测体温

I2、高热时给予物理降温

I3、皮肤护理

I4、遵医嘱合理应用抗生素O:9月24日患者体温逐步下降至37度左右P5：体温过高----与疾病本身及感染有关感染性休克护理查房优秀课件P6：出血倾向——与血小板计数进行性下降有关目标:胃肠道出血得到控制措施：I1、观察胃肠减压、腹腔引流情况I2、适当约束I3、观察大便性状、颜色、量

I4、动态监测凝血指标I5、输血及血液制品O:至9月24日患者仍然解血便，该护理问题一直存在P6：出血倾向——与血小板计数进行性下降有关感染性休克护理查房优秀课件P8：潜在并发症:有皮肤完整性受损的危险目标：患者自身感到舒适清洁，避免压疮的发生措施：I1：根据患者的病情翻身I2：皮肤及床单位整洁I3：气垫床、翻身床I4：加强肠内外营养，增强机体抵抗力I5：加强生活护理O:患者皮肤完好，无压疮发生，营养状况良好，因仍需卧床，该护理问题一直存在P8：潜在并发症:有皮肤完整性受损的危险目标：患者自身感到感染性休克护理查房优秀课件P9：潜在并发症：有肢体废用综合症的危险

目标：待患者康复时未发生肢体废用综合症措施：I1:向患者讲解功能锻炼的目的和意义。I2:教授患者功能锻炼的方法。O：目前该患者肌力未恢复，故此问题仍存在P9：潜在并发症：有肢体废用综合症的危险

感染性休克护理查房优秀课件感染性休克护理查房优秀课件疾病相关知识病史汇报护理体检护理诊断拓展学习疾病相关知识病史汇报护理体检护理诊断拓展学习是否需要如何实施镇痛镇静无评估不镇静，镇痛是镇静的基础是否需要如何实施镇痛镇静无评估不镇静，镇痛是镇静的基础ICU成年患者,除非有临床禁忌，推荐维持轻度镇静状态ICU内机械通气成年患者镇静,建议使用非苯二氮卓类药物ICU成年患者,除非有临床禁忌，推荐维持轻度镇静状态ICU内无评估不镇静…RASS评分+3需要镇静治疗无评估不镇静…RASS评分+3需要镇静治疗用药后半小时达到有效浓度，应及时评估镇静深度。每两小时评估患者并记录，及时调整用药剂量以达到医生要求的镇静深度。条件允许应监测BIS，避免小于40，防止镇静过深。颅脑损伤病人注意监测神志瞳孔、颅内压变化。

关于镇静监测关于镇静监测谢谢！谢谢！

护理教学查房护理教学查房什么是护理教学查房需要注意什么如何开展什么是需要注如何一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主78我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵

护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理以问题为基础（PBL）三、教学查房的指导思想以护理程序为框架整体护理查房以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序PBL整体护理查房护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结查房五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人的站位4(4)(5)学生的准备物品的准备1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员四、教学查房的实施

（以带教老师教学查房教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4）主查人评价责任护生病情汇报2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序

（查房实施程序）2、床边查房：教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序

（查房实施程序）护理评估：教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢教学查房的程序

（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展（4）3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。教学查房的程序

（查房实施程序）讨论（在办公室进行）五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）99我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：99我人有（二）.确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（二）.确定教学目标（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。

（四）.临床分析1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）.临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）.启发教学1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.

应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）.归纳总结应留几分钟时间进行此项工作（六）.归纳总结老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）.为人师表老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质谢谢！谢常用疾病名称1.风湿性疾病英：rheumaticdiseases日：リゥマチ性疾患2.弥漫性结缔组织病英：diffuseconnectivetissuediseases,DCTD日：广泛性结合组织病3.胶原病英：collagendiseases日：胶原病○4.系统性红斑狼疮英：systemiclupuserythematosus,SLE日：全身性ェリテマト—デス常用疾病名称○5.类风湿关节炎英：rheumatoidarthritis,RA日：慢性关节リゥマチ6.强直性脊柱炎英：ankylosingspondylitis,AS日：强直性脊髓炎7.骨关节炎英：osteoarthritis,OA日：肥大性骨关节症8.原发性干燥综合征英：primarysjögrensyndrome,pSS○9.皮肌炎英：dermatomyositis,DM日：皮肤筋炎○5.类风湿关节炎○10.多发性肌炎英：polymyositispM日：多发性筋炎○11.系统性硬化症英：systemicsclerosis,SSc日：强皮症12.血管炎英：vasculitis日：血管炎○13.结节性多动脉炎英：polyarteritisnodosa,PN日：结节性多发动脉炎○14.风湿热英：rheumaticfever,RF日：リゥマチ热○10.多发性肌炎第九篇结缔组织病和风湿病第九篇结缔组织病和风湿病第一章总论[概念]风湿性疾病（rheumaticdiseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuseconnectivetissuedisease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。第一章总论

弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-tivetissuedisease,CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：①环境因素；②遗传基础；③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；④性别；⑤其他，如超抗原等。2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性结缔组织病SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎脊柱关节病AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性变OA晶体性痛风、假性痛风感染因子相关性反应性关节炎、风湿热其它纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎表9-1-1风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%~0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。

风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调

[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。[病理]风湿病的病理改变为炎症性反应表9-1-2风湿病的病理特点病名靶器官病变炎症性非炎症性OA关节软骨变性SSc皮下纤维组织增生RA滑膜炎AS附着点炎pSS唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎SLE小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎表9-1-2风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA[病史采集和体格检查]表9-1-3常见关节炎的关节特点关节RAASOA痛风SLE周围关节炎起病缓缓缓急骤不定首发PIP*、MCP△腕膝、髋、踝膝、腰、DIP**大拇趾手关节或其它部位痛性质持续性休息后加重休息后加重活动后加重痛剧烈夜间重不定肿性质软组织软组织骨性肥大红、肿、热少数畸形常见，明显影响功能多见于髋小部分少见偶见演变对称性多关节炎不对称下肢大关节炎负重关节症状明显反复发作脊柱炎和（或）偶有必有腰椎增生无无骶髂关节病变功能受限唇样变注：*PIP：近端指间关节；**DIP：远端指间关节；△MCP：掌指关节[病史采集和体格检查]关节RAASOA痛风SLE周围关节炎[实验室检查]一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助二、特异性检查（一）关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。（二）自身抗体的检测1.抗核抗体（ANA）及ANA谱[实验室检查]表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中性粒细胞抗体（ANCA）SLEANA抗心脂抗体偶见抗dsDNA狼疮抗凝物抗组蛋白假阳性梅毒反应抗Sm抗SSApSS抗SSA抗心脂抗体抗SSBDM/PM抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）抗SRP抗Mi-2SScACA（抗着丝点）抗Scl-70抗核仁抗体系统性坏死性血管炎常见Wegener肉芽肿c-ANCA（PR3）显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA（MPO）表9-1-4不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。2.类风湿因子（RF）见于RA、pSS、

3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。4.抗磷脂抗体本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤

（三）补体测定血清总补体（CH50）、C3和C4有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH50的降低往往伴有C3和C4的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。（三）补体测定血清总补体（CH50）

[X线平片及影像学]一、X线平片二、电子计算机体层显像（CT）多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。三、磁共振显像（MRI）四、血管造影在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围五、活组织检查如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等[X线平片及影像学][治疗]1.非甾体抗炎药（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAID）原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。[治疗]

2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-α、IL-1、IFNγ和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。2.糖皮质激素（简称激素）激素对免疫素统

3.慢作用抗风湿药（slowactingantirheumaticdrugs,SAARD）曾被称为改变病情的药(DMARD)。SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。3.慢作用抗风湿药（slowacting表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机制柳氮磺吡啶清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降金制剂抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长抗疟药（氯喹）抑制吞噬细胞释放的氧离子抑制APC的递呈功能及释入IL-1青霉胺通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合硫唑嘌呤通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸环磷酰胺交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2环孢素抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应雷公藤总甙抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成表9-1-5SAARD的抗风湿机制药名作用机风湿性疾病自学提纲一风湿性疾病（总论）风湿性疾病自学提纲一一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？三、弥漫性结缔组织病分几种？四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？六、风湿性疾病的诊断：一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？(一)关节表现的特点是什么？1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形成机制有何不同？4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？

(一)关节表现的特点是什么？（二）症状特点有哪些？1.蝶形红斑见于哪种疾病？2.大量龋齿提示哪种疾病？3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结节与骨性关节炎的临床意义？5.白塞病时针刺反应的临床意义？（二）症状特点有哪些？(三)风湿性疾病的辅助检查？1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？4.ANA谱中常用项目及意义ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗Sm抗体、抗U1核糖核蛋白抗体（抗U1RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗Jo-1抗体(三)风湿性疾病的辅助检查？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临床意义？7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？8.关节腔穿刺液检查及临床应用？9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有几种？5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？ICD-10疾病编码

疾病分类ICD-10疾病编码

疾病分类疾病分类疾病分类的概述国际疾病分类的基础知识编码的查找方法基本编码的规则病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。疾病分类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是疾病分类是卫生信息域中重要的学科集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。分类分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。疾病分类是卫生信息域中重要的学科统一的疾病命名是分类的基础疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。统一的疾病命名是分类的基础国际疾病命名法国际医学科学组织理事会、从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版《传染病》等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。共盼医学名称标准化医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：一种疾病有几种不同的名称是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。以人名或地名命名的疾病不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。随意命名的疾病最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。与国际上命名有冲突的特定含义命名这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。国际疾病命名法疾病分类疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。疾病分类疾病和手术标准命名法疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。医学系统命名法是美国病历学会1977年首次出版，这一分类系统目前仍在使用，单一般仅限于病历科。最新操作命名它被美国联邦政府列入医疗财务管理的常见操作编码系统，用以报告医师向病人提供服务的付款的情况。是医师，患者，第三方交流的主要平台。疾病和手术标准命名法疾病分类轴心疾病分类轴心：分类的标准或尺度，即分类时所采用疾病的某种特征。国际疾病分类的分类轴心是：病因、解剖部位，临床表现（症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、并发症，发病时间等和病理，因此，国际疾病分类也称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦建立，分类将围绕标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，但是类目下的亚目分类，有一部分有两个分类轴心。疾病分类轴心疾病分类的目的为了按照所设定的方案进行资料收集、整理、分析和利用。医疗单位，发达国家：为了临床研究的需要，希望有高度的疾病分类，希望能够详细到一病一码，叫标题编码。预防保健单位、国家卫生部、世界卫生组织，发展中国家只需把一类疾病分成组，能提供足够的统计资料就可以了，这叫分类编码。一个分类系统的用途取决于设定分类方案的初衷没有一种分类是万能的，一个分类方案只能尽量兼顾各方面需要，争取最大限度上达到各方的满意。疾病分类的目的国际疾病分类ICD-10表现形式表现形式：编码字母+数字第1位第2位第3位第4位英文+数字+数字+小数点+数学ICD—10将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据存储，检索，分析和利用。国际疾病分类ICD-10表现形式国际疾病分类的概念和内容1、国际疾病分类：是对疾病、损伤和中毒进行编码的标准分类的方法，简称ICD.2、国际疾病分类第十次修订版：简称ICD_10全称是《疾病和有关健康问题国际统计分类》它涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章。国际疾病分类的概念和内容ICD—10分类的系统特点科学性，准确性，完整性，适用性，可操作性。ICD—10分类的系统特点疾病分类与疾病命名疾病分类：国际疾病分类：一个编码代表一组疾病，用于疾病资料的统计。特点：分类全面统计疾病命名：一个名称表示一各疾病，用于疾病资料的检索。特点：命名局部研究疾病命名与疾病分类的内在联系疾病命名是疾病分类的基础，没有名称就无法分类疾病命名的列表本身就是一份最详细的分类表，反而言之，将一个疾病分类表最详细地扩展开，使每一个编码都对应一个特指的疾病名称，这时的疾病分类表也可以成为一个疾病命名表。所以我们的疾病分类系统可以在不违背ICD-10分类的原则的基础上将按照临床或管理等特殊需要进行扩展，满足临床研究和管理需求等特殊检索要求。疾病分类与疾病命名主要用于：管理信息的提取：以疾病和手术分类为核心形成疾病谱、手术谱合理用药临床路径疾病预防综合数据的统计医疗付款管理医院评审主要用于：国际疾病分类基础ICD—10的组成：第一卷：类目表三位数类目表（21——85页）四位数亚目（89-918页）肿瘤形态学（921-942页）第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引ICD-10第一卷的编排方法：内容类目表和四位数亚目、肿瘤形态学编码。其编码的排列方法首先按照英文字母顺序，然后按数字大小顺序排列。（A00.0-Z99.9）第二版中新增了第22章“用于特殊目的的U编码”，其位置排列在Z编码之后（917页）。国际疾病分类基础为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几大组：流行性疾病全身性或一般性疾病按部位划分的局域性疾病发育性疾病损伤特殊组合章：除按解剖系统分类的各章（3、4、6、14）章，余者是特殊组合章。例如：按某一特定阶段（时期）组成的章节：第15章妊娠、分娩和产褥期按某种特定的疾病组成章节：第2章肿瘤按症状、体征等组成的章节：第18章症状、特征和临床实验室异常所见，不能分类与他出者。强烈优先分类章：15章，妊娠、分娩和产褥期孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病，只要向产科求医，就要分类到本章中，必要时，其他章的编码只能作为附加编码。16章起源于围生期的某些情况的患者

如果同时存在于其他章的疾病时，也要将此章的编码作为主要编码，其他章的编码只能作为附加编码。为了所有实际的，流行的病学的目的，疾病的排列顺序被分为以下几一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病

2章肿瘤

5章精神和行为障碍

17章先天畸形、变性和染色体异常

19章损伤、中毒和外因的某些后

22章用于特殊目的的编码上述这些章的分类时，通常优先于其他章，例如：传染病作为疾病病因时，往往会引起一些临床症状，涉及身体的某个系统，这时分类要么是采用剑号编码，要么干脆只有第一张的编码，如淋球菌性尿道炎A54.0.最后分类章：18章症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类于他处者。

21章影响健康状态和与保健机构接触的因素

可分类于这两章的症状、体征当有明确疾病病因或有其它疾病情况时，他们的编码只作为附加编码。附加编码章：20章疾病和死亡的外因此章只能作为附加编码。例如：喉损伤，由于鸡骨梗塞主要编码S19.8附加编码W79.9在统计时要将此章的编码除外，否则病人将会重复计数。一般优先分类章：1章某些传染病和寄生虫病特殊组合章的分类顺序

强烈优先分类章一般优选分类章最后分类章附加编码章特殊组合章的分类顺序第二卷指导手册ICD—10第三卷索引的内容与结构索引中容易误读的汉字主要有三个索引：疾病和损伤性质的字母顺序索引（第一个索引）（疾病编码、损伤性质、肿瘤形态学编码）（P11-1451其中肿瘤表1364-1406）损伤的外部原因索引（第二个索引）(P1443-1453)药物和化学制剂表索引（第三个索引）（P1555-1707）索引：将主导词按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，即汉语拼音——英文字母的顺序排列。第二卷指导手册主导词下各级修饰词的排列顺序及其之间的关系在一个主导次下包含若干个修饰词，根据他们与主要词的关系逐层排列，这种分层以“一”为标准第一横道修饰主导词第二横道修饰第一横道的内容第三横道修饰第二横道的内容相邻的横道内容是从属关系（修饰与被修饰的关系）感染性休克护理查房优秀课件例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重病-肺J98.4--阻塞性（慢性）J44.9---伴有----急性-----加重NECJ44.1例如：慢性阻塞性肺病伴有急性加重ICD-10专业术语类目表：指三位数编码表内容类目表：指四位数的编码表类目：指三位数编码、包括：一个字母和两位熟悉如：伤寒和副伤寒A01亚目：指四位数编码：包括：一个字母，三位数字和一个小数点如：A01.0伤寒细目：指五位数编码：包括：一个字母、四位数字，一个小数点。如S02.01顶骨开放性骨折。ICD-10专业术语说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才能构成完整编码。（216页）2、对于19章必须使用细目：用细目指出开放性和闭合性骨折以及颅内、胸内和腹内损伤伴有及不伴有开放性伤口。说明：1、共用亚目：E10-E14糖尿病要选择共用亚目编码才残余类目（剩余类目）：指亚目标题中“其他”和“未特指”，用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病。例如：K81.8其他胆囊炎K81.9未特指胆囊炎残余类目（剩余类目）：主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院病人存在多个疾病时，要按有关规则进行选择。例如：支气管扩张J47(主要编码)

咯血R04.2（附加编码）附加编码：又称次要编码，指除主要编码外的其他任何编码。包括损伤、中毒的外部原因编码和肿瘤形态学的编码。例如：脑梗塞一年后语言困难语言困难R47.0（主要编码）脑梗塞后遗症I69.3（附加编码）合并编码：当两个诊断或一个疾病诊断伴有相关的临床表现被分类到一个编码，这个编码就被称之为合并编码。例如：慢性胆囊炎K81.1

胆石症K80.2编码：K80.1慢性胆囊炎伴胆石症主要编码：对主要疾病的编码，通常是病人住院的原因，当一个住院多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分，称之为多数编码。一般医院编码5个疾病诊断和3个手术操作名称就可以满足各方面的需要。形态学编码：说明肿瘤的组织学类型和动态编码。表示肿瘤形态学编码的专用代码M+组织学编码+动态编码：例如：M8550/3腺泡细胞癌8550是组织学编码表示腺泡组织斜线后数字3表示动态为恶性。肿瘤表：指卷三第一部分（1364页）肿瘤部位编码表。疾病性质分类：疾病的病因、临床表现的分类，损伤中毒临床表现的分类。损伤与中毒的外因分类：损伤的外部原因索引（1453-1553页）。肿瘤表的使用：恶性，原发继发良性（动态未定或未知多数编码：用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分ICD-10符号：方括号（同义词、注释短语、指示短语）、圆括号（辅助性修饰词）、大括号（只出现在卷一中，目的减少重复）、冒号（术语内容完整，需要与冒号下的修饰词结合才能是一个完整的诊断名称）、星剑号、井号、菱形号。ICD-10符号：NOS其他方面未特指：出现在第一卷NOS出现