气管和支气管内插管课件整理-002

气管和支气管内插管46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。气管和支气管内插管气管和支气管内插管46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。第四章气管和支气管内插管2目的与要求掌握气管内插管前的评估和麻醉掌握掌握气管插管的适应证，拔管指征及拔管注意事项掌握插管之前用具的准备、插管前麻醉掌握困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、双腔气管导管插管的方法熟悉插管并发症了解经鼻盲探插管方法了解喉罩的应用3气管和支气管内插管46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。气管气管和支气管内插管课件整理_002气管和支气管内插管课件整理_002气管和支气管内插管课件整理_002气管和支气管内插管课件整理_002概念

气管内插管（endotrachealintubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchialintubation）6概念气管内插管（endotrac应用（Application）全身麻醉(需要插管者)气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺灌洗治疗7应用（Application）全身麻醉(需要插管者)第一节插管前准备及麻醉一、术前检查和评估1.病史

复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题颈部感染、创伤、肿瘤或炎症所致的疾病也可以显著影响气道的操作，如颈椎骨折、下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等8第一节插管前准备及麻醉一、术前检查和评估1.病史82.一般检查外貌、体形、下颌、牙齿异常，如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示有插管困难的可能颈前短粗且肌肉发达、下颌骨退缩伴下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意92.一般检查910103.头颈活动度⑴.寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠113.头颈活动度11

⑵甲颏距离(thyromentaldistance),即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离（见下图）。正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能窥喉困难

12⑵甲颏距离(thyromentaldistance),4.口齿情况

⑴张口度（mouthopening）

正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5~5.5cm，平均为4.5cm（相当于3横指）如果仅2.5-3cm(2横指)，为Ⅰ度张口困难；如果仅1.2-2cm(1横指)，为Ⅱ度张口困难；小于1cm，为Ⅲ度张口困难

⑵牙齿情况张口度134.口齿情况张口度13⑶Mallampati气道分级：判断咽部暴露程度1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖3级：仅可见软腭4级：仅可见硬腭方法：病人保持端坐位，最大限度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部14⑶Mallampati气道分级：判断咽部暴露程度方法：病人Mallampati气道分级的优缺点：优点：简单快捷缺点：a.受病人发“啊”音的影响，或舌背拱起，或检查者视线不正确而影响结果。b.并未考虑颈椎活动度等因素，单独应用可信度差15Mallampati气道分级的优缺点：15（4）喉镜暴露分级（Cormack分级）喉镜观察喉头结构Ⅰ级：声门完全显露Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合Ⅲ级：仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门Ⅳ级：声门及会厌均不能显露这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系ⅠⅡⅢⅣ16（4）喉镜暴露分级（Cormack分级）喉镜观察喉头结构ⅠⅡ5.鼻腔、咽腔鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎6.辅助检查气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤）175.鼻腔、咽腔17检查项目异常发现1上切牙长度2颌正常闭合时，上下切牙位置关系3下颌前伸时，上下切牙位置关系4张口上下切牙间距5悬雍垂可见度

6上颚形状7下颌活动度和下颌间隙8甲-颏间距9颈长10颈宽11头颈活动度相对较长上切牙突出(overbite)病人无法将下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位，舌前伸时，无法看到悬雍垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽病人屈颈不能将下颏触及胸部，或者无法伸颈术前气道检查内容(ASA推荐)18检查项目异常发现1上切牙长度相对二、气管插管用具及准备1.面罩（facemask）2.气管导管(trachealtube)(1)制作材料及要求(2)型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm法制(F)标号，F号=导管外径(OD)×3.14两种标号间的换算：F号=ID号×4＋219二、气管插管用具及准备1.面罩（facemask）19(3)导管的选择成人男性ID7.5-8.0mm女性ID7.0-7.5mm气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处内径减去1.5mm小儿导管选择参考下列公式：F=年龄＋18或ID=岁/4＋5(4/4.5)亦可参考表5-120(3)导管的选择20(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3～5cm即可，使导管斜口位于气管中段小儿插管深度（cm）=年龄/2＋12(5)套囊(cuff)：作用：防漏套囊的分类:低容高压套囊高容低压套囊（小于20mmHg）21(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3～5cm即可，22223.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)(1)组成：喉镜柄(laryngoscopehandle)喉镜片(laryngoscopeblade)233.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)23(2)两种喉镜片的优缺点直喉镜片(straightblade)：需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助

弯喉镜片(curvedblade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助24(2)两种喉镜片的优缺点244.其他插管工具(1)纤维光导支气管(喉)镜

(fiberopticbronchoscope)

是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤支（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管254.其他插管工具25(2)导管芯(Stylet)(3)插管钳(Forceps)(4)牙垫(Biteblock)(5)喷雾器(sprayer)26(2)导管芯(Stylet)26

5.插管前准备：非常重要应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管（3根）、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等275.插管前准备：非常重要27

1.预充氧（preoxygenation)或“给氧去氮”(preoxygenationfordenitrogenation)。方法：氧流量大于6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间超过3分钟或连续做4次以上的深呼吸。这样可使去氮率达到90％以上2.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人三、插管前麻醉281.预充氧（preoxygenation)或“给氧去氮”(3.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人(1)表面麻醉(2)环甲膜穿刺(3)气管内注药4.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人293.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向第二节气管内插管

（endotrachealintubation）分类（Classification）根据插管径路分为：经口气管插管（oralendotrachealintubation）经鼻气管插管（nasalendotrachealintubation）

根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualizedintubation)盲探插管法（blindintubation）

30第二节气管内插管

（endotrachealint一、IndicationsandAdvantages1.Indications:GeneralanesthesiaRespiratorytreatmentCardiopulmonaryresuscitation2.Advantages：⑴保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气⑵便于呼吸管理，保证通气⑶减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量⑷头颈部手术可远距离控制麻醉和通气⑸便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作31一、IndicationsandAdvantages1.3.Contraindications绝对禁忌:①喉水肿②急性喉炎③喉头粘膜下血肿相对禁忌:胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者

但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在323.Contraindications32二、经口明视插管法具体操作步骤如下：1.面罩通气在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”33二、经口明视插管法具体操作步骤如下：332.经口插管的头位3.喉镜置入：直喉镜片的置入342.经口插管的头位34353536363.喉镜置入：弯喉镜片的置入373.喉镜置入：弯喉镜片的置入374．导管插入气管：正确方法右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门

384．导管插入气管：正确方法384．导管插入气管：错误的方法394．导管插入气管：错误的方法39确认导管进入气管内的方法有：①直视下导管进入声门②人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏③听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音40确认导管进入气管内的方法有：40④如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化⑤病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩⑥如能监测呼气末CO2分压（PETCO2）则更易判断，有显示则可确认无误41④如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变插管过程中不正确或不规范的操作插管时将头部过度后仰或低位置入喉镜后按压颈前插管后按压胸部看导管口有无气流42插管过程中不正确或不规范的操作插管时将头部过度后仰或低位42三、经鼻气管插管法1.经鼻插管适应证A.口内手术B.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者C.术后需较长时间机械通气者D.困难插管病人43三、经鼻气管插管法1.经鼻插管适应证432.经鼻插管禁忌证A.凝血功能障碍者B.严重鼻内结构紊乱者C.颅底骨折者D.有脑脊液漏者442.经鼻插管禁忌证443.经鼻插管分类⑴经鼻明视插管：用于窥喉无困难者⑵经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人

453.经鼻插管分类⑴经鼻明视插管：用于窥喉无困难者454.经鼻盲探插管的操作步骤⑴准备⑵经鼻盲探插入导管⑶盲探插管受阻时的纠正方法：①误入梨状窝②误入会厌谷③误入食管④误入咽后间隙464.经鼻盲探插管的操作步骤465.经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法（示意图）475.经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法（示意图）47经鼻明视气管插管法（具体操作）48经鼻明视气管插管法（具体操作）48疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管困难，则首选清醒气管插管非困难插管者，则可以采用快速诱导插管在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨(selliek手法，只能在病人意识消失后实施)，封闭食管压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还可以减少进入食管的气体量四、有误吸危险病人的插管49疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管困难，则首选清醒五、困难气道的识别与处理150五、困难气道的识别与处理1505151颈部巨大甲状腺肿52颈部巨大甲状腺肿52美国麻醉医师学会（ASA）2019年总结了由麻醉产生的医疗事故、法律索赔案件。他们发现：超过75%的索赔是由于“不良呼吸事件”造成的，其中：38%为通气不足18%为食管插管17%插管困难53美国麻醉医师学会（ASA）2019年总结了由麻醉产生的医疗事困难气道危害巨大，30%的病例会出现心脏骤停、大脑损害，甚至死亡！多数困难气道的病例，经仔细的术前诊视检查完全可以加以识别，通过充分准备、选择适当的方法处理可以完全避免、减轻困难气道的危害54困难气道危害巨大，30%的病例会出现心脏骤停、大脑损害，甚至5555概念困难气道(difficultairway)一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。经验表明，麻醉病人发生气管插管困难约占1～3%，插管失败率大约在0.05～0.2%，“无法插管、无法通气”的情况非常少迄今为止，困难气道仍没有一个统一的衡量标准原因造成困难气道的因素很多，包括病人本身的条件、临床设施和麻醉医师的经验等56概念困难气道(difficultairway)1993年，ASA建议作如下定义：①困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难②面罩通气困难(difficultmaskventilation，DMV）即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致使麻醉前Sp02小于90％的病人无法维持SPO2大于90％571993年，ASA建议作如下定义：57③喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分④气管插管困难（difficultintubation)即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常规喉镜下插管时间超过10分钟或经三次尝试仍不能成功58③喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分582019年，ASA对困难气道做了修改受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道。包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败Clinicalsituationinwhichaconventionallytrainedanesthesiologistexperiencesdifficultywithfacemaskventilationofupperairway,difficultywithtrachealintubation,orboth.592019年，ASA对困难气道做了修改59（一）分类1.根据困难气道发生的类型将其分为：（1）通气困难：一般指面罩加压时通气困难，以至于病人氧合不足或缺氧窒息(2)插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入气管导管，单纯的插管困难仍可进行面罩通气，因而不至于发生缺氧60（一）分类602.根据是否存在通气困难分为(1)急症气道：一般指通气困难同时插管也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措施打开气道并建立通气(2)非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难(cannotintubatebutcanmaskventilate）。此种困难气道的处理就比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管612.根据是否存在通气困难分为613.根据术前估计分为（1）确定的或预料的困难气道：术前的病史和检查已经确定或高度怀疑在麻醉诱导后会发生困难气道(2)未能预料的困难气道：术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困难623.根据术前估计分为62（二）困难气道的原因1.气道生理解剖变异2.局部或全身疾患3.颌面部创伤4.其他生理病理方面的变化

术前预测困难气道十分重要，有助于选择更为合适的麻醉诱导方法和插管技术，尽可能的降低发生困难气道的风险63（二）困难气道的原因63（三）困难气道处理规则术前已知的困难气道病人，一般可在病人清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急措施（如经气管喷射通气、喉罩通气等）此外，调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配是这个计划中极重要的部分64（三）困难气道处理规则64ASA困难气道处理规则65ASA困难气道处理规则65

（四）常用困难气道插管技术1.气管导管法是借助麻醉喉镜或徒手，经口或经鼻将气管导管置入气管内的方法2．管芯（stylet）通常将导管的尖端向前弯成钩状。喉镜暴露会厌后发现显露声门困难时，只要看到构状软骨即可以此为标记，将导管尖端（已弯成鱼钩状）伸入会厌的下方并向前继续推进导管，同时拔出管芯66

（四）常用困难气道插管技术663.插管探条树胶弹性探条它由橡胶和丝线混合制成细长棒状，有弹性，表面光滑，末端圆钝成钩状，长度超过成人气管导管的1.5倍。其优点是便于引导气管插管，创伤较小。简易的也可用塑料制成，因此可以称为插管探条

673.插管探条树胶弹性探条674.喉罩的应用喉罩被ASA推荐为建立紧急气道的非手术方法684.喉罩的应用喉罩被ASA推荐为建立紧急气道的非手术方5.纤维光镜引导插管695.纤维光镜引导插管696．逆行插管逆行插管的适应证包括：牙关紧闭症；下领关节或颈椎的僵硬706．逆行插管707．食管-气管联合导管适用于需要快速建立气道的病人，尤其是在喉镜暴露不佳使插管困难的情况下斜面状开口食管套囊口咽部套囊717．食管-气管联合导管适用于需要快速建立气道的病人，尤（五）紧急通气技术

1.气管喷射通气（transtraehealjetventilation，TTJV）在既无法插管又不能通气的极端危急的情况下，通过环甲膜穿刺行TTJV是一种简单、迅速、较为安全并且常常是极其有效的急救方法72（五）紧急通气技术722.环甲膜切开比气管切开更为简便、迅速，并且并发症少微创快速更有效732.环甲膜切开比气管切开更为简便、迅速，并且并发症少微创3.气管切开术

可作为应急处理的方法。对于气管处理困难的病人，上述方法均告失败，仍无法有效实施通气者，则需作紧急气管切开，以挽救病人的生命743.气管切开术可作为应急处理的方法。对于气管处理困难的第三节支气管内插管

（endobronchialintubation）包括：1.支气管堵塞导管2.支气管插管（健侧）3.双侧支气管插管：目前最常用75第三节支气管内插管

（endobronchialint一、Indications，AdvantagesandDisadvantages1.Indications①大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺②支气管胸膜瘘、气管食管瘘③拟行肺叶或全肺切除术的病人76一、Indications，Advantagesand④外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气

⑤食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补⑥分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗⑦胸主动脉瘤切除术⑧主动脉缩窄修复术⑨动脉导管未闭关闭术等77④外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气7

2.Advantages可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺防止患侧支气管漏气显著改进开胸手术的条件，便于手术操作

3.Disadvantages单肺通气易致动脉低氧血症支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药782.Advantages78二、双腔气管导管⑴Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物⑵Types：

Carlensdouble-lumenendobronchialtubes

Whitedouble-lumenendobronchialtubes

Robertshawdouble-lumenendobronchialtubes⑶插管方式：基本类似气管内插管79二、双腔气管导管⑴Advantages：使左、右肺隔离，可80808181三、单腔支气管堵塞导管1.适应证预计术后必须行机械通气的病人，应用单腔支气管堵塞导管进行肺隔离，可以避免术后换管带来的危险。胸椎手术的术中需要变换体位，应用单腔支气管堵塞导管可以避免导管移位。如果气道严重变形，可能会影响双腔管的放置，而对支气管堵塞导管的影响则很小2.插管方法基本与单腔导管相同82三、单腔支气管堵塞导管1.适应证82四、单腔支气管插管1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症(2)所用导管较一般导管长(32～36cm)(3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管(4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定2.插管方法：类似气管内插管

83四、单腔支气管插管1.注意事项2.插管方法：类似气管内插管第四节拔管术（Extubation）

1.拔管指征①病人完全清醒，呼之能应②咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复③潮气量和每分通气量恢复正常④必要时，让病人呼吸空气20分钟后，测定血气指标达到正常值⑤估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在84第四节拔管术（Extubation）1.拔管指征842.注意事项①拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰②拔管前充分吸氧③呼气时拔管④有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管⑤备插管用具及药品、吸引器等⑥拔管后继续观察一段时间852.注意事项①拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物第五节气管、支气管内插管的并发症

（ComplicationsofEndotracheal

andEndobronchialIntubation）86第五节气管、支气管内插管的并发症

（Complicat一、气管插管即时并发症1.牙齿及口腔软组织损伤④鼻插管不当或操作过猛②喉镜置入过猛过深

①喉镜置入不当③上提喉镜不当常见以下几种情：原因：喉镜使用不当窥喉困难病人有牙病或牙周疾病87一、气管插管即时并发症1.牙齿及口腔软组织损伤④鼻插管不1.牙齿及口腔软组织损伤2.高血压和心律失常(hypertensionandarrhythmia)3.导管误入食管气管内插管即时并发症原因应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高原因气管内插管较困难操作不当操作不熟练

预防维持适当的麻醉深度置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔充分表面麻醉充分供氧和避免CO2蓄积

诊断通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声呼气末CO2监测881.牙齿及口腔软组织损伤2.高血压和心律失常(hyperte二、留置气管内导管期间并发症1.导管梗阻①导管斜口与气管壁相贴

②套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀

③导管内附着干涸粘痰、血块等④导管扭折预防侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝加强的导管不使用套囊老化及质地太软的导管管壁内有分泌物或血液时及时抽吸89二、留置气管内导管期间并发症1.导管梗阻①导管斜口与气管1.导管梗阻留置气管内导管期间并发症2.导管脱出原因导管固定不牢或插入过浅呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气俯卧位时呼吸管的重力作用3.导管误入单侧主支气管4.呛咳(bucking)

原因

气管导管置入太深

原因麻醉过浅5.支气管痉挛(bronchospasm)

原因浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激误吸胃酸预防导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。预防导管插入气管内不要太浅妥善固定导管抑制呛咳

处理原因治疗适当加深麻醉

停止手术或吸痰操作等

支气管冲洗对症治疗静注氨茶碱、激素或氯胺酮

气管内滴入利多卡因

2-受体激动剂雾化吸入

气管内滴入稀释的异丙肾上腺素预防适当加深麻醉给予足量的肌松药901.导管梗阻留置气管内导管期间并发症2.导管脱出原因3.导管三、气管拔管时的并发症

1.喉痉挛（laryngospasm）

浅麻醉下拔管偶可发生亦可发生在拔管后2.拔管后误吸胃内容物或异物堵塞原因：饱食或肠梗阻病人口腔颌面手术病人遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等拔管后舌后坠91三、气管拔管时的并发症1.喉痉挛（laryngospasm3.拔管后气管萎陷(TrachealCollapse)原因：颈部肿瘤或胸骨后甲状腺肿压迫气管过久预防：拔管前备气管切开包及气管插管用具于床旁，拔管时预置引导管

923.拔管后气管萎陷(TrachealCollapse)92拔管后并发症1.咽炎、喉炎（pharyngitis,laryngitis）原因：插管时咽喉部粘膜受损琥珀胆碱的肌震颤套囊压迫气管范围增宽或套囊压力过高症状：主要为咽喉痛，咽喉发紧，声音嘶哑

93拔管后并发症1.咽炎、喉炎（pharyngitis,lar拔管后并发症2.喉水肿或声门下水肿(laryngealedema,subglotticedema)：多发生于婴幼儿发生机理：婴幼儿喉头粘膜下组织脆弱、疏松导管过粗、插管动作粗暴导管不洁或感染消毒液的化学刺激处理：镇静、面罩给氧、雾化吸入、激素等，严重时可行气管切开预防：婴幼儿气管插管后常规用激素，使用聚氯乙烯或硅胶导管94拔管后并发症2.喉水肿或声门下水肿(laryngealed拔管后并发症3.声带麻痹(vocalcordparalysis)：偶见单侧声带麻痹发生机制：不清，可能为套囊不规则膨胀压迫喉返神经分支于甲状软骨上症状：声音嘶哑及说话困难4.杓状软骨脱位(arytenoidcartilagedislocation)原因：直喉镜片置于入过深直达环状软骨后上提喉镜所致症状：拔管后声嘶或不能出声，持久不愈治疗：及早行复位可治愈，顽固性脱位者需行环杓关节成形术95拔管后并发症3.声带麻痹(vocalcordparaly拔管后并发症5.上颌窦炎症状：术后数天出现脸痛、鼻闷胀感、流脓性分泌物及发热。7-8天后X线片即显示上颌窦影像模糊，有时有液面治疗：敏感抗菌素，麻黄碱滴鼻6.肺部感染(Pneumonia)96拔管后并发症5.上颌窦炎6.肺部感染(Pneumonia)9拔管后并发症7.气管狭窄(trachealstenosis)原因：套囊压力过高、导管频繁移动与气管壁摩擦、置管时间过久、细菌感染或持续低血压等治疗：轻者可行气管扩张术，严重者需做狭窄段气管切除成形术预防：采用高容低压套囊，定时放松套囊以恢复局部粘膜血流97拔管后并发症7.气管狭窄(trachealstenosis第六节

非气管导管性通气道一、面罩通气

1.麻醉面罩常用于非插管病人通气通气时拇指和示指向下用力扣紧面罩，其余三指将下领托起，防止舌后坠引起的上呼吸道梗阻98第六节非气管导管性通气道一、面罩通气

982.口咽通气道作为一种常规的通气工具，适用于紧急或非紧急状态下舌后坠引起呼吸道梗阻的病人（图4-17）3.软性的鼻咽通气道很少引起气道刺激，可在浅麻醉时使用（图4-18）992.口咽通气道作为一种常规的通气工具，适用于紧急或非紧急二、喉罩喉罩通气道（laryngealmaskairway，LMA），简称喉罩，是安置于喉咽腔，用气囊封闭食管和喉咽腔，经喉腔通气的人工呼吸道喉罩实用且独具特点，它既可选择性地用于麻醉，也可用于急症困难气道喉罩的临床应用给麻醉管理带来了新的选择和新的思路。近年来，某些国家和地区在全麻中使用喉罩的比例已经大于气管插管，而且喉罩的应用使困难插管的比例下降100二、喉罩100（一）喉罩的结构喉罩由通气导管和通气罩2部分组成，通气导管类似气管导管，用硅胶制成；通气罩呈椭圆型隆起，周边围绕气囊，通气罩近端与注气管相连101（一）喉罩的结构101理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口处，同时喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的开口，而套囊的其余部分位于下咽部与两侧的梨状隐窝和会厌的喉面接触，能围绕的入口产生一个不漏气的密封圈，起到了密闭喉咙的作用102理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口处，同时喉罩套囊的（二）喉罩的使用方法103（二）喉罩的使用方法103（三）优点及适应证1.

简单易学、易操作，置入迅速2.

对病人刺激小，插管的反应轻，适合于高血压、冠心病等患者3.

术后并发症少4.

迅速建立紧急气道，如侧卧位或俯卧位时5.当椎管内麻醉的阻滞效果不佳而需要联合浅全麻时喉罩是一个理想的工具104（三）优点及适应证104（四）缺点及禁忌证1.

有误吸的可能，对误吸风险较大的人群，喉罩是禁忌的2.

喉罩在通气时不耐气道高压，在肺顺应性降低或气道阻力增高的病人，会造成通气不足3.

由于需要有足够的麻醉深度，所以喉罩通常不适用于急诊室内有意识的病人4.

麻醉过浅可导致喉痉挛5.对有声门上部或下咽部的损伤、重度肥大的扁桃体以及明显的喉或气管的偏移患者都不宜选用105（四）缺点及禁忌证105三、食管-气管联合导管食道一气管联合导管（theesophageal-trachealcombitube，ETC）简称联合导管，是一种双腔、双囊导管适用于需要快速建立气道的病人，尤其是在喉镜暴露不佳使插管困难的情况下1.结构106三、食管-气管联合导管106斜面状开口食管套囊口咽部套囊107斜面状食管套囊口咽部1072.插管方法1082.插管方法1083.适应证、优点及禁忌证优点：可以快速、有效地开放呼吸道；操作简便；在不活动头颈的情况下可以成功地置入联合导管；置入时不受病人体位的限制等禁忌证：1093.适应证、优点及禁忌证109插管器械的研究进展110插管器械的研究进展110一、Pentax-AWS111一、Pentax-AWS111112112二、TSEL-110电子视频喉镜113二、TSEL-110电子视频喉镜113114114三、硬质喉镜

（SeeingOpticalStylet）鸣谢：以下图片由中国医学科学院北京阜外医院麻醉科肖文静博士后提供，在此表示感谢115三、硬质喉镜

（SeeingOpticalStylet）116116117117118118119119120120121121122122本章小结气管和气管内插管是临床麻醉医师必须掌握的临床技能麻醉前应高度警惕病人存在困难气道的可能性选择自己最熟悉的方法来管理气道保证通气和氧合是问题的关键解决困难气道最成功的结局是：保障病人生命安全

123本章小结气管和气管内插管是临床麻醉医师必须掌握的临ForbetterintubationandairwaymanagementTheEnd!124ForbetterintubationTheE56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。——库法耶夫

57、生命不可能有两次，但许多人连一次也不善于度过。——吕凯特

58、问渠哪得清如许，为有源头活水来。——朱熹

59、我的努力求学没有得到别的好处，只不过是愈来愈发觉自己的无知。——笛卡儿

60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地走到底，决不回头。——左拉56、书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉。—气管和支气管内插管46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。气管和支气管内插管气管和支气管内插管46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。47、采菊东篱下，悠然见南山。48、啸傲东轩下，聊复得此生。49、勤学如春起之苗，不见其增，日有所长。50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结，箪瓢屡空，晏如也。第四章气管和支气管内插管2目的与要求掌握气管内插管前的评估和麻醉掌握掌握气管插管的适应证，拔管指征及拔管注意事项掌握插管之前用具的准备、插管前麻醉掌握困难插管的插管方法、支气管插管的适应证及优缺点、双腔气管导管插管的方法熟悉插管并发症了解经鼻盲探插管方法了解喉罩的应用3气管和支气管内插管46、寓形宇内复几时，曷不委心任去留。气管气管和支气管内插管课件整理_002气管和支气管内插管课件整理_002气管和支气管内插管课件整理_002气管和支气管内插管课件整理_002概念

气管内插管（endotrachealintubation）是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内如把导管插入单侧主支气管即称支气管内插管（endobronchialintubation）131概念气管内插管（endotrac应用（Application）全身麻醉(需要插管者)气道梗阻、呼吸困难的治疗心肺脑复苏大咯血急救单侧肺功能测定单侧肺灌洗治疗132应用（Application）全身麻醉(需要插管者)第一节插管前准备及麻醉一、术前检查和评估1.病史

复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题颈部感染、创伤、肿瘤或炎症所致的疾病也可以显著影响气道的操作，如颈椎骨折、下颌外伤、类风湿性关节炎、气道内肿瘤等133第一节插管前准备及麻醉一、术前检查和评估1.病史82.一般检查外貌、体形、下颌、牙齿异常，如上门齿外露过多、上下齿列错位、义齿和过度肥胖都提示有插管困难的可能颈前短粗且肌肉发达、下颌骨退缩伴下颌角圆钝、颞颌关节和寰枕关节活动不良、长而高拱的颚骨和颏部间距增加等需尤其注意1342.一般检查9135103.头颈活动度⑴.寰枕关节及颈椎活动度:关系到气管插管时口、咽、喉三轴线的重叠1363.头颈活动度11

⑵甲颏距离(thyromentaldistance),即头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颏尖端的距离（见下图）。正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能窥喉困难

137⑵甲颏距离(thyromentaldistance),4.口齿情况

⑴张口度（mouthopening）

正常成人最大张口时，上下门齿间距应为3.5~5.5cm，平均为4.5cm（相当于3横指）如果仅2.5-3cm(2横指)，为Ⅰ度张口困难；如果仅1.2-2cm(1横指)，为Ⅱ度张口困难；小于1cm，为Ⅲ度张口困难

⑵牙齿情况张口度1384.口齿情况张口度13⑶Mallampati气道分级：判断咽部暴露程度1级：可见咽峡弓、软腭和悬雍垂2级：可见咽峡弓和软腭，但悬雍垂被舌根掩盖3级：仅可见软腭4级：仅可见硬腭方法：病人保持端坐位，最大限度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部139⑶Mallampati气道分级：判断咽部暴露程度方法：病人Mallampati气道分级的优缺点：优点：简单快捷缺点：a.受病人发“啊”音的影响，或舌背拱起，或检查者视线不正确而影响结果。b.并未考虑颈椎活动度等因素，单独应用可信度差140Mallampati气道分级的优缺点：15（4）喉镜暴露分级（Cormack分级）喉镜观察喉头结构Ⅰ级：声门完全显露Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合Ⅲ级：仅显露会厌或会厌顶端，不能窥见声门Ⅳ级：声门及会厌均不能显露这种分级与麻醉科医师的技术和经验有明显关系ⅠⅡⅢⅣ141（4）喉镜暴露分级（Cormack分级）喉镜观察喉头结构ⅠⅡ5.鼻腔、咽腔鼻腔通畅情况鼻损伤、鼻出血、咽部手术史咽喉部炎性肿块、喉炎6.辅助检查气管狭窄（外部受压、气管创伤、气管造口、气管内肿瘤）1425.鼻腔、咽腔17检查项目异常发现1上切牙长度2颌正常闭合时，上下切牙位置关系3下颌前伸时，上下切牙位置关系4张口上下切牙间距5悬雍垂可见度

6上颚形状7下颌活动度和下颌间隙8甲-颏间距9颈长10颈宽11头颈活动度相对较长上切牙突出(overbite)病人无法将下切牙突出于上切牙小于3cm病人坐位，舌前伸时，无法看到悬雍垂弓形弧度过大或过于狭窄下颌强直、僵硬，下颌间隙有肿块小于三横指颈过短颈过宽病人屈颈不能将下颏触及胸部，或者无法伸颈术前气道检查内容(ASA推荐)143检查项目异常发现1上切牙长度相对二、气管插管用具及准备1.面罩（facemask）2.气管导管(trachealtube)(1)制作材料及要求(2)型号两种标号：导管内径(ID)标号，每号相差0.5mm法制(F)标号，F号=导管外径(OD)×3.14两种标号间的换算：F号=ID号×4＋2144二、气管插管用具及准备1.面罩（facemask）19(3)导管的选择成人男性ID7.5-8.0mm女性ID7.0-7.5mm气管狭窄者所需导管外径=X线气管狭窄处内径减去1.5mm小儿导管选择参考下列公式：F=年龄＋18或ID=岁/4＋5(4/4.5)亦可参考表5-1145(3)导管的选择20(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3～5cm即可，使导管斜口位于气管中段小儿插管深度（cm）=年龄/2＋12(5)套囊(cuff)：作用：防漏套囊的分类:低容高压套囊高容低压套囊（小于20mmHg）146(4)插管深度：导管斜口插入声门后继续推进3～5cm即可，147223.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)(1)组成：喉镜柄(laryngoscopehandle)喉镜片(laryngoscopeblade)1483.麻醉喉镜(简称喉镜，laryngoscope)23(2)两种喉镜片的优缺点直喉镜片(straightblade)：需挑起会厌，刺激大，操作稍难；但声门显露充分，插管时无需管芯协助

弯喉镜片(curvedblade)：沿舌背置入会厌谷，不刺激喉上神经，很少出现喉痉挛，易于操作；但声门有时显露不全，插管时需用管芯辅助149(2)两种喉镜片的优缺点244.其他插管工具(1)纤维光导支气管(喉)镜

(fiberopticbronchoscope)

是由光导纤维制成的细长能任意弯曲的支气管（喉）镜，简称纤支（喉）镜。常用于气管内插管困难时引导气管插管1504.其他插管工具25(2)导管芯(Stylet)(3)插管钳(Forceps)(4)牙垫(Biteblock)(5)喷雾器(sprayer)151(2)导管芯(Stylet)26

5.插管前准备：非常重要应妥善准备及检查插管用具，包括：气管导管（3根）、套囊、喉镜、导管芯、牙垫、面罩、通气道、胶布、合适的吸引装置、氧气、麻醉机及生命体征监测仪等1525.插管前准备：非常重要27

1.预充氧（preoxygenation)或“给氧去氮”(preoxygenationfordenitrogenation)。方法：氧流量大于6L/min，用尽可能密闭的面罩吸氧，平静呼吸时间超过3分钟或连续做4次以上的深呼吸。这样可使去氮率达到90％以上2.全麻诱导：即用全麻药辅以肌松药快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于气管插管估计无困难的病人三、插管前麻醉1531.预充氧（preoxygenation)或“给氧去氮”(3.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向的病人(1)表面麻醉(2)环甲膜穿刺(3)气管内注药4.局部麻醉及全身麻醉复合：用于无窒息危险的困难插管病人1543.局部麻醉：多用于困难插管、气道有部分梗阻或有反流误吸倾向第二节气管内插管

（endotrachealintubation）分类（Classification）根据插管径路分为：经口气管插管（oralendotrachealintubation）经鼻气管插管（nasalendotrachealintubation）

根据插管时是否显露声门分为：明视插管法(visualizedintubation)盲探插管法（blindintubation）

155第二节气管内插管

（endotrachealint一、IndicationsandAdvantages1.Indications:GeneralanesthesiaRespiratorytreatmentCardiopulmonaryresuscitation2.Advantages：⑴保证呼吸道通畅，防止误吸和漏气⑵便于呼吸管理，保证通气⑶减少气道死腔量，增加有效肺泡通气量⑷头颈部手术可远距离控制麻醉和通气⑸便于控制呼吸动作，稳定手术野，利于精细的手术操作156一、IndicationsandAdvantages1.3.Contraindications绝对禁忌:①喉水肿②急性喉炎③喉头粘膜下血肿相对禁忌:胸主动脉瘤压迫气管、严重出血素质者

但当气管内插管作为抢救病人生命所必须采取的抢救措施时，均无绝对禁忌证存在1573.Contraindications32二、经口明视插管法具体操作步骤如下：1.面罩通气在给予麻醉药的同时可面罩下给予病人纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”158二、经口明视插管法具体操作步骤如下：332.经口插管的头位3.喉镜置入：直喉镜片的置入1592.经口插管的头位3416035161363.喉镜置入：弯喉镜片的置入1623.喉镜置入：弯喉镜片的置入374．导管插入气管：正确方法右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门

1634．导管插入气管：正确方法384．导管插入气管：错误的方法1644．导管插入气管：错误的方法39确认导管进入气管内的方法有：①直视下导管进入声门②人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏③听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音165确认导管进入气管内的方法有：40④如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化⑤病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩⑥如能监测呼气末CO2分压（PETCO2）则更易判断，有显示则可确认无误166④如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变插管过程中不正确或不规范的操作插管时将头部过度后仰或低位置入喉镜后按压颈前插管后按压胸部看导管口有无气流167插管过程中不正确或不规范的操作插管时将头部过度后仰或低位42三、经鼻气管插管法1.经鼻插管适应证A.口内手术B.有解剖畸形或上气道有病不能直接窥喉者C.术后需较长时间机械通气者D.困难插管病人168三、经鼻气管插管法1.经鼻插管适应证432.经鼻插管禁忌证A.凝血功能障碍者B.严重鼻内结构紊乱者C.颅底骨折者D.有脑脊液漏者1692.经鼻插管禁忌证443.经鼻插管分类⑴经鼻明视插管：用于窥喉无困难者⑵经鼻盲探插管：用于窥喉困难的病人

1703.经鼻插管分类⑴经鼻明视插管：用于窥喉无困难者454.经鼻盲探插管的操作步骤⑴准备⑵经鼻盲探插入导管⑶盲探插管受阻时的纠正方法：①误入梨状窝②误入会厌谷③误入食管④误入咽后间隙1714.经鼻盲探插管的操作步骤465.经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法（示意图）1725.经鼻明视气管插管法经鼻明视气管插管法（示意图）47经鼻明视气管插管法（具体操作）173经鼻明视气管插管法（具体操作）48疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管困难，则首选清醒气管插管非困难插管者，则可以采用快速诱导插管在诱导过程中，用拇指和示指压迫环状软骨(selliek手法，只能在病人意识消失后实施)，封闭食管压迫环状软骨，除了可以防止胃内容物的返流，还可以减少进入食管的气体量四、有误吸危险病人的插管174疑有高度误吸危险的病人，术前评估高度怀疑插管困难，则首选清醒五、困难气道的识别与处理1175五、困难气道的识别与处理15017651颈部巨大甲状腺肿177颈部巨大甲状腺肿52美国麻醉医师学会（ASA）2019年总结了由麻醉产生的医疗事故、法律索赔案件。他们发现：超过75%的索赔是由于“不良呼吸事件”造成的，其中：38%为通气不足18%为食管插管17%插管困难178美国麻醉医师学会（ASA）2019年总结了由麻醉产生的医疗事困难气道危害巨大，30%的病例会出现心脏骤停、大脑损害，甚至死亡！多数困难气道的病例，经仔细的术前诊视检查完全可以加以识别，通过充分准备、选择适当的方法处理可以完全避免、减轻困难气道的危害179困难气道危害巨大，30%的病例会出现心脏骤停、大脑损害，甚至18055概念困难气道(difficultairway)一般指面罩通气和直接喉镜下气管插管困难。经验表明，麻醉病人发生气管插管困难约占1～3%，插管失败率大约在0.05～0.2%，“无法插管、无法通气”的情况非常少迄今为止，困难气道仍没有一个统一的衡量标准原因造成困难气道的因素很多，包括病人本身的条件、临床设施和麻醉医师的经验等181概念困难气道(difficultairway)1993年，ASA建议作如下定义：①困难气道是这样一种临床情况，即经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气或（和）气道插管时遇到了困难②面罩通气困难(difficultmaskventilation，DMV）即一个麻醉医师在无他人帮助的情况下不能维持正常的氧合和（或）合适的通气，致使麻醉前Sp02小于90％的病人无法维持SPO2大于90％1821993年，ASA建议作如下定义：57③喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分④气管插管困难（difficultintubation)即一个经过正规训练的麻醉医师使用常规喉镜正确地进行气管插管时，常规喉镜下插管时间超过10分钟或经三次尝试仍不能成功183③喉镜暴露困难是在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分582019年，ASA对困难气道做了修改受过常规训练的麻醉医生，在进行面罩通气和/或者气管插管时遇到的，使其感到操作困难的气道情况，为困难气道。包括面罩通气困难、喉镜检查困难、插管困难和插管失败Clinicalsituationinwhichaconventionallytrainedanesthesiologistexperiencesdifficultywithfacemaskventilationofupperairway,difficultywithtrachealintubation,orboth.1842019年，ASA对困难气道做了修改59（一）分类1.根据困难气道发生的类型将其分为：（1）通气困难：一般指面罩加压时通气困难，以至于病人氧合不足或缺氧窒息(2)插管困难：一般指暴露声门困难或气道有病理改变以至于不能顺利地插入气管导管，单纯的插管困难仍可进行面罩通气，因而不至于发生缺氧185（一）分类602.根据是否存在通气困难分为(1)急症气道：一般指通气困难同时插管也困难的十分危急的病人，需要特别紧急的措施打开气道并建立通气(2)非急症气道：一般指病人能维持自主呼吸或在面罩辅助下能维持正常的通气和氧合，但插管困难(cannotintubatebutcanmaskventilate）。此种困难气道的处理就比较从容，只要维持好通气，允许选择其他的插管方法完成气管内插管1862.根据是否存在通气困难分为613.根据术前估计分为（1）确定的或预料的困难气道：术前的病史和检查已经确定或高度怀疑在麻醉诱导后会发生困难气道(2)未能预料的困难气道：术前估计时没能发现气道问题，或没有做术前检查就开始常规麻醉诱导，而在诱导后发生了通气困难或（和）插管困难1873.根据术前估计分为62（二）困难气道的原因1.气道生理解剖变异2.局部或全身疾患3.颌面部创伤4.其他生理病理方面的变化

术前预测困难气道十分重要，有助于选择更为合适的麻醉诱导方法和插管技术，尽可能的降低发生困难气道的风险188（二）困难气道的原因63（三）困难气道处理规则术前已知的困难气道病人，一般可在病人清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术已全麻、无自主呼吸的病人插管困难时，应在面罩通气保证合适气体交换前提下选用各种插管技术极端困难气道的病人应及时采用紧急的应急措施（如经气管喷射通气、喉罩通气等）此外，调节插管方法与麻醉诱导时程相匹配是这个计划中极重要的部分189（三）困难气道处理规则64ASA困难气道处理规则190ASA困难气道处理规则65

（四）常用困难气道插管技术1.气管导管法是借助麻醉喉镜或徒手，经口或经鼻将气管导管置入气管内的方法2．管芯（stylet）通常将导管的尖端向前弯成钩状。喉镜暴露会厌后发现显露声门困难时，只要看到构状软骨即可以此为标记，将导管尖端（已弯成鱼钩状）伸入会厌的下方并向前继续推进导管，同时拔出管芯191

（四）常用困难气道插管技术663.插管探条树胶弹性探条它由橡胶和丝线混合制成细长棒状，有弹性，表面光滑，末端圆钝成钩状，长度超过成人气管导管的1.5倍。其优点是便于引导气管插管，创伤较小。简易的也可用塑料制成，因此可以称为插管探条

1923.插管探条树胶弹性探条674.喉罩的应用喉罩被ASA推荐为建立紧急气道的非手术方法1934.喉罩的应用喉罩被ASA推荐为建立紧急气道的非手术方5.纤维光镜引导插管1945.纤维光镜引导插管696．逆行插管逆行插管的适应证包括：牙关紧闭症；下领关节或颈椎的僵硬1956．逆行插管707．食管-气管联合导管适用于需要快速建立气道的病人，尤其是在喉镜暴露不佳使插管困难的情况下斜面状开口食管套囊口咽部套囊1967．食管-气管联合导管适用于需要快速建立气道的病人，尤（五）紧急通气技术

1.气管喷射通气（transtraehealjetventilation，TTJV）在既无法插管又不能通气的极端危急的情况下，通过环甲膜穿刺行TTJV是一种简单、迅速、较为安全并且常常是极其有效的急救方法197（五）紧急通气技术722.环甲膜切开比气管切开更为简便、迅速，并且并发症少微创快速更有效1982.环甲膜切开比气管切开更为简便、迅速，并且并发症少微创3.气管切开术

可作为应急处理的方法。对于气管处理困难的病人，上述方法均告失败，仍无法有效实施通气者，则需作紧急气管切开，以挽救病人的生命1993.气管切开术可作为应急处理的方法。对于气管处理困难的第三节支气管内插管

（endobronchialintubation）包括：1.支气管堵塞导管2.支气管插管（健侧）3.双侧支气管插管：目前最常用200第三节支气管内插管

（endobronchialint一、Indications，AdvantagesandDisadvantages1.Indications①大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰量过多或肺大泡有明显液面的湿肺病人，可避免大量血液、脓汁或分泌物淹没或污染健侧肺②支气管胸膜瘘、气管食管瘘③拟行肺叶或全肺切除术的病人201一、Indications，Advantagesand④外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气

⑤食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补⑥分侧肺功能试验或单肺灌洗治疗⑦胸主动脉瘤切除术⑧主动脉缩窄修复术⑨动脉导管未闭关闭术等202④外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术时，可防止患侧漏气7

2.Advantages可使健肺和病肺隔离通气，避免大量血液脓汁或分泌物淹灭或污染健侧肺防止患侧支气管漏气显著改进开胸手术的条件，便于手术操作

3.Disadvantages单肺通气易致动脉低氧血症支气管内径较吸，明显增加通气阻力，应辅用肌松药2032.Advantages78二、双腔气管导管⑴Advantages：使左、右肺隔离，可独立地进行一侧或双侧肺通气及分别吸引两侧分泌物⑵Types：

Carlensdouble-lumenendobronchialtubes

Whitedouble-lumenendobronchialtubes

Robertshawdouble-lumenendobronchialtubes⑶插管方式：基本类似气管内插管204二、双腔气管导管⑴Advantages：使左、右肺隔离，可2058020681三、单腔支气管堵塞导管1.适应证预计术后必须行机械通气的病人，应用单腔支气管堵塞导管进行肺隔离，可以避免术后换管带来的危险。胸椎手术的术中需要变换体位，应用单腔支气管堵塞导管可以避免导管移位。如果气道严重变形，可能会影响双腔管的放置，而对支气管堵塞导管的影响则很小2.插管方法基本与单腔导管相同207三、单腔支气管堵塞导管1.适应证82四、单腔支气管插管1.注意事项(1)单肺通气可因肺内分流而致低氧血症(2)所用导管较一般导管长(32～36cm)(3)右支气管导管应凹向右后方，以免堵塞右肺上叶支气管(4)支气管导管不宜插入过深，且要适当固定2.插管方法：类似气管内插管

208四、单腔支气管插管1.注意事项2.插管方法：类似气管内插管第四节拔管术（Extubation）

1.拔管指征①病人完全清醒，呼之能应②咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复③潮气量和每分通气量恢复正常④必要时，让病人呼吸空气20分钟后，测定血气指标达到正常值⑤估计拔管后无引起呼吸道梗阻的因素存在209第四节拔管术（Extubation）1.拔管指征842.注意事项①拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。双腔导管吸痰困难时应更换气管导管再吸痰②拔管前充分吸氧③呼气时拔管④有气管萎陷或不能张口的病人拔管前应留置细引流管⑤备插管用具及药品、吸引器等⑥拔管后继续观察一段时间2102.注意事项①拔管前吸净导管内、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物第五节气管、支气管内插管的并发症

（ComplicationsofEndotracheal

andEndobronchialIntubation）211第五节气管、支气管内插管的并发症

（Complicat一、气管插管即时并发症1.牙齿及口腔软组织损伤④鼻插管不当或操作过猛②喉镜置入过猛过深

①喉镜置入不当③上提喉镜不当常见以下几种情：原因：喉镜使用不当窥喉困难病人有牙病或牙周疾病212一、气管插管即时并发症1.牙齿及口腔软组织损伤④鼻插管不1.牙齿及口腔软组织损伤2.高血压和心律失常(hypertensionandarrhythmia)3.导管误入食管气管内插管即时并发症原因应激反应血浆儿茶酚胺浓度升高原因气管内插管较困难操作不当操作不熟练

预防维持适当的麻醉深度置喉镜前静注适量的芬太尼、利多卡、硝酸甘油或艾司洛尔充分表面麻醉充分供氧和避免CO2蓄积

诊断通气时胸廓听诊无呼吸音而胃内有“咕噜”声呼气末CO2监测2131.牙齿及口腔软组织损伤2.高血压和心律失常(hyperte二、留置气管内导管期间并发症1.导管梗阻①导管斜口与气管壁相贴

②套囊厚薄不均，充气后畸形膨胀

③导管内附着干涸粘痰、血块等④导管扭折预防侧卧位或俯卧位手术选用管壁内有螺纹丝加强的导管不使用套囊老化及质地太软的导管管壁内有分泌物或血液时及时抽吸214二、留置气管内导管期间并发症1.导管梗阻①导管斜口与气管1.导管梗阻留置气管内导管期间并发症2.导管脱出原因导管固定不牢或插入过浅呛咳或长期用高容低压套囊间歇正压通气俯卧位时呼吸管的重力作用3.导管误入单侧主支气管4.呛咳(bucking)

原因

气管导管置入太深

原因麻醉过浅5.支气管痉挛(bronchospasm)

原因浅麻醉下进行气管内插管或手术操作及吸痰刺激误吸胃酸预防导管斜口插入声门后仔细掌握推进的深度，使导管尖端正好位于隆突和声门之间。预防导管插入气管内不要太浅妥善固定导管抑制呛咳

处理原因治疗适当加深麻醉