肛管解剖新进展课件

肛管解剖新进展中山六院肛肠外科1肛管解剖新进展中山六院肛肠外科1今天的讨论主要文献检索讨论肛管解剖的一些新观念，但是新概念一定存在争论；没有争论就不会进步！人类一思考，上帝就发笑。不怕上帝笑，还是要思考。2今天的讨论主要文献检索讨论肛管解剖的一些新观念，但是新概Itisimpossibletoperformoperationswithoutaccurateanatomicalknowledge,andthisisparticularlytrueinthecaseoffistula-in-anowhereinternperatesurgerycanleadtosuchdisastrousresults.3ItisimpossibletoperformopAndreasVesalius DeHumanicorporisfabrica. 1sted.15434AndreasVesalius DeHumanicor2008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版52008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版5•“解剖学不是一层不变的科学，教科书上的理想化的描述并不代表真实的结构，肛门外括约肌就是一个例子。”6•“解剖学不是一层不变的科学，教科书上的理想化的描述并肛管的定义•解剖学肛管：从肛缘到齿状线，约2cm。•外科学肛管：从肛缘到肛管直肠环上缘，约4cm。7肛管的定义•解剖学肛管：从肛缘到齿状线，约2cm。7TheASCRStextbook20118TheASCRStextbook20118肛管层次：•粘膜、•粘膜下、•内括约肌、•联合纵肌（CLM）•耻骨直肠肌和外括约肌9肛管层次：•粘膜、9肛肠疾病图谱任东林2012第1版10肛肠疾病图谱任东林2012第1版10“栉膜带”• 1919年Miles提出栉膜带学说，曾盛行一时，甚至目前在国内一些肛裂文章中仍有应用记载。其实，在20世纪50年代Eisenhammer已证实所谓的“栉膜带”就是内括约肌，即肛裂底部的肌束是内括约肌。治疗应当采取内括约肌切断术而不是栉膜带切断术，从而纠正了有关“栉膜带”理论的误传。张东铭 中国实用外科杂志2011；11（21）：682-68511“栉膜带”• 1919年Miles提出栉膜带学说，曾盛行一时肛管层次：•粘膜、•粘膜下、•内括约肌、•联合纵肌（CLM）•耻骨直肠肌和外括约肌12肛管层次：•粘膜、122011ASCRSTextbookofColorectalSurgery肛垫组织主要由血管组织、平滑肌以及弹性纤维和结缔组织组成132011ASCRSTextbookofColorecTheBritishJournalofSurgery(IF=4.4)14TheBritishJournalofSurgeryTreitz’s肌Treitz’s肌：1853年Treitz首先描述了肛垫区域粘膜下存在发自于内括约肌的平滑肌，后来证实主要来源于联合纵肌的肌纤维穿过内括约肌进入到粘膜下间隙，成为肛垫的主要成份之一，并起到悬吊血管垫的作用。BrJSurg.1975;62(7):542-52.15Treitz’s肌Treitz’s肌：1853年Treitz2011ASCRSTextbookofColorectalSurgery162011ASCRSTextbookofColorec消化外科手术图解17消化外科手术图解17痔的血供•静脉曲张学说：过去认为痔是静脉团，肉眼观察痔颜色暗红色或蓝色。然而，组织学研究表明痔的血管缺乏肌层，呈典型的血窦结构，既不是静脉也不是动脉。而且痔出血是典型的鲜红色血，提示为含氧量较高的动脉血。pH分析也显示痔出血主要为动脉血。18痔的血供•静脉曲张学说：过去认为痔是静脉团，肉眼观察痔血窦•毛细血管分三类：连续毛细血管，有孔毛细血管，血窦。血窦腔大、壁薄、形状不规则。其内皮细胞间常有较大的间隙。主要分布在脾、肝、红骨髓及一些内分泌腺中。19血窦•毛细血管分三类：连续毛细血管，有孔毛细血管，血窦EdwardThomasCampbellMilligan(1886–1972)痔上静脉内痔静脉丛外痔静脉丛纵行肌附着点20EdwardThomasCampbell痔上静脉内痔静脉1975Thenatureofhaemorrhoids211975Thenatureofhaemorrhoids肛垫的血供较丰富，既有来源于直肠上动脉，直肠中动脉以及直肠下动脉；50例尸体解剖中49例发现直肠上动脉的分支，35例发现直肠中动脉分支，21例发现直肠下动脉分支。22肛垫的血供较丰富，既有来源于直肠上动脉，直肠中动脉以及直肠申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院23申山大串附属第六医院23肛垫主要有3个主体部分，呈Y型的3瓣结构，分别位于肛管的左侧方、右前方和右后方（截石位3、7、11点位置）。事实上，仅有不到20%尸体中可见到典型的Y型的3瓣结构分布痔。24肛垫主要有3个主体部分，呈Y型的3瓣结构，分别位于肛管的宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院25宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院PPH.mpg26PPH.mpg26超声多普勒引导下的痔动脉结扎术.mpg适用于Ⅱ、Ⅲ内痔27超声多普勒引导下的痔动脉结扎术.mpg适用于Ⅱ27宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院28宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院三开环式TST手术.mpg29三开环式TST手术.mpg292008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版302008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版3内括约肌31内括约肌31内括约肌• 由直肠环肌增厚形成，肌束呈叠瓦状排列，属平滑肌。IAS提供50-85%的静止期张力。• 上下界：上界不固定，并非为齿状线；下界为括约肌间沟（白线）。32内括约肌• 由直肠环肌增厚形成，肌束呈叠瓦状排列32肛裂手术内括约肌部分切断33肛裂手术内括约肌部分切断33内括约肌能否完全切断？34内括约肌能否完全切断？34联合纵肌联合纵肌35联合纵肌联合纵肌35联合纵肌的功能• 将肛门直肠与骨盆连接，作为一个骨架支撑并将内外括约肌综合体结合在一起。36联合纵肌的功能• 将肛门直肠与骨盆连接，作为一个骨架支36联合纵肌的功能• Parks1961年提出：括约肌间隙脓肿为腺源性肛周感染的原发灶，脓肿沿括约肌间隙内联合纵肌纤维隔的延伸方向向肛周其他组织间隙播散，最终形成不同类型的慢性感染性瘘管。ParksA.G.Pathogenesisandtreatmentoffistula-in-ano.BMJ1961;1:463-937联合纵肌的功能• Parks1961年提出：括约肌间隙脓肿为联合纵肌联合纵肌38联合纵肌联合纵肌38T2WI冠状位中山六院39T2WI冠状位中山六院39内括约肌能否完全切断？40内括约肌能否完全切断？40外括约肌能否完全切断？41外括约肌能否完全切断？414242挂线43挂线43挂线44挂线44外括约肌的争议• 外括约肌的细分：外括约肌分为皮下部、浅部及深部？45外括约肌的争议• 外括约肌的细分：外括约肌分为皮下部、452008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版462008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版4• 1715年,Santorini命名了肛门外括约肌并认为它是由皮下部、浅部和深部3部分组成的;此后的数百年间,肛门外括约肌可以分为几个部分,争议不断。SantoriniJ.Septemdecimtabulae;1715DalleyAF.Theriddleofthesphincters.AmSurg1987;53:298–308.VarunaRaizada.GastroenterolClinNAm2008(37)；493–509.47• 1715年,Santorini命名了肛门外括约肌并认环形肌纵行肌耻骨直肠肌肛门外括约肌深部和浅部肛门外括约肌皮下部EdwardThomasCampbellMilligan(1886–1972)肛门皱皮肌MilliganETC,MorganCN.Lancet.1934;2:1150–6MARVINL.DisColonRectum.1985Aug;28(8):620-848环形肌纵行肌耻骨直肠肌肛门外括约肌肛门外括约肌皮下部48Courtney1950;Goligher,Leacock,andBrossy,1955;Fowler,1957;Walls,1963;Goligher,1967;Lawson,1969;在解剖观察中未能观察到外括约肌三束肌肉49Courtney1950;Goligher,LeacocOhandKarkDCR19721972，OhandKark等人通过大体标本解剖及组织染色观察到：外括约肌皮下部及浅部被联合纵肌明显分隔，深部和耻骨直肠肌合为一束，耻骨直肠肌皮下部深部浅部浅部区深部区50OhandKarkDCR19721972，OhanArmed Shafik裂孔韧带肛尾韧带尾骨1975年，Shafik提出的3U环系统概念，上环起源于并且附着于耻骨联合，由深层外括约肌和耻骨直肠肌组成。中环附着于尾骨（浅层外括约肌）。下环附着于会阴体（皮下外括约肌）。ShafikA.Investigativeurology1975;12:412-9.51Armed Shafik裂孔韧带肛尾韧带尾骨1975年，Sh肛门外括约肌耻骨直肠肌肛门外括约肌皮下部FuciniDCR19991999，FuciniC等人通过大体标本解剖及临床观察认为，外括约肌只有两层，即皮下部为一层，浅、深两部合为一层，52肛门外括约肌耻骨直肠肌肛门外括约肌皮下部FuciniDC尾骨后正中线ArunRojanosakul53尾骨后正中线ArunRojanosakul53外括约肌皮下部外括约肌浅部耻直肌ArunRojanosak54外括约肌皮下部外括约肌浅部ArunRojanosak54•我院MRI可清楚显示外括约肌分为皮下部、浅部，皮下部与浅部的分界较清楚可以识别。•皮下部的纤维在肛管末端向内上折叠，在冠位平面上形成特征性的J型。55•我院MRI可清楚显示外括约肌分为皮下部、浅部，55中山六院56中山六院56deSouza，1995；Williams，2002；Hsu，2005；郭茂林，2010；通过MR研究支持“三分部”学说。deSouza.JComputAssistTomogr1995WilliamsA.B.DisColonRectum2002HsuY.ObstetGynecol.2005MaolinGuo.DisColonRectum201057deSouza，1995；Williams，2002；HsHsuY.ObstetGynecol.200558HsuY.ObstetGynecol.200558外括约肌只有二个部分：外括约肌皮下部，外括约肌浅部，耻骨直肠肌是独立肌束，各自之间存在筋膜分隔。59外括约肌只有二个部分：外括约肌皮下部，外括约肌浅部，耻骨直2008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版602008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版6•推测：外括约肌的分部的争议来源于解剖学家和外科医生对括约肌命名的不统一造成。••直肠的供血血管命名混乱出了相同的问题。61•推测：外括约肌的分部的争议来源于解剖学家和61第7版局部解剖学201162第7版局部解剖学201162申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院口11圄重榈盲J肠而管名和i不统一带泉的误解（被引用4次）期刊论文］4中华胃肠外科杂志》 llifil] - 2000年3期 直蓝图主直肠系膜切除（totalmes口rectalexcisionTME:）的广泛开展，时手术医生益腔直肠周围解剖知识的主握程库提出7更高的要求．但是2仔细阅读国内外商关直肠手术解自l字、直脏手术学权副教科书和中莫文专著时却发现F许多与手．配·音看合主1可戴辛艾号｜用i南知63申山大串附属第六医院口11圄重榈盲J肠而管名和i不申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院Postenoraspe<:tofrectumSL机「阳明却la「teryM咄a－a旧MmuLevat<XaniT臼m1naldes阳1dingbrand隙SAs臼『ldi吨brandiosPU<如啕Iartery/An;ifranAIFig.67.41ThearterialsupplyoftherectumRightbranchnuJm－MavM讯HHM64申山大串附属第六医院SL机「阳明却lM咄a－a旧Mmu• 腺源性感染理论肛腺的解剖位置65• 腺源性感染理论肛腺的解剖位置65anatomy.mpg66anatomy.mpg66Parks197667Parks1976676868• 肛腺平均6个（3-12），多集中在后半象限，2/3肛腺进入内括约肌，其中一半终止于括约肌间沟。•69• 肛腺平均6个（3-12），多集中在后半象限69申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgerySecondEditionEditorsDavidE.Beck,MD,FACS.FASCRSPatriciaL.Roberts,MD.FACS.FASCRSTheodoreJ.Saclarides.MD.FACS,FASCRSAnthonyJ.Senagore,MD.FACS,FASCRMichaelJ.Stamos,MD.FACS,FASCRSSt巳ven0.Wexner.MD.FACS.FASCRS.FRCS.FRCS(Ed)70申山大串附属第六医院TheASCRSTextbook在齿状线水平，肛腺管开口于肛隐窝。大约80%的肛腺位于粘膜下，8%肛腺进入内括约肌，8%进入联合纵肌，2%进入括约肌间隙，1%穿入外括约肌。71在齿状线水平，肛腺管开口于肛隐窝。大约80%的肛腺位于粘膜下申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院Histoanatomy ofAnalGlandsF.Seow-Choen,F.R.C.S.Ed.,F.A.M.S.,*JeanM.S.Ho,M.R.C.Path.,F.A.M.S.丰FromtheDepartmentsof colo-rectalSurgeryand丰Pathology,Singapore白nem!Ho伊ital,5的igaJ刀re,SingaporePURPOSE:lbisstudyvi;咽designedtoinvestigatethehis­tologyofadultanalglandsusingconventionalaswellas汩imunochemicalmethods.MElHODS:Fifteenfreshhumanan:iw＇町epreparedandstainedwithconventionalandim­omnohistologicstains.RESULτ'S:ThemediannumberofanaJglan也ineachanuswassix(range,3-10).Sixty吃地ht(80percent)of仍analglandsfoundweresubmucosalinαtenc,sevαi(8percent)ext口idedtothecircularinternalsp姐ncter,seven(8percent)totheJongi阳dinalinternalsphinct町，two(2percent)totheintersphinctericspace,andonlyone(1percent)penetrated由eexternalanalsph皿ct町.Ampulla-likedilationswerenotedinanalglandsfromtenpatientsonly,occu町ingat由esubmucosallevelinsevenaniandatthecir℃ularinterruJsphincterinthreea皿L归nphocyticinfiltrationswerenotedaroundtheglandsin.allanistudied.Mucus-secretingcellswerefoundinallani.andmanyglandsshowedthepresenceof.incralumioaJse­cretions.ImmunostainJogforsmoothmuscleactinshowedthepresenceofonetotwocelllayersofmyoepithelialcellsSl町OLmdingallanalgla且也.CONα.USIONS:Analglandsarede曲iitepreformedstructureswithsecret可activity.[Keylowedabetterex缸ninationofspeci1卫自lS.Specimenswerethenfixedinformalinandcrossrsectionedar由edentatelinegivingtwo民parate“doughnuts"foreachanus.Eachdoughnutwasthenembedded泊paraffinandserialcross-sectionsmadefromeachofthedoughnu臼.Acutwasmadeeveηr30micronsandeverytenthslidestainedwithhematoxylinandeosinintheusualmannerforreadingwiththelightmiα·oscope.Jmmunostainingwithmonoclonalanti-actinanti­bodieswasusedtodetectmyoepithelialorsmoothmuscle他ers.Fourmicronparaffinsectionsoftheanalcanalweredriedat56。cSectionswerethendep缸affinizedin町lene,saturatedinabsolutealco­holandsubsequentlyhydratedin70percentalcohol.Sectionsw町efurthertreatedwich0.5percenthydro­roxide-methanolfor10minutes.Thorou72申山大串附属第六医院Histoanatomy ofAna• 15例尸体肛管组织，共计发现85个肛腺，68（80%）个肛腺位于粘膜下，7（8%）个肛腺进入内括约肌，7（8%）个进入联合纵肌，2（2%）个进入括约肌间隙，1（1%）穿入外括约肌。73• 15例尸体肛管组织，共计发现85个肛腺，68（80%）• 1、位于括约肌间沟肛腺由于内括约肌强有力的收缩作用，分泌物不易进入肛管，容易引起感染。• 2、80%肛腺位于粘膜下，但15例尸体肛管组织中仅仅有6人肛腺全部位于粘膜下。74• 1、位于括约肌间沟肛腺由于内括约肌强有力的收缩作用，分宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院＇’75宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院肛管解剖新进展中山六院肛肠外科76肛管解剖新进展中山六院肛肠外科1今天的讨论主要文献检索讨论肛管解剖的一些新观念，但是新概念一定存在争论；没有争论就不会进步！人类一思考，上帝就发笑。不怕上帝笑，还是要思考。77今天的讨论主要文献检索讨论肛管解剖的一些新观念，但是新概Itisimpossibletoperformoperationswithoutaccurateanatomicalknowledge,andthisisparticularlytrueinthecaseoffistula-in-anowhereinternperatesurgerycanleadtosuchdisastrousresults.78ItisimpossibletoperformopAndreasVesalius DeHumanicorporisfabrica. 1sted.154379AndreasVesalius DeHumanicor2008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版802008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版5•“解剖学不是一层不变的科学，教科书上的理想化的描述并不代表真实的结构，肛门外括约肌就是一个例子。”81•“解剖学不是一层不变的科学，教科书上的理想化的描述并肛管的定义•解剖学肛管：从肛缘到齿状线，约2cm。•外科学肛管：从肛缘到肛管直肠环上缘，约4cm。82肛管的定义•解剖学肛管：从肛缘到齿状线，约2cm。7TheASCRStextbook201183TheASCRStextbook20118肛管层次：•粘膜、•粘膜下、•内括约肌、•联合纵肌（CLM）•耻骨直肠肌和外括约肌84肛管层次：•粘膜、9肛肠疾病图谱任东林2012第1版85肛肠疾病图谱任东林2012第1版10“栉膜带”• 1919年Miles提出栉膜带学说，曾盛行一时，甚至目前在国内一些肛裂文章中仍有应用记载。其实，在20世纪50年代Eisenhammer已证实所谓的“栉膜带”就是内括约肌，即肛裂底部的肌束是内括约肌。治疗应当采取内括约肌切断术而不是栉膜带切断术，从而纠正了有关“栉膜带”理论的误传。张东铭 中国实用外科杂志2011；11（21）：682-68586“栉膜带”• 1919年Miles提出栉膜带学说，曾盛行一时肛管层次：•粘膜、•粘膜下、•内括约肌、•联合纵肌（CLM）•耻骨直肠肌和外括约肌87肛管层次：•粘膜、122011ASCRSTextbookofColorectalSurgery肛垫组织主要由血管组织、平滑肌以及弹性纤维和结缔组织组成882011ASCRSTextbookofColorecTheBritishJournalofSurgery(IF=4.4)89TheBritishJournalofSurgeryTreitz’s肌Treitz’s肌：1853年Treitz首先描述了肛垫区域粘膜下存在发自于内括约肌的平滑肌，后来证实主要来源于联合纵肌的肌纤维穿过内括约肌进入到粘膜下间隙，成为肛垫的主要成份之一，并起到悬吊血管垫的作用。BrJSurg.1975;62(7):542-52.90Treitz’s肌Treitz’s肌：1853年Treitz2011ASCRSTextbookofColorectalSurgery912011ASCRSTextbookofColorec消化外科手术图解92消化外科手术图解17痔的血供•静脉曲张学说：过去认为痔是静脉团，肉眼观察痔颜色暗红色或蓝色。然而，组织学研究表明痔的血管缺乏肌层，呈典型的血窦结构，既不是静脉也不是动脉。而且痔出血是典型的鲜红色血，提示为含氧量较高的动脉血。pH分析也显示痔出血主要为动脉血。93痔的血供•静脉曲张学说：过去认为痔是静脉团，肉眼观察痔血窦•毛细血管分三类：连续毛细血管，有孔毛细血管，血窦。血窦腔大、壁薄、形状不规则。其内皮细胞间常有较大的间隙。主要分布在脾、肝、红骨髓及一些内分泌腺中。94血窦•毛细血管分三类：连续毛细血管，有孔毛细血管，血窦EdwardThomasCampbellMilligan(1886–1972)痔上静脉内痔静脉丛外痔静脉丛纵行肌附着点95EdwardThomasCampbell痔上静脉内痔静脉1975Thenatureofhaemorrhoids961975Thenatureofhaemorrhoids肛垫的血供较丰富，既有来源于直肠上动脉，直肠中动脉以及直肠下动脉；50例尸体解剖中49例发现直肠上动脉的分支，35例发现直肠中动脉分支，21例发现直肠下动脉分支。97肛垫的血供较丰富，既有来源于直肠上动脉，直肠中动脉以及直肠申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院98申山大串附属第六医院23肛垫主要有3个主体部分，呈Y型的3瓣结构，分别位于肛管的左侧方、右前方和右后方（截石位3、7、11点位置）。事实上，仅有不到20%尸体中可见到典型的Y型的3瓣结构分布痔。99肛垫主要有3个主体部分，呈Y型的3瓣结构，分别位于肛管的宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院100宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院PPH.mpg101PPH.mpg26超声多普勒引导下的痔动脉结扎术.mpg适用于Ⅱ、Ⅲ内痔102超声多普勒引导下的痔动脉结扎术.mpg适用于Ⅱ27宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院103宁山大4’附属第六医院广东省胃肠阻门医院三开环式TST手术.mpg104三开环式TST手术.mpg292008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版1052008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版3内括约肌106内括约肌31内括约肌• 由直肠环肌增厚形成，肌束呈叠瓦状排列，属平滑肌。IAS提供50-85%的静止期张力。• 上下界：上界不固定，并非为齿状线；下界为括约肌间沟（白线）。107内括约肌• 由直肠环肌增厚形成，肌束呈叠瓦状排列32肛裂手术内括约肌部分切断108肛裂手术内括约肌部分切断33内括约肌能否完全切断？109内括约肌能否完全切断？34联合纵肌联合纵肌110联合纵肌联合纵肌35联合纵肌的功能• 将肛门直肠与骨盆连接，作为一个骨架支撑并将内外括约肌综合体结合在一起。111联合纵肌的功能• 将肛门直肠与骨盆连接，作为一个骨架支36联合纵肌的功能• Parks1961年提出：括约肌间隙脓肿为腺源性肛周感染的原发灶，脓肿沿括约肌间隙内联合纵肌纤维隔的延伸方向向肛周其他组织间隙播散，最终形成不同类型的慢性感染性瘘管。ParksA.G.Pathogenesisandtreatmentoffistula-in-ano.BMJ1961;1:463-9112联合纵肌的功能• Parks1961年提出：括约肌间隙脓肿为联合纵肌联合纵肌113联合纵肌联合纵肌38T2WI冠状位中山六院114T2WI冠状位中山六院39内括约肌能否完全切断？115内括约肌能否完全切断？40外括约肌能否完全切断？116外括约肌能否完全切断？4111742挂线118挂线43挂线119挂线44外括约肌的争议• 外括约肌的细分：外括约肌分为皮下部、浅部及深部？120外括约肌的争议• 外括约肌的细分：外括约肌分为皮下部、452008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版1212008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版4• 1715年,Santorini命名了肛门外括约肌并认为它是由皮下部、浅部和深部3部分组成的;此后的数百年间,肛门外括约肌可以分为几个部分,争议不断。SantoriniJ.Septemdecimtabulae;1715DalleyAF.Theriddleofthesphincters.AmSurg1987;53:298–308.VarunaRaizada.GastroenterolClinNAm2008(37)；493–509.122• 1715年,Santorini命名了肛门外括约肌并认环形肌纵行肌耻骨直肠肌肛门外括约肌深部和浅部肛门外括约肌皮下部EdwardThomasCampbellMilligan(1886–1972)肛门皱皮肌MilliganETC,MorganCN.Lancet.1934;2:1150–6MARVINL.DisColonRectum.1985Aug;28(8):620-8123环形肌纵行肌耻骨直肠肌肛门外括约肌肛门外括约肌皮下部48Courtney1950;Goligher,Leacock,andBrossy,1955;Fowler,1957;Walls,1963;Goligher,1967;Lawson,1969;在解剖观察中未能观察到外括约肌三束肌肉124Courtney1950;Goligher,LeacocOhandKarkDCR19721972，OhandKark等人通过大体标本解剖及组织染色观察到：外括约肌皮下部及浅部被联合纵肌明显分隔，深部和耻骨直肠肌合为一束，耻骨直肠肌皮下部深部浅部浅部区深部区125OhandKarkDCR19721972，OhanArmed Shafik裂孔韧带肛尾韧带尾骨1975年，Shafik提出的3U环系统概念，上环起源于并且附着于耻骨联合，由深层外括约肌和耻骨直肠肌组成。中环附着于尾骨（浅层外括约肌）。下环附着于会阴体（皮下外括约肌）。ShafikA.Investigativeurology1975;12:412-9.126Armed Shafik裂孔韧带肛尾韧带尾骨1975年，Sh肛门外括约肌耻骨直肠肌肛门外括约肌皮下部FuciniDCR19991999，FuciniC等人通过大体标本解剖及临床观察认为，外括约肌只有两层，即皮下部为一层，浅、深两部合为一层，127肛门外括约肌耻骨直肠肌肛门外括约肌皮下部FuciniDC尾骨后正中线ArunRojanosakul128尾骨后正中线ArunRojanosakul53外括约肌皮下部外括约肌浅部耻直肌ArunRojanosak129外括约肌皮下部外括约肌浅部ArunRojanosak54•我院MRI可清楚显示外括约肌分为皮下部、浅部，皮下部与浅部的分界较清楚可以识别。•皮下部的纤维在肛管末端向内上折叠，在冠位平面上形成特征性的J型。130•我院MRI可清楚显示外括约肌分为皮下部、浅部，55中山六院131中山六院56deSouza，1995；Williams，2002；Hsu，2005；郭茂林，2010；通过MR研究支持“三分部”学说。deSouza.JComputAssistTomogr1995WilliamsA.B.DisColonRectum2002HsuY.ObstetGynecol.2005MaolinGuo.DisColonRectum2010132deSouza，1995；Williams，2002；HsHsuY.ObstetGynecol.2005133HsuY.ObstetGynecol.200558外括约肌只有二个部分：外括约肌皮下部，外括约肌浅部，耻骨直肠肌是独立肌束，各自之间存在筋膜分隔。134外括约肌只有二个部分：外括约肌皮下部，外括约肌浅部，耻骨直2008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版1352008,Gray’sAnatomy 格氏解剖第40版6•推测：外括约肌的分部的争议来源于解剖学家和外科医生对括约肌命名的不统一造成。••直肠的供血血管命名混乱出了相同的问题。136•推测：外括约肌的分部的争议来源于解剖学家和61第7版局部解剖学2011137第7版局部解剖学201162申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院口11圄重榈盲J肠而管名和i不统一带泉的误解（被引用4次）期刊论文］4中华胃肠外科杂志》 llifil] - 2000年3期 直蓝图主直肠系膜切除（totalmes口rectalexcisionTME:）的广泛开展，时手术医生益腔直肠周围解剖知识的主握程库提出7更高的要求．但是2仔细阅读国内外商关直肠手术解自l字、直脏手术学权副教科书和中莫文专著时却发现F许多与手．配·音看合主1可戴辛艾号｜用i南知138申山大串附属第六医院口11圄重榈盲J肠而管名和i不申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院Postenoraspe<:tofrectumSL机「阳明却la「teryM咄a－a旧MmuLevat<XaniT臼m1naldes阳1dingbrand隙SAs臼『ldi吨brandiosPU<如啕Iartery/An;ifranAIFig.67.41ThearterialsupplyoftherectumRightbranchnuJm－MavM讯HHM139申山大串附属第六医院SL机「阳明却lM咄a－a旧Mmu• 腺源性感染理论肛腺的解剖位置140• 腺源性感染理论肛腺的解剖位置65anatomy.mpg141anatomy.mpg66Parks1976142Parks19766714368• 肛腺平均6个（3-12），多集中在后半象限，2/3肛腺进入内括约肌，其中一半终止于括约肌间沟。•144• 肛腺平均6个（3-12），多集中在后半象限69申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgerySecondEditionEditorsDavidE.Beck,MD,FACS.FASCRSPatriciaL.Roberts,MD.FACS.FASCRSTheodoreJ.Saclarides.MD.FACS,FASCRSAnthonyJ.Senagore,MD.FACS,FASCRMichaelJ.Stamos,MD.FACS,FASCRSSt巳ven0.Wexner.MD.FACS.FASCRS.FRCS.FRCS(Ed)145申山大串附属第六医院TheASCRSTextbook在齿状线水平，肛腺管开口于肛隐窝。大约80%的肛腺位于粘膜下，8%肛腺进入内括约肌，8%进入联合纵肌，2%进入括约肌间隙，1%穿入外括约肌。146在齿状线水平，肛腺管开口于肛隐窝。大约80%的肛腺位于粘膜下申山大串附属第六医院广东省胃肠缸门医院Histoanatomy ofAnalGlandsF.Seow-Choen,F.R.C.S.Ed.,F.A.M.S.,*JeanM.S.Ho,M.R.C.Path.,F.A.M.S.丰FromtheDepartmentsof colo-rectalSurgeryand丰Pathology,Singapore白nem!Ho伊ital,5的igaJ刀re,SingaporePURPOSE:lbisstudyvi;咽designedtoinvestigatethehis­tologyofadultanalglandsusingconventionalaswellas汩imunochemicalmethods.MElHODS:Fifteenfreshhumanan:iw＇町epreparedandstainedwithconventionalandim­omnohistologicstains.RESULτ'S:ThemediannumberofanaJglan也ineachanuswassix(range,3-10).Sixty吃地ht(80percent)of仍analglandsfoundweresubmucosalinαtenc,sevαi(8percent)ext口idedtothecircularinternalsp姐ncter,seven(8percent)totheJongi阳dinalinternalsphinct町，two(2percent)totheintersphinctericspace,andonlyone(1percent)penetrated由eexternalanalsph皿ct町.Ampulla-likedilationswerenotedinanalglandsfromtenpatient