心力衰竭的诊断和治疗课件

i心力衰竭的诊断和治疗进展马琦琳i心力衰竭的诊断马琦琳

举例

患者，男，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。举例患者，男，临床表现左心衰竭

症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳粉红色泡沫痰临床表现左心衰竭劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽临床表现左心衰竭

体征：心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音临床表现左心衰竭体征：心脏扩大临床表现右心体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征临床表现右心体征：肝大食欲不振、恶心、腹胀图图临床表现全心左心衰＋右心衰临床表现全心心力衰竭的诊断和治疗课件Thesamepatientfrom10yearspriorforcomparisonThesamepatientfrom10yearsKerleyB线KerleyB线蝴蝶征片状阴影蝴蝶征片状阴影超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况估计心脏功能：收缩功能障碍：EF值<50%舒张功能障碍：E/A值<1E峰：舒早期心室充盈速度最大值A峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况收缩功能障碍：EF值<50收缩功能障碍EF值<50%舒张功能障碍E/A值<1收缩功能障碍EF值<50%舒张功能障碍E/A值<1心力衰竭的诊断和治疗课件二尖瓣关闭不全①左房、左室增大

②二尖瓣关闭裂隙二尖瓣关闭不全左房、左室增大LVLALVLA左房、左室增大LVLALVLA左室收缩功能减低二尖瓣返流左室收缩功能减低二尖瓣返流室间隔非对称性增厚LALV室间隔非对称性增厚LALV心尖部室壁瘤心尖部室壁瘤心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。心脏能力减损CO↓静脉淤血动脉灌注不足由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率心室收缩心力衰竭的诊断和治疗课件心脏横切面图心脏横切面图心力衰竭的血流动力学基础LVDP或左室充盈压>18mmHg；RVDP或右室充盈压>10mmHg， 即为心力衰竭心力衰竭的血流动力学基础LVDP或左室充盈压>18mmHg心力衰竭的血流动力学基础血流动力学的变化（CO↓，LVEP↑）是心力衰竭临床症状的基础。

（过去治疗心衰的目标）心室重塑（心室结构的变化）心衰发生发展的基础。

（现代治疗心衰的目标）心力衰竭的血流动力学基础血流动力学的变化（CO↓，LVEP↑1940－1960s

心肾学说——心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为水钠潴留，心肌收缩无力（洋地黄,利尿剂）1970－1985血流动力学学说——心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静脉血管过度收缩（血管扩张剂,正性肌力药）1980s中期－1990sz中期神经体液学说、心室重塑学说——心衰是心肌、心脏本身的病变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、β-阻滞剂）心力衰竭的认识过程1940－1960s1970－19851980s中期－心室重塑(心肌重塑)

是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变 (横径增加→球状)Colucciws1998心室重塑(心肌重塑) 是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心

心肌改建与心室重构

(myocardialremodelingandventricularremodeling)myocardialhypertrophy心肌肥大myocardialremodeling心肌改建ventricularremodeling心室重构molecularremodeling分子改建Definition：指在持续负荷过重及神经、体液过度激活状态下，心肌组织在结构、功能、数量及基因表达等方面所发生的适应性变化。心肌改建与心室重构myocardialhypertrop表现形式（多种）:

向心性肥大、离心性肥大心肌重构的表现名称原因室壁厚度心腔容积心腔直径/室壁厚concentrichypertrophypressureoverload正常或eccentrichypertrophyvolumeoverload正常或表现形式（多种）:向心性肥大、离心性肥大心肌重构的表现瓣膜性心脏病心力衰竭

瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害,药物治疗方法非常有限，没有药物可以改善生存率。瓣膜性心脏病心力衰竭 瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有血液动力学的变化(CO↓、LVEP↑)心衰临床症状的基础

心室重塑(心室结构、功能的变化）心衰发生发展的基础血液动力学的变化心衰临床症状的基础心室重塑心衰发生发展心力衰竭的病理生理是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血← PWP >18mmHg体循环←CVP瘀血>12cm水柱

外周循环阻力↑

终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑心力衰竭的病理生理是临床“充血”症状的病理生理基础，血流动力心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭舒张期心衰收缩期心衰心力衰竭舒张期心衰收缩期心衰心力衰竭——神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心力衰竭——神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水心肌收缩成分减少和排列改变1.心肌细胞坏死（necrosis）心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌细胞凋亡、坏死心肌收缩性减弱2.心肌细胞凋亡（apoptosis）心肌收缩成分减少和排列改变1.心肌细胞坏死（necros3.肥大心肌收缩成分相对减少4.心肌排列改变间质蛋白酶激活→↑胶原降解负荷增加→细胞肌束滑脱移位3.肥大心肌收缩成分相对减少4.心肌排列改变间质蛋白酶激①机械牵张性刺激②化学性刺激心肌肥大的机制神经体液活性物质受体激活信号转导蛋白合成心肌肥大的机制神经体液活性物质受体激活信号转导心肌肥大发展为心衰的机制A、心肌不平衡生长（毛细血管、线粒体、交感神经轴突、胞膜面积相对）B、肌球蛋白重链（MHC）由α向β转变，ATP酶活性C、钙－ATP酶和受磷蛋白心肌肥大发展为心衰的机制A、心肌不平衡生长（毛细血管、线粒心肌改建贯穿心衰发展的整个过程心室结构功能正常亚临床心室功能障碍心室改建临床心衰数年数年/数月舒张障碍MIVH收缩障碍心衰逐渐进展/猝死冠心病高血压心肌病瓣膜病心肌改建贯穿心衰发展的整个过程心室亚临床心室改建临床心衰数年心力衰竭的诊断和治疗课件MyocardialinjuryActivationof ANS,RAAS endothelin,AVP inflammatorycytokines oxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsHypertrophy, remodeling, apoptosis＊＊Acute(adaptive)MyocardialinjuryActivationof神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinⅠAngiotensinⅡVascularcontractionAngiotensionIIReceptorantangonistsACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReniningibitorsetc.etc.etc.ReceptorRenin-angiotensinsystemandc心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心肌肥厚心肌肥厚心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心肌重塑（remodeling）心肌重塑（remodeling）心室肥大正常压力负荷过大容量负荷过大向心性肥大离心性肥大心室肥大正常压力负荷过大容量负荷过大向心性肥大离心性肥大心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心梗后左室重构(1)急性心肌梗死，

数小时急性心肌梗死，

几小时到数天急性心肌梗死，

几天到数月心梗后左室重构(1)急性心肌梗死，

数小时急性心肌梗死，

心梗后左室重构(2)心梗后左室重构(2)心梗后左室重构(3)心梗后左室重构(3)心室壁舒缩协调障碍心室壁舒缩协调障碍左室造影（正常）左室造影（正常）心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件左室造影——室壁运动减弱，室壁瘤形成左室造影——室壁运动减弱，室壁瘤形成心力衰竭的发生机理前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末容量↑左心室舒张末压力↑左心房压力↑肺动脉压力↑肺毛压↑肺充血、肺水肿缺氧射血分数↓心排血量↓外周灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的发生机理前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解心力衰漂浮导管示意图漂浮导管示意图病因(一)基本病因心肌负荷过重

心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）前负荷过重（瓣膜关闭不全、心内分流等）病因(一)基本病因后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）前负荷过病因(二)诱发因素感染病因(二)诱发因素病因体力、精神负荷过重病因体力、精神负荷过重病因妊娠分娩病因妊娠分娩病因心律失常病因心律失常病因输液过多、过快病因输液过多、过快

分类(classification)

1.按发生部位

2.按发生速度

3.按心排出量水平

5.按心衰严重程度4.按收缩与舒张功能障碍左心衰右心衰全心衰急性心衰慢性心衰低心排出量型高心排出量型轻度心衰中度心衰重度心衰收缩性心衰舒张性心衰混合型分类(classification)1.按发生心衰发展过程A级：有相关病史，但无结构改变B级：有结构改变，但无心衰改变C级：有结构改变，现或曾有心衰改变D级：明显心衰改变，反复心衰发作心衰发展过程A级：有相关病史，但无结构改变B级：有结构改变，Ⅰ级：体力活动不受限制Ⅱ级：体力活动轻度受限，日常活动出现心衰症状Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有症状NYH

A1928心功能分级Ⅰ级：体力活动不受限制NYHA1928心功能分级分级条件举例A级存在与心衰密切相关的高危状况，但未发展到心脏结构改变，从未出现过心衰症状或体征冠心病、高血压、糖尿病者，酗酒史、风湿热史者等，经检查心脏结构无异常B级存在与心衰密切相关的结构性心脏病变，但从未出现过心衰症状与体征左室肥厚或纤维病变、扩张或收缩能力降低、无症状瓣膜心脏病、既往发生过心梗等，但从无心衰症状C级现在有或过去有过心衰症状，并且存在心脏结构损害现存在因左室舒缩功能下降导致的呼吸困难或乏力，或既往出现过心衰症状经治疗已无症状D级结构性心脏病晚期，虽经最大努力治疗，静息状态下仍有明显心衰症状，或需特殊治疗因心衰经常往院或不能安全出院者，需持续静滴正性肌力药缓解心衰症状或使用机械性循环辅助装置的患者，准备接受心脏移植的住院患者ACC/AHA成年慢性心力衰竭分级

分级条件举治疗CHF治疗目的改善症状改善工作能力改善生活质量提高生存率治疗CHF治疗目的改善症状心衰治疗的转变：旧：短期的、血液动力学措施新：长期的、修复性的策略改变衰竭心脏的生物学性质。BristowMR,Circulation,2000心衰治疗的转变：BristowMR,CirculatioCHF的治疗模式心肌收缩力降低(心肾模式)——40-60年代——洋地黄,利尿剂心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡CHF的治疗模式心肌收缩力降低(心肾模式)——40-60年心力衰竭病人治疗流程图有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂

ACE抑制剂(NYHAI、II、III、IV级)b-阻滞剂(主要为NYHAII、III级)(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛(NYHAII、III、IV级)(用以控制症状)去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定)判断液体潴留情况确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF≤40%)心有液体潴留的症状和体征无液体潴留的症状和体征利尿剂

心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率强心剂

利尿剂

硝酸酯

动脉扩张剂

ACEI

硝普钠抗心律失常药

心排血量心失代偿性心衰药物治疗现状“强心”多巴酚丁胺氨力农、米力农增强心肌收缩力“利尿”降低循环容量负荷静脉速尿噻嗪类利尿剂“扩血管”前负荷↓后负荷↓静脉硝酸甘油静脉硝普钠失代偿性心衰药物治疗现状“强心”多巴酚丁胺增强“利尿”降低循心衰会有什么感觉?限制患者日常生活能力…心衰会有什么感觉?利尿剂,ACE抑制剂好比减轻货车上的货物利尿剂,ACE抑制剂ß受体阻滞剂

限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小ß受体阻滞剂

限制毛驴速度,从而节约能量限制速度最小地高辛

就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑地高辛

就像放在毛驴前面的萝卜，吸引毛驴快跑三套车负重＋加鞭（正性肌力药物）负重＋减速（负性肌力药物）轻装＋加速（扩血管药物）三套车负重＋加鞭负重＋减速轻装＋加速LOCALANGIISYNTHESISISINDEPENDENTOFACEBLOCKADEOFRASANGIOTENSINIANGIOTENSINOGEN(LIVER)AT1AT2ANGIOTENSINIIACEINHIBITORVALSARTANAT1RECEPTORBLOCKERRENININHIBITORBRADYKININPEPTIDESCHYMASELOCALANGIISYNTHESISISINDEACEI治疗CHF的适应症所有因心室收缩功能不全所致的CHF（禁忌或不能耐受除外）无症状的左室功能不全(EF<35-40%)有液体潴留者与利尿剂合用ACEI治疗CHF的适应症所有因心室收缩功能不全所致的CHF

ACEI逆转心室肥厚，是心衰治疗的

基 石Braunwald&BristowCirculation2000ACEI逆转心室肥厚，是心衰治疗的Braunwald&B

ACE抑制剂所有心衰患者(包括NYHAI级无症状患者)均应给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。ACE抑迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：8308例心衰，1361例死亡，不包括心肌梗死后患者。所有 入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，EF<35~45%，在利尿 剂基础上加用ACE抑制剂；并用或不用地高辛。结果：都能改善临床情况。对轻、中、重度心衰均有效，使死亡的危险性下降24% (95%可信限13~33%)亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室 扩大的发展，包括无症状性心衰患者39个试验结果总结迄今为止39个应用ACE抑制剂治疗心衰的临床试验：39个试临床应用结果(1)CONSENSUS(1987)

6个月所有原因死亡降低40%，12个月死亡降低31%。

NYHA改善，心脏缩小，减少其他药物应用V-HeFTII（1991）

2年enalapril使所有原因死亡降低28%临床应用结果(1)CONSENSUS(1987)

6个月所临床应用结果(2)SOLVD治疗(1991)

41个月降低所有原因死亡16%

降低死亡和心衰住院风险26%SOLVD预防(1992)

降低死亡和症状心衰发生的风险29%临床应用结果(2)SOLVD治疗(1991)

41个月降低所

ACE抑制剂所有心衰患者(包括NYHAI级无症状患者)均应 给予ACE-I治疗，除非有禁忌症或不能耐受。ACE抑制剂必需无限期的持续应用。根据临床试验结果，建议应用较大剂量。ACE抑AT1受体拮抗剂应用事件发生率%Losartan50mg/dCaptopril150mg/dP<0.00117.715.99.07.39.414.5ELITEII研究：n=3152，NYHAII-Ⅳ，EF≤40%，随访555天AT1受体拮抗剂应用事件发生率%Losartan50mg/ROLEOFAT1ANDAT2RECEPTORSVASOCONSTRICTIONVASCULARPROLIFERATIONALDOSTERONESECRETIONCARDIACMYOCYTEPROLIFERATIONINCREASEDSYMPATHETICTONEVASODILATIONANTIPROLIFERATIONAPOPTOSISAT1

AT2

ANGIOTENSINIIROLEOFAT1ANDAT2RECEPTORSVAT1受体拮抗剂应用仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受ACEI治疗病人的替代药物可产生与ACEI类似的副作用，如低血压、肾功恶化及高钾AT1受体拮抗剂应用仅可作为因血管神经性水肿或剧咳不能耐受A受体阻滞剂病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症无液体潴留、近期内未静脉应用正性肌力药的NYHAIV级心衰患者EF值下降的NYHAI级心衰患者近期心肌梗死的患者2010年NICE心衰指南强调所有心衰如无禁忌症均应使用受体阻滞剂受体阻滞剂病情稳定的全部心衰患者，除非有禁忌症交感神经活化的作用NE水平增高αβ受体兴奋细胞钙超载氧化应急心率、收缩力及负荷增加心肌肥厚低血钾肾灌注压降低心肌细胞凋亡坏死心肌需氧增加心肌缺血心律失常RAAS激活交感神经活化的作用NE水平增高细胞钙超载氧化应急心率、收缩力肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出↑肾脏及血管的交感活性↑α1受体心脏交感活性↑β1受体β2受体心室重塑血管收缩钠潴留肾上腺素能的激活CNS交感冲动输出↑肾脏及血管α1受体心脏βb1受体a1受体心室重构b2受体交感激活BisoprololMetoprololPropranololCarvedilol受体阻断剂治疗心衰的机制Packer,AHA2000b1受体a1受体心室重构b2受体交感激活Bisoproβ-阻滞剂治疗CHF的机制（一）使衰竭心肌β-受体密度上调，恢复CA敏感性纠正交感支配不均引起室壁运动不协调，改善心肌弛缓、充盈与顺应性抑制交感介导血管收缩、RAA释放和激发效应β-阻滞剂治疗CHF的机制（一）使衰竭心肌β-受体密度上调，β-阻滞剂治疗CHF的机制（二）降低血CA，改善CA长期增高所致代谢和心血管损害降低心肌耗氧、乳酸释放及心脏做功纠正衰竭心肌中异常细胞内钙的作用β-阻滞剂治疗CHF的机制（二）降低血CA，改善CA长期增高卡维地洛的作用机理卡维地洛的作用机理血管紧张素Ⅱ心脏交感神经活性↑α1受体β1受体β2受体心肌肥厚、凋亡、缺血、心律失常、心肌坏死、纤维化心室重塑血管收缩血管紧张素Ⅱ心脏交感神经活性↑α1受体β1受体β2受体心肌肥强心洋地黄甙的应用

地高辛(Digoxin) 西地兰 应用利尿剂、ACEI、β-阻滞剂联用 用于CHF伴有快速房颤病人的心室率强心洋地黄甙的应用强心β-受体激动剂

多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂

安力农 米力农强心β-受体激动剂PROMISE临床试验NYHAIII、IV级，EF<35% 米力农1000例 结果：总死亡率↑28% 心血管死亡率的危险性↑34% 猝死危险性↑69% 亚组结论：心功能越差，危险性越高 试验提前终止PROMISE临床试验NYHAIII、IV级，EF<35%PRIMEIIIIbupamine953例随访试验组347天，对照组363天死亡率试验组25%，对照组20%试验提前终止PRIMEIIIIbupamine953例扩血管减前负荷——容量负荷

（静脉血管扩张剂）

硝酸甘油（静脉、贴膜）

消心痛减后负荷——压力负荷

（动脉血管扩张剂）

酚妥拉明、压宁定

肼苯哒嗪扩血管减前负荷——容量负荷

（静脉血管扩张剂）

硝酸甘油（静扩血管动静脉同时扩张

硝普钠

血管紧张素转化酶抑制剂ACEI扩血管动静脉同时扩张

硝普钠

血管紧张素转化酶抑制剂ACEI硝普钠应用

小剂量50mg/d15d中剂量100mg/d7d大剂量200mg/d3d

小剂量

开始5μg/min调整硝普钠应用小剂量50mg/d15d所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂应与ACE抑制剂、b阻滞剂合用。利尿剂应用的目的是消除液体潴留。如未达到目标前发生了低血压或氮质血症，可减慢利尿速度。但只要血压和肾功能仅有轻度变化，仍可继续应用。利尿剂以最小有效量维持。利尿剂所有有症状的心衰患者，有液体潴留者，都必需应用利尿剂。利尿剂速尿20mg加水100ml6小时内静脉滴注增强利尿效果速尿20mg加水100ml醛固酮拮抗剂RALIS研究：n=1663，NYHAⅣ，

安体舒通25mg/d与安慰剂，治疗24个月安体舒通降低死亡风险27%(p<0.0002)降低心衰住院风险36%(p<0.0002)降低死亡+住院联合风险22%(p<0.0002)药物可被很好耐受,乳腺增生的发生率8-9%*NYHAⅣ病人使用小剂量安体舒通醛固酮拮抗剂RALIS研究：n=1663，NYHAⅣ，

1663例严重心衰患者： 螺旋内酯+常规治疗(n=822) 安慰剂+常规治疗(n=841)结果： 总死亡率：危险性降低29% 心源性死亡率：危险性降低31% 心衰加重的非致死性住院率：危险性降低

36%RALESMortalityTrial1663例严重心衰患者：RALESMortalityTACE抑制剂与醛固酮逃逸现象

ACEI+螺内酯—美满婚姻ACE抑制剂通过抑制血管紧张素I向血管紧张素II转化从而抑制醛固酮的血浓度，但对血循环中醛固酮的抑制作用却是短暂的。短期应用ACE抑制剂可使醛固酮分泌减少，但持续应用则不能持续降低，称为醛固酮逃逸现象。只有醛固酮受体阻断剂才能完全抑制醛固酮的有害作用。抑制后醛固酮是升高还是降低，我们测定的结果醛固酮反而升高。为什么心衰好转？—抑制了醛固酮对其受体的作用。ACE抑制剂与醛固酮逃逸现象

ACEI+螺内酯—美满婚姻AC醛固酮受体拮抗剂

临床试验表明，可降低重度心衰患者的死亡率。因而对进行性心衰患者可考虑应用。醛固酮受体拮抗剂临床试验表明，可降低重度心衰患脑利钠肽：天然抗心脏重塑剂资料来源：Tamuraetal.ProcNatlAcadSciUSA.2000;97:4239–4244.NppbNppbNppbNppb正常小鼠BNP基因缺失小鼠Npr+/+Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr1-/-Npr+/+正常小鼠A受体基因缺失小鼠资料来源：Oliveretal.ProcNatlAcadSciUSA.1997;94:14730–14735.脑利钠肽：天然抗心脏重塑剂资料来源：Tamuraetal迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难，抢救心衰

维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程扩张血管降低前后负荷利尿排钠降低容量负荷拮抗神经内分泌过度激活无正性肌力和正性心率作用阻抑心脏纤维化基因表达上调心肌细胞保护促进细胞外基质降解全面启动心脏保护

抑制纤维母细胞胶原合成基因重组人脑利钠肽的药理作用迅速纠正血流动力学紊乱维持心脏微环境稳态

BNP：基础研究到临床应用

脑钠肽BNP(brainnatriureticpeptide)的强大的利钠，利尿，扩血管，降低血压，抑制RAS系统以及改善心肌重塑的作用心衰时BNP诊断、治疗及评估预后方面的研究BNP：基础研究到临床应用

脑钠肽BNP(brainn

CHF患者血浆BNP浓度升高，与心衰严重程度呈正比。评价CHF程度优于LVEF，可用于门急诊心血管病人诊断、鉴别诊断，评定CHF进程和判断预后．BNP与心衰严重程度CHF患者血浆BNP浓度升高，与心衰严重程度呈正比。BNP国外脑钠肽的指南收载美国2004年2月美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药2005年10月美国ACC/AHA收入慢性心衰指南欧洲2005年2月欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南国外脑钠肽的指南收载美国国内脑钠肽的指南收载2010年列入首部中国急性心衰诊断和治疗指南2011年重组人脑利钠肽治疗心衰安全性和疗效开放性随机对照多中心临床研究:对急性心衰和慢性心衰急性发作患者疗效和安全性好,不良事件低.但根据患者实际情况选择合适的用药时间和剂量。国内脑钠肽的指南收载2010年列入首部中国急性心衰诊断和治疗增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一。可通过下列措施加以实现给予外源性心钠肽ANP（atrialnatriureticpeptide)、BNP；应用利钠肽受体激动药（NPR-A）；应用中性内肽酶（NEP）抑制药。增强利钠肽系统是心衰治疗的良策之一。NesiritiderhBNP,（recombinanthumanBNP）为一合成肽，作用与内源性BNP相似，用于急性失代偿性心衰的短期住院治疗，安全性较好。其特点是扩管、降压、利尿，抑制RAAS和交感活性。BNP与强效利尿药呋塞米合用，可增强呋塞米的利钠、利尿效果，维持GFR,并抑制呋塞米所致的醛固酮的激活。NesiritiderhBNP,（recombinan目前临床使用的BNP制剂·2001年上市强生公司的Natrecor（奈西立肽）

·2005年上市的新活素（国产的奈西立肽）

·2006年上市的心脉隆注射液（复方多肽）

目前临床使用的BNP制剂·2001年上市强生公司的Nat目前临床使用的BNP制剂

心脉隆注射液是2006年上市的心衰治疗药,是从动物蜚蠊中提取制成的复方多肽类药品,耗时十七年的研究。主要成分为：氨基酸、核苷酸、多肽。特点：拮抗神经内分泌系统过度激活、抑制心肌重构、改善心衰患者的长期预后并降低死亡率;扩张肺动脉,降低肺动脉压,改善肺通气血流比。目前临床使用的BNP制剂心脉隆注射液是2006年上市减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标已应用b受体阻滞剂或ACEI或ARB,以及醛固酮受体拮抗剂，心率仍大于等于70次/分仍应考虑使用伊伐布雷仃，以降低因心衰住院的风险。（IIa,B）不耐受b受体阻滞剂心率仍大于等于70次/分仍应考虑使用伊伐布雷(IIb,C)减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标已应用b受体阻滞剂或ACEI或外科机械方法心脏移植（NYHAⅣ级，无不可逆性肝肾损害，存活期不足一年）左室修复成形术（室壁瘤切除，内膜补片，室壁折叠）骨骼肌动力心肌成形术左室机械辅助设备干细胞移植外科机械方法心脏移植（NYHAⅣ级，无不可逆性肝肾损害，存活心衰治疗新进展心衰治疗新进展心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心衰

罗伯特·图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏移植患者在移植手术后近5个月于2001年11月30日（美国当地时间）在美国肯塔基州路易斯维尔大学附属的犹太医院去世，享年59岁。人工心脏心衰罗伯特·图尔斯，全球第一位全内置式人工心脏人工心脏（Abiocor）心衰人工心脏（Abiocor）心衰心脏再同步化治疗患者选择宽QRS*波EF<35%*NYHAIII-IV*窦性心律，完全性左束支阻滞(具体见2013年中国心衰指南)*Representativeofcriteriausedinreferencedstudies心脏再同步化治疗患者选择*Representative心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率心脏再同步治疗增加了心脏的工作效率双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极心脏再同步化治疗经静脉双心室起搏电极心脏再同步化治疗经静脉双心室起搏电极心电图QRS波宽度下降-------TherapyOFF----------------TherapyON-------------QRS=160msQRS=120msLeadV3心电图QRS波宽度下降-------TherapyOFF-心力衰竭的诊断和治疗课件心衰治疗的展望心肌重构—ACEI、β—blocker

二酯酰酸甘油修饰剂

蛋白激酶C3抑制剂心衰时分子生物学治疗手段

基因治疗

干细胞治疗心衰治疗的展望心肌重构—ACEI、β—blocker

二心衰整体治疗运动训练和康复多学科管理姑息治疗心衰整体治疗运动训练和康复心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件谢谢！谢谢！PPT制作思路及技巧159PPT制作思路及技巧159调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑结构问题制作技巧问题辅助呈现问题160调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明，整洁美观PPT动画：理解功能，方便呈现161学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理PPT内容逻辑化基本格式162PPT的逻辑性PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理162PPT的PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案163PPT的逻辑性PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案163PPT的讨论：请同事为我们做个公司介绍，听听看你都记住了什么？小要求：1、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；2、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。164PPT的逻辑性讨论：小要求：164PPT的逻辑性PPT：如何确定主题方向和逻辑结构呢？165PPT的逻辑性PPT：165PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解最后，从各角度去思考166PPT的逻辑性目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员需要解决的问题挺多：1、逻辑问题；2、版面问题；3、技巧问题；4、呈现问题‘5、初学者，什么都需要；……根据大多数学员的问题，３小时的课程时间：1、逻辑问题2、版面设计3、部分技巧相应的方法：1、查找合适的案例2、学会相应的方法3、设计讲的思路和顺序1223167PPT的逻辑性PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况客户维护情况内部管理情况3如何达到的方法汇总相关业务数据汇总14年的相关客户信息并分类汇总14年的内部人员配置及管理情况168PPT的逻辑性工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C子论点1子论点2子论点3子论点4子论点5子论点6规则一：主论点对分论点进行概括规则二：同一组的分论点按逻辑顺序组织规则三：同一组的论点必须属于同一范畴169PPT的逻辑性金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三角工具170PPT的逻辑性金字塔逻辑结构的有力工具——提炼关键词时间工具地点工具三时间工具举例14年业务节节高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排紧凑饱和上午、中午、下午高层研讨会议圆满成功会议前、会议中、会议后主题+时间工具关键词试试看！171PPT的逻辑性时间工具举例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看地点工具14年业务节节高升南区、北区、东区今天的工作安排紧凑饱和办公室、餐厅、会议室高层研讨会议圆满成功接待处、会议室、餐厅主题+地点工具关键词试试看！172举例PPT的逻辑性地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！172三角工具14年业务节节高升新产品、老产品、创新产品今天的工作安排紧凑饱和年度总结、会议记录、明年计划高层研讨会议圆满成功时间、人员、流程主题+三角工具关键词试试看！173举例PPT的逻辑性三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！173PPT内容完整的基本格式总分总174PPT的逻辑性PPT内容完整的基本格式总分总174PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲175PPT的逻辑性小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1PPT内容版面如何更美观？关键页的设计如何排版176PPT的美观性PPT内容版面如何更美观？关键页的设计176PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底177PPT的美观性关键页设计封面目录页过渡页正文页封底177PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作者姓名/ID人力资源部王丫丫178PPT的美观性关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；设计要求简约、大方，突出主标题，弱化副标题和作者ID，高端水平还要求有设计感或艺术感；图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，避免毫无关联的引用；封面图片的颜色也尽量和PPT整体风格的颜色保持一致；封面是一个独立的页面，可在母版中设计（如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框）。179关键页设计封面PPT的美观性封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；179关①简单图文型②多图型设计③设计感风范④PNG图片型1234180关键页设计封面PPT的美观性①简单图文型1234180关键页设计封面PPT的美观性181关键页设计封面PPT的美观性181关键页设计封面PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息182关键页设计封底PPT的美观性人力资源部1致谢2作者信息182关封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；封底的设计在颜色、字体、布局等方面要和封面保持一致；封底的图片（非指作者照片）同样需要和PPT主题保持一致，或选择表达致谢的图片；如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个通用的封底。183关键页设计封底PPT的美观性封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；183关键页4①左右图文型②简单设计型③win8风格型④艺术设计型123184关键页设计封底PPT的美观性4①左右图文型123184关键页设计封底PPT的美观性3页码2页面标识1目录185关键页设计目录页PPT的美观性3页码2页面标识1目录185关键页设计目录页PPT的美传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录186关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录186关键页设计传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。187关键页设计目录页PPT的美观性传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。187关键页设计图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。188关键页设计目录页PPT的美观性图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。188关键页设计图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。189关键页设计目录页PPT的美观性图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。189关键页设计创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。190关键页设计目录页PPT的美观性创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。190关键页设计目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。方法一：页面标识放在大色块中。191关键页设计目录页PPT的美观性目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。192关键页设计目录页PPT的美观性方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。192关键页设计方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。193关键页设计目录页PPT的美观性方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。193关键页设计PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码，设计的方法是：将找一个有页码的PPT，将其母版中页码所对应的“<#>”符号拷贝到自己PPT需要放页码的母版中对应位置就可以了。194关键页设计目录页PPT的美观性PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码1952章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计

过渡页PPT的美观性1952章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过196一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。不仅仅是PPT，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。过渡页的页面标识和页码一般和目录页保持完全的统一；过渡页的设计在颜色、字体、布局等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；与PPT布局相同的过渡页，可以通过颜色对比的方式，展示当前课题进度；独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的内容提纲。关键页设计

过渡页PPT的美观性196一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过197123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；②图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；③普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。关键页设计

过渡页PPT的美观性197123①独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计1981一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计

标题栏PPT的美观性1981一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标199标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让PPT的受众能够随时了解当前内容在整个PPT中的位置，仿佛给PPT的每一页都安装了一个GPS，这样，PPT的受众就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。标题栏是一个PPT主要风格的体现，设计要点如下：各章节共同部分在母版中“Office主题”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；如果PPT课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计两级标题；标题栏一定要简约、大气，最好能够具有设计感或商务风格；标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，不要把逻辑搞混。关键页设计

标题栏PPT的美观性199标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都2001传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页导航式的标题栏。2一级标题独立背景式设计的标题栏；关键页设计

标题栏PPT的美观性2001传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页201关键页设计

标题栏PPT的美观性201关键页设计标题栏PPT的美观性202请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页＼标题栏202请各组在大白纸上设计出关键页封面＼封底＼目录页＼过渡页203如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素PPT的美观性203如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素204如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。母版设计什么？字体、间距、LOGO和每页相同的图案。PPT的美观性204如何排版PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；205边距1行距2段距3如何排版

排版要素距离PPT的美观性205边距1行距2段距3如何排版PPT的美观性206模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素对齐PPT的美观性206模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版排版要素207左右对称上下对称如何排版排版要素对称PPT的美观性207左右对称上下对称如何排版排版要素对称PP208PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计单个对象的组合设计多个对象的组合设计208PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底部缩小基本缩放轻微缩小基本缩放轻微放大基本缩放从屏幕中心放大以上动画一般运用在封面的主标题请点击观看效果PPT的动画设计1.1基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结束自顶部飞入平滑结束自右上部飞入平滑结束自左侧飞入平滑结束自右侧飞入以上动画一般运用在封面的副标题请点击观看效果PPT的动画设计1.2飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结束自顶部飞入弹性结束自右上部飞入弹性结束自左侧飞入弹性结束自右侧飞入以上动画一般运用在内容页的标题请点击观看效果PPT的动画设计1.3飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用在教学演示上PPT的动画设计1.4动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。打字机（非颜色打字机）“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。优雅的漂移“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。潇洒的螺旋飞入“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为0.3秒。雀跃式升起“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。曲线向上的逐字展现“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”→“期间”设置为1秒。请思考以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？PPT的动画设计另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图片或大段文字PPT的动画设计2.1“缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩小”要点消失点在“对象中心”、期间“0.5S”尺寸“80%”，“自动翻转”，期间1.1s，重复直至幻灯片结尾。PPT的动画设计2.2“缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：PPT的动画设计弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。经过上述多个案例，我们可以发现：简单的公式是：复杂动作=单纯动作+时间处理PPT的动画设计不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过218请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。218请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。要点总结内容不在多，贵在精准；色彩不在多，贵在和谐；动画不在多，贵在需要。文字要少公式要少字体要大219要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少i心力衰竭的诊断和治疗进展马琦琳i心力衰竭的诊断马琦琳

举例

患者，男，68岁，12年前，发作“急性下壁心肌梗死”，8年前，再发“急性正后壁心肌梗死”，冠脉造影示“三支病变”。8年来，劳力性呼吸困难。2个月来，呼吸困难加重，夜间不能平卧。查体：双肺闻及水泡音，叩诊心界扩大，肝肋下触及，双下肢水肿。举例患者，男，临床表现左心衰竭

症状：呼吸困难劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽咳粉红色泡沫痰临床表现左心衰竭劳力性夜间阵发性端坐呼吸咳嗽临床表现左心衰竭

体征：心脏扩大心率增快奔马律收缩期杂音肺啰音临床表现左心衰竭体征：心脏扩大临床表现右心体征：肝大水肿颈静脉怒张食欲不振、恶心、腹胀浆膜腔积液肝颈静脉返流征临床表现右心体征：肝大食欲不振、恶心、腹胀图图临床表现全心左心衰＋右心衰临床表现全心心力衰竭的诊断和治疗课件Thesamepatientfrom10yearspriorforcomparisonThesamepatientfrom10yearsKerleyB线KerleyB线蝴蝶征片状阴影蝴蝶征片状阴影超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况估计心脏功能：收缩功能障碍：EF值<50%舒张功能障碍：E/A值<1E峰：舒早期心室充盈速度最大值A峰：舒晚期心室充盈速度最大值（心房收缩）超声心动图了解心腔大小及瓣膜情况收缩功能障碍：EF值<50收缩功能障碍EF值<50%舒张功能障碍E/A值<1收缩功能障碍EF值<50%舒张功能障碍E/A值<1心力衰竭的诊断和治疗课件二尖瓣关闭不全①左房、左室增大

②二尖瓣关闭裂隙二尖瓣关闭不全左房、左室增大LVLALVLA左房、左室增大LVLALVLA左室收缩功能减低二尖瓣返流左室收缩功能减低二尖瓣返流室间隔非对称性增厚LALV室间隔非对称性增厚LALV心尖部室壁瘤心尖部室壁瘤心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。心脏能力减损CO↓静脉淤血动脉灌注不足由于心脏工作能力减损，心排血量降低，静脉系统淤血及心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率心室收缩运动的协调性心脏机械结构的完整性心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷后负荷心率心室收缩心力衰竭的诊断和治疗课件心脏横切面图心脏横切面图心力衰竭的血流动力学基础LVDP或左室充盈压>18mmHg；RVDP或右室充盈压>10mmHg， 即为心力衰竭心力衰竭的血流动力学基础LVDP或左室充盈压>18mmHg心力衰竭的血流动力学基础血流动力学的变化（CO↓，LVEP↑）是心力衰竭临床症状的基础。

（过去治疗心衰的目标）心室重塑（心室结构的变化）心衰发生发展的基础。

（现代治疗心衰的目标）心力衰竭的血流动力学基础血流动力学的变化（CO↓，LVEP↑1940－1960s

心肾学说——心衰为心脏的后向性衰竭或前向性衰竭。表现为水钠潴留，心肌收缩无力（洋地黄,利尿剂）1970－1985血流动力学学说——心脏的前负荷与后负荷学说，表现为动静脉血管过度收缩（血管扩张剂,正性肌力药）1980s中期－1990sz中期神经体液学说、心室重塑学说——心衰是心肌、心脏本身的病变，表现为心肌细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化。神经内分泌系统的过度激活是心室重塑的最重要的原因。（ACEI、β-阻滞剂）心力衰竭的认识过程1940－1960s1970－19851980s中期－心室重塑(心肌重塑)

是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括：心肌细胞肥大、凋亡：胚胎基因和蛋白的再表达心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化临床表现为：心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变 (横径增加→球状)Colucciws1998心室重塑(心肌重塑) 是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心

心肌改建与心室重构

(myocardialremodelingandventricularremodeling)myocardialhypertrophy心肌肥大myocardialremodeling心肌改建ventricularremodeling心室重构molecularremodeling分子改建Definition：指在持续负荷过重及神经、体液过度激活状态下，心肌组织在结构、功能、数量及基因表达等方面所发生的适应性变化。心肌改建与心室重构myocardialhypertrop表现形式（多种）:

向心性肥大、离心性肥大心肌重构的表现名称原因室壁厚度心腔容积心腔直径/室壁厚concentrichypertrophypressureoverload正常或eccentrichypertrophyvolumeoverload正常或表现形式（多种）:向心性肥大、离心性肥大心肌重构的表现瓣膜性心脏病心力衰竭

瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重塑，因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害,药物治疗方法非常有限，没有药物可以改善生存率。瓣膜性心脏病心力衰竭 瓣膜性心脏病患者，主要问题是瓣膜本身有血液动力学的变化(CO↓、LVEP↑)心衰临床症状的基础

心室重塑(心室结构、功能的变化）心衰发生发展的基础血液动力学的变化心衰临床症状的基础心室重塑心衰发生发展心力衰竭的病理生理是临床“充血”症状的病理生理基础，是心力衰竭的结果。血流动力学异常肺淤血← PWP >18mmHg体循环←CVP瘀血>12cm水柱

外周循环阻力↑

终末器官异常中心弱泵CO↓LVEDP↑心力衰竭的病理生理是临床“充血”症状的病理生理基础，血流动力心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭舒张期心衰收缩期心衰心力衰竭舒张期心衰收缩期心衰心力衰竭——神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水肿 肺充血血流动力学异常冠脉及全身血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑和功能恶化进展疾病进展生存率降低血管紧张素Ⅱ和儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化心力衰竭——神经激素异常长期神经激素激活细胞因子水、钠潴留水心肌收缩成分减少和排列改变1.心肌细胞坏死（necrosis）心肌缺血心肌炎心肌病心肌中毒心肌细胞凋亡、坏死心肌收缩性减弱2.心肌细胞凋亡（apoptosis）心肌收缩成分减少和排列改变1.心肌细胞坏死（necros3.肥大心肌收缩成分相对减少4.心肌排列改变间质蛋白酶激活→↑胶原降解负荷增加→细胞肌束滑脱移位3.肥大心肌收缩成分相对减少4.心肌排列改变间质蛋白酶激①机械牵张性刺激②化学性刺激心肌肥大的机制神经体液活性物质受体激活信号转导蛋白合成心肌肥大的机制神经体液活性物质受体激活信号转导心肌肥大发展为心衰的机制A、心肌不平衡生长（毛细血管、线粒体、交感神经轴突、胞膜面积相对）B、肌球蛋白重链（MHC）由α向β转变，ATP酶活性C、钙－ATP酶和受磷蛋白心肌肥大发展为心衰的机制A、心肌不平衡生长（毛细血管、线粒心肌改建贯穿心衰发展的整个过程心室结构功能正常亚临床心室功能障碍心室改建临床心衰数年数年/数月舒张障碍MIVH收缩障碍心衰逐渐进展/猝死冠心病高血压心肌病瓣膜病心肌改建贯穿心衰发展的整个过程心室亚临床心室改建临床心衰数年心力衰竭的诊断和治疗课件MyocardialinjuryActivationof ANS,RAAS endothelin,AVP inflammatorycytokines oxidativestressCardiacfunction↓BlockersofACEaldo,badren,AT1,ETA,TNF-a,receptorsHypertrophy, remodeling, apoptosis＊＊Acute(adaptive)MyocardialinjuryActivationof神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环阻断神经内分泌细胞因子系统的激活从而阻断恶性循环是治疗心力衰竭的关键神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重塑之间形成恶性循环Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinⅠAngiotensinⅡVascularcontractionAngiotensionIIReceptorantangonistsACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninReniningibitorsetc.etc.etc.ReceptorRenin-angiotensinsystemandc心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心肌肥厚心肌肥厚心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心肌重塑（remodeling）心肌重塑（remodeling）心室肥大正常压力负荷过大容量负荷过大向心性肥大离心性肥大心室肥大正常压力负荷过大容量负荷过大向心性肥大离心性肥大心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心梗后左室重构(1)急性心肌梗死，

数小时急性心肌梗死，

几小时到数天急性心肌梗死，

几天到数月心梗后左室重构(1)急性心肌梗死，

数小时急性心肌梗死，

心梗后左室重构(2)心梗后左室重构(2)心梗后左室重构(3)心梗后左室重构(3)心室壁舒缩协调障碍心室壁舒缩协调障碍左室造影（正常）左室造影（正常）心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件心力衰竭的诊断和治疗课件左室造影——室壁运动减弱，室壁瘤形成左室造影——室壁运动减弱，室壁瘤形成心力衰竭的发生机理前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解心力衰竭左心室收缩末容量↑左心室舒张末容量↑左心室舒张末压力↑左心房压力↑肺动脉压力↑肺毛压↑肺充血、肺水肿缺氧射血分数↓心排血量↓外周灌注不足冠状动脉灌注不足心源性休克后向性衰竭前向性衰竭心力衰竭的发生机理前向性与后向性心力衰竭的病理生理图解心力衰漂浮导管示意图漂浮导管示意图病因(一)基本病因心肌负荷过重

心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒后负荷过重（瓣膜狭窄、高血压等）前负