心律失常概论课件

窦房结房室结束支结间束希氏束普肯野纤维窦房结房室结束支结间束希氏束普肯野纤维1不同传导结构的特点窦房结最高的自律性正常情况下多为60－100/分窦房结病变或异位兴奋性增高时被取代房室结长不应期：限制室上性心律失常时的心室率自律性低于窦房结：替代病变的窦房结控制心室率不同传导结构的特点窦房结2心律失常的发生机制激动起源异常如：各类早搏异位兴奋性增加或触发活动是可能的机制激动传导异常如：预激综合征及其折返性心动过速单向阻滞和折返运动为机制（见后图）起源和传导异常两者结合如：房颤，可以由起源于肺静脉的激动在心房内不规则传导形成f波心律失常的发生机制激动起源异常3折返性心律失常机制示意图折返性心律失常机制示意图4心律失常分类（1）早搏室上性房性房室交界室性正常结构结构异常心律失常分类（1）早搏5快速心律失常规律的室上性：房速、AVNRT、AVRT室性：结构正常、结构异常不规律的室上性：房颤、房扑、部分房速室性尖端扭转室速室扑、室颤心律失常分类（2）快速心律失常心律失常分类（2）6缓慢心律失常窦房结功能障碍窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞I度AVB：心电图PR延长II度AVB：文氏现象（PR逐渐延长）和莫氏二型III度AVB：P波和QRS波无关，P快于QRS频率心律失常分类（3）缓慢心律失常心律失常分类（3）7病史：心悸心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳。心跳重或心跳快咽、颈、胸发堵或发胀感心跳停顿感心跳乱病史：心悸心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳8心律失常晕厥的特点突然、迅速、短暂、易造成意外多不伴抽搐、咬伤、二便失禁常见心律失常晕厥原因心动过缓原因多为病窦、房室阻滞心动过速原因多为室速血管迷走晕厥的特点晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力病史：晕厥心律失常晕厥的特点病史：晕厥9病史：基础心脏病二尖瓣狭窄房颤心梗史、法四手术史室速甲亢窦速、房颤长QT综合症尖端扭转病史：基础心脏病二尖瓣狭窄10病史：诱发因素药物史支气管扩张剂（受体兴奋）H1阻滞剂（抗组胺）酒类过度使用咖啡类运动：见于长QT患者发作时间：如晚间发作房颤环境：如长QT病人惊吓病史：诱发因素药物史11体检注意室上速患者不发作时心脏查体多正常心脏查体正常不能除外室速心脏查体不易发现部分患者存在的异常年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者体征体检注意室上速患者不发作时心脏查体多正常12迷走刺激对心动过速的鉴别价值颈动脉按压首先听诊两侧颈动脉区，除外杂音轻轻触诊确认颈动脉搏动先后分别按摩两侧颈动脉，每次不超过5秒其他乏氏动作等心动过速对迷走刺激的反应终止：AVRT,AVJRT减慢：AT,AFL,AF无反应：VT，也可能是室上性心动过速迷走刺激对心动过速的鉴别价值颈动脉按压13心律失常诊断辅助手段

－发现心脏基础疾病胸片ECHO，TEE核素运动心电图CTA冠脉造影MRI心律失常诊断辅助手段

－发现心脏基础疾病胸片14ECGHolterLooprecorder晚电位食道调搏心腔内电生理心律失常诊断辅助手段

－确认心律失常性质ECG心律失常诊断辅助手段

－确认心律失常性质15补充异常心电图补充异常心电图16宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4－V6的QRS主波向下？是否肯定是室速大Q波出现在1个或多个胸前导联？是否肯定是室速1:1房室传导？否是肯定是室速根据窦性心律时ECG和电生理检查宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4－V6的QRS主波向下？是17Holter定量心律失常的频度了解心律失常的类型评估所记录心律失常与症状之间的关系症状发作时有无心律失常记录心律失常时有无症状评估抗心律失常药物的作用用药后心律失常增加还是减少Holter定量心律失常的频度18补充动态报告及图：1，总记录时间和心率2，趋势图；3，长间歇；4，室性心律失常；5，室上性心律失常；6，ST-T补充动态报告及图：1，总记录时间和心率19心律失常概论课件20心律失常概论课件21心律失常概论课件22心律失常概论课件23心律失常概论课件24Holter结果解释的注意点值得指出的是下属情况可以属正常，尤其是年轻人：无症状窦缓，心率低至35－40/min窦性心律失常停搏达2－3秒房室传导文氏现象房内游走节律房室交接节律Holter结果解释的注意点值得指出的是下属情况可以属正常，25晚电位晚电位26食道调搏食道调搏27AHVAHV心腔内电生理检查AHVAHV心腔内电生理检查28心腔内电生理检查电生理内容了解心内激动顺序了解不同部位电生理特性诱发出临床相关心律失常对电生理检查结果的解释诊断特异性很高：室上速、单型室速不一定有临床意义：房颤、室颤没能诱发心律失常不等于证实没有心律失常心腔内电生理检查电生理内容29心律失常的治疗原则治疗基础疾病预防严重后果选择合适的根治术对症处理方法药物介入或手术置入装置心律失常的治疗原则30早搏无症状不处理治疗基础疾病纠正缺氧、电介质紊乱、酸碱失衡等有症状可以药物或消融治疗与交感兴奋有关的可以用倍他阻滞剂消融房早未下传造成长间歇和症状的心脏结构正常的流出道室早频发的心律失常的治疗早搏心律失常的治疗31快速心律失常的治疗急诊处理：血流动力学是关键心功能、心律、频率实时监测心律血压随时准备除颤和转复思考转复后如何维持抗心律失常药物应用？去处和纠正造成的因素？快速心律失常的治疗急诊处理：血流动力学是关键32快速心律失常的治疗阵发性室上性心动过速发作时的治疗：迷走刺激、药物（异搏定、腺苷）长期治疗：药物和其他：发作少、症状轻、迷走刺激能终止的首选射频：发作频繁、症状重、不愿或无法长期药物治疗，药物无效快速心律失常的治疗阵发性室上性心动过速33室性心动过速思考结构是否正常？是否遗传相关？有无诱发因素？预后是否凶险？具体方法药物：利多卡因和胺碘酮电转复或除颤快速心律失常的治疗室性心动过速思考快速心律失常的治疗34室性心动过速治疗的选择药物消融ICD其他结构正常+/-+-遗传相关+/--+LQT：颈交感切除预后凶险+/-+/-+室性心动过速治疗的选择药物消融ICD其他结构正常+/-+-遗35房颤的治疗是阵发还是持续？是室率控制还是节律控制？是否需要抗凝？如何做到节律控制？房颤消融的现状房颤的治疗是阵发还是持续？36缓慢心律失常起搏指征窦性心律：心动过缓伴随症状<6万/24小时窦性停搏>4sAVB二度二型和以上AVB二度I型，但阻滞部位在HIS或一下一度，但PR>0.3，且有症状缓慢心律失常起搏指征窦性心律：37症状：自发心动过缓出现症状者，不一定进一步检查既可以植入起搏器。预后：部分病人虽然症状轻微，但预后可能凶险也应该植入起搏器，如二度二型AVB。反复无创检查不能确立症状和心律（率）关系的，可以电生理检查。电生理检查对病窦的诊断敏感性低而特异性高。缓慢心律失常起搏治疗注意点症状：自发心动过缓出现症状者，不一定进一步检查既可以植入起搏38小结心律失常分类早搏、快速心律失常、缓慢心律失常发生机制自律性、触发活动、折返运动、多种结合即可处理根据血流动力学、控制心室率长期治疗药物、消融、ICD小结心律失常分类39窦房结房室结束支结间束希氏束普肯野纤维窦房结房室结束支结间束希氏束普肯野纤维40不同传导结构的特点窦房结最高的自律性正常情况下多为60－100/分窦房结病变或异位兴奋性增高时被取代房室结长不应期：限制室上性心律失常时的心室率自律性低于窦房结：替代病变的窦房结控制心室率不同传导结构的特点窦房结41心律失常的发生机制激动起源异常如：各类早搏异位兴奋性增加或触发活动是可能的机制激动传导异常如：预激综合征及其折返性心动过速单向阻滞和折返运动为机制（见后图）起源和传导异常两者结合如：房颤，可以由起源于肺静脉的激动在心房内不规则传导形成f波心律失常的发生机制激动起源异常42折返性心律失常机制示意图折返性心律失常机制示意图43心律失常分类（1）早搏室上性房性房室交界室性正常结构结构异常心律失常分类（1）早搏44快速心律失常规律的室上性：房速、AVNRT、AVRT室性：结构正常、结构异常不规律的室上性：房颤、房扑、部分房速室性尖端扭转室速室扑、室颤心律失常分类（2）快速心律失常心律失常分类（2）45缓慢心律失常窦房结功能障碍窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞I度AVB：心电图PR延长II度AVB：文氏现象（PR逐渐延长）和莫氏二型III度AVB：P波和QRS波无关，P快于QRS频率心律失常分类（3）缓慢心律失常心律失常分类（3）46病史：心悸心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳。心跳重或心跳快咽、颈、胸发堵或发胀感心跳停顿感心跳乱病史：心悸心悸的定义：感受到令人不适的强烈、不规则或快速心跳47心律失常晕厥的特点突然、迅速、短暂、易造成意外多不伴抽搐、咬伤、二便失禁常见心律失常晕厥原因心动过缓原因多为病窦、房室阻滞心动过速原因多为室速血管迷走晕厥的特点晕厥前可有恶心、腹痛、便意、出汗恢复时心动缓慢、脸色苍白、疲乏无力病史：晕厥心律失常晕厥的特点病史：晕厥48病史：基础心脏病二尖瓣狭窄房颤心梗史、法四手术史室速甲亢窦速、房颤长QT综合症尖端扭转病史：基础心脏病二尖瓣狭窄49病史：诱发因素药物史支气管扩张剂（受体兴奋）H1阻滞剂（抗组胺）酒类过度使用咖啡类运动：见于长QT患者发作时间：如晚间发作房颤环境：如长QT病人惊吓病史：诱发因素药物史50体检注意室上速患者不发作时心脏查体多正常心脏查体正常不能除外室速心脏查体不易发现部分患者存在的异常年轻晕厥患者应该注意肥厚型心肌病患者体征体检注意室上速患者不发作时心脏查体多正常51迷走刺激对心动过速的鉴别价值颈动脉按压首先听诊两侧颈动脉区，除外杂音轻轻触诊确认颈动脉搏动先后分别按摩两侧颈动脉，每次不超过5秒其他乏氏动作等心动过速对迷走刺激的反应终止：AVRT,AVJRT减慢：AT,AFL,AF无反应：VT，也可能是室上性心动过速迷走刺激对心动过速的鉴别价值颈动脉按压52心律失常诊断辅助手段

－发现心脏基础疾病胸片ECHO，TEE核素运动心电图CTA冠脉造影MRI心律失常诊断辅助手段

－发现心脏基础疾病胸片53ECGHolterLooprecorder晚电位食道调搏心腔内电生理心律失常诊断辅助手段

－确认心律失常性质ECG心律失常诊断辅助手段

－确认心律失常性质54补充异常心电图补充异常心电图55宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4－V6的QRS主波向下？是否肯定是室速大Q波出现在1个或多个胸前导联？是否肯定是室速1:1房室传导？否是肯定是室速根据窦性心律时ECG和电生理检查宽QRS心动过速鉴别图胸前导联V4－V6的QRS主波向下？是56Holter定量心律失常的频度了解心律失常的类型评估所记录心律失常与症状之间的关系症状发作时有无心律失常记录心律失常时有无症状评估抗心律失常药物的作用用药后心律失常增加还是减少Holter定量心律失常的频度57补充动态报告及图：1，总记录时间和心率2，趋势图；3，长间歇；4，室性心律失常；5，室上性心律失常；6，ST-T补充动态报告及图：1，总记录时间和心率58心律失常概论课件59心律失常概论课件60心律失常概论课件61心律失常概论课件62心律失常概论课件63Holter结果解释的注意点值得指出的是下属情况可以属正常，尤其是年轻人：无症状窦缓，心率低至35－40/min窦性心律失常停搏达2－3秒房室传导文氏现象房内游走节律房室交接节律Holter结果解释的注意点值得指出的是下属情况可以属正常，64晚电位晚电位65食道调搏食道调搏66AHVAHV心腔内电生理检查AHVAHV心腔内电生理检查67心腔内电生理检查电生理内容了解心内激动顺序了解不同部位电生理特性诱发出临床相关心律失常对电生理检查结果的解释诊断特异性很高：室上速、单型室速不一定有临床意义：房颤、室颤没能诱发心律失常不等于证实没有心律失常心腔内电生理检查电生理内容68心律失常的治疗原则治疗基础疾病预防严重后果选择合适的根治术对症处理方法药物介入或手术置入装置心律失常的治疗原则69早搏无症状不处理治疗基础疾病纠正缺氧、电介质紊乱、酸碱失衡等有症状可以药物或消融治疗与交感兴奋有关的可以用倍他阻滞剂消融房早未下传造成长间歇和症状的心脏结构正常的流出道室早频发的心律失常的治疗早搏心律失常的治疗70快速心律失常的治疗急诊处理：血流动力学是关键心功能、心律、频率实时监测心律血压随时准备除颤和转复思考转复后如何维持抗心律失常药物应用？去处和纠正造成的因素？快速心律失常的治疗急诊处理：血流动力学是关键71快速心律失常的治疗阵发性室上性心动过速发作时的治疗：迷走刺激、药物（异搏定、腺苷）长期治疗：药物和其他：发作少、症状轻、迷走刺激能终止的首选射频：发作频繁、症状重、不愿或无法长期药物治疗，药物无效快速心律失常的治疗阵发性室上性心动过速72室