抗心绞痛药31课件

抗心绞痛药31课件1

病例主诉：胸痛反复发作两年，1h前复发。现病史：患高血压14年。两年前开始做剧烈活动后感心前区疼痛，休息后可缓解。发病1年后需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今晨大便时，突发心前区剧烈胸痛伴胸闷憋气、出汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明显缓解，急来院。体检：脸色苍白、面容痛苦、呼吸急促。HR：96次／分，BP:160/100mmHg,ECG:ST段抬高。诊断：①高血压；②冠心病；③心绞痛病例2抗心肌缺血药

抗心绞痛药(Antianginaldrugs)抗心肌缺血药

抗心绞痛药3本次授课内容心绞痛的临床表现及病理生理学基础。抗心绞痛药物的药理作用、临床应用及不良反应。硝酸酯类受体阻断药钙通道拮抗药本次授课内容心绞痛的临床表现及病理生理学基础。抗心绞痛药物的4心绞痛

冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。心肌缺血缺氧的原因有很多，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，缺血性心脏病）最常见.心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所5抗心绞痛药31课件6病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1-5min(<15min)，休息或用药物治疗后常可缓解。心绞痛典型表现病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可71、劳累性心绞痛：心肌需氧时发作(劳累、情绪激动、受寒或饱食)包括稳定型心绞痛（最常见）、初发型和恶化型心绞痛。2、自发性心绞痛：发作与心肌需氧无关，时间长而重。包括卧位型心绞痛、变异性型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛。3、混合性心绞痛：前两者混合出现。心绞痛的分型(WHO)1、劳累性心绞痛：心肌需氧时发作(劳累、情绪激动、受寒或饱食8心肌缺血O2demandO2supply胸痛室内压室内容积心肌收缩力心率心室壁张力冠脉血流灌注压冠脉阻力侧支循环腺苷、乳酸、丙酮酸、组胺、k+，

心绞痛的病理生理学机制O2demandO2supply灌注时间心肌缺血O2demandO2supply胸痛室室心91.增加供氧：舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。

2.降低耗氧：舒张动、静脉，↓心脏负荷，

↓室壁张力;↓心率;↓心收缩力。3.改善心肌代谢：↓Ca2+

4.抑制血小板聚集，抗血栓形成。抗心绞痛药的基本作用

1.增加供氧：舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。

2.降低耗10抗心肌缺血药的分类硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯-R阻断药：普萘洛尔钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓抗血小板和抗血栓药其他抗心肌缺血药的分类硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯11第一类：硝酸酯类【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；CH2-ONO2CH2-ONO2

CH2-ONO2

【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；

第一类：硝酸酯类【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸12硝酸甘油(Nitroglycerin)的药动学口服肝首过效应强,生物利用度不足10%，故不宜口服。舌下给药，1~2min起效，作用维持20~30min。硝酸甘油(Nitroglycerin)的药动学口服肝首过效应13硝酸甘油药理作用1降低心肌耗氧量2增加冠脉血流量，改善缺血区血流供应3

缺血心肌的保护作用松弛血管平滑肌硝酸甘油药理作用1降低心肌耗氧量松弛血管平滑肌14

①小剂量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；②大剂量：舒张A

→左室内压和室壁张力↓→耗氧量↓1.降低心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量15

扩张粗大的输送血管或侧枝血管。缺血区阻力血管扩张，血流易从非缺血区的输送血管经侧枝血管流向缺血区2.增加缺血区血供扩张粗大的输送血管或侧枝血管。缺血区阻力血管扩张，血流易16

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管17扩张V

室内压力扩张A室壁张力药物正常狭窄增加心内膜下血供扩张V室内压力扩张A室壁张力药物正常狭窄增18↑NO、降钙素基因相关肽(CGRP)保护心肌细胞，减轻缺血性损伤，缩小梗死范围、改善左室重构。3.缺血心肌的保护作用↑NO、降钙素基因相关肽(CGRP)保护心肌细胞，减轻缺19【松弛血管机制】Ca2+MLCK-

MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSMC鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

硝酸酯类药物CGRP↑【松弛血管机制】Ca2+MLCK-ML201.心绞痛：各型心绞痛，稳定型首选。预防：软膏剂、贴剂、长效硝酸酯类（硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯）预防夜间发作。治疗：舌下含化;静滴2.急性心肌梗塞：早期应用3.CHF：硝酸甘油Nitroglycerin【临床应用】1.心绞痛：各型心绞痛，稳定型首选。硝酸甘油Nitrog21局部全身1.血管舒张所致面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀眼内压↑体位性BP↓→晕厥【不良反应】局部全身1.血管舒张所致面、颈皮肤潮红BP↓222.耐受性1).快，连续应用两周即出现。2).可逆，停药1～２周消失。3).同类药物之间有交叉耐受性。4).机制：a.可能与细胞内生成NO过程中需—SH，致—SH衰竭有关。

b.可能与硝酸甘油诱发氧化应激有关。活性氧【不良反应】2.耐受性1).快，连续应用两周即出现。【不良反应】23速效救心丸

由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和西药硝酸甘油。具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小，起效快，疗效高的特点。适用于冠心病，心绞痛。

速效救心丸由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和西药硝酸24第二类：β受体阻断药心绞痛发作→交感神经兴奋性↑→心肌局部和血中儿茶酚胺含量↑→激动β受体→心率↑→心肌收缩性↑→心肌耗氧量↑。心率↑→舒张期相对↓→冠脉血流↓→心肌缺血↑。第二类：β受体阻断药心绞痛发作→交感神经兴奋性↑→心肌局部和25β受体阻断药降低心肌耗氧量：

①阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓↓②收缩力↓→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。

总耗氧↓

普萘洛尔【抗心绞痛作用】β受体阻断药降低心肌耗氧量：普萘洛尔【抗心绞痛作用】26β受体阻断药2.增加缺血区血供:

①耗氧量降低→非缺血区血管阻力↑缺血区血管因缺氧舒张，阻力↓血流流向缺血区↑供血；

②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓β受体阻断药2.增加缺血区血供:27【临床应用】稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛：可用变异型心绞痛：忌用有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用【不良反应】【禁忌症】【临床应用】稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛：可用有效量个体差28表硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类βR阻断药室壁张力↓

±心室容积↓↑心室压力↓↓心率↑

↓收缩性

血压↑

↓表硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β29联合用药硝酸酯类和βR阻断药合用：协同↓氧耗，βR阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收缩力↑；硝酸甘油可↓βR阻断药所致心室容积和心室射血时间↑。取长补短，量↓，副作用↓联合用药硝酸酯类和βR阻断药合用：协同↓氧耗，30第三类钙通道阻滞药

硝苯地平

氨氯地平

维拉帕米

地尔硫卓

第三类钙通道阻滞药

硝苯地平

31钙通道阻滞药降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷↓心率，↓收缩力；扩张冠脉、增加缺血区血供：↑侧支循环、解除冠脉痉挛→冠脉和缺血区血流量↑；保护缺血心肌:

↓Ca2+

超载；↓组织ATP分解，↓氧自由基产生抑制血小板聚集→耗氧量↓[抗心绞痛作用]钙通道阻滞药降低心肌耗氧量：→耗氧量↓[抗心绞痛作用]32硝苯地平：扩张冠状A及小A变异性心绞痛最有效；伴高血压适用维拉帕米：伴心律失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：变异型、稳定型、不稳定型心绞痛各种类型型心绞痛；【临床应用】硝苯地平：扩张冠状A及小A各种类型型心绞痛；【临床应用】33抗血小板和抗血栓药阿司匹林：小剂A2，TXA2)↓，抗血栓形成。量:抑制血小板COX（不可逆），血栓素（

thromboxane噻氯匹啶：ADP受体阻滞剂，抑制血小板聚集替罗非斑：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，双嘧达莫：抑制PDE→cAMP↑利多格雷：TXA2合成酶抑制剂抗血小板和抗血栓药阿司匹林：小剂A2，TXA2)↓，抗血栓形34

吗多明在肝脏的代谢产物作为NO供体，扩张静脉强于动脉，减轻心脏负荷而降低心肌耗氧；也可扩张冠脉，改善供血。发挥作用不需－SH参与，不易产生耐受性。可作为硝酸酯类的替代品用于各型心绞痛。其他抗心肌缺血药吗多明其他抗心35

卡维地洛阻断β1

、β2和α1受体

1.↓心肌耗氧阻断β1受体，抑制心脏；阻断α1受体，↓外周阻力，减轻心脏后负荷，减少心脏作功和室壁张力。

2.抗氧化

改善血管内皮功能。用于治疗稳定型和不稳定型心绞痛、心力衰竭和高血压。卡维地洛36

作用：1.促VSM细胞KATP

通道开放,加速K+外流，↓Ca2+内流而舒张血管。2.促NO释放，↑cGMP生成，致VSM松弛。

特点：扩张冠脉作用强，对变异型心绞痛效好。反复用药不易产生耐受性。尼可地尔作用：尼可地尔37思考题？硝酸甘油治疗心绞痛的药理学基础？2.硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛的药理学基础。思考题？硝酸甘油治疗心绞痛的药理学基础？38THANKYOU!THANKYOU!39抗心绞痛药31课件40

病例主诉：胸痛反复发作两年，1h前复发。现病史：患高血压14年。两年前开始做剧烈活动后感心前区疼痛，休息后可缓解。发病1年后需用硝酸甘油或速效救心丸才能缓解。今晨大便时，突发心前区剧烈胸痛伴胸闷憋气、出汗，左肩背部疼痛，舌下含服速效救心丸无明显缓解，急来院。体检：脸色苍白、面容痛苦、呼吸急促。HR：96次／分，BP:160/100mmHg,ECG:ST段抬高。诊断：①高血压；②冠心病；③心绞痛病例41抗心肌缺血药

抗心绞痛药(Antianginaldrugs)抗心肌缺血药

抗心绞痛药42本次授课内容心绞痛的临床表现及病理生理学基础。抗心绞痛药物的药理作用、临床应用及不良反应。硝酸酯类受体阻断药钙通道拮抗药本次授课内容心绞痛的临床表现及病理生理学基础。抗心绞痛药物的43心绞痛

冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的临床综合征。心肌缺血缺氧的原因有很多，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，缺血性心脏病）最常见.心绞痛冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所44抗心绞痛药31课件45病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可放射至左肩、左上肢。疼痛时间1-5min(<15min)，休息或用药物治疗后常可缓解。心绞痛典型表现病人胸骨后部或左前胸呈阵发性绞痛、闷痛、压榨性疼痛，可461、劳累性心绞痛：心肌需氧时发作(劳累、情绪激动、受寒或饱食)包括稳定型心绞痛（最常见）、初发型和恶化型心绞痛。2、自发性心绞痛：发作与心肌需氧无关，时间长而重。包括卧位型心绞痛、变异性型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛。3、混合性心绞痛：前两者混合出现。心绞痛的分型(WHO)1、劳累性心绞痛：心肌需氧时发作(劳累、情绪激动、受寒或饱食47心肌缺血O2demandO2supply胸痛室内压室内容积心肌收缩力心率心室壁张力冠脉血流灌注压冠脉阻力侧支循环腺苷、乳酸、丙酮酸、组胺、k+，

心绞痛的病理生理学机制O2demandO2supply灌注时间心肌缺血O2demandO2supply胸痛室室心481.增加供氧：舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。

2.降低耗氧：舒张动、静脉，↓心脏负荷，

↓室壁张力;↓心率;↓心收缩力。3.改善心肌代谢：↓Ca2+

4.抑制血小板聚集，抗血栓形成。抗心绞痛药的基本作用

1.增加供氧：舒张冠状动脉；促进侧支循环形成。

2.降低耗49抗心肌缺血药的分类硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯-R阻断药：普萘洛尔钙通道阻滞药：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓抗血小板和抗血栓药其他抗心肌缺血药的分类硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯50第一类：硝酸酯类【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；CH2-ONO2CH2-ONO2

CH2-ONO2

【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等；

第一类：硝酸酯类【常用药】：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸51硝酸甘油(Nitroglycerin)的药动学口服肝首过效应强,生物利用度不足10%，故不宜口服。舌下给药，1~2min起效，作用维持20~30min。硝酸甘油(Nitroglycerin)的药动学口服肝首过效应52硝酸甘油药理作用1降低心肌耗氧量2增加冠脉血流量，改善缺血区血流供应3

缺血心肌的保护作用松弛血管平滑肌硝酸甘油药理作用1降低心肌耗氧量松弛血管平滑肌53

①小剂量：舒张V→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓；②大剂量：舒张A

→左室内压和室壁张力↓→耗氧量↓1.降低心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量54

扩张粗大的输送血管或侧枝血管。缺血区阻力血管扩张，血流易从非缺血区的输送血管经侧枝血管流向缺血区2.增加缺血区血供扩张粗大的输送血管或侧枝血管。缺血区阻力血管扩张，血流易55

非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管非缺血区缺血区对照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管56扩张V

室内压力扩张A室壁张力药物正常狭窄增加心内膜下血供扩张V室内压力扩张A室壁张力药物正常狭窄增57↑NO、降钙素基因相关肽(CGRP)保护心肌细胞，减轻缺血性损伤，缩小梗死范围、改善左室重构。3.缺血心肌的保护作用↑NO、降钙素基因相关肽(CGRP)保护心肌细胞，减轻缺58【松弛血管机制】Ca2+MLCK-

MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSMC鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

硝酸酯类药物CGRP↑【松弛血管机制】Ca2+MLCK-ML591.心绞痛：各型心绞痛，稳定型首选。预防：软膏剂、贴剂、长效硝酸酯类（硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯）预防夜间发作。治疗：舌下含化;静滴2.急性心肌梗塞：早期应用3.CHF：硝酸甘油Nitroglycerin【临床应用】1.心绞痛：各型心绞痛，稳定型首选。硝酸甘油Nitrog60局部全身1.血管舒张所致面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症：呕吐发绀眼内压↑体位性BP↓→晕厥【不良反应】局部全身1.血管舒张所致面、颈皮肤潮红BP↓612.耐受性1).快，连续应用两周即出现。2).可逆，停药1～２周消失。3).同类药物之间有交叉耐受性。4).机制：a.可能与细胞内生成NO过程中需—SH，致—SH衰竭有关。

b.可能与硝酸甘油诱发氧化应激有关。活性氧【不良反应】2.耐受性1).快，连续应用两周即出现。【不良反应】62速效救心丸

由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和西药硝酸甘油。具有镇静止痛，改善微循环，降低外周血管阻力，减轻心脏负荷，改善心肌缺血的作用。具有服用剂量小，起效快，疗效高的特点。适用于冠心病，心绞痛。

速效救心丸由川芎、冰片、麝香，蟾酥等名贵中药组方和西药硝酸63第二类：β受体阻断药心绞痛发作→交感神经兴奋性↑→心肌局部和血中儿茶酚胺含量↑→激动β受体→心率↑→心肌收缩性↑→心肌耗氧量↑。心率↑→舒张期相对↓→冠脉血流↓→心肌缺血↑。第二类：β受体阻断药心绞痛发作→交感神经兴奋性↑→心肌局部和64β受体阻断药降低心肌耗氧量：

①阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓↓②收缩力↓→心室容积↑→耗氧↑（缺点）。

总耗氧↓

普萘洛尔【抗心绞痛作用】β受体阻断药降低心肌耗氧量：普萘洛尔【抗心绞痛作用】65β受体阻断药2.增加缺血区血供:

①耗氧量降低→非缺血区血管阻力↑缺血区血管因缺氧舒张，阻力↓血流流向缺血区↑供血；

②心率↓、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。3.改善心肌代谢：↓FFA，↑糖代谢，耗氧↓β受体阻断药2.增加缺血区血供:66【临床应用】稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛：可用变异型心绞痛：忌用有效量个体差异较大，应从小量开始。久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗，应逐渐减量。心脏功能抑制心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用哮喘/慢阻肺禁用【不良反应】【禁忌症】【临床应用】稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛：可用有效量个体差67表硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类βR阻断药室壁张力↓

±心室容积↓↑心室压力↓↓心率↑

↓收缩性

血压↑

↓表硝酸酯类与β受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类β68联合用药硝酸酯类和βR阻断药合用：协同↓氧耗，βR阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率↑、心肌收缩力↑；硝酸甘油可↓βR阻断药所致心室容积和心室射血时间↑。取长补短，量↓，副作用↓联合用药硝酸酯类和βR阻断药合用：协同↓氧耗，69第三类钙通道阻滞药

硝苯地平

氨氯地平

维拉帕米

地尔硫卓

第三类钙通道阻滞药

硝苯地平

70钙通道阻滞药降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，↓后负荷↓心率，↓收缩力；扩张冠脉、增加缺血区血供：↑侧支循环、解除冠脉痉挛→冠