骨科手术围手术期处理课件(同名1031)

骨科手术围手术期处理骨科手术围手术期处理围手术期（perioperativeperiod）

指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前5-7天至术后7-12天。围术期处理（perioperativemanagement）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。2围手术期（perioperativeperiod）23围术期处理包括以下3围术期处理包括以下术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。术前准备术前准备手术种类择期手术（selectiveoperation）指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术

急症手术（emergencyoperation）限期手术（confineoperation）由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应该在较短的时间内较全面完成。

手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。

手术种类择期手术（selectiveoperation）指心理准备从关怀、鼓励出发，就病情，手术必要性，术后可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症以恰当的言语和安慰的口气向病人做出解释。取得患者的信任和同意，履行书面知情同意手续。心理准备从关怀、鼓励出发，就病情，手术必要性，术后可能取得的适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法。输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100g／L）预防感染：及时处理已发现的感染灶；患者术前不与感染者接触；严格遵循无菌技术原则。7生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法。7生理准备（1）切口接近感染区域；（2）操作时间长，创伤大；（3）癌肿手术；（4）涉及大血管手术（5）需要植入人工制品的手术。给药方法：术前0.5-2小时或麻醉开始时给药，手术时间超过3小时或出血量大于1500ml可术中给予第二剂。以下情况需预防性应用抗生素以下情况需预防性应用抗生素骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科感染性疾病%常见致病菌开放性骨折感染19.53绿脓杆菌32%大肠杆菌24%金葡菌11%化脓性关节炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大肠杆菌4%急性化脓性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%链球菌12%慢性化脓性骨髓炎17.44绿脓杆菌37%大肠杆菌28%恶臭假单胞16%术后感染8.91绿脓杆菌31%大肠杆菌20%克雷克氏菌11%外伤后感染30.71绿脓杆菌34%嗜麦芽假单胞菌12%阴沟杆菌9%骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科感染性疾病%（1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类(红霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。（2）主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在有肝病时尽可能避免使用。根据患者术前肝肾功合理使用抗生素（1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类（3）经肝肾两种途径清除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。（4）主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。

肝功能减退时抗菌药物应用（3）经肝肾两种途径清除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度成人术前12小时禁食，4小时禁饮，防止手术中因呕吐引起窒息或误吸；对一般性手术，术前一日应作0.1%-0.2%肥皂水灌肠。

胃肠道准备胃肠道准备手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。其他：其他：基础病处理基础病处理术前因病体重下降>20%，不仅死亡率上升，感染率也会增加3倍。血清白蛋白在30g/L以下，血清转铁蛋白低于1.5mg/L，表明存在营养不良。需用术前行肠内营养或肠外营养支持。

营养不良营养不良

大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

肠外营养(PN)

大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无肠外营养

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)给水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

电解质（肠外营养成人平均日需量）:钠80-100mmol钾60-150mmol氯80-100mmol钙5-10mmol镁8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性维生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性维生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg叶酸400ug

微量元素：铜:0.3mg碘:131ug锌:3.2mg硒:30-60ug

钼:19ug锰:0.2-0.3mg铬10-20ug铁:1.2mg

肠外营养(PN)肠外营养每日推荐量

能量20-30Kcal/(kg/d)[每高血压根据血压值的高低的分为三级：

收缩压（mmHg)

舒张压（mmHg)1、一级高血压（轻度）：

140－159

90-992、二级高血压（中度）：

160－179

100－1093、三级高血压（重度）：

大于/等于180

大于/等于110

高血压病高血压的分级标准在已经诊断为高血压的基础上，按靶器官损害程度将高血压分为三期：

1、一期高血压：患有高血压，但靶器官没有器质性的改变；

2、二期高血压：患有高血压，且靶器官已有器质性的改变；

3、三期高血压：患有高血压，且靶器官有器质性的改变及功能失代偿。

高血压根据血压值的高低的分为三级：

轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP>110mmHg）应延迟手术，控制血压。有报道称手术前难以控制的高血压，手术后约5.1%发生心肌梗塞，5.7%发生心搏骤停，出现心肌缺血约12%~17%。

高血压高血压心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。心血管疾病心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血

第二心音奔马律或颈静脉怒张11

术前6个月内发生心肌梗死10

手术前任何时候记录到的室性早搏，>5次/分7

术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏7

年龄超过70岁5

急诊手术4

主动脉瓣狭窄3

一般情况不佳3

胸腔或腹腔手术3

是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括9项指标：Goldman心脏风险指数

评分指标计分

第二心音奔马律或颈静脉怒张心源性死亡的危险性和危机生命的心脏并发症的发生率随总得分的升高而增加：I级：0~5分，<1%II级：6~12分，7%III级：13~25分，13%（2%死亡率）IV级：>26分，78%（56%死亡率）心源性死亡的危险性和危机生命的心脏并发症的发生率随总得分的升1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正。2.有心率失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置临时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。心脏病手术前准备1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正肺功能正常轻度不全重度不全氧分压氧饱和度二氧化碳分压最大通气量

>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa>90%90%<84%5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa>70%60%-70%<60%-40%呼吸功能动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系肺功能正常轻度不全吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装置，增加吸气功能。用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全有较好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前3-5日使用抗生素，并作体位引流。经常发作哮喘的病人，可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。麻醉前给药量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好，有支气管解痉作用。阿托品也要适量，以免增加痰的稠度。25呼吸功能障碍吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装

肝功能评价肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间、严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。肝功能评价肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功能主要分级标准Child-Pugh分级(1972年)

项目1分2分3分血清胆红素(mg%)<2.02.0～3.0>3.0胆汁性肝硬变<4.04.0～10.0>10.0血浆白蛋白(g%)>3.52.8～3.5<2.8凝血酶原时间延长(s)1～44～6>6腹水无轻重脑病无1～2度3～4度A级5～6分B级7～9分C级10～15分肝功能主要分级标准Child-Pugh分级(1972年)A级肝功能主要分级标准武汉会议分级(1983年)

项目ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg%)<1.21.2～2.0>2.0血浆白蛋白(g%)>3.52.6～3.4<2.5凝血酶原时间延长(s)1～34～6>6谷丙转氨酶(u)<4040～80>200腹水无、少易控制多、难控制脑病无无有肝功能主要分级标准武汉会议分级(1983年)上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌的最常用方法。A/Ⅰ级患者经一般准备即可手术。B/Ⅱ级患者应在术前做好充分的准备，改善病人情况后再行手术。C/Ⅲ级患者术后发生肝衰竭的风险较大，一般为手术禁忌。上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌的最常用方法。A/Ⅰ级患据24小时肌酐清除率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。测定法肾功能损害程度

轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）

50-8121-50<20

7.5-14.314.6-25.025.3-35.7肾疾病据24小时肌酐清除率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、肾疾病

常规化验了解患者的术前肾功能状况。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。肾疾病

常规化验了解患者的术前肾功能状况。

肾疾病

与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的，如低血容量、低血压、脓毒症，或其他原因引起的循环血容量减少。及时纠正肾前病因，适当补充钠和水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。肾疾病与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的，如控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L),此时尿糖+～++。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。应用口服降糖药者，可继续口服至前一天晚上，口服长效降糖药如氯磺丙脲者应于术前2~3日停服。

糖尿病控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。糖尿术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。胰岛素的用法与用量胰岛素的用法与用量凝血功能障碍术前7天停用阿司匹林术前2~3天停用非甾体抗炎药术前10天停用抗血小板药物如氯吡格雷等血小板<50*109/L，应输血小板对于需要抗凝治疗的病人应权衡术中出血和术后血栓形成的利与弊凝血功能障碍术前7天停用阿司匹林

疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者舒适地度过围手术期和功能康复期。36术后镇痛疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、

如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动疼痛危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81表1常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类疼痛评估疼痛评分4-6分即中度疼痛疼痛评分<3分即轻度疼痛疼痛评分>7分即重度疼痛NSAIDs（如西乐葆）非药物治疗弱阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）+辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无痛状态三级阶梯镇痛模式疼痛评估疼痛评分4-6分疼痛评分<3分疼痛评分>7分NS静脉血栓栓塞症预防静脉血栓栓塞症预防深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段、不同部位的表现一个需要整体理解的概念深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousth骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高

VTE的危险因素

VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE的危险因素

VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺

VTE的危险因素

VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。VTE的危险因素

VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折DVT的诊断约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一）DVT的诊断

1．有症状和体征的DVT临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。DVT的诊断约50%～80%的DVT可无临床表现DVT的诊断3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。

DVT的诊断3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢DVT的诊断4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。5）血栓脱落游走可致PTE2．静脉血栓形成的辅助检查DVT的诊断4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂基本预防措施手术操作轻巧避免静脉内膜损伤药物预防方法普通肝素需监测APTT。并调整剂量需监测血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素

根据体重调整剂量，皮下注射使用方便严重出血并发症较少，较安全一般无需常规监测维生素K拮抗剂

华法令价廉，用于DVT的长期预防需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂-磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂-利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险其他新型抗凝药物药物预防方法普通肝素Xa因子抑制剂药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L

肝素诱发血小板减少症（HIT）

—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍绝药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L

类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血相VTE预防开始的时间骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12－24小时，预防应尽早进行。越接近手术进行药物预防，发生出血并发症的风险也越高。因此，VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。VTE预防开始的时间骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后1谢谢！谢谢！PPT制作技巧PPT制作技巧54开始之前……Stop开始之前……Stop55何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi56何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画57一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式58如何制作幻灯片母版新建一个空白文件Step1Step2视图-母版-幻灯片模版Step3选择适当图片作为背景Step4设置字体格式保存成为母版如何制作幻灯片母版新建一个Step1Step2视图-母59打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单位制作幻灯片母版实例2010.04.29日期打开一个空白母版挑选一张满意背景福耀集团分隔线标志单60幻灯片设计幻灯片设计61二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字体、字号与字形3文字和背景的颜色搭配要合理文字要少公式要少字体要大二、幻灯片中的文字1文字内容要简洁、突出重点2要采用合适的字62案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例流程图：小刘小张查核投诉确认发货出错联系北京外场紧急处理联系北京办事处找到发错货物联系发货客户外场发运再次出错紧急联系北京顺义事业部，务必赶上中班发货客户提货，要求赔偿损失赔偿损失，总结经验教训案例：小小标签，一波三折客户投诉：11071648单出错案例63案例1：提炼关键词

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·题目和强调：24-36P字体大小1、文本格式PPT文本演示文本字体大小672、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内突出你的重点让人全面完整地了解一件事目的单张PPT所需时间每部分所占比重重点单张PPT需要1-2分钟讲解每部分比重可按1，2，6，1分配经验2、估算幻灯片的容量按演讲时间估算按演讲内容估算在规定时间内683、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如10分钟的报告，大概需要7-10张PPT估算容量如15分钟的报告，大致需要4+4+12+4=24张谋篇布局你需要至少60%的篇幅来突出你的重点，如课题意义等，切忌头重脚轻和中心含糊不清谋篇布局你需要平衡各部分，以难易的标准来判断3、估算幻灯片的容量实例1实例2工作汇报项目汇报估算容量如1694、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒冷蓝色：广阔、冷清、宁静白色：神圣、纯洁、素静绿色：生机、和平、希望黑色：神密、悲哀、稳重4、颜色的象征意义红色：温暖、奋进、热烈紫色：深沉、神密、寒705、24色色相环弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效果5、24色色相环弱对比效果中对比效果中强对比效果最强对比效赖祖亮@小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的绘画功能已经相当强悍赖祖亮@小木虫三、幻灯片中的素材Template活用模版大大72叠放次序—虚拟图层叠放次序的明显差异叠放次序—虚拟图层叠放次序的明显差异73组合效果—简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐变色效果你也可以选择预设的渐变色组合应遵循的规律从简单到复杂从背景往前景从放大到缩小图形组合后可对整体进行放大缩小组合效果—简单到神奇组合图形单一图形可用此方法得到更复杂的渐74渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作实例绘制自选图形“圆角矩形”在文本框中输入“示范”两字示范设置填充色参见右图设置文字格式黑体，阴影双击圆角矩形弹出此对话框选择双色模式和所需要的颜色选择填充样式后确定线条选择无颜色阴影样式选17号组合圆角矩形和文字得到最后效果示范渐变填充基础为何有些图形看起来会鲜活呢？渐变阴影三维示范操作75简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一个正圆按住shift＋ctrl拉动正圆可得到一个相同的圆设置后一个圆的比例，将其嵌套在前一个圆中分别设置两圆的填充色，具体标准如右图内圆选择双色渐变填充，水平或垂直向，边框选择比填充色深一阶的颜色外圆选择双色渐变填充，45度斜向填充，无边框或浅灰边框最后将得到的图形组合，可适当旋转增强立体感简易立体按钮制作攻略自选图形选择椭圆，按住shift可拉出一76四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不能的一个好的PPT必定是动静结合的产物何时制作动画？边做PPT边做动画还是做完时一起弄？建议先做PPT最后设计动画，便于批量操作对于复杂动画可先做，有灵感时应先做动画钱不是万能的没有钱是万万不能的四、幻灯片中的动画动画不是万能的没有动画是万万不能的一个好的77动画时间轴的概念点击发生123连续发生123同时发生123间隔发生123动画时间轴的概念点击发生123连续发生123同时发生123间78心动画—吸引眼球的关键Heart一颗心让它动起来一支笔让它画起来让它转起来一只钟心动画—吸引眼球的关键Heart一颗心让它动起来一支笔让它画79动画解析—胶片式放映切出图片框切入动画解析—胶片式放映切出图片框切入80总结：锦上添花母版设置动画水平文字处理素材积累如何将它们融合？因地制宜活学活用自己平时多练习多参考高手的PPT总结：锦上添花母版设置动画水平文字处理素材积累如何将它们融合81说给他听；做给他看；

让他做做看；做得好，夸奖他；

做不好，再改善；反复做，成习惯。实践…说给他听；实践…82反复做，成习惯…反复做，成习惯…83PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？巧用Shift、Ctrl键视图网格和参考线屏幕上显示网格屏幕左下角绘图调整选中图片PPT常见问题解决方案1Q1Q2如何让我的图片和文本更整齐？84PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我的PPT有很多图片怎么办？整理思路将文件变成关系图尽量将文字精简并加上背景分清楚图片的主次关系用不同的动画显示图片PPT常见问题解决方案2Q3我的PPT缺少图片怎么办？Q4我85PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属个人喜好，根据经验来看，浅色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么办？尽量使用设计中的配色方案使用经典的对比色，即反色PPT常见问题解决方案3Q6我应该选择深色还是浅色背景？纯属86PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要添加的视频文件和PPT文档放置在同一个文件夹下面，换电脑时及时更新路径Q7我的PPT为什么尺寸一直很大？1、对照片进行压缩处理2、检查图片是否带有大量数据PPT常见问题解决方案4Q8如何将插入文件视频一同复制？将要87PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？Q10针对网上各种PPT模板如何取舍？插入-图片-新建相册，进行批量图片整理。可信但不可全信，善于总结归纳可用但不可全用，突出自己风格PPT常见问题解决方案5Q9大量图片处理时，有没有简便方法？88骨科手术围手术期处理骨科手术围手术期处理围手术期（perioperativeperiod）

指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。时间约在术前5-7天至术后7-12天。围术期处理（perioperativemanagement）是指以手术为中心而进行的各项处理措施。高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义。90围手术期（perioperativeperiod）291围术期处理包括以下3围术期处理包括以下术前准备指针对患者的术前全面检查结果及预期施行的手术方式，采取相应的措施，尽可能使患者具有良好的心理准备和机体条件，以便更安全地耐受手术。术前准备术前准备手术种类择期手术（selectiveoperation）指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术

急症手术（emergencyoperation）限期手术（confineoperation）由于病情关系，手术时间虽然不能拖延过久，但可在限定的时间内选择。如闭合性骨折切开复位内固定术、恶性肿瘤根治术等。术前准备和护理工作应该在较短的时间内较全面完成。

手术时间的迟缓不影响手术效果。如各种畸形矫正术、良性肿瘤切除术等。此类病人有较宽裕的手术前准备时间，完善的术前准备和护理，能保证病人良好的身体素质和较强的手术耐受力，从而保障手术安全进行。

手术种类择期手术（selectiveoperation）指心理准备从关怀、鼓励出发，就病情，手术必要性，术后可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症以恰当的言语和安慰的口气向病人做出解释。取得患者的信任和同意，履行书面知情同意手续。心理准备从关怀、鼓励出发，就病情，手术必要性，术后可能取得的适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法。输血和补液：手术前配血、纠正水电解质酸碱平衡失调及纠正贫血（一般应达到血色素100g／L）预防感染：及时处理已发现的感染灶；患者术前不与感染者接触；严格遵循无菌技术原则。95生理准备适应性锻炼：床上大小便，正确的咳嗽、咳痰方法。7生理准备（1）切口接近感染区域；（2）操作时间长，创伤大；（3）癌肿手术；（4）涉及大血管手术（5）需要植入人工制品的手术。给药方法：术前0.5-2小时或麻醉开始时给药，手术时间超过3小时或出血量大于1500ml可术中给予第二剂。以下情况需预防性应用抗生素以下情况需预防性应用抗生素骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科感染性疾病%常见致病菌开放性骨折感染19.53绿脓杆菌32%大肠杆菌24%金葡菌11%化脓性关节炎7.77金葡菌11%白色葡萄球菌25%大肠杆菌4%急性化脓性骨髓炎10.05金葡菌43%白色葡萄球菌34%链球菌12%慢性化脓性骨髓炎17.44绿脓杆菌37%大肠杆菌28%恶臭假单胞16%术后感染8.91绿脓杆菌31%大肠杆菌20%克雷克氏菌11%外伤后感染30.71绿脓杆菌34%嗜麦芽假单胞菌12%阴沟杆菌9%骨科常见感染性疾病的常见致病菌骨科感染性疾病%（1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类(红霉素酯化物例外)、克林霉素和林可霉素等,须谨慎使用,必要时减量给药。（2）主要经肝或相当药量经肝清除,肝功能减退时其清除或代谢物形成减少,可致明显毒性反应的药物,如氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺类、酮康唑和咪康唑等,这类药在有肝病时尽可能避免使用。根据患者术前肝肾功合理使用抗生素（1)主要由肝脏清除,但并无明显毒性反应的药物,如大环内酯类（3）经肝肾两种途径清除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度升高，加之此类病人常伴功能性肾功能不全,可使血药浓度更明显升高,故须减量应用。这类药物主要包括脲基青霉素中的美洛西林、阿洛西林和哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢噻吩和氨曲南,抗病毒药去羟肌苷、齐多夫定和金刚烷胺,氟喹诺酮类的培氟沙星、氟罗沙星、诺氟沙星、莫西沙星等。（4）主要经肾排泄的药物,在肝功能障碍时,一般无须调整剂量。此类药物主要有青霉素、头孢唑林、头孢他啶、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星等)、万古霉素、多黏菌素和氧氟沙星等。在用于严重肝功能减退病人时,仍需谨慎或减量,以防肝肾综合征的发生。

肝功能减退时抗菌药物应用（3）经肝肾两种途径清除的药物,在严重肝功能减退时血药浓度成人术前12小时禁食，4小时禁饮，防止手术中因呕吐引起窒息或误吸；对一般性手术，术前一日应作0.1%-0.2%肥皂水灌肠。

胃肠道准备胃肠道准备手术前一天下午或晚上备皮（清洗、剃毛）；手术前夜，认真检查手术前准备，必要时应用镇定剂保证患者睡眠；发现患者出现与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮－延期手术；估计手术时间长（超过3h）、或直肠盆腔手术－需置导尿管；如患者有活动性义齿、首饰，应予取下。其他：其他：基础病处理基础病处理术前因病体重下降>20%，不仅死亡率上升，感染率也会增加3倍。血清白蛋白在30g/L以下，血清转铁蛋白低于1.5mg/L，表明存在营养不良。需用术前行肠内营养或肠外营养支持。

营养不良营养不良

大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10天；预计大手术后5-7天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。

肠外营养(PN)

大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无肠外营养

能量20-30Kcal/(kg/d)[每1Kcal/(kg/d)给水量1-1.5ml]

葡萄糖2-4g/(kg/d)

脂肪1-1.5g/(kg/d)

氮量0.1-0.25g/(kg/d)氨基酸0.6-1.5g/(kg/d)

电解质（肠外营养成人平均日需量）:钠80-100mmol钾60-150mmol氯80-100mmol钙5-10mmol镁8-12mmol磷10-30mmol

脂溶性维生素：A:2500IUD:100IUE:10mgK1:10mg

水溶性维生素：B1:3mgB2:3.6mgB6:4mgB12:5ug

泛酸:15mg菸酰胺:40mg叶酸400ug

微量元素：铜:0.3mg碘:131ug锌:3.2mg硒:30-60ug

钼:19ug锰:0.2-0.3mg铬10-20ug铁:1.2mg

肠外营养(PN)肠外营养每日推荐量

能量20-30Kcal/(kg/d)[每高血压根据血压值的高低的分为三级：

收缩压（mmHg)

舒张压（mmHg)1、一级高血压（轻度）：

140－159

90-992、二级高血压（中度）：

160－179

100－1093、三级高血压（重度）：

大于/等于180

大于/等于110

高血压病高血压的分级标准在已经诊断为高血压的基础上，按靶器官损害程度将高血压分为三期：

1、一期高血压：患有高血压，但靶器官没有器质性的改变；

2、二期高血压：患有高血压，且靶器官已有器质性的改变；

3、三期高血压：患有高血压，且靶器官有器质性的改变及功能失代偿。

高血压根据血压值的高低的分为三级：

轻、中度高血压一般不需要延迟手术或取消手术，但应继续使用降压药，将血压控制在术前理想水平。重度（DBP>110mmHg）应延迟手术，控制血压。有报道称手术前难以控制的高血压，手术后约5.1%发生心肌梗塞，5.7%发生心搏骤停，出现心肌缺血约12%~17%。

高血压高血压心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血管并发症的发生率和所致的死亡率明显增加。非心脏手术围术期的心血管系统的并发症不但影响手术后早期的恢复，而且影响术后1-2年甚至更长时间的转归。心血管疾病心血管疾病者或具有心血管疾病高危因素者接受非心脏手术时,心血

第二心音奔马律或颈静脉怒张11

术前6个月内发生心肌梗死10

手术前任何时候记录到的室性早搏，>5次/分7

术前心电图提示不是窦性心律或存在房性早搏7

年龄超过70岁5

急诊手术4

主动脉瓣狭窄3

一般情况不佳3

胸腔或腹腔手术3

是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，是评估心脏病人手术风险时应用最为广泛的方法。包括9项指标：Goldman心脏风险指数

评分指标计分

第二心音奔马律或颈静脉怒张心源性死亡的危险性和危机生命的心脏并发症的发生率随总得分的升高而增加：I级：0~5分，<1%II级：6~12分，7%III级：13~25分，13%（2%死亡率）IV级：>26分，78%（56%死亡率）心源性死亡的危险性和危机生命的心脏并发症的发生率随总得分的升1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正。2.有心率失常者，应依不同情况区别对待：偶发的室前期收缩，一般不需要特别处理如有心房纤颤伴心室率快达100次/分钟以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，静脉缓慢推注，或口服心得安10mg，每天3次，尽可能将心率控制在正常范围。心动过缓者：心室率在50次/分钟以下者，术前可用阿托品0.5-1mg；必要时需放置临时起搏器。3.急性心肌梗死患者6个月内不作择期手术。6个月以上若无心绞痛，可在监测下手术。有心衰者在心衰控制3-4周后才手术。心脏病手术前准备1.长期低盐低脂饮食和使用利尿剂、水电解质平衡者，术前需纠正肺功能正常轻度不全重度不全氧分压氧饱和度二氧化碳分压最大通气量

>9.4Kpa8.0Kpa<6.6Kpa>90%90%<84%5.2Kpa6.4Kpa>7.1Kpa>70%60%-70%<60%-40%呼吸功能动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能的关系肺功能正常轻度不全吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装置，增加吸气功能。用麻黄素、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等方法可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全有较好作用。痰液稠厚时可用蒸汽吸入、口服药物使痰液变稀薄而易于被咳出，经常咳脓痰者，术前3-5日使用抗生素，并作体位引流。经常发作哮喘的病人，可服用地塞米松、以减轻支气管粘膜水肿。麻醉前给药量要少，以避免呼吸抑制及咳痰困难。哌替定比吗啡好，有支气管解痉作用。阿托品也要适量，以免增加痰的稠度。113呼吸功能障碍吸烟者，需停止吸烟2周，练习深呼吸和咳嗽，练习使用呼吸计量装

肝功能评价肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间、严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。肝功能评价肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力。肝功能主要分级标准Child-Pugh分级(1972年)

项目1分2分3分血清胆红素(mg%)<2.02.0～3.0>3.0胆汁性肝硬变<4.04.0～10.0>10.0血浆白蛋白(g%)>3.52.8～3.5<2.8凝血酶原时间延长(s)1～44～6>6腹水无轻重脑病无1～2度3～4度A级5～6分B级7～9分C级10～15分肝功能主要分级标准Child-Pugh分级(1972年)A级肝功能主要分级标准武汉会议分级(1983年)

项目ⅠⅡⅢ血清胆红素(mg%)<1.21.2～2.0>2.0血浆白蛋白(g%)>3.52.6～3.4<2.5凝血酶原时间延长(s)1～34～6>6谷丙转氨酶(u)<4040～80>200腹水无、少易控制多、难控制脑病无无有肝功能主要分级标准武汉会议分级(1983年)上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌的最常用方法。A/Ⅰ级患者经一般准备即可手术。B/Ⅱ级患者应在术前做好充分的准备，改善病人情况后再行手术。C/Ⅲ级患者术后发生肝衰竭的风险较大，一般为手术禁忌。上述两种分级方法是临床中判断手术禁忌的最常用方法。A/Ⅰ级患据24小时肌酐清除率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、重三类。测定法肾功能损害程度

轻度中度重度24小时肌酐清除率（ml/min）血尿素氮（mmol/L）

50-8121-50<20

7.5-14.314.6-25.025.3-35.7肾疾病据24小时肌酐清除率和血尿素氮测定值将肾功能损害分为轻、中、肾疾病

常规化验了解患者的术前肾功能状况。轻、中度损害者，经过内科适当处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要有效的透析疗法保护，可相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。肾疾病

常规化验了解患者的术前肾功能状况。

肾疾病

与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的，如低血容量、低血压、脓毒症，或其他原因引起的循环血容量减少。及时纠正肾前病因，适当补充钠和水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。肾疾病与外科有关的急性肾衰病因几乎都是肾前性的，如控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。大手术患者，血糖最好控制在轻度升高状态(5.6～11.2mmol/L),此时尿糖+～++。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒。应用口服降糖药者，可继续口服至前一天晚上，口服长效降糖药如氯磺丙脲者应于术前2~3日停服。

糖尿病控制血糖,纠正水.电解质和酸碱平衡失调,改善营养状况。糖尿术前先测空腹血糖，后开始静滴5%葡萄糖，并取平时清晨胰岛素用量的1/3～2/3作皮下注射。术中按5:1比例(葡萄糖5g加胰岛素1U)在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后据尿糖（4～6小时一次）调整胰岛素用量，如尿糖为++++，用12U；+++，8U；++，4U；+，不用胰岛素。如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U。胰岛素的用法与用量胰岛素的用法与用量凝血功能障碍术前7天停用阿司匹林术前2~3天停用非甾体抗炎药术前10天停用抗血小板药物如氯吡格雷等血小板<50*109/L，应输血小板对于需要抗凝治疗的病人应权衡术中出血和术后血栓形成的利与弊凝血功能障碍术前7天停用阿司匹林

疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的变化，甚至影响手术的预期和术后康复，演变成慢性疼痛。随着社会的不断进步，人们的健康意识逐渐增强，对诊疗质量也提出了更高的要求。医护人员应根据规范化的疼痛管理流程，完善的疼痛评估体系，为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制在微痛，甚至无痛的范围内，使患者舒适地度过围手术期和功能康复期。124术后镇痛疼痛可导致患者产生焦虑、烦躁、失眠、血压升高、

如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛影响患者躯体和社会功能延长住院时间增加医疗费用影响患者正常生活和社交活动疼痛危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛关节清洗术，局部软组织手术，内固定取出等中度疼痛关节韧带重建，脊柱融合术，椎板切除术等重度疼痛骨肿瘤手术，关节置换术，骨折内固定术，截肢术等中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2008;28(1):78-81表1常见骨科手术的术后疼痛程度疼痛程度骨科手术类疼痛评估疼痛评分4-6分即中度疼痛疼痛评分<3分即轻度疼痛疼痛评分>7分即重度疼痛NSAIDs（如西乐葆）非药物治疗弱阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）非药物治疗等强阿片类药物+NSAIDs（如西乐葆、特耐）+辅助药物非药物治疗等反复评估，及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者处于无痛状态三级阶梯镇痛模式疼痛评估疼痛评分4-6分疼痛评分<3分疼痛评分>7分NS静脉血栓栓塞症预防静脉血栓栓塞症预防深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段、不同部位的表现一个需要整体理解的概念深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousth骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高

VTE的危险因素

VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子ⅤLeiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子Ⅻ缺乏症、高半胱氨酸血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。VTE的危险因素

VTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺

VTE的危险因素

VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。VTE的危险因素

VTE的继发性危险因素有：创伤或骨折DVT的诊断约50%～80%的DVT可无临床表现，但由于可并发致命性PTE和远期下肢深静脉功能不全，其危害极大。及时发现和治疗都有赖于对疾病状态的早期发现和正确诊断。（一）DVT的诊断

1．有症状和体征的DVT临床特点（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的患者。（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶有发热、心率加快。DVT的诊断约50%～80%的DVT可无临床表现DVT的诊断3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhofs征阳性。Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征，即压迫腓肠肌试验。

DVT的诊断3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢DVT的诊断4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。5）血栓脱落游走可致PTE2．静脉血栓形成的辅助检查DVT的诊断4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂基本预防措施手术操作轻巧避免静脉内膜损伤药物预防方法普通肝素需监测APTT。并调整剂量需监测血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素

根据体重调整剂量，皮下注射使用方便严重出血并发症较少，较安全一般无需常规监测维生素K拮抗剂

华法令价廉，用于DVT的长期预防需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子抑制剂间接抑制剂-磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂-利伐沙班应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险其他新型抗凝药物药物预防方法普通肝素Xa因子抑制剂药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×109/L

肝素诱发血小板减少症（HIT）

—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证药物预防禁忌证近期活动性出血及凝血障碍绝药物预防禁忌证既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×109/L

类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证药物预防禁忌证既往颅内出血相VTE预防开始的时间骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后12－24小时，预防应尽早进行。越接近手术进行药物预防，发生出血并发症的风险也越高。因此，VTE的药物预防时间应当权衡风险与获益。VTE预防开始的时间骨科大手术围手术期VTE的高发期是术后1谢谢！谢谢！PPT制作技巧PPT制作技巧142开始之前……Stop开始之前……Stop143何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻灯片的软件；用途：创建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重点何谓PowerPoint？PowerPoint通俗讲就是Mi144何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画何为优秀的幻灯片？1母版2文字3素材4动画145一、幻灯片中的母版幻灯片母版通俗讲就是一种套用格式，通过插入占位符来设置格式。占位符母板的优点1节约设置格式的时间2便于整体风格的修改