山大手术学讲义

手术学讲义第一章概述手术是治疗疾病的主要手段之一，临床上外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等都涉及手术治疗，许多病人由于适当的手术得以痊愈。但手术同时又是一种创伤，可给病人带来不同程度的痛苦和引起一系列的病理生理变化，还有发生各种并发症和后遗症的可能。因此，决定和实施手术治疗时，须十分慎重。手术学正是研究手术治疗的一门学问。手术治疗除手术外，还包括术前准备、术中监测和保障（含麻醉管理）、术后监测和处理等。也就是说，手术是建立在非手术疗法基础上的，手术只是手术治疗的一个中心环节。手术医生通过各种基本操作来完成手术。尽管手术种类繁多，难易程度也各有不同，但任何手术均离不开“切开、显露、止血、缝合、打结”等基本操作，这些基本操作称为手术基本技术（手术基本功）。手术基本操作是否正确、熟练也直接关系到手术效果，甚至关系到病人的安危。熟练的技术往往可使复杂而困难的手术得以顺利进行，使危重病人转危为安；反之，可增加病人的痛苦，增加并发症和后遗症的发生，甚至导致难以挽救的严重后果。手术是一项集体劳动，在手术者的组织和指挥下，密切配合，才能使手术顺利进行。具体学习手术基本技术主要包括：无菌术、手术前准备手术后处理、麻醉术、复苏术、重症监测治疗；手术结与打结方法、常用手术器械、手术止血方法、常用缝合方法、常用手术体位及手术切口选择等。另外换药与拆线、各种引流管的处置亦属于手术相关的基本技术。显微手术亦有其特殊的器械及基本操作技术。手术医生要正确、熟练掌握手术基本技术，必须经过严格的训练及反复正确的练习。掌握手术基本技术强调以下三点：①正确、规范是手术基本操作的首要要求。②手术台下多训练。③手术当中多实践。手术是治疗疾病的主要手段之一，临床上外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等都涉及手术治疗，许多病人由于适当的手术得以痊愈。

网络教学课程在理论教学中紧密结合临床应用，在实验教学中力求实验设计的真实性、实用性和进展性，结合网络和电化教学等信息技术手段，设计安装了手术室实时手术观摩系统和实验室实时监控系统、实验室多媒体管理系统，教研室老师设计录制了多个手数学实验动画教学片，并设计开发了教学辅助软件。使学生在掌握基本理论知识的同时，注重培养动手能力和素质教育，使之成为适应现代社会发展所需的高级医学人才。1.手术观摩：教研室通过无线网络连线了山东大学齐鲁医院的手术室，可以让学生们坐在教室中实时观摩手术操作，并可通过网络与术者交流。2.实验监控：在实验室安装了实时监控系统，能够监控并记录学生的实验操作过程，然后让学生找错误，总结经验，从而提高教学效果。3.实验室多媒体管理系统：在多个实验室安装了统一的多媒体教学管理系统，几个实验室能够同步播放手术录像或其他多媒体资料，方便学习交流，提高教学质量。4.自拍教学动画：教研室老师根据多年教学临床经验，编排录制了多个手术学实验教学动画片，方便基本操作技能的掌握和学习。5.教学辅助软件：课程设计开发了手术学教学辅导软件，内容包含理论知识、手术器械、基本操作、模拟考试和学科前沿。6.“在线测试”管理系统：课程设计开发了学生“在线测试”系统，学生可随时登录进行模拟测试。实践教学本教研室手术学实验室按照标准化临床手术室建设，总面积约500平方米。其中设有学生实验室三间，微创、显微手术实验室一间，男女更衣室，刷手间，计375.68平方米，生均面积达6平方米以上。并配有无影灯10台、高频电刀10台、手术显微镜11台、吸引器10台、腹腔镜系统6套、气腹机2台、多功能监控仪6台以及动物用呼吸机1台。

同时，所有学生实验室均采用了联网的多媒体辅助教学设备。显微手术实现了实时监控及实时示教。示教VCD可以同时在三个实验室同时播放，提高了教学效果。

第二章无菌术

无菌术对于外科是一项最基本，但又最重要的操作规范。因为微生物在周围环境中无处不在，而且肉眼难以察觉，如果不采取严格的防范措施，在手术、换药等外科操作过程中，微生物就有可能通过空气、接触等途径使伤口、组织发生感染。有人曾报告100个细菌就可造成手术切口的化脓性感染。从某种意义上讲，没有无菌术就没有外科手术，因此外科医生正确掌握、熟练执行无菌技术是十分必要的。

一、无菌术（aseptictechniques）的定义、概念

无菌术：是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其内容包括灭菌、消毒法，各种操作规则及管理制度。理论上，灭菌（sterilization）是指杀灭一切活的微生物。而消毒（disinfection）是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽孢等）。虽然灭菌和消毒的概念有区别，但在临床上，其目的是一致的，即杀灭所有病原微生物和其他有害微生物，达到无菌的要求，避免感染的发生。灭菌是最彻底的消毒处理。无菌是指物体上不含有任何的微生物，包括细菌芽孢和真菌孢子。无菌术中的操作规则和管理制度则是为了防止已经灭菌和消毒的物品、已行无菌准备的手术人员或手术区域不再被污染所采取的措施。所有医护人员、甚至病人家属都应该严格遵守这些规章制度，否则就不能达到无菌术的目的。灭菌多采用物理方法，如高温、紫外线和电离辐射等，其中高温最为常用。各种常用手术器械及手术衣、纱布、敷料等都可用高温来灭菌。紫外线因为可以杀灭悬浮在空气中和附于物体表面的细菌、真菌、支原体、病毒等，所以常用于室内空气的灭菌。而电离辐射主要应用于药物如抗生素、维生素、激素等的制备过程，还包括一次性医用物品如手术衣、敷料、注射器、缝线及容器的灭菌。某些药液（如甲醛）的蒸气因可渗入衣料、被服及纸张等物品而被用来灭菌。消毒多应用化学药物，种类很多，但多数药物在杀灭能引起感染的微生物的同时，会对人体正常组织造成损害，所以适用于手术人员和病人皮肤的只有少数几种毒性很小，不会损伤人体的药物，如碘伏、灭菌王等。二、常用灭菌、消毒法

（一）灭菌法１．高压蒸汽法高压蒸汽法是应用最久、最普遍的灭菌法，效果十分可靠。２．煮沸法此法适用于耐湿、耐高热的物品灭菌，如金属器械、玻璃、橡胶、硅胶、乳胶、搪瓷等制品。一般在急需时使用。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅去除油脂后也可应用。方法：水煮沸至100℃并持续15-20分钟，一般细菌即可被杀灭，带芽胞的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区气压低，水的沸点也低，所以在这些地区煮沸灭菌时间要相应延长，海拔高度每增高300m，时间延长2分钟。应用压力锅煮沸灭菌可节省时间，因锅内温度可达124℃，10分钟就可达到灭菌要求。

３．火烧法适用于金属器械的灭菌，仅在急需情况时使用。

４．干热灭菌法即利用热空气消毒柜进行灭菌，只在急需时使用。

５．微波灭菌法此法为一较新的灭菌法。

６．紫外线照射法主要用于手术室空气的灭菌。

（二）消毒法

１．药液浸泡法常用的化学消毒剂有以下几种：

①2%碱性戊二醛水溶液浸泡30分钟。

②70%-75%酒精浸泡30分钟。

③10%甲醛溶液浸泡20-30分钟。

④1：1000苯扎溴铵溶液（新洁尔灭）浸泡30分钟。

⑤1：1000氯己定溶液（洗必泰）浸泡30分钟。

２．熏蒸法用有蒸格的密闭熏箱，将物品放于蒸格之上，下方按比例放入福尔马林和高锰酸钾，利用其氧化反应产生蒸气，密闭熏蒸1小时即可达消毒目的，灭菌要6-12小时。三、手术器械、物品、敷料的灭菌、消毒法（一）高压蒸气法。高压蒸气法是应用最久、最普遍的灭菌法，效果十分可靠。适用于能耐高温的物品，如金属器械、布类敷料、玻璃、搪瓷、橡胶、乳胶、硅胶及水溶液制剂的灭菌。其设备称为高压蒸气灭菌器，分为下排气式和预真空式两类。目前国内应用最多的是下排气式灭菌器，临床常用卧式、立式或手提式，但基本结构和作用原理相同。灭菌器由一个具有两层壁的耐高压的锅炉构成，是一个密闭的容器。灭菌原理：当饱和的蒸气不断进入消毒室，室内压力、温度不断升高，当压力升到104.0~137.3Kpa时，温度可达121~126℃。在此温度下30分钟，即能杀灭包括细菌在内的一切微生物。高温可使菌体蛋白凝固，高压利于蒸气穿透灭菌物品，因此灭菌效果较好。当饱和水蒸气遇到低温物品而凝成水时，能放出潜在热量，提高了灭菌效果。物品经高压灭菌后，可保持包内无菌2周。使用高压蒸气灭菌法的注意事项：①高压锅内必须是饱和蒸气，冷空气要排净。②灭菌包裹不宜过大，不能超过40cm×30cm×30cm。包扎不宜过紧，禁用别针、大头针封包。③灭菌器内物品摆放不可过挤、过满，应侧放或立放，包裹间留有空隙，以免妨碍蒸气流通和透入物品。④包内及包外要预先放置灭菌指示纸带。当达到灭菌要求后，指示纸带会出现黑色条纹。⑤易燃易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法。⑥盛装物品的容器如铝饭盒要把盖打开。带有橡皮塞的瓶装液体应插入排气针头，无橡皮塞只能用纱布包扎瓶口。⑦已灭菌的物品应注明有效日期，放在无菌物品储藏室，要与未灭菌的物品分开放置。⑧不同物品所需压力、温度、时间不同，应分锅灭菌。⑨油纱不宜使用高压蒸气灭菌法，因为蒸气不易穿透，达不到灭菌目的。⑩高压蒸气灭菌器要定期检查、监测，防止发生意外。

（二）煮沸法。此法适用于耐湿、耐高热的物品灭菌，如金属器械、玻璃、橡胶、硅胶、乳胶、搪瓷等制品。一般在急需时使用。有专用的煮沸灭菌器，一般的铝锅或不锈钢锅去除油脂后也可应用。方法：水煮沸至100℃并持续15~20分钟，一般细菌即可被杀灭，带芽孢的细菌至少需煮沸1小时才能被杀灭。高原地区气压低，水的沸点也低，所以在这些地区煮沸灭菌时间要相应延长，海拔高度每增高300米，时间延长2分钟。应用压力锅煮沸灭菌可节省时间，因锅内温度可达124℃，10分钟就可达到灭菌要求。

使用煮沸法的注意事项：①物品要先清洗干净，去除油渍、脓血等污物后，再全部没入水中。②玻璃类物品要用纱布包裹后，放在冷水或温水中逐渐煮沸，以免突然高热造成爆裂；玻璃注射器要将内芯拔出，分别用纱布包好再进行灭菌。③缝线、橡胶类物品应在水沸后放入，持续10分钟即可取出，以免物品因煮沸时间过长而变质。④易漂浮物品应用纱布包裹后，用钳子夹住放入水中煮沸。⑤煮沸器锅盖要盖妥，以保持温度。水沸后开始记时，中途若加入物品，待水沸后重新记时。⑥煮沸灭菌后的物品要及时取出，尽早使用，以防污染。（三）火烧法。适用于金属器械的灭菌，仅在急需情况时使用。将95%酒精倒入搪瓷或金属器皿中，点燃酒精，利用火焰灭菌。此法的缺点是常使锐利器械变钝，使器械失去原有的光泽。（四）干热灭菌法。即利用热空气消毒柜进行灭菌，只在急需时使用。适用于金属、搪瓷、玻璃制品的灭菌。物品在180~185℃高温下灭菌15~20分钟即可。布类、棉纱、橡皮、塑料等物品禁用此法，以免引起燃烧。（五）微波灭菌法。此法是一种较新的灭菌法。微波照射使分子中的偶极子快速运动而产热，同时有非热效应协同作用，灭菌效果较好。对于不含水分的金属器械或纺织品，灭菌时要用湿纱布包裹。若用0.5%新洁尔灭溶液浸湿物品，杀菌效果更好。（六）药液浸泡法。对于不宜使用高温灭菌的物品，可选用灭菌效果较好的化学药品，配制成有效浓度，对其进行浸泡消毒灭菌。常用的化学消毒剂有以下几种：

1、2%中性戊二醛水溶液浸泡30分钟，可用于刀片、剪刀、缝针及显微器械的消毒。灭菌要浸泡10小时。药液应每周更换一次。2、70%~75%酒精浸泡30分钟，用途与戊二醛溶液相同。现多用于浸泡已消毒过的物品，以维持消毒状态。酒精应每周过滤，核对浓度一次。3、10%甲醛溶液浸泡20~30分钟，用于树脂、塑料、有机玻璃制品的消毒。4、1:1000苯扎溴铵（新洁尔灭）溶液浸泡30分钟，也可用于刀片、剪刀、缝针的消毒，效果不及戊二醛溶液，故目前常用于已消毒的持物钳的浸泡。5、1:1000氯己定（洗必泰）溶液浸泡30分钟，抗菌作用强于新洁尔灭。药液浸泡法的注意事项：①因有机物的存在可影响化学药品杀菌效果，所以在浸泡前要将器械表面的油脂、血渍、污物去除干净。②消毒物品要全部浸入消毒液，有关节的器械要打开关节，有接头的器械要分开接头，管、瓶类物品腔内要注满消毒液，使物品各部均与消毒液接触。③消毒后的器械在使用前应用无菌盐水将消毒液冲洗干净，以免消毒液对组织造成损害。④消毒液和容器要定期更换，以保证灭菌效果。（七）熏蒸法。适用于怕热、怕湿的器械和物品的消毒灭菌，如各种电钻、电锯、电刀、腹腔镜、胸腔镜及各种塑料制品、丝织品等的消毒灭菌。目前使用的化学药品主要为40%甲醛溶液（福尔马林）和高锰酸钾。用有蒸格的密闭熏箱，将物品放于蒸格之上，下方按比例放入福尔马林和高锰酸钾，利用其氧化反应产生蒸气，密闭熏蒸1小时即可达消毒目的，灭菌要6~12小时。使用熏蒸法的注意事项：①福尔马林气体穿透力弱，消毒物品不能用布、纸、塑料膜等包裹，而且要摊开摆放，物品间留有空隙，以保证灭菌效果。②福尔马林气体对眼睛、呼吸道等粘膜有强烈的刺激性，取放物品要迅速，以减少气体外溢。③熏蒸灭菌的物品，使用前要用无菌盐水冲洗。四、手术人员和病人手术区域的准备（一）手术人员的术前准备1、一般准备进入手术室后，要更换清洁鞋及手术衣裤，戴好手术室专用帽子、口罩。帽子要完全遮盖头发，口罩要盖住口鼻。修剪指甲，去除甲下积垢。手或臂部有皮肤破损、化脓性感染者不能参加手术。2、手臂消毒法。肥皂水刷手法是最基本的刷手法，已应用多年，现逐渐被应用新型消毒剂的刷手法所替代。目前消毒剂种类很多，各医院所用不尽相同，常用的有碘伏、灭菌王等。具体刷手方法大致相同。应用新型消毒剂可使刷手时间缩短，加强消毒效果，使消毒作用维持较长时间。肥皂水刷手法最能体现外科医生的无菌观念，也是最重要的基本技能操作之一。⑴肥皂水刷手法：①先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。②再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上10cm处，由远及近，顺序刷洗。其方法沿用分段刷手法，即刷完两手，再刷两臂，最后刷两上臂。手部刷洗要先指后掌，先掌面后背侧，特别要注意甲缘、甲沟及指蹼的刷洗。刷完一遍，手朝上肘朝下，用流水冲去肥皂水，先冲手部，再冲前臂，最后冲上臂，使水自手部或上臂流向肘部。按上述方法刷洗三遍，在肘上每遍较前低2cm，共约10分钟。最后用无菌毛巾由手到上臂顺序擦干，擦过臂肘的毛巾不可再擦手部。③将手臂浸泡在70%的酒精桶内5分钟，范围至肘上6cm。④最后用无菌毛巾擦干，保持拱手姿势，手臂不可接触未经消毒的任何物品。⑵灭菌王刷手法：①用流水将手臂清洗一遍。②用无菌刷或无菌纱布接取灭菌王3~5ml，或用吸足灭菌王的纱布刷洗双手、前臂、上臂至肘。时间3分钟，只需刷一遍。③用流水冲净，无菌巾或无菌纱布擦干。④再接取消毒剂3~5ml涂抹双手及前臂，待稍干后穿手术衣，戴手套。⑶碘伏刷手法：①用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上10cm，刷两遍共5分钟。②用流水冲净，无菌纱布擦干。③最后用浸透0.5%碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍，稍干后穿手术衣，戴手套。如手术完毕，手套未破，需连续施行另一手术时，不需重新刷手，仅需浸泡在75%酒精或新洁尔灭溶液中5分钟，或接取3~5ml消毒剂涂抹双手及前臂，即可穿手术衣，戴手套。若前一次手术为污染手术，应重新刷手。连续手术时的更衣方法：先脱手术衣，自背部向前反折脱下，使手套腕部随之翻转于手上；然后用右手抓住左手套腕部反折处扯下左手套至手掌，再用左手指脱下右手套，最后用右手在左手掌部推下左手手套。此方法可保证手套外面不接触到皮肤。3、穿无菌手术衣、戴无菌手套的方法。现多数医院采用高压蒸气灭菌的干手套，要先穿手术衣，再戴手套。如为消毒液浸泡的湿手套，则要先戴手套，后穿手术衣。⑴传统后开襟无菌手术衣的穿法：提起手术衣衣领两角，将手术衣的里面对向自己轻轻抖开，注意不要触碰周围物品和地面。将手术衣轻轻抛起，两手同时插入衣袖内，两臂前伸，巡回护士协助穿衣。双臂交叉提起腰带后递，由护士在身后系带（图1-1）。穿上手术衣后，肩部以下，腰部以上为无菌区，双手不可在此范围之外活动。注意不要将手插入手术衣前部的双层夹布内，以防污染。图1-1后开襟手术衣的穿法⑵全遮盖式无菌手术衣的穿法：穿衣方法基本与传统手术衣的穿法相同，不同之处在于当穿上手术衣，戴好手套后，巡回护士用无菌持物钳或由器械护士将腰带自术者身后绕到前面传递给术者，术者自己将腰带系扎于腰部前方（图1-2）。无菌手术衣可遮盖手术者背部使其成为无菌区。图1-2全遮盖式手术衣的穿法⑶戴无菌手套的方法：现多数医院均使用一次性无菌干手套，具体戴法：提起手套腕部反折部将手套取出，手套两拇指向内对齐，手指不可触碰反折部以外的部分。先将右手插入右手手套内，再用已戴好手套的右手指插入左手手套的反折部以内，协助左手插入手套内。将手套反折部翻回盖住手术衣袖口（图1-3）。最后用无菌盐水将手套外面的滑石粉冲净。注意在此过程中，未戴手套的手指不能触及手套外面，否则要更换手套重新戴。图1-3戴无菌干手套的方法（二）病人手术区的准备1、准备目的是减少准备作切口处及其周围皮肤上的细菌、污物，预防感染。在病人病情允许的情况下，术前一天要沐浴更衣，特别是手术区的皮肤要洗净。由医护人员将切口周围的皮肤毛发剃净，注意勿剃破皮肤。如皮肤上有较多油脂、污垢，可用汽油或松节油擦去。对于非急症手术，若发现皮肤切口处有皮疹、毛囊炎、疥肿等炎症，应延期手术，以免刀口感染。2、手术区皮肤消毒手术：开始前，由洗好手的手术人员（一般是第一助手），用无菌卵圆钳夹持已浸泡消毒液的小纱布或棉球，用力均匀地涂擦消毒手术区皮肤，消毒范围要至少包括切口周围15cm的区域（不同手术部位皮肤消毒范围见图1-4）。对于清洁刀口，应由手术区中央向四周消毒；对于感染伤口或肛门区手术，应由手术区外周向感染伤口或肛门会阴区消毒。共消毒3遍，每遍范围要逐渐缩小。图1-4不同手术部位皮肤的消毒范围因病人年龄和手术部位的不同，皮肤消毒所用的消毒剂种类也有不同，具体方法如下：①婴幼儿皮肤消毒：因婴幼儿皮肤柔嫩，为防止损伤，用75%酒精或0.75%碘酊消毒。会阴部、面部等处，可用碘伏消毒。②头颅、骨科、心胸外科手术区皮肤消毒：2%碘酊消毒3遍，待干后，用75%酒精脱碘3次。③普通外科手术皮肤消毒：用0.75%碘酊消毒3遍，无需脱碘，会阴区皮肤粘膜用0.3%、0.5%碘伏或0.75%吡咯烷酮碘消毒3遍。④泌尿外科、妇科手术皮肤消毒：非会阴区用0.75%碘酊消毒，会阴区用0.3%、0.5%碘伏或0.75%吡咯烷酮碘由外周向肛门部消毒。⑤五官科手术皮肤消毒：面部包括眼外周皮肤、口腔及鼻部粘膜，均用0.3%、0.5%碘伏或0.75%吡咯烷酮碘消毒。手术区消毒后，开始铺无菌巾单。其目的是除显露手术切口所需的皮肤外，无菌单遮盖病人其他部位，尽量减少术中污染。手术区的皮肤可粘贴无菌塑料薄膜，以防止皮肤上尚存的细菌在术中进入刀口。原则是除手术区外，至少要有两层无菌单遮盖。小手术仅用一块孔巾即可，较大手术一般采用如下铺单方法：①先用四块无菌巾，每块的一边双折约1/4，铺盖切口四周，铺好后用巾钳固定四角，防止下滑。原则是操作者未穿手术衣时，先铺操作者对面，再铺相对不洁区（如会阴部、下腹部），最后铺靠近操作者一侧；如已穿好手术衣、戴好手套，则先铺靠近操作者一侧。铺好后不可随便移动，如位置不合适，只能由手术区向外移，不能向内移，避免污染。②根据手术具体情况，再铺中单或大孔单。大孔单头端应盖过麻醉架，两侧和尾端应下垂超过手术台边缘30cm。③对于四肢手术，皮肤消毒后要先在肢体下铺双层无菌中单。肢体近端手术常用双层无菌巾包裹手（足）。手（足）部手术要在肢体近端用无菌单包绕。无菌单一经被水或血液浸湿，即失去无菌隔离作用，应立即更换或加盖无菌单。五、手术进行中的无菌原则所有参加手术的医护人员一定要认真执行手术室的规章制度，来保证手术的无菌环境，否则会造成手术的失败，甚至影响病人的生命。此规章制度即为无菌操作规则：1、手术人员穿无菌手术衣和戴手套后，不可任意走动或离开手术间，手不能触碰腰部以下，肩部以上及背部区域，也不要接触手术台边缘以下的无菌单。2、不能在手术人员背后或头顶传递手术器械和用品。坠落到手术台以外的器械不可取回再用。3、手套破损或碰到有菌物品应立即更换无菌手套。前臂或肘部碰触有菌区或手术衣浸湿要更换无菌手术衣或加套无菌袖套。术中更换手术衣要先脱手术衣，后脱手套。术中无菌巾单如湿透，应加盖无菌巾单。4、术中同侧手术人员如需调换位置，一人先退后一步，两手抱于胸前，背对背转身到达另一位置，避免触及对方背部。如需经过器械台时，应面对器械台。5、术前及手术结束时，都需清点、核对敷料、器械的数目，确认没有差错才可关闭手术切口，防止异物遗留体内。6、术前手术区粘贴无菌塑料薄膜，或于切口边缘用无菌纱布垫遮盖，并用巾钳或缝线固定，以防止未被无菌单遮盖的切口周围皮肤上的细菌进入刀口。7、切开空腔脏器前，要用纱布垫保护好周围组织，以防污染。8、作皮肤切口及缝合皮肤前，应用75%酒精再涂擦消毒皮肤一次。9、参观手术的人员不能过多（一般不超过2人），应与手术者保持一定距离（不得少于30cm），不能站的太高，也不能在室内随意来回走动，以减少污染机会。10、手术进行时不要开窗或用电扇，空调也不要吹向手术台，以免空气污染。六、手术室的管理手术室承担着外科系统所有的手术治疗，工作紧张繁忙，人员多，器械、敷料、仪器种类繁多，要求手术室的管理要科学、条理、严谨，以保证手术顺利安全的完成。手术室一般管理制度：①进入手术室的医护人员必须更换手术室专用衣裤、口罩、帽子及拖鞋。②手术室内要保持肃静，禁止高声喧哗、打闹，禁止吸烟。③严格无菌管理，除参加手术及有关人员外，不得擅自进入手术室。凡违反无菌管理制度者，一经发现要立即纠正。手术室工作人员暂离手术室外出时，必须更换外出衣、鞋。④严格执行消毒隔离制度，无菌手术、感染手术要分室进行，无条件者要先作无菌手术，后作污染或感染手术，严禁在一个手术间内同时施行无菌手术和污染手术。⑤手术室内要保持清洁、整齐。每台手术完毕和每天工作结束时，都应彻底擦拭地面、桌面，清除污物、敷料，紫外线照射消毒。每周一次彻底清扫，并定期行空气熏蒸消毒。⑥值班人员要坚守岗位，随时准备接受急症手术。⑦手术完毕，用过的器械、物品要及时清洁消毒，整理备用。特殊感染手术所用器械要特殊处理，手术间也要按要求进行消毒处理。如HBsAg阳性，尤其HBeAg阳性病人手术后，要用0.1%次氯酸钠水溶液撒布地面，30分钟后擦拭。破伤风病人术后，可用40%甲醛消毒手术室。⑧择期手术各科室要提前通知手术室，临时增加手术要征得手术室、麻醉科同意，急症手术先电话通知，以便做好术前准备，做到随到随作，不得延误。暂停或更改手术应及时通知。⑨按时接手术病人进入手术室，参加手术人员要按时洗手，准时手术。⑩患有急性感染性疾病，尤其上呼吸道感染者，不准进入手术室。思考题：

1.无菌术、灭菌、消毒的概念。

2.灭菌、消毒的方法有哪些？

3.适合高压蒸汽灭菌法的物品有哪些？

4.消毒剂刷手的具体方法。

5.连续手术时的更衣、换手套的方法。

6.骨科、普通外科手术区皮肤的消毒方法。

7.手术中同侧手术人员调换位置的方法。

第三章围手术期处理

术前准备的目的是使病人具备良好的生理条件和充分的心理准备，增强手术的耐受性和安全性。手术是治疗外科疾病的重要手段，但是手术和麻醉的本身又具有创伤性，在手术实施过程中以及术后的恢复过程中，这种损伤不仅会加重病人的生理负担，而且接受手术的病人难免会产生不同程度的心理压力。因此，应对病人进行全面的检查，充分掌握病人的生理和心理情况，根据实际情况做好术前准备，使病人具备良好的生理条件和充分的心理准备，增强手术的耐受性和安全性。手术后，要采取综合的治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止可能发生的并发症，使病人尽快康复。一、术前准备

术前准备是保证手术顺利进行所必须的，并且和疾病的轻重缓急、手术的大小有着非常密切的关系。一般按手术的期限手术可分为三类：①急症手术：此类手术需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实行手术，如外伤性脾破裂、肠破裂等。如果合并呼吸道窒息或胸腹腔大血管破裂等非常危险的情况下，应争取时间紧急手术以抢救生命。②限期手术：此类手术的实施时间有一定限度，不宜过久延迟，应在尽可能短的时间内做好准备。如胃癌、乳腺癌等恶性肿瘤根治术。③择期手术：此类手术手术的实施时间早晚对手术的效果影响不大，因此，可以在充分的术前准备后进行手术。如胃、十二指肠溃疡所需的胃大部切除术，腹股沟疝修补术等。

手术前不仅要注意外科疾病本身，而且还要对病人的全身情况有充分的了解，尽可能注意那些影响病程进程的潜在因素，如心、肺、肝、肾等重要脏器的功能情况，了解内分泌、血液系统、免疫系统的功能以及营养状况和病人的心理状态等。因此，必须详细了解病史、全面的体格检查，常规实验室检查以外，还要针对有可能影响手术效果的重要脏器的功能进行检查，以便及时发现问题及时解决，增强病人的手术耐受力，提高手术的安全性。

一般病人的手术耐受力可分为两类：①耐受力良好：外科性疾病对全身的影响较少，或有一定影响，但通过治疗可以纠正；病人的全身情况良好，重要脏器无器质性病变，或其功能处于代偿状态。此类病人术前可以只行一般性准备，无须特殊准备。②耐受力不良：外科性疾病已对全身造成明显不良影响；病人全身状况欠佳，或重要脏器有器质性病变，功能已失代偿或濒临失代偿。此类病人术前应做非常积极的和细致的特殊准备，待全身情况改善以后再行手术。

（一）一般准备心理准备和生理准备

1．心理准备术前由于病人对自身疾病的担忧和对陌生环境的不适应可能会产生一些恐惧、紧张、焦虑等情绪，这些心理变化会对病人的生理产生不良影响，因此，医护人员应从关怀和鼓励出发，针对病情、手术的必要性、可能取得效果，手术的危险性、可能发生的并发症，术后恢复过程或预后等，以适当的方式和语言给病人作适当的解释，以取得病人的信任和配合，使病人以积极的心态接受手术和术后的治疗。同时将上述情况详细给病人家属解释和介绍，取得病人家属的信任和同意，共同作好病人的心理准备，以保证手术的顺利进行。

2．生理准备调整病人的生理状态，使病人能够在较好的状态下安全渡过手术及术后的恢复过程。（1）为适应术后生活改变的锻炼术前练习床上大小便；教会病人如何咳嗽、咳痰，以免因术后刀口疼痛不敢咳嗽而引起肺部感染；术前两周应停止吸烟。（2）输血输液保持内环境稳定术前即有水、电解质、酸碱平衡失调和贫血者，均应于术前予以纠正。施行大中手术的病人术前应配血型和交叉试验，备好血以便手术中之需。另外，大手术前多应给病人输一定量的液体，调整好内环境。（3）预防感染包括术前采取多种措施提高病人的体质和抵抗力，如对术前身体已有的感染灶应及时处理治疗；术前不可与有感染存在的病人接触；有上呼吸道感染的医护人员禁止进入手术室；手及手臂有感染者禁止进入手术室；禁止闲杂人员自由出入手术室；严格控制手术参观人员的数量，一般不要超过3人；手术人员应严格遵循无菌原则，手术操作应轻柔，尽可能减少组织的挫灭和损伤，这些都是防止感染的重要环节和步骤。有时临床上对有些情况可以于术前预防性使用抗生素，其适应症是：①手术涉及感染病灶或切口接近感染区的手术，如化脓性阑尾炎手术、急性乳腺炎行脓肿切开术等；②肠道手术术前肠道准备，多用口服灭滴灵清洁肠道细菌；③大手术操作时间长，创面大；④开放性损伤，创面已污染或软组织广泛损伤，创伤至清创的间隔时间较长，或难以彻底清创的创伤手术；⑤恶性肿瘤手术；⑥涉及大血管的手术；⑦手术中需植入人工制品的手术，如人工瓣膜置换术；⑧脏器移植术，如心脏移植、肾移植等。（4）胃肠道准备为防止麻醉或手术过程中出现呕吐导致误吸引起窒息或吸入性肺炎，一般成人术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁饮。涉及胃肠道手术者，术前1～2日开始进流质饮食，对有幽门梗阻的病人术前还应插胃管，一方面可以进行胃肠减压，另一方面还可以进行洗胃，以减轻胃粘膜水肿。通常对一般性手术，术前一日应行肥皂水灌肠，排出积存在肠内的粪便，以减轻术后腹胀。如果施行的是结肠或直肠手术，应在手术前一日晚上及手术当日晨进行清洁灌肠，还应于术前2～3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。（5）热量、蛋白质和维生素的供给手术前的准备、手术本身的创伤以及手术后饮食的限制，不仅使机体能量的消耗增加，而且会造成热量、蛋白质及维生素的摄入不足，从而影响了机体组织的修复和创口的愈合，削弱了机体抗感染的能力，容易发生并发症。因此，对于择期或限期手术的病人，应给与一定时间的营养补充，可以通过口服或静脉补充葡萄糖、脂肪乳、蛋白质和维生素等物质。（6）其他手术前一夜检查并确定术前准备的完善情况。当晚可给与镇静剂，可口服或肌注，以保证良好的睡眠。如果病人体温升高,而且与疾病本身无关,应停止手术，或女性病人月经来潮也应停止手术，待体温正常或月经过后再行手术。进入手术室前应排空膀胱；下腹部手术或估计手术时间较长的手术应于术前留置导尿管，使膀胱处于空虚状态，一方面可以使盆腔视野增大，另方面也可避免损伤膀胱和盆腔脏器。胃肠道手术术前常规插胃管，以便术后行胃肠减压。有活动义齿的病人术前应取下，以免麻醉或手术过程中脱落误吸、误咽。（二）特殊准备对手术耐受力不良的病人，在做好一般术前准备的前提下，还应根据病人的特殊情况做好特殊准备。1．营养不良和免疫功能异常随着人们生活水平的提高,营养不良病人目前已不多见，尤其是单纯性营养不良更是少见。但伴随疾病而引起的营养不良很常见，病人多伴有低蛋白血症、贫血、血容量不足等，病人对失血、休克的耐受能力降低。贫血、低蛋白血症可引起组织水肿，影响切口的愈合；营养不良的病人抵抗力低下，容易并发感染，明显增加手术死亡率。肿瘤或肠疾病导致体重减轻大于20%时，病人术后的感染率将升高3倍以上，手术死亡率增加。对于此类病人术前应尽可能予以纠正，使血浆清蛋白达到或接近正常水平。一般对于择期手术的病人血浆清蛋白水平在30～35g/L者，术前在一定时间内可以多食富含蛋白质的食物予以补充纠正；限期手术,或血浆清蛋白低于30g/L，则应输入血浆、人血白蛋白制剂在短时间内予以纠正。2．高血压血压在160/100mmHg（21.3/13.3kPa）以下的病人无须特别处理，术中注意心电监护。血压过高麻醉或手术过程中由于机体处于应急状态，血压波动过大容易并发脑血管意外和充血性心力衰竭。因此，术前应选择对病人合适有效的降压药，使血压稳定在一定水平，一般不要求将血压降至正常水平后再行手术。无论病人以往有无高血压，进入手术室以后病人因过度紧张而使血压急骤升高，经处理以后血压不降或不稳者，应和麻醉师共同协商处理，可根据手术的性质和缓急，决定是否停止或延期手术，以保证安全。3．心脏病伴有心脏疾病的病人手术的耐受力不良，手术的死亡率明显高于非心脏病者，大约为无心脏病者的2.8倍。因此，对有心脏病的病人应于术前进行严格细致的检查，正确判断其手术耐受力，做好术前准备，确保病人手术的安全。不同类型心脏病其手术的耐受力不同：①非紫绀型先天性心脏病、风心病和高血压性心脏病病人，心律正常但无心力衰竭，此类病人手术耐受力良好；②冠状动脉硬化性心脏病，有房室传导阻滞的病人手术耐受力较差，应做充分的术前准备；③急性心肌炎、急性心肌梗塞和心力衰竭的病人，手术耐受力极差，一般除急症手术以外应延期手术，待心脏情况好转以后再决定是否手术。心脏病病人术前准备应注意的事项如下：①对长期使用低盐饮食和利尿药已有水、电解质失调的病人，术前应予纠正。②对伴有贫血的病人由于携氧能力降低，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输新鲜血予以纠正。③伴有心律失常的病人，如为偶发的室性期外收缩，可以不作特别处理。如为心房纤颤伴有心室率增快达100次/分以上者，可以用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml中，缓慢静脉推注。也可口服心得安10mg，每日3次；已确诊为冠心病且已出现心动过缓者，心室率50次/分以下者，应进行有效的内科治疗，术前用阿托品0.5～1mg肌注，使心律尽可能控制在正常范围内。④急性心肌梗塞病人在发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以后无心绞痛发作，可以在严密的心电监护前提下施行手术。已发生心力衰竭的病人应在控制心衰3～4周以后，再进行手术。4．呼吸系统疾病呼吸功能障碍时，病人的表现是轻度活动后即出现呼吸困难，此类病人术后肺部并发症如低痒血症、肺不张和肺炎的发生率增加，临床上比较常见的是哮喘和肺气肿，这两种疾病属慢性阻塞性肺功能不全；吸烟、有重度咳嗽、肥胖、有胸部或上腹部大手术的病人。此类病人手术前必须进行X线胸片、心电图、血气分析和肺功能检查。术前准备包括：①至少术前2周应禁烟，帮助和鼓励病人练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量，有利于呼吸道分泌物的排出。②术前应用氨茶碱、麻黄素等药物扩张支气管，应用异丙肾上腺素做雾化吸入剂，可增加肺活量，对阻塞性肺功能不全性疾病有较好疗效。对经常发作的哮喘病人，应口服地塞米松，可以减轻支气管黏膜的水肿。③对于痰液稠厚不易咳出的病人，可以用蒸汽吸入，或口服稀化痰液的药物，使痰液稀薄，易于咳出。经常咳脓痰者，术前3～5日开始用抗生素，并作体位引流。④麻醉前用药的剂量不可过大，以免引起呼吸抑制。阿托品类药物也应适量，以免加重痰液的稠度，使痰液不易咳出。⑤重度肺功能不全合并呼吸系统感染的病人，术前应积极改善肺功能，用抗生素控制感染。⑥急性呼吸系统感染者，择期手术可以推迟至感染治愈后1～2周；急症手术，应联合大剂量使用抗生素，不用吸入麻醉。5．肝脏疾病临床上常见的肝脏疾病是肝炎和肝硬化，而且有些病人可以没有明显的病史和临床症状，因此，对所有病人术前均应做各种肝功能检查，以便对病人的肝脏功能有全面的了解，发现隐匿的肝功能损害者。对肝功能不全的病人，术前应及时进行治疗，如保肝治疗，给与高糖高蛋白饮食，改善营养状况。也可小量多次输新鲜血，或人清蛋白，以纠正贫血低蛋白血症；还应补充多种维生素（B、C、K等）。有腹水者，应给与利尿剂减少腹水。一般轻度肝功能损害，多不影响手术耐受力；重度或濒临失代偿者，应在严格长时间的术前准备以后，才能进行手术；肝功能严重受损，且有明显营养不良、腹水、黄疸以及急性肝炎者，应视为手术禁忌。6．肾脏疾病麻醉和手术都会对肾脏产生不良影响。故此，对有肾脏疾病的病人，都要进行肾功能检查。可以查24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮的水平来判断肾功能的情况。一般肾功能损坏可以分为三级：轻度、中度、重度。术前准备应最大限度改善肾功能。手术的耐受力和肾功能的损害程度有关，肾功能损害愈重其手术耐受力愈差。对轻中度肾功能损害，可以经过适当治疗以后施行手术；重度损害，应在透析治疗以后手术。7．肾上腺皮质功能不全除慢性肾上腺皮质功能不全的病人外，凡是正在使用激素治疗或近期内曾用激素治疗1～2周者，肾上腺皮质功能可能有不同程度的损害，因此，应在术前2日开始使用氢化考的松，每日100mg；手术当日（第3日）可给300mg。术中、术后根据病人病情的变化决定使用的剂量和停药时间。8．糖尿病从各个方面分析糖尿病病人手术耐受力差，因此，术前应改善营养状况，控制血糖，纠正已存在的水电解质紊乱和酸中毒。术前应用抗生素预防感染。

大手术前，应将血糖控制在轻度升高的状态（5.6～11.2mmol/L），尿糖+～++，比较合适。如此既不会因胰岛素过多引起低血糖，也不会因胰岛素过少引起酸中毒。

手术应在当日尽早施行，尽可能缩短术前禁食时间，以免发生酮症酸中毒。术中若需输入葡萄糖溶液，可按5∶1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液里加入胰岛素。术后每4～6小时测一次血糖，据此确定胰岛素的用量。一般尿糖++++，用12U；+++给8U；++用4U；+可以不用胰岛素。二、术后处理病人接去手术以后，病房就应准备好床位、术后所需的物品用具，如输液架、氧气瓶、胃肠减压器、引流瓶等。病人送回病房以后，将病人轻轻移至病床上，注意各种引流管，避免搬动过程中使引流管脱出。然后接好各种引流管。在病人未完全清醒以前，不要贴身使用热水袋，以免导致烫伤。保持病房安静，使病人得到很好的休息。（一）监护1．生命体征的监护接受中小手术情况稳定的病人，术后当天每隔2～4小时测脉搏、呼吸、血压一次，了解生命体征的情况；大手术或病情不稳定的病人，术后应严密观察，每隔30～60分钟测一次，直至情况稳定以后。对病情不稳定者，应置于ICU进行监护，直至病情稳定。观察过程中应特别注意有无呼吸道阻塞，刀口、胸、腹腔内有无出血，及时发现休克的早期表现，以便及时处理。2．中心静脉压大手术或术中有休克、大出血的病人，术后应在一段时间内检测中心静脉压，可以了解体液平衡的情况以及指导输液情况；如果病人合并有心肺功能异常，也可使用Swan—Ganz导管监测肺动脉压、肺动脉楔压及混合经脉血氧分压等。3．体液平衡大手术病人术后应详细记录出入量及各种引流的丢失量，以便评估体液平衡和指导补液。对施行大手术的病人应留置导尿管，观察术后尿量的改变并予以记录，因为尿量是反映生命器官血液灌流情况的重要指标。4．其他视病人的情况、手术的大小和方式不同，采取特殊的监测，如颅脑手术术后应监测颅内压的情况；血管疾病的病人术后应注意监测四肢末梢循环的情况。（二）卧位和体位手术后根据麻醉的方式、病人全身情况的稳定与否、手术的方式以及疾病的性质等方面选择病人的体位。一般全麻尚未完全清醒的病人宜采取平卧位，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，以免误吸窒息。蛛网膜下腔麻醉的病人，应采取平卧位或头略低平卧位12小时，防止脑脊液外渗导致头痛。硬脊膜外麻醉术后平卧位6小时后，可以采取半卧位或半坐位。局麻手术后根据手术方式的要求取不同体位。无论什么体位其目的是使病人舒适，利于观察病情和治疗。颅脑手术后，如果无休克或昏迷，可以采取头高（150～300）脚低的斜坡体位，利于引流和呼吸。颈胸手术后，采取高半坐位；腹部手术，采取低半坐位或斜坡卧位，可以减少腹壁张力。脊柱或臀部手术，宜采用俯卧位或仰卧位。休克病人宜采取休克体位，即下肢抬高200，头部和躯干抬高50。（三）活动和起床手术后原则上应早期进行活动，以便缩短卧床时间。早期活动有利于增加肺活量，利于排痰，减少肺部并发症的发生，并且可以改善全身血液，促进刀口愈合。早期活动还可以促进下肢静脉回流，防止下肢深静脉血栓形成。另外，早期活动还可以促进胃肠蠕动和膀胱收缩的恢复，减少腹胀和尿潴留的发生。合并有休克、心衰、严重感染、活动性出血经治疗稳定者以及衰弱者，多处骨与关节手术需特殊固定的病人，应限制活动，以放移位。早期活动的程度应根据病人的耐受程度逐渐增加活动量。麻醉清醒以后，应鼓励其作深呼吸，四肢主动或被动活动，间断翻身，足趾和踝关节主动或被动屈伸，使下肢肌肉松弛和收缩交替，促进静脉回流。帮助病人咳痰，必要是可以给与雾化吸入，使痰液易于咳出。术后2～3天就可以试着下床活动，但要注意不要突然起立，以免晕倒摔伤。（四）饮食和输液手术后进食的时间和手术的大小、范围以及是否胃肠道手术有关，一般可以根据以下两种情况决定：1．非腹部手术进食时间应根据手术的大小和麻醉的方式来决定。一般体表或四肢手术，全身反应较轻，术后即刻进食；手术较大范围大、术后反应大的病人，应观察2～4天，待稳定以后再进食。

局麻手术后，无不适即刻进食；蛛网膜下腔麻醉和硬膜外麻醉者，术后3～6小时根据需要进食；全麻病人应待麻醉清醒以后，无恶心、呕吐以后，才可进食。2．腹部手术胃肠道手术一般需禁食24～48小时，待胃肠蠕动恢复肛门排气以后，拔除胃管，可以逐步少量进食流质饮食，以后根据病人的反应逐步过渡到全量流质饮食。一般在术后5～6天开始进食半流质，第7～9天可以恢复普通饮食。病人在进食和少量进食期间，应给于病人静脉输液治疗，以保持内环境的稳定和术后愈合的需要。一般可以给于葡萄糖溶液、生理盐水、氨基酸及脂肪乳剂等，以维持机体之需。如果需长期禁食，则可经静脉给于高营养液。（五）刀口拆线及愈合记录刀口拆线的时间应根据切口的部位、局部血液供应情况和病人的年龄来决定。一般头、面、颈部切口在术后4～5日拆线；下腹部、会阴部6～7日拆线；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日拆线；四肢10～12日，靠近关节处应适当延长；减张线应在术后14日拆线。青少年可以适当缩短拆线时间，老年人或营养不良者，应适当延长。切口拆线时，对于初期完全缝和的切口应纪录切口的情况。一般这种切口可分为三类：①清洁切口（I类切口）。②可能污染的切口（II类切口）。③感染切口（III类切口）。切口的愈合也分为甲、乙、丙三级。使用上述切口分类和愈合分级的方法，观察并纪录手术切口的情况。如乳腺癌改根治术后切口愈合良好，应记录为“I/甲”；胃大部切除术后愈合良好，应记录为“II/甲”。

（六）引流物的观察与处理根据手术的方式和面积不同,采用不同的引流物,可以分别放在切口、体腔(如胸、腹腔引流管等)和空腔脏器(如胃肠减压管、导尿管等)。浅表切口渗液较多可以放置橡皮引流条；体腔引流,一般放置引流管。术中放置引流管时要经常查看引流管的位置，固定时应注意不要将缝线缝到引流管上，以免导致术后拔管困难，或将引流管拔断留在体内；术后要常查看引流管的通畅情况,有无阻塞、脱出、扭曲等情况。换药时应注意动作轻柔,将露在体外的部分妥善固定,以免滑入体内或脱出体外。应观察引流液的量和颜色并做记录。待引流量减少直至没有后可以拔除引流管。拔除引流物的时间一般是：橡皮条引流一般在术后1～2天拔除；烟卷引流多在术后4～7天拔除；引流管一般根据具体情况决定拔除时间。拔除引流物时无论引流条还是引流管，应注意观察引流物的完整与否。胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气以后,即可拔除。（七）术后各种不适的处理1．疼痛无论何种麻醉，麻醉药效消失以后，手术切口受到刺激就会引起疼痛，诸如咳嗽、翻身、四肢的移动等都会引起或加重切口的疼痛，因此，病人往往采取比较舒适的体位而不愿活动。一般手术切口的疼痛在术后24小时最剧烈，2～3天后逐渐疼痛减轻。切口持续疼痛，或疼痛减轻以后又加剧，多提示切口有血肿，或炎症、脓肿，因此，遇此类情况应仔细检查，发现问题及时处理。处理原则:切口疼痛可以引起病人痛苦,严重者还可以影响各器官的生理功能,因此，必须有效的解除。首先应指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时,应用手按扶伤口部位,以减少对伤口张力刺激引起的疼痛。一般术后,尤其对非胃肠道手术的病人，术后切口疼痛可以口服镇定止痛类药物,可以取得较好的效果。大手术后1～2日内，常需用哌替啶作肌肉或皮下注射（婴儿禁用），必要时可间隔4～6小时重复使用。胃肠道手术，术后不能口服镇痛药的也可以肌注镇痛药。2.发热发热是术后最常见的症状，一般升高幅度在1.00C左右，多为术后吸收热所致，一般于术后2～3天消退。如体温升高幅度过大，或恢复接近正常后再度发热，或发热持续不退，就应寻找原因。一般常见的原因为：感染、致热原、脱水等。术后24小时以内发热，常常是由于代谢性或内分泌异常，低血压，肺不张和输血反应。术后3～6日内发热，要警惕感染的可能。如静脉内溜置输液导管，时间较长容易引起静脉炎、导管引起的败血症，甚至脓毒症；留置导尿管有可能并发尿路感染；术前准备不足、术中无菌原则掌握不好等术后手术切口和肺部容易发生细菌感染。如果发热持续不退，要密切注意是否由更为严重的并发症所引起，如腹腔内术后残余脓肿等。

处理原则：①应用退烧药物或物理降温法对症处理外。②从病史和术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析，进行如胸部X线片，创口分泌液的涂片和培养、血培养、尿液检查等。明确诊断并作针对性治疗。3.恶心，呕吐术后恶心，呕吐的常见原因是麻醉反应，待麻醉作用消失后，即可停止。其他原因如颅内压增高，糖尿病酸中毒，尿毒症，低钾，低钠等。如腹部手术后，反复呕吐，又可能是急性胃扩张或肠梗阻。

处理原则：除了应用镇静，镇吐药物减轻症状外，应着重查明原因，进行针对性治疗。原因不明时，可以先给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等药物对症治疗；有胃潴留应行胃肠减压。4.腹胀术后早期腹胀一般是由于手术刺激腹膜，胃肠道蠕动受抑制，肠腔内积气不能排出所至。随着胃肠道蠕动恢复，肛门排气后，即可自行缓解。如手术后已数日而仍未排气，兼有腹胀，没有肠鸣音，可能是腹膜炎或其他原因所致的肠麻痹。如腹胀伴有阵发性绞痛，肠鸣音亢进，甚至出现气过水声或金属音者，是早期肠粘连或其他原因（如腹内疝等）所引起的机械性肠梗阻。应进一步检查和处理。

严重腹胀可使膈肌升高，影响呼吸功能，也可使下腔静脉受压，影响血液回流。此外，对胃肠吻合口和腹壁切口的愈合也将发生影响，故需及时处理。处理原则：持续胃肠减压、放置肛管排气以及高渗溶液低压灌肠等。如非胃肠道手术，亦可应用促进肠蠕动的药物，如新斯的明足三里注射封闭；也可使用针灸刺激畅蠕动恢复，直至肛门排气。对于因腹腔内感染引起的肠麻痹，或已确定为机械性肠梗阻者，在严密观察下，经过非手术治疗不能好转者，尚需再次手术。5.呃逆手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或膈肌直接受刺激引起。处理原则：手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液。给与镇静或解痉药物等措施。实行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致膈下感染之可能。此时，应作X线摄片或超声检查，一旦明确有膈下感染或积液，需要及时手术处理。6.尿潴留手术后尿潴留较为多见，尤其是老年病人或骨盆、会阴部手术及椎管麻醉后多见。全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起的膀胱和后尿道扩约肌反射性痉挛，以及病人不习惯在床上排尿等，都是常见原因。手术后尿潴留可引起尿路感染。凡是手术后6～8小时尚未排尿，或者虽有排尿但尿量甚少，次数频繁，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现有明显浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。处理原则：应使病人安静情绪，必要时可以使用镇静剂以缓解病的紧张情绪，因为焦急、紧张更会加重扩约肌痉挛，使排尿困难。如无禁忌，可协助病人坐在床沿或立起排尿。下腹热敷、轻柔按摩，用止痛镇定药解除切口疼痛，或用氨甲酰甲胆碱等刺激膀胱壁层肌收缩药物，都能促进病人自行排尿。如采用上述措施无效，则可在严格无菌技术下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时尿液量超过500ml者，应留置导尿管1～2日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢复收缩力。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管。三、术后并发症的处理手术后可能发生多种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可分为二类：一类是各种手术都可能发生的并发症，另一类适于手术方式有关的特殊并发症，如胃大部切除术后的倾倒综合症。后一类将在有关章节内介绍。(一)术后出血术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉舒张，结扎线脱落等，都是术后出血的原因。

临床表现和诊断:术后出血可以发生在手术切口、空腔脏器及体腔内。切口上的敷料被血渗透时，就应怀疑手术切口有出血。此时，应打开敷料检查伤口，如有血液持续涌出，或在拆除部分缝线后看到出血点，即可诊断。体腔手术以后出血，由于位置隐蔽，不易及时发现，后果严重。腹部手术后腹腔内出血，如果不是较大的血管出血，早期的临床表现不一定十分明显，特别是没有放置引流物者，只有通过密切的临床观察，必要时进行腹腔穿刺，才能明确诊断。如果是胸腔手术以后，从胸腔引流管内，每小时引流出血液量持续超过100ml，就提示有内出血。拍胸部X线片，可显示胸腔积液。术后早期出现失血性休克的各种临床表现：病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因而心率持续增快，往往在血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化者，都提示有术后出血。预防和治疗：手术时必须严格止血；结扎必须规范牢靠；切口关闭前必须严格检查手术视野，确保无出血点，这些都是预防术后出血的要点。一旦确诊为术后出血，应急诊探查，彻底止血。（二）切口感染切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发感染。细菌毒力的大小，切口内有无血肿、异物，局部组织有无血供不良、全身抵抗力削弱等都是切口感染影响因素。临床表现和诊断：术后3～4日，切口疼痛加重，或减轻后加重，并伴有体温升高，脉率加速，白细胞计数增高，即提示切口可能感染。体格检查时，可发现切口局部有红、肿、热、痛，或有波动感等典型体征。可疑时，可以做局部穿刺，或拆除部分缝线后用血管钳撑开，进行观察。有分泌物者，应取标本作细菌学检查，以便明确诊断，并为选择有效的抗生素提供依据。预防和治疗：根据切口感染的发生原因，预防应着重于：①严格遵守无菌技术；②手术操作轻柔精细；③严格止血，避免切口渗血、血肿；④加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。如切口已有早期炎症现象，应采取使用有效的抗生素和局部理疗等，使其不发展为脓肿。已形成脓肿者，应予切开引流，待创面清洁时，可考虑二期缝合，以缩短愈合时间。（三）切口裂开切口裂开可以发生在全身各个部位，大多见于腹部及肢体邻近关节部位的手术后，主要原因有：①营养不良，组织愈合能力差；②切口缝合技术有缺点，如缝线打结不紧、缝线太细、组织对合不全及腹膜撕裂等；③腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽等，或严重腹胀。临床表现和诊断：切口裂开常发生于手术后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体自切口流出.切口裂开分为完全和部分裂开:前者,切口全层裂开;后者,除了皮肤缝线完整而未裂开外,深层组织全部破裂.

预防和治疗:除根据其原因采取适当措施外,对估计发生此并发症可能性很大的病人,可采用以下预防方法:①在依层缝合腹壁切口的基础上,加用全层腹壁减张缝线;②应在良好麻醉,腹壁松弛条件下缝合切口,避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂;③及时处理腹张;④病人咳嗽时,最好平卧,以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降,骤然增加的腹内压力;⑤适当的腹部加压包扎,也有一定的预防作用。切口完全破裂时,要立刻用无菌敷料覆盖切口,送手术室,在良好麻醉的条件下重新缝合,同时加用减张缝线.鉴于切口裂开后常有肠麻痹,所以应采取胃肠减压。切口部分裂开的处理,按具体情况而定。（四）肺不张常发生在胸、腹部大手术后，多见于老年人、长期吸烟或患有急、慢性呼吸道感染者。这些病人肺的弹性回缩能力已经削弱；手术后，又由于呼吸活动受到限制，肺泡和支气管内容易积聚分泌物，如不能很好的咳出，就会阻塞支气管，造成肺不张。

临床表现和诊断：多数为老年、体弱者，尤其是长期吸烟嗜好的病人。表现为术后早期发热、呼吸和心率增快等。颈部气管可能向患侧偏移。胸部叩诊时，常在肺底部可以发现浊音和实音区，听诊时有局限性湿啰音，呼吸音减弱、消失或为管性呼吸音。血气分析中氧分压下降和二氧化碳分压升高，胸部X线检查，出现典型的肺不张征象，就可确定诊断。继发感染时，体温明显升高，白细胞和中型粒细胞计数增加。

预防和治疗：保持顺畅的呼吸运动是主要的预防措施：①术前锻炼深呼吸。腹部手术者需练习胸式深呼吸；胸部手术者，练习腹部深呼吸。②术后避免限制呼吸的固定和绑扎。③减少肺泡和支气管的内分泌液。病人如有吸烟习惯，术前2周应停止吸烟。④鼓励咳痰，利用体位或药物以利排出支气管内分泌物。⑤防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸。

术后并发肺不张，要鼓励病人深吸气，帮助病人多翻身，解除支气管阻塞，使不张的肺部重新膨胀。帮助病人咳痰的方法：用双手按住病人季肋部或切口两侧，限制腹部或胸部活动的幅度，在深吸气后用力咳痰，并作间断深呼吸。痰液粘稠不一咳出，咳使用蒸气吸入，超声雾化器或口服氯化铵等，使痰液变稀，以利咳出。如痰量持续过多，又不易咳出者可经支气管镜吸痰，必要时可考虑作气管切开术，便于吸引痰液。同时给与抗生素治疗。（五）尿路感染尿潴留是术后并发尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起肾盂肾炎。临床表现和诊断：急性膀胱炎的主要表现为尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难。一般都无全身症状，尿液检查有较多的脓细胞和红细胞。急性肾盂肾炎多见于女性，主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞计数增高，中段尿作镜检可见大量的白细胞和细菌。此类病人应作尿液培养,不仅可以明确菌种(尿路感染的病原菌大多数是革兰染色阴性的肠源性细菌)，而且可以行细菌培养和药敏实验,为选择有效抗生素提供依据。预防和治疗：术后指导病人自主排尿防止尿潴留，及时处理尿潴留，是预防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿潴留的处理原则:在膀胱过度膨胀前设法排尿,使膀胱空虚。如尿潴流量超过500ml时，应放置导尿管作持续引流。安置导尿管和冲洗膀胱时，应严格掌握无菌技术。尿路感染的治疗，主要是应用有效的抗生素，维持充分的尿量，以及保持排尿通畅。（六）深静脉血栓形成长期卧床、血流缓慢、静脉壁损伤和血液凝固性增高，是易于发生小腿腓肠肌静脉丛或髂股静脉血栓形成的主要原因。血栓一旦形成，有可能发生脱落引起肺栓塞。

临床表现、预防和处理：腓肠肌部位疼痛，有压痛，静脉血栓以下肢体肿胀发白，伴有浅静脉、国窝或股管部位有压痛。预防上应该于术后抬高下肢、积极进行下肢被动和主动活动，促进下肢静脉的回流，可以减少血栓的发生。一旦形成血栓，可以根据病人的情况，可以手术取栓或保守疗法，应用抗凝剂和其他方法，使已形成的血栓溶解。（七）术后黄疸比较少见，可以分为肝前性、肝细胞性和肝后三类。全麻的病人1%有可能发生肝功能异常。肝前性是胆红素产生过多引起，多见于血细胞溶解或出血再吸收。禁食、营养不良以及术中使用肝毒性麻醉药都可使胆红素水平升高。肝细胞功能障碍是术后黄疸的最常见原因，主要是肝细胞坏死、炎症或大块肝切除的结果。肝后性术后黄疸多见于肝、胆、胰等手术后，多因胆管水肿、胆管损伤、胆管内结石残留、肿瘤压迫胆管和胰腺管导致胆汁引流不畅所致。

处理时必须首先明确术后黄疸的原因，然后决定治疗方案。

第四章复苏

早年所谓的"复苏"主要是指"心肺复苏"（cardiopulmonaryresuscitation,CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动，但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将"心肺复苏"扩展为"心肺脑复苏"（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPR），并将其分为三个阶段；初期复苏（basiclifesupport,BLS）、后期复苏（advancedlifesupport,ALS）和复苏后治疗（post-resuscitationtreatment,PRT）。心肺脑复苏成功与否的关键是时间。在心脏停搏（cardiacarrest）后4分钟内开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。因此早期开始复苏是提高成活率和脑功能完全恢复率的基础。有效复苏开始的时间虽仅有分秒之差，却显著影响复苏的效果。

学习本章，应掌握心肺脑复苏的重要意义与复苏基本方法；掌握初期复苏技能，初期复苏（basiclifesupport,BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施。主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A（airway）指保持呼吸道顺畅，B(breathing)指进行有效的人工呼吸，C(circulation)指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。熟悉后期复苏综合措施的基本内容，后期复苏（advancedlifesuppor,ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失调；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。了解复苏后的监测与处理。一、概述现代医学将有关抢救各种重危病人所采取的措施都称为复苏，一切为了挽救生命而采取的医疗措施都属于复苏的范畴。早年所谓的“复苏”主要是指“心肺复苏”（cardiopulmonaryresuscitation，CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，但是，心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPR），并将其分为三个阶段；初期复苏（basiclifesupport，BLS）、后期复苏（advancedlifesupport，ALS）和复苏后治疗（post-resuscitationtreatment，PRT）。二、初期复苏（心肺复苏）初期复苏（basiclifesupport,BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施。主要任务是迅速有效地恢复生命器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A（airway）指保持呼吸道顺畅，B(breathing)指进行有效的人工呼吸，C(circulation)指建立有效的人工循环。人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。（一）人工呼吸(artificialrespiration)首先应判断呼吸是否停止。如胸廓无起伏口鼻部亦无气流感觉表示呼吸已经停止，应立即进行人工呼吸。昏迷病人很容易因各种原因而发生呼吸道梗阻，其中最常见原因是舌后坠和呼吸道内的分泌物、呕吐物或其他异物引起呼吸道梗阻。因此，在施行人工呼吸前必须清除呼吸道内的异物或分泌物，利用托下颌或（和）将头部后仰的方法可消除由于舌后坠引起的呼吸道梗阻。有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。无需借助器械或设备的徒手人工呼吸法，其中以口对口（鼻）人工呼吸最适于现场复苏。。施行口对口人工呼吸时，应先将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、后方钩起以保持呼吸道顺畅；另一手压迫于病人前额保持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人的鼻孔捏闭。然后术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入（图2—21）。开始时可连续吹入3~4次，然后以每5秒钟吹气一次的频率进行。每次吹毕即将口移开并作深吸气，此时病人凭其胸肺的弹性被动地完成呼气。施行过程中应观察胸壁是否起伏，吹气时的阻力是否过大，否则应重新调整呼吸道的位置或清除呼吸道内的异物或分泌物。施行口对口人工呼吸的要领是每次深吸气时必须尽量多吸气，吹出时必须用力。这样可使吹出的气体中氧浓度较高，可达16%以上；病人所获得的潮气量成人可高达800ml。对于原来肺功能正常者，PaO2可达75mmHg，SaO2高于90%.这种方法已普及于世界各国,效果优良.其缺点是操作者易感疲乏。图2—21口对口人工呼吸及胸外心脏按压（二）心脏按压心脏按压是指间接或直接按压心脏以形成暂时的人工循环的方法。心脏停搏时丧失其排血能力，使全身血液循环处于停止状态。可表现为三种类型：①心室停顿(ventricularstandstill)，心脏完全处于静止状态；②心室纤颤(ventrisular)，心室呈不规则蠕动而无排血功能；③电-机械分离(electro-mechanicaldissociation)心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能。当病人的神志突然丧失，大动脉搏动消失（触诊颈总动脉或股动脉）及无自主呼吸，即可诊断为呼吸循环骤停。切忌反复测血压或听心音、等待心电图，势必延迟复苏时间。心脏停搏使全身组织细胞失去血液灌流和缺氧，而脑细胞经受4~6分钟的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆性损伤。因此，尽早建立有效的人工循环对病人的预后产生显著影响。有效的心脏按压能维持心脏的充盈和搏出，诱发心脏的自律性搏动，并可能预防生命重要器官（如脑）因较长时间的缺血缺氧而导致的不可逆性改变。心脏按压分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。1.胸外心脏按压（extermalchestcompress）在胸外心脏按压时，胸内压力明显升高并传递到胸内的心脏和血管，再传递到胸腔以外的大血管，驱使血液流动。当挤压解除时，胸内压下降并低于大气压，静脉血又回流到心脏，称为胸泵机制。胸外按压操作正确，可建立暂时的人工循环，如使动脉压达80~100mmHg,足以防止脑细胞的不可逆损害。施行胸外心脏按压时，病人必须平卧，背部垫一木板或平卧于地板上。术者立于或跪于病人一侧。沿季肋摸到剑突，选择剑突以上4~5cm处，即胸骨上2/3与下1/3的交接处为按压点。将一手掌跟部置于按压点，另一手掌跟部覆于前者之上。手指向上方翘起，两臂伸直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4~5cm，然后立即放松，但双手不离开胸壁，使胸廓自行恢复原位。如此反复操作，按压时心脏排血，松开时心脏再充盈，形成人工循环（图2—22）。按压与松开的时间比为1：1时心排血量最大，按压频率以80~100次/分为佳。单人复苏时，心脏按压15次进行口对口呼吸2次（15：2）。双人复苏时，心脏按压5次进行口对口人工呼吸1次（5：1）。如果已经气管内插管，人工呼吸频率为12次/分，可不考虑是否与心脏按压同步的问题。图2—22胸外心脏按压心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉的搏动。监测呼气末CO2分压（ETCO2）用于判断CPR的效果更为可靠，ETCO2升高表明心排出量增加，肺和组织的灌注改善。心脏按压过程中如果瞳孔立即缩小并有对光反应者，预后较好。如无药物的影响而瞳孔始终完全散大且角膜呈现灰暗色者，预后一般不良。但瞳孔的变化只能作为复苏效果的参考，不宜根据瞳孔的变化来决定是否继续复苏。胸外心脏按压常见的并发症是肋骨骨折。老年人由于骨质较脆而胸廓又缺乏弹性，更易发生肋骨骨折，肋骨骨折可损伤内脏，应尽量避免。2.开胸心脏按压(openchestcompression)胸外心脏按压可同时使主动脉压、右房压、右室压及颅内压升高。因此冠脉的灌注压和血流量并无明显改善，脑灌注压和脑血流量的改善也有限。而开胸直接心脏按压更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压的影响较小，可增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。但开胸心脏按压在条件和技术上的要求都较高，且难以立即开始，可能会延迟复苏时间。开胸心脏按压的适应症：对于胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者，应该首选开胸心脏按压。胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件，应采用开胸心脏按压。尤其在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极作好开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即行开胸心脏按压。

开胸心脏按压一般在后期复苏进行，并应在无菌条件下操作。开胸的切口位于左侧第4肋间，起于距离胸骨左缘2~2.5cm处，止于左腋前线。开胸后术者将手掌伸进胸腔并将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进行按压（图2—23）。忌用指端着力，以免损伤心肌。按压频率以60~80次/分为宜。图2—23开胸单手心脏按压示意图三、后期复苏后期复苏（advancedlifesuppor,ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失调；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。接诊时应首先检查病人的自主呼吸和循环是否已经恢复，否则应继续进行心肺复苏。然后进行必要的生理功能监测。根据监测结果进行更具有针对性的处理，包括药物治疗、电除颤、输液输血以及其他特殊治疗。（一）呼吸道的管理需行心肺复苏的病人中，约有90%的病人呼吸道都有不同程度的梗阻。对自主呼吸已恢复者，在后期复苏中可放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久。为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。（二）呼吸器的应用利用器械或呼吸器进行人工呼吸，其效果较徒手人工呼吸更有效。