精神科病历书写 精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例

目

录：

五、初步诊断及拟诊讨论

六、诊疗计划

七、日常病程记录

八、小结——如何写好精神科病历

01

病史采集(概述)：意的结果。主要过程如下：义的材料。分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断病史材料。路。家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神转移到精神异常的转变过程上来。2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。书写要求：精炼，有鲜明语种特点。(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能20

个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见修饰词。(2)书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。(3)词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的这就是符合病人原意的医学术语。(4)主诉要能反映出第一诊断的疾病特点

一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状

，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。(5)主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：(6)选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如

6

月，胡言乱语、伤人毁物

1

周”。首次患病的主诉书写格式：症状+时间。多次患病(2

次以上)的主诉书写格式：复起(复发或发作性)+症状+时间+总病程

n

年。举例：精神分裂症

1)首次患病住院：(急起)疑人害己，称被外力控制2+周。(渐起)孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。2)多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3

年。举例：心境障碍

1)首次患病住院：兴奋话多,易激惹与情绪低落、哭泣交替发作2+年。情绪低落、兴趣丧失、少语少动1

年余。2)多次患病住院：复发兴奋话多、易激惹、眠差1+月,总病程

2+年。3、现病史：为病史的重要部分。按发病时间先后描述疾病的起关因素，

2)起病缓急及早期症状表现，

3)疾病发展及演变过程：按时间先后纵向描述，内容包括：发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其与生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;社会功能变化;病程特点，为进行性、发作性还是迁延性等，4)既往与之相关的诊断、治疗用药及疗效详情，

5)病时的一般情况。范例

1：患者于

2009

年下半年始无明显诱因渐渐出现精神异常，主要表现敏称外面有人在监视自己的一举一动;与朋友外出购物，称有人在偷偷尾随自己;过年家家户户放烟花，患者称烟火是故意为她放的。平时都要听我指挥”等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到楼下;把新买的液晶电视烧掉，称电视里在播放男女不雅照;让装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪异，到超市购物很随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精来将衣服烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又我院，门诊拟“精神分裂症?”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。范例

2：患者于

2002

怀疑丈夫有外遇，遇见丈夫与异性接触,便反复询问丈夫喜不喜欢人家，是什么关系，纠缠不休。感觉别人的一举一动在针对自己，别人好照顾儿子。易激惹，稍不顺心便发脾气，经常与丈夫发生争执，摔

XX

予“氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日”治疗，好转出院，出院后未正规服药，间断服药，一直呆在家中，帮助弟弟带小孩，与外界缺乏交流。3

天前患者病情反复，表现拒食拒药，生活懒散，不干家务，洗脸，刷牙都要家人督促。不愿接触人，看见亲戚朋友来家就躲起来，寡言少语，不理家人，家人意思。夜间彻夜不眠，家人见其异常将患者送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁毁物行为。范例

3：患者于

1

周前被人骗了

200

天前急起出现精神异常，表现孤僻少语，不愿与人交往，时常发呆。多疑，称别人对她不好，在背后说她闲话，别人聚在人要害她，有不安全感。经常自言自语，言语零乱，会独自呆在房内同时扮演几个人的角色，一会扮老板娘、一会扮老板、一会扮老板娘的女儿，模拟他们的口吻表情说话，不停地变换各种语气，有时大声骂人，哭泣，似乎周围有声音在与其对话，譬如患者有时会大声质问家人管着她，不给她自由，外走，家属为求治于今日将其送入我院，门诊拟“分裂样精神病”收治住院，患者自起病来饮食无规律，夜间不打扮，个人生活在督促下料理。未见高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，无伤人、毁物、自伤行为。范例

4：患者于

2008

年

4

称自己高挑漂亮，长得像模特儿;自己唱歌好听，别人都排队等着听她唱歌;自己就像明星，深受大家欢迎，班上的男同学也喜欢自己。感到自己脑子聪明，有本事，自信满满。平时生活节俭，但最近却频繁向同学借钱挥霍，特别挑剔，要求多，要买新鞋、新衣服，要住宾馆等。易激惹，稍不顺心就发脾气，仇视他人，摔东西，打人。行为轻佻，主动和别人搭讪，别人不理她便骂人，夜间睡眠少，早醒，暴氯丙嗪、利培酮、碳酸锂、奥氮平”等药物(具体剂量不详)。范例

5：患者于

2007

年

1

月

25

2

4

点醒来后难以再入睡。情绪低落，整日高兴不起来，少语少动，不愿接触外界，觉得活得没意思，曾割腕自杀一次，被及时发现并抢救脱险。同年9

月

23

日首次入

XX

医院心理门诊就诊，诊断“抑郁症”服用帕罗西汀

20mg/每早

1

次

1

月余，未见好转，仍感心情压抑，常默默流泪，自责，担心自己会崩溃，于2008

年

3

月

6

日又入我院门诊求治，诊断同前，予文拉法辛

100mg/日，合并劳拉西泮

1mg/晚治疗

2

20mg/早及阿普唑仑

0.4mg/晚口服2

月，仍效果不明显，诉兴趣丧失，反应迟钝，注意力无法集中，工力带小孩，活动减少，什么事也不愿干，害怕上班，自行要求入院，既往从未出现过兴奋话多的情形，门诊拟“抑郁症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自理，无伤人、毁物、外走行为。4、既往史：询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史，特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎，脑外伤等。有无酗酒、吸毒、性病及其他精神病史。5、个人史(重要)：病种进行重点询问。包括社会适应情况，如受教育的状况，学业及工作情况，人际关系等;生活中有无特殊遭遇，是否受过重大精神刺激;女性月经状况;活经历，健康状况及人格特点和目前社会地位等。6、家族史：包括双亲的年龄、职业、人格特点，如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄。家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系酒精和药物依赖者、精神发育迟滞者、自杀者以及有无近亲婚配者。精神病病史采集的特点：偶、父母、子女，与之共同学习和工作的同学、同事、领导，关系密切的朋友、邻里等，以及既往为之诊治过的医师。由于精神病患者自以感知，故其病史一般由知情者提供。然而。知情者所提供的病史多之中。1、病史采集应尽量客观、全面和准确：若可能的话可从不同的严重分歧，则应分别加以询问，了解分歧原因何在。如提供病史者对情况不了解，还应请知情者补充病史。并应收集患者的日记、信件、图画等材料以了解病情。2、采集病史时，如何收集有关人格特点的资料是比较难以掌握习惯;有无特殊的嗜好或癖好;有无吸烟、饮酒、药物使用等习惯。3.兴趣爱好：业余或课余的闲暇活动，有无兴趣和爱好，爱好是否广泛;有无特殊的偏好。焦虑或烦恼;内向或情感外露;是否容易冲动或激惹。5.是否过分自信或自卑,是否害羞或依赖;

6.对外界事物的态度和评价：灵活还是刻板。定情景下的行为和工作与社会活动中的表现亦能有助于了解患者的人格特点。采集病史时询问的顺序：现病史问起。住院病史的采集则多从家庭史、个人史、既往史谈起，应如实描述，但应进行整理加工使其条理清楚、简明扼要、能清楚反密，切勿作为闲谈资料，这也是医德的重要内容。采集病史技巧：(1)病史收集方式除口头询问外，也要收集患者在发病前后的有关书方面的异常以及情感体验等。(2)采集老年患者的病史更应询问有无脑器质性疾病的可能，如意识障碍、人格改变和智能障碍等。(3)要掌握比较全面的情况，避免先入为主等的片面性。(4)住院患者在采集病史前，应认真阅读门诊或急诊病历及转诊记录，以便掌握重点，但也不应受上述资料的限制而影响独立思考。如系再入院者，应认真复习上次病历，以免过多的重复，并在可能范病历中的不完整部分。(5)要注意精神科知识与其他临床各科知识的交叉，避免因其他各科知识的不足导致诊断错误。02

体格检查

节性的，比如全身有无外伤疤痕、有无远端肢体有无缺如、牙齿是否完整或义齿情况、视力程度、眼球是否有假体等，是否存在隐匿躯体疾病等，看似对目前精神疾病无很大关系，在院内也不会危及生命，

6

月后病情无明显好转，家属心里不舒服，要求复印病历，结果告上法庭，称医院将患者左手中指打伤后致残，要求赔偿。明知家属无理取闹，但

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。03

精神检查的书写：(一)外表与行为：外表、面部表情、活动、社交行为、日常生活能力

情绪状态：通过主观询问与客观观察两方面评估

(四)感知：错觉、幻觉等

自知力

精检书写示范

1：一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，整齐，家人强制将其送入病房。入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。认知活动：患者接触交谈被动，问话能答，对答有时切题，有时，“男的、女的、大人的、小孩的都有”“熟悉的，陌生的声音也都听，“世界变化的一举一动也与““连家人都

“父母是受人指使什么方式控制的，回答道“说了你也不懂，通过还魂术，用魂魄，用电脑(鼠标)啊，现在的高科技已发展到了无法想象的地步”;称自己惕。记忆，智能检查正常，否认有病，无治疗要求。情感反应：患者内心体验与外界环境不协调：有时情绪激动，怒目圆睁，表情气愤。有时又突然仰天大笑，问其心情如何，回答心情一般。有时神情诡异，盯着医师眼睛看，长时间不语。不发，有时表现兴奋，大喊大叫，骂人，吐痰，反复要求解开约束，未见木僵行为。精检书写示范

2：一般表现：患者在家属陪同下步入病房，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完整，准确。衣着适时，尚整，貌龄相符。接触欠佳，诊大小便正常，个人生活督促下料理。认知活动：患者接触交谈差，对答欠切题，东拉西扯，问其是否

“请“乱，称“这就是双胞胎的真相，所有的良心都发生在那些”“我们都需要勇气，有女人和自己说话，我不知道我不知道”“我们深刻认识病，无治疗要求。情感反应：患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，问其心情如何，又称自己不开心，很难受，内心体验与其外在表现不协调。意志行为：患者在病房内表现较兴奋吵闹，大喊大叫，被保护性约束于床，无冲动、木僵、怪异行为。特殊情况下的精神状况检查：(一)不合作的患者：一般外貌、言语、面部表情、动作行为

(二)意识障碍的患者

(三)风险评估

不合作患者精检书写示范：一般表现：患者意识清楚，定向力完整，衣着适时，欠整，家人陪护下步入病房。接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其认知活动：患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视医师，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。记忆，智能检查不配合，无治疗要求。情感反应：患者表情平淡，眼神呆滞，与外界缺乏情感交流。意志行为：患者开始在病室内来回走动，后躺于床上，身体保持某种姿势不动，给予更换体位后患者又恢复原姿势。态度违拗，工作人员给其喂饭，患者口齿紧闭，拒食，未见兴奋、冲动、怪异行为。04

辅助检查：

定量表)。05

初步诊断及拟诊讨论：初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊较大的诊断。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):

按照

2010

版的《病历书写基特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。06

诊疗计划：诊疗计划是指提出具体的检查及治疗措施安排。具体内容：1)围绕诊断、鉴别诊断需要开展的检查。

及预后。3)治疗方案：选药依据、治疗疗程、重点观察事项(如可能出现的副作用);替代方案;心理治疗及康复计划。4)护理方面应该注意的事项。07

日常病程记录：日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1

次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2

3

天记录一次病程记录。具体内容：用，躯体状况及常规化验(包括特殊检查)。体内容，又要有分析和评论，并提出治疗方面的意见。3)合并躯体疾病的治疗情况及病情变化。4)上级医生的查房意见及会诊情况。和上级医师的意见要详细记录。精神科病历举例

5

月，扬言要自杀

1

月。现病史：患者自今年5

月初始，无明显诱因出现入睡困难，显得夫上班，遇一女同事带12

岁女孩，丈夫向其问好，回家即勃然大怒，终日不上班，常尾随丈夫跟踪监视，见其与异性交谈即认定是“谈情“

“

月中旬某日，婆婆来家看望儿子，吃饭时，劝患者吃菜，患者吃了一口，即将碗筷一扔，不停吐口“水，愤怒地说：

“

月初某天，丈夫带她去医院看病，候车时突然紧张、恐惧地拉着丈夫往回跑，诉说等车的人都用敌对眼光看着她，不怀好意地朝她笑，从此不

1

家人担心患者病情加重将其送入我院，门诊拟“精神分裂症”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食无规律，通宵不寐，大小便正常，个人生活督促料理，尚未出现伤人、毁物、外走行为。既往史(以往有哪些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归)：脑外伤疾病史：无，外科手术史：无，输血史：无，肝炎病史：无，冶游性病史：无，药源性疾病史：无

。“

1

1980

年

08

月

08

日，

“婴幼期：体格发育正常、智力发育正常

、童年无不良遭遇

;适龄上学，学习成绩中等，同学关系一般，高中毕业后参加工作;平常不善交际，工作主动性差，能力一般。

岁

4-5

天/28-30

天

年

3

月

1

日

绝经：无

;

生育：妊娠1

1

名

;

个

工资，家庭结构类型：核心型，一家3

口，成员关系：和睦，家庭主要成员情况：丈夫熊某某，37

岁，身体健康，性格急躁，儿子熊某某，4

岁，身体健康，性格内向

家族神经、精神病史：否认二系三代内有神经精神疾病史者

精神检查

一感知觉：有言语性幻听，无错觉及感知综合障碍。一个人时耳朵里听到有什么声音吗?他(指丈夫)随时都在骂我，该打，该死，还让我去当妓女。现在还有吗?有时有。(侧耳倾听)听得清楚吗?很清楚。看到过人吗?没有找到。认知活动：言语清楚，回答切题，未发现联想障碍。有明显的牵连观念，嫉妒、被害妄想，内容荒谬离奇，有泛化趋势。问：你是什么时候结婚的?

年

3

月，结婚一年多就不好了。

答：男的在外面乱搞，想害死我。

个女儿，都十多岁了。

答：看到过他们讲话，没有抓到过。

答：他自己说讲着玩