检验危急值管理持续改进方案研讨课件

检验危急值管理持续改进检验危急值管理持续改进1检验危急值管理持续改进P-计划：1、分析现状、发现问题：据文献报告，发达国家医院的住院患者不安全事件的发生率达3.5%至16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性失能、14%导致死亡。检验危急值管理持续改进P-计划：2检验危急值管理持续改进我国没有这方面翔实的数据，但不可争辩的事实是，我国的“医疗不安全事件”更多。中国医院协会在2007年首次提出了我国“患者安全目标”，并首次提出“检验危急值”管理。检验危急值管理持续改进我国没有这方面翔实的数据，但不可争辩的3检验危急值管理持续改进回顾发生在我院的不安全事件：急诊科某病人，神志由清醒渐至昏迷，全院大会诊时发现病人已低钠数日，拟诊为“低钠性脑病”…...给予积极、恰当的补钠治疗，患者病情逐渐好转。检验危急值管理持续改进回顾发生在我院的不安全事件：4检验危急值管理持续改进儿科“气喘原因待查”病人，外院治疗后转入，正好是下班交接班时，夜班医师发现患儿血糖28mmol/h……经积极降糖治疗，病情逐渐好转出院。检验危急值管理持续改进儿科“气喘原因待查”病人，外院治疗后转5检验危急值管理持续改进2、分析问题中各种因素影响：对于上述医疗不安全事件，究其原因，是危重病人管理制度、值班与交接班制度、首诊负责制等……,医院的多项管理制度落实不到位。检验危急值管理持续改进2、分析问题中各种因素影响：6检验危急值管理持续改进3、分析影响过程的主要原因：最关键的是在检验出患者严重的低血钠、高血糖之后，没有针对性的管理制度，没有一个完善的报告、处置流程……检验危急值管理持续改进3、分析影响过程的主要原因：7检验危急值管理持续改进4、针对主要原因，制度解决的措施：2008年3月份，我院响应中国医院协会的倡议，启动“检验危急值管理”,并着手制定相关的管理制度、处置流程……检验危急值管理持续改进4、针对主要原因，制度解决的措施：8检验危急值管理持续改进(1)为什么要制定这些措施？保障患者安全的需要，创建百姓放心医院的需要，积极响应中国医院协会倡导的需要。检验危急值管理持续改进(1)为什么要制定这些措施？9检验危急值管理持续改进(2)达到目标？规范什么是检验危急值，规范检查危急值的确认、报告与处置流程，切实保障患者安全。检验危急值管理持续改进(2)达到目标？10检验危急值管理持续改进(3)在何处执行？检验中心负责检验危急值的确认与报告，临床科室获检验中心的报告后，负责即刻通知主管医师或值班医师，医师知悉后尽快处置—复查或治疗。检验危急值管理持续改进(3)在何处执行？11检验危急值管理持续改进(4)由谁负责执行？检验中心各专项当日值班组长负责确认与报告，病区主班护士接悉电话后负责通知医生，医生负责下达处置医嘱，责任护士负责即刻执行医嘱，并记录。检验危急值管理持续改进(4)由谁负责执行？12检验危急值管理持续改进(5)什么时候完成？在检验危急值初次检验1小时内完成复查或治疗处置。(6)怎样执行？根据拟定的复核、确认、报告、处置流程执行。检验危急值管理持续改进(5)什么时候完成？13检验危急值管理持续改进5、执行，按照措施计划的要求去做。2008年3月我院下发“临床检验危急值处置程序”，随后组织了相关的培训，明确了措施落实的相关问题。检验危急值管理持续改进5、执行，按照措施计划的要求去做。14检验危急值管理持续改进

检验危急值管理持续改进15检验危急值管理持续改进

危急值处理流程图LIS系统红色报警检验人员发现危急值纠正标本采集运送方法重新调试仪器更换试剂排除干扰严格质量控制检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否正常运行检测试剂是否有效有无电磁干扰室内质量控制是否在控否检验危急值管理持续改进16检验危急值管理持续改进复查是否符合否按复查核对结果报告是是电话通知临床《临床联系册》接电话护士随手记录相关内容立即向抽血护士核查检验危急值管理持续改进复查是否符合否按复查核对结果报告是是电17检验危急值管理持续改进无疑问后报告主管或值班医生，并向检验中心反馈记录报告医生姓名、工号和时间临床医生分析病情符合与否立即医嘱（免费复查原化验室）否是检验危急值管理持续改进无疑问后报告主管或值班医生，并向检验中18检验危急值管理持续改进是报告上级医师，并及时治疗处理复核结果反馈治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录检验危急值管理持续改进是报告上级医师，并及时治疗处理复核结果19检验危急值管理持续改进6、检查，把执行结果与要求达到的目标对比。将“检验危急值”纳入对检验中心和临床一线的常规考核，质控科每月常规检查，并将检查结果与绩效挂钩。检验危急值管理持续改进6、检查，把执行结果与要求达到的目标对20检验危急值管理持续改进7、标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准。检验危急值管理持续改进21检验危急值管理持续改进8、把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。第二个PDCA循环：……修订危急值，增加心电、放射、B超危急像……简化临床接获报告记录检验危急值管理持续改进8、把没有解决或新出现的问题转入下一个22检验危急值管理持续改进2009年8月医务科组织召开了临床相关科室医务人员座谈会，商谈检验危急的修订事宜。根据临床意见，修订检验危急值的范围及数值。检验危急值管理持续改进2009年8月医务科组织召开了临床相关23检验危急值管理持续改进1.确定危急值的修改：血钾危急值上限由6.0—6.5mmol/L空腹血糖危急值上限15—22.2mmol/L血钠危急值上限由155—160mmol/L….2.增订医学影像检查危急像（图）检验危急值管理持续改进1.确定危急值的修改：24检验危急值管理持续改进2009年9月4日医院以文件形式下发《危急值（像报告制度（修订稿）》检验危急值管理持续改进2009年9月4日医院以文件形式下发《25检验危急值管理持续改进检验危急值管理持续改进26检验危急值管理持续改进《危急值（像）报告制度》执行情况列入科室每月医疗质量考核内容检验危急值管理持续改进《危急值（像）报告制度》执行情况列入科27检验危急值管理持续改进9、把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。第三个PDCA循环：……HIS系统自动报告及延误处置提醒……简化临床接获报告记录……修订危急值（像）检验危急值管理持续改进9、把没有解决或新出现的问题转入下一个28检验危急值管理持续改进对检验危急值的管理，在施行过程中发现两大问题：1.电话报告繁琐，延误报告时间、浪费报告人力。通过调研发现：我院现行的HIS系统，可以完成检验危急值的自动报告。2.修订危急像检验危急值管理持续改进对检验危急值的管理，在施行过程中发现两29检验危急值管理持续改进2010年7月，我院通过系统改造，完成检验危急值HIS自动报告。LIS红色预警发现危急值，HIS自动报告，临床发现“报告”后点击确认并处置，如5分钟内科室无“确认”，检验中心再电话通知。检验危急值管理持续改进2010年7月，我院通过系统改造，完成30检验危急值管理持续改进

危急值（像）处理流程图LIS系统红色报警检验人员发现危急值纠正标本采集运送方法重新调试仪器更换试剂排除干扰严格质量控制检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否正常运行检测试剂是否有效有无电磁干扰室内质量控制是否在控否检验科检验危急值管理持续改进危急值（31检验危急值管理持续改进复查是否符合否按复查核对结果报告是是门诊、体检中心电话报告HIS系统网络报告病区立即向抽血护士核查护士站输入工号进行确认、登记（五分钟内）是否电话报告检验危急值管理持续改进复查是否符合否按复查核对结果报告是是门32检验危急值管理持续改进无疑问后报告主管或值班医生，并向检验中心反馈记录报告医生姓名、工号等临床医生分析病情符合与否立即医嘱（免费复查原化验室）否是检验危急值管理持续改进无疑问后报告主管或值班医生，并向检验中33检验危急值管理持续改进是报告上级医师，并及时治疗处理复核结果反馈治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录检验危急值管理持续改进是报告上级医师，并及时治疗处理复核结果34检验危急值管理持续改进医学影像科发现“危急像”，记录电话通知相关医师或科室人员医护人员到检查室接回病人若患者已离医院电话联系相应处理并记录医学影像科（放射科、CT室、MRI室、B超室、心电图室、内窥镜等）检验危急值管理持续改进医学影像科电话通知相关医师或科室人员医35检验危急值管理持续改进检验危急值管理持续改进36检验危急值管理持续改进检验危急值管理持续改进37检验危急值管理持续改进检验危急值管理持续改进38检验危急值管理持续改进2010年10月医务科组织召开了临床相关科室医务人员座谈会，商谈检验危急的修订事宜。根据临床意见，修订检验危急值的范围及数值。检验危急值管理持续改进2010年10月医务科组织召开了临床相39检验危急值管理持续改进经过会议讨论，最后确定危急值的修改：血钾危急值上限由6.5—6.2mmol/L血红蛋白危急值由50g/L—60g/L增加了纤维蛋白原危急值1-8g/L血肌酐危急值780μmol/L（除肾病科）检验危急值管理持续改进经过会议讨论，最后确定危急值的修改：40检验危急值管理持续改进2.B超：增加胸腔出血、心腔血栓3.普通X线：肺压缩50%改为30%以上4.CT、MRI：增加腹膜后大积血5.增加了内窥镜检查危急像检验危急值管理持续改进2.B超：增加胸腔出血、心腔血栓41检验危急值管理持续改进检验危急值管理持续改进42检验危急值管理持续改进检验危急值管理持续改进43检验危急值管理持续改进P-计划：1、分析现状、发现问题：据文献报告，发达国家医院的住院患者不安全事件的发生率达3.5%至16.6%，其中70%的不安全事件导致暂时性失能、14%导致死亡。检验危急值管理持续改进P-计划：44检验危急值管理持续改进我国没有这方面翔实的数据，但不可争辩的事实是，我国的“医疗不安全事件”更多。中国医院协会在2007年首次提出了我国“患者安全目标”，并首次提出“检验危急值”管理。检验危急值管理持续改进我国没有这方面翔实的数据，但不可争辩的45检验危急值管理持续改进回顾发生在我院的不安全事件：急诊科某病人，神志由清醒渐至昏迷，全院大会诊时发现病人已低钠数日，拟诊为“低钠性脑病”…...给予积极、恰当的补钠治疗，患者病情逐渐好转。检验危急值管理持续改进回顾发生在我院的不安全事件：46检验危急值管理持续改进儿科“气喘原因待查”病人，外院治疗后转入，正好是下班交接班时，夜班医师发现患儿血糖28mmol/h……经积极降糖治疗，病情逐渐好转出院。检验危急值管理持续改进儿科“气喘原因待查”病人，外院治疗后转47检验危急值管理持续改进2、分析问题中各种因素影响：对于上述医疗不安全事件，究其原因，是危重病人管理制度、值班与交接班制度、首诊负责制等……,医院的多项管理制度落实不到位。检验危急值管理持续改进2、分析问题中各种因素影响：48检验危急值管理持续改进3、分析影响过程的主要原因：最关键的是在检验出患者严重的低血钠、高血糖之后，没有针对性的管理制度，没有一个完善的报告、处置流程……检验危急值管理持续改进3、分析影响过程的主要原因：49检验危急值管理持续改进4、针对主要原因，制度解决的措施：2008年3月份，我院响应中国医院协会的倡议，启动“检验危急值管理”,并着手制定相关的管理制度、处置流程……检验危急值管理持续改进4、针对主要原因，制度解决的措施：50检验危急值管理持续改进(1)为什么要制定这些措施？保障患者安全的需要，创建百姓放心医院的需要，积极响应中国医院协会倡导的需要。检验危急值管理持续改进(1)为什么要制定这些措施？51检验危急值管理持续改进(2)达到目标？规范什么是检验危急值，规范检查危急值的确认、报告与处置流程，切实保障患者安全。检验危急值管理持续改进(2)达到目标？52检验危急值管理持续改进(3)在何处执行？检验中心负责检验危急值的确认与报告，临床科室获检验中心的报告后，负责即刻通知主管医师或值班医师，医师知悉后尽快处置—复查或治疗。检验危急值管理持续改进(3)在何处执行？53检验危急值管理持续改进(4)由谁负责执行？检验中心各专项当日值班组长负责确认与报告，病区主班护士接悉电话后负责通知医生，医生负责下达处置医嘱，责任护士负责即刻执行医嘱，并记录。检验危急值管理持续改进(4)由谁负责执行？54检验危急值管理持续改进(5)什么时候完成？在检验危急值初次检验1小时内完成复查或治疗处置。(6)怎样执行？根据拟定的复核、确认、报告、处置流程执行。检验危急值管理持续改进(5)什么时候完成？55检验危急值管理持续改进5、执行，按照措施计划的要求去做。2008年3月我院下发“临床检验危急值处置程序”，随后组织了相关的培训，明确了措施落实的相关问题。检验危急值管理持续改进5、执行，按照措施计划的要求去做。56检验危急值管理持续改进

检验危急值管理持续改进57检验危急值管理持续改进

危急值处理流程图LIS系统红色报警检验人员发现危急值纠正标本采集运送方法重新调试仪器更换试剂排除干扰严格质量控制检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否正常运行检测试剂是否有效有无电磁干扰室内质量控制是否在控否检验危急值管理持续改进58检验危急值管理持续改进复查是否符合否按复查核对结果报告是是电话通知临床《临床联系册》接电话护士随手记录相关内容立即向抽血护士核查检验危急值管理持续改进复查是否符合否按复查核对结果报告是是电59检验危急值管理持续改进无疑问后报告主管或值班医生，并向检验中心反馈记录报告医生姓名、工号和时间临床医生分析病情符合与否立即医嘱（免费复查原化验室）否是检验危急值管理持续改进无疑问后报告主管或值班医生，并向检验中60检验危急值管理持续改进是报告上级医师，并及时治疗处理复核结果反馈治疗后及时复查，并在病程记录中详细记录检验危急值管理持续改进是报告上级医师，并及时治疗处理复核结果61检验危急值管理持续改进6、检查，把执行结果与要求达到的目标对比。将“检验危急值”纳入对检验中心和临床一线的常规考核，质控科每月常规检查，并将检查结果与绩效挂钩。检验危急值管理持续改进6、检查，把执行结果与要求达到的目标对62检验危急值管理持续改进7、标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准。检验危急值管理持续改进63检验危急值管理持续改进8、把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。第二个PDCA循环：……修订危急值，增加心电、放射、B超危急像……简化临床接获报告记录检验危急值管理持续改进8、把没有解决或新出现的问题转入下一个64检验危急值管理持续改进2009年8月医务科组织召开了临床相关科室医务人员座谈会，商谈检验危急的修订事宜。根据临床意见，修订检验危急值的范围及数值。检验危急值管理持续改进2009年8月医务科组织召开了临床相关65检验危急值管理持续改进1.确定危急值的修改：血钾危急值上限由6.0—6.5mmol/L空腹血糖危急值上限15—22.2mmol/L血钠危急值上限由155—160mmol/L….2.增订医学影像检查危急像（图）检验危急值管理持续改进1.确定危急值的修改：66检验危急值管理持续改进2009年9月4日医院以文件形式下发《危急值（像报告制度（修订稿）》检验危急值管理持续改进2009年9月4日医院以文件形式下发《67检验危急值管理持续改进检验危急值管理持续改进68检验危急值管理持续改进《危急值（像）报告制度》执行情况列入科室每月医疗质量考核内容检验危急值管理持续改进《危急值（像）报告制度》执行情况列入科69检验危急值管理持续改进9、把没有解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环中去解决。第三个PDCA循环：……HIS系统自动报告及延误处置提醒……简化临床接获报告记录……修订危急值（像）检验危急值管理持续改进9、把没有解决或新出现的问题转入下一个70检验危急值管理持续改进对检验危急值的管理，在施行过程中发现两大问题：1.电话报告繁琐，延误报告时间、浪费报告人力。通过调研发现：我院现行的HIS系统，可以完成检验危急值的自动报告。2.修订危急像检验危急值管理持续改进对检验危急值的管理，在施行过程中发现两71检验危急值管理持续改进2010年7月，我院通过系统改造，完成检验危急值HIS自动报告。LIS红色预警发现危急值，HIS自动报告，临床发现“报告”后点击确认并处置，如5分钟内科室无“确认”，检验中心再电话通知。检验危急值管理持续改进2010年7月，我院通过系统改造，完成72检验危急值管理持续改进

危急值（像）处理流程图LIS系统红色报警检验人员发现危急值纠正标本采集运送方法重新调试仪器更换试剂排除干扰严格质量控制检查标本是否合乎检测要求仪器设备是否正常运行检测试剂是否有效有无电磁干扰室内质量控制是否在控否检验科检验危急值管理持续改进危急值（73检验危急值管理持续改进复查是否符合否按复查核对结果报告是是门诊、体检中心电话报告HIS系统网络报告病区立即向抽血护士核查护士站输入工号进行确认、登记（五分钟内）是否电话报告