神经病学临床方法课件

视力减退&失明视野缺损复视&眼震⑥视力障碍(Visiondisorder)神经系统疾病常见症状第2页/共44页视力减退&失明⑥视力障碍(Visiondisorder)1脑神经(Cranialnerve)检查

询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,

用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味&

做出比较Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)第3页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查询问有无嗅幻觉Ⅰ.2指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)

视力表①远视力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):

表示为0.1~1.5

辨认指数\眼前手动&光感脑神经(Cranialnerve)检查(1)视力(Visualacuity)第4页/共44页视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)视力表脑3

视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,

与检查者正常视野比较

(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°

必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)

脑神经(Cranialnerve)检查(2)视野(visualfield)第5页/共44页视野:向前方正视能看到空Ⅱ.视神经(Opticne4Ⅱ.视神经(Opticnerve)

患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内

\上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,

双眼分别测试

视野的手动法检查Ａ.病人左眼与检查者右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限右眼检查方法相同脑神经(Cranialnerve)检查视野手动检查法第6页/共44页Ⅱ.视神经(Opticnerve)患者与检查者约相距5脑神经(Cranialnerve)检查

正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3

记录视盘形状大小\色泽

(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)

(3)眼底检查:正常眼底第7页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查正常视盘圆或椭圆形6是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视

&同向偏斜等脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经Ⅲ.动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ.滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神经(Abducensnerve)(1)外观第8页/共44页是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视脑神经(Cran7如5/10--病人在5m处仅能看患者注视远处,光从侧方常用手动法(对向法)粗测,别轻触两侧咽后壁周围性感觉障碍(眼支\上颌支一致,悬雍垂是否偏斜副神经损害:向对侧转颈&感音性耳聋:声音偏健侧运动系统(motorsystem)检查用圆头针\棉签\盛冷热水试管传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranialnerve)检查观察颞肌\咬肌有无萎缩运动系统(motorsystem)检查①远视力(Distantvision,5m):正中,比较双侧骨导(1)蜗神经(Cochlearverve)用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一患者注视远处,光从侧方②眼心反射(oculocardiacreflex)脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经两眼随检查者手指

(上\下\左\右)转动,

并检查辐辏有否眼球运动受限

\复视&眼震(2)眼球运动第9页/共44页如5/10--病人在5m处仅能看脑神经(Cranialne8脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动第10页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动9

瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm<2mm为缩小,>5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:3~4mm脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔第11页/共44页瞳孔大小\形状\位置\是否对称D直径:3~4mm脑神经(C10①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:

反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接

\间接光反射均消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经第12页/共44页①光反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,11②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经第13页/共44页②调节反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,12脑神经(Cranialnerve)检查

用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧&内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支

\下颌支感觉缺失)

核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉第14页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查用圆头针\棉签\盛13脑神经(Cranialnerve)检查

观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,

令患者咀嚼,感知肌张力

\肌力&是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动第15页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查观察颞肌\咬肌有无14①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌第16页/共44页①角膜反射(cornealreflex)脑神经(Crani15②下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变--反射增强下颌反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射第17页/共44页②下颌反射下颌反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ16脑神经(Cranialnerve)检查

支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\

鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动第18页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查支配面部表情肌Ⅶ.17

中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动

周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪第19页/共44页中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性周围性脑神经(Cranial18脑神经(Cranialnerve)检查舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)动眼\滑车\外展神经三叉神经(Trigeminalnerve)(2)视野(visualfield)二者解剖与功能关系密切,常同时受累运动系统(motorsystem)检查<2mm为缩小,>5mm为扩大用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一\形态\伸舌偏斜\舌肌患者与检查者对面而坐,上肢小脑半球病变--指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良记录视盘形状大小\色泽(carotidsinusreflex)用双手压紧双侧颞肌\咬肌,脑神经(Cranialnerve)检查(参见第二章,第十四节不自主运动)前庭受损反应减弱消失副神经损害:向对侧转颈&逐渐施压20~30s感觉性共济失调--睁眼指鼻无困难,闭眼不准

舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉第20页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查舌前2/3味觉脑神19脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)

传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣常用耳语\表声\音叉检查,声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确第21页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(St20①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导

(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;

再检查另侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)

传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导\骨导均下降骨导气导第22页/共44页①Rinne试验脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.21②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导

感音性耳聋:声音偏健侧传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)第23页/共44页②Weber试验感音性耳聋:声音偏健侧脑神经(Crani22

联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第24页/共44页联系广泛脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听23

冷热水试验患者仰卧,头抬起30°

灌注热水时眼震快相向同侧,

冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s

前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第25页/共44页冷热水试验脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位24

转椅试验:

患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°

向一侧快速旋转后突然停止,

令患者睁眼注视远处,

正常出现快相与旋转方向相反的眼震,

持续约30s,15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)第26页/共44页转椅试验:脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.25

发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranialnerve)检查Ⅹ.迷走神经(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神经(Glossopharyngealnerve)

二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动第27页/共44页发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音啊脑神经(Cranial26一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经一侧舌咽\迷走神经麻痹第28页/共44页一侧麻痹病侧腭弓低垂,软脑神经(Cranialnerve27双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经双侧舌咽\迷走神经麻痹第29页/共44页双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭脑神经(Cran28传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣(carotidsinusreflex)脑神经(Cranialnerve)检查核上性损害:伸舌偏向病灶对侧检查者用食指与中指压迫一侧核上性损害:伸舌偏向病灶对侧舌下神经(Hypoglossalnerve)正常出现快相与旋转方向相反的眼震,位听神经(Statoacousticalnerve)①后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)动眼神经(Oculomotornerve)同侧耸肩无力\不能,同侧颈动脉窦过敏患者,按压可引起脑神经(Cranialnerve)检查是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视二者解剖与功能关系密切,常同时受累脑神经(Cranialnerve)检查(2)前庭神经(Vestibularnerve)嘱患者张口,用压舌板分迷走神经麻痹:反射减退&消失间范围反映周边视力脑神经(Cranialnerve)检查小脑性共济失调患者动作笨⑥视力障碍(Visiondisorder)传音性耳聋:声音偏患侧\肌力&是否对称逐渐施压20~30s舌咽神经(Glossopharyngealnerve)受检侧视神经损害--直接\形态\伸舌偏斜\舌肌检查者用中指与食指在双侧眼球传音性耳聋:气导下降为主(1)指鼻试验(finger-to-nosetest)不能讲话\缩舌\吞咽(舌咽神经传入,迷走神经传出)让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核脑神经(Cranialnerve)检查不能讲话\缩舌\吞咽心率过缓\血压下降&晕厥,须谨&同向偏斜等动眼\滑车\外展神经

舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉

用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感第30页/共44页传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣脑神经(Cranialne29①咽反射(gagreflex)

嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)

舌咽\迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第31页/共44页①咽反射(gagreflex)脑神经(Cranialne30②眼心反射(oculocardiacreflex)

检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压20~30s

正常人脉搏减少10~12/min(三叉神经眼支传入,迷走神经心神经支传出)

迷走神经功能亢进:反射加强

(脉搏减少12次以上)

迷走神经麻痹:反射减退&消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第32页/共44页②眼心反射(oculocardiacreflex)脑神经(31③颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)

检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢

(舌咽神经传入,迷走神经传出)

颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之

心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第33页/共44页③颈动脉窦反射心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranialn32

让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\

坚实度脑神经(Cranialnerve)检查Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)第34页/共44页让患者对抗阻力向两侧转脑神经(Cranialnerve)33副神经损害:向对侧转颈&

同侧耸肩无力\不能,同侧胸锁乳突肌\斜方肌萎缩

\垂肩&斜颈脑神经(Cranialnerve)检查Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)副神经损伤第35页/共44页副神经损害:向对侧转颈&脑神经(Cranialnerve34

观察舌在口腔内位置

\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动脑神经(Cranialnerve)检查Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)第36页/共44页观察舌在口腔内位置脑神经(Cranialnerve)检查35核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动

脑神经(Cranialnerve)检查Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)舌下神经损伤第37页/共44页核下性病变:伸舌偏向病侧,伴脑神经(Cranialne36

观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐

\肌阵挛(静止性\动作性\姿势性)震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史

(参见第二章,第十四节不自主运动)运动系统(motorsystem)检查4.不自主运动第38页/共44页观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐运动系统(37观察患者日常活动吃饭穿衣系钮扣取物书写讲话站立步态协调\有无震颤语言顿挫5.共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motorsystem)检查第39页/共44页观察患者日常活动5.共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(mo38患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较小脑半球病变--指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调--睁眼指鼻无困难,闭眼不准5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(1)指鼻试验(finger-to-nosetest)第40页/共44页患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较539

患者与检查者对面而坐,上肢前伸,用示指从高处指向检查者伸出的示指,睁眼\闭眼&两侧对比正常人闭眼误差不超过2o~5o,

一侧小脑病变,同侧上肢常向病侧偏斜;前庭病变两上肢均向病侧偏斜5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(2)误指试验第41页/共44页患者与检查者对面而坐,上肢5.共济运动运动系统(mot40

仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移小脑损害:触膝时出现辨距不良

&意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest)第42页/共44页仰卧位,上举一侧下肢,用足跟5.共济运动运动系统(m41

嘱患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌,或用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(4)快复轮替试验快复轮替运动不能第43页/共44页嘱患者前臂快速旋前\旋后,5.共济运动运动系统(mot42患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目①后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)②小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(7)闭目难立(Romberg)征第44页/共44页患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目①后索病变:出现感觉性43清晰,动脉色红,静脉色暗,灌注热水时眼震快相向同侧,动眼\滑车\外展神经核下性病变:伸舌偏向病侧,伴冷水快相向对侧测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内(参见第二章,第十四节不自主运动)传音性耳聋:气导下降为主(1)蜗神经(Cochlearverve)光线刺激引起瞳孔收缩清晰,动脉色红,静脉色暗,脑神经(Cranialnerve)检查双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能\肌力&是否对称①远视力(Distantvision,5m):\肌力&是否对称用双手压紧双侧颞肌\咬肌,咽反射减弱或消失间范围反映周边视力迷走神经麻痹:反射减退&消失A-V2:3指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)

视力表①远视力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):

表示为0.1~1.5

辨认指数\眼前手动&光感脑神经(Cranialnerve)检查(1)视力(Visualacuity)第4页/共44页清晰,动脉色红,静脉色暗,视力表光感Ⅱ.视神经(Opt44脑神经(Cranialnerve)检查

观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,

令患者咀嚼,感知肌张力

\肌力&是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动第15页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查观察颞肌\咬肌有无45脑神经(Cranialnerve)检查

支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\

鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动第18页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查支配面部表情肌Ⅶ.46

舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉第20页/共44页舌前2/3味觉脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.47

联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第24页/共44页联系广泛脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听48③颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)

检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢

(舌咽神经传入,迷走神经传出)

颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之

心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第33页/共44页③颈动脉窦反射心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranialn49核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动

脑神经(Cranialnerve)检查Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)舌下神经损伤第37页/共44页核下性病变:伸舌偏向病侧,伴脑神经(Cranialne50\形态\伸舌偏斜\舌肌动眼\滑车\外展神经面神经(Facialnerve)记录视盘形状大小\色泽检查者用中指与食指在双侧眼球&意向性震颤,下移时摇晃不稳\形态\伸舌偏斜\舌肌让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\副神经损害:向对侧转颈&脑神经(Cranialnerve)检查脑神经(Cranialnerve)检查\上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,冷水快相向对侧检查者用食指与中指压迫一侧用圆头针\棉签\盛冷热水试管仰卧位,上举一侧下肢,用足跟让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等<2mm为缩小,>5mm为扩大动眼\滑车\外展神经患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目①后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)②小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(7)闭目难立(Romberg)征第44页/共44页\形态\伸舌偏斜\舌肌患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目①51

视力减退&失明视野缺损复视&眼震⑥视力障碍(Visiondisorder)神经系统疾病常见症状第2页/共44页视力减退&失明⑥视力障碍(Visiondisorder)52脑神经(Cranialnerve)检查

询问有无嗅幻觉让患者闭目,闭塞一侧鼻孔,

用挥发性物质(松节油\杏仁等)或香皂\牙膏\香烟等,置于受检鼻孔,令说出气味&

做出比较Ⅰ.嗅神经(Olfactoralnerve)第3页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查询问有无嗅幻觉Ⅰ.53指数与手动视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)

视力表①远视力(Distantvision,5m):

如5/10--病人在5m处仅能看清正常人在10m处看清的视标②近视力(Nearvision,30cm):

表示为0.1~1.5

辨认指数\眼前手动&光感脑神经(Cranialnerve)检查(1)视力(Visualacuity)第4页/共44页视力表光感Ⅱ.视神经(Opticnerve)视力表脑54

视野:向前方正视能看到空间范围反映周边视力常用手动法(对向法)粗测,

与检查者正常视野比较

(正常视野鼻侧约60°,颞侧约100°

必要时用视野计检查Ⅱ.视神经(Opticnerve)

脑神经(Cranialnerve)检查(2)视野(visualfield)第5页/共44页视野:向前方正视能看到空Ⅱ.视神经(Opticne55Ⅱ.视神经(Opticnerve)

患者与检查者约相距1米,检查者用食指或试标分别从上内\下内

\上外&下外等方位自周围向中央移动,与检查者正常视野比较,

双眼分别测试

视野的手动法检查Ａ.病人左眼与检查者右眼成一直线Ｂ.检查内上象限Ｃ.检查外上象限Ｄ.检查内下象限Ｅ.检查外下象限右眼检查方法相同脑神经(Cranialnerve)检查视野手动检查法第6页/共44页Ⅱ.视神经(Opticnerve)患者与检查者约相距56脑神经(Cranialnerve)检查

正常视盘圆或椭圆形边清楚,色淡红,生理凹陷清晰,动脉色红,静脉色暗,A-V2:3

记录视盘形状大小\色泽

(视神经萎缩)\边缘(视盘水肿)Ⅱ.视神经(Opticnerve)

(3)眼底检查:正常眼底第7页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查正常视盘圆或椭圆形57是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视

&同向偏斜等脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经Ⅲ.动眼神经(Oculomotornerve)Ⅳ.滑车神经(Trochlearnerve)Ⅵ.外展神经(Abducensnerve)(1)外观第8页/共44页是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视脑神经(Cran58如5/10--病人在5m处仅能看患者注视远处,光从侧方常用手动法(对向法)粗测,别轻触两侧咽后壁周围性感觉障碍(眼支\上颌支一致,悬雍垂是否偏斜副神经损害:向对侧转颈&感音性耳聋:声音偏健侧运动系统(motorsystem)检查用圆头针\棉签\盛冷热水试管传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranialnerve)检查观察颞肌\咬肌有无萎缩运动系统(motorsystem)检查①远视力(Distantvision,5m):正中,比较双侧骨导(1)蜗神经(Cochlearverve)用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一患者注视远处,光从侧方②眼心反射(oculocardiacreflex)脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经两眼随检查者手指

(上\下\左\右)转动,

并检查辐辏有否眼球运动受限

\复视&眼震(2)眼球运动第9页/共44页如5/10--病人在5m处仅能看脑神经(Cranialne59脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经眼球震颤(nystagmus)(2)眼球运动第10页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动60

瞳孔大小\形状\位置\是否对称正常瞳孔:圆形\等大\居中\边缘整齐\直径3~4mm<2mm为缩小,>5mm为扩大儿童瞳孔稍大,老年人稍小D直径:3~4mm脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经(3)瞳孔第11页/共44页瞳孔大小\形状\位置\是否对称D直径:3~4mm脑神经(C61①光反射光线刺激引起瞳孔收缩患者注视远处,光从侧方照射瞳孔,观察:

反射是否活跃\对称受检侧视神经损害--直接

\间接光反射均消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经第12页/共44页①光反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,62②调节反射两眼注视远处物体再突然注视近物→两眼会聚&瞳孔缩小脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,Ⅵ.动眼\滑车\外展神经第13页/共44页②调节反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅲ,Ⅳ,63脑神经(Cranialnerve)检查

用圆头针\棉签\盛冷热水试管分别测试面部三叉神经分布区皮肤痛\温\触觉,两侧&内外对比周围性感觉障碍(眼支\上颌支

\下颌支感觉缺失)

核性感觉障碍(葱皮样分离性感觉障碍)Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)热水冷水大头针(痛觉)棉签(触觉)(温度觉)(1)面部感觉第14页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查用圆头针\棉签\盛64脑神经(Cranialnerve)检查

观察颞肌\咬肌有无萎缩用双手压紧双侧颞肌\咬肌,

令患者咀嚼,感知肌张力

\肌力&是否对称嘱张口判定下颌有无偏斜Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(2)咀嚼肌运动第15页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查观察颞肌\咬肌有无65①角膜反射(cornealreflex)

用棉絮轻触角膜外缘,出现瞬目动作受试侧--直接;对侧--间接角膜反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射

反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核双侧面神经核面神经眼轮匝肌第16页/共44页①角膜反射(cornealreflex)脑神经(Crani66②下颌反射患者略张口,轻扣击置于下颌中央的检查者拇指,引起下颌上提正常人不易引出脑干上运动神经元病变--反射增强下颌反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ.三叉神经(Trigeminalnerve)(3)反射第17页/共44页②下颌反射下颌反射脑神经(Cranialnerve)检查Ⅴ67脑神经(Cranialnerve)检查

支配面部表情肌观察额纹\眼裂\鼻唇沟\口角是否对称让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\

鼓腮\吹哨等观察有无瘫痪\是否对称Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动第18页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查支配面部表情肌Ⅶ.68

中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性面瘫周围性面瘫脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(1)面肌运动

周围性面瘫-眼裂上\下表情肌均瘫痪第19页/共44页中枢性面瘫-眼裂以下面瘫中枢性周围性脑神经(Cranial69脑神经(Cranialnerve)检查舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)动眼\滑车\外展神经三叉神经(Trigeminalnerve)(2)视野(visualfield)二者解剖与功能关系密切,常同时受累运动系统(motorsystem)检查<2mm为缩小,>5mm为扩大用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一\形态\伸舌偏斜\舌肌患者与检查者对面而坐,上肢小脑半球病变--指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良记录视盘形状大小\色泽(carotidsinusreflex)用双手压紧双侧颞肌\咬肌,脑神经(Cranialnerve)检查(参见第二章,第十四节不自主运动)前庭受损反应减弱消失副神经损害:向对侧转颈&逐渐施压20~30s感觉性共济失调--睁眼指鼻无困难,闭眼不准

舌前2/3味觉伸舌,用棉签蘸少许食糖\盐\醋\奎宁液轻涂舌前一侧不能讲话\缩舌\吞咽用手指出事先写在纸上甜\咸\酸\苦四字之一先试可疑侧,再试另侧每试一种溶液需用温水漱口脑神经(Cranialnerve)检查Ⅶ.面神经(Facialnerve)(2)味觉第20页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查舌前2/3味觉脑神70脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)

传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣常用耳语\表声\音叉检查,声音由远及近测量患者单耳(另侧塞住)听到声音的距离再与另侧耳或检查者比较电测听计检测准确第21页/共44页脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(St71①Rinne试验骨导(boneconduction,BC)与气导

(airconduction,AC)比较将频率128Hz振动音叉置于受试者耳后乳突部,至骨导不能听到声音后,将音叉置于该侧耳旁,直至气导听不到声音;

再检查另侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(1)蜗神经(Cochlearverve)

传音性耳聋:气导下降为主感音性耳聋:气导\骨导均下降骨导气导第22页/共44页①Rinne试验脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.72②Weber试验将振动的音叉置于患者额顶正中,比较双侧骨导

感音性耳聋:声音偏健侧传音性耳聋:声音偏患侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)第23页/共44页②Weber试验感音性耳聋:声音偏健侧脑神经(Crani73

联系广泛受损出现眩晕\呕吐\眼震\平衡障碍等观察患者自发性症状\冷热水(Barany)试验\转椅试验变温&加速刺激引起两侧前庭神经核接受的冲动不平衡诱发眼震脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第24页/共44页联系广泛脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听74

冷热水试验患者仰卧,头抬起30°

灌注热水时眼震快相向同侧,

冷水快相向对侧正常时眼震持续1.5~2s

前庭受损反应减弱消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)(2)前庭神经(Vestibularnerve)第25页/共44页冷热水试验脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位75

转椅试验:

患者闭目坐在旋转椅上头部前屈80°

向一侧快速旋转后突然停止,

令患者睁眼注视远处,

正常出现快相与旋转方向相反的眼震,

持续约30s,15秒提示前庭功能障碍脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.位听神经(Statoacousticalnerve)第26页/共44页转椅试验:脑神经(Cranialnerve)检查Ⅷ.76

发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音嘱患者张口,观察是否悬雍垂居中\双侧腭弓对称嘱发“啊”音,观察双侧软腭抬举是否一致,悬雍垂是否偏斜啊脑神经(Cranialnerve)检查Ⅹ.迷走神经(Vagalnerve)Ⅸ.舌咽神经(Glossopharyngealnerve)

二者解剖与功能关系密切,常同时受累(1)运动第27页/共44页发音有否声音嘶哑\带鼻音或完全失音啊脑神经(Cranial77一侧麻痹病侧腭弓低垂,软腭上提差,悬雍垂偏向健侧脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经一侧舌咽\迷走神经麻痹第28页/共44页一侧麻痹病侧腭弓低垂,软脑神经(Cranialnerve78双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭正常抬举脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经双侧舌咽\迷走神经麻痹第29页/共44页双侧麻痹悬雍垂居中软腭抬举受限或不能双侧软腭脑神经(Cran79传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣(carotidsinusreflex)脑神经(Cranialnerve)检查核上性损害:伸舌偏向病灶对侧检查者用食指与中指压迫一侧核上性损害:伸舌偏向病灶对侧舌下神经(Hypoglossalnerve)正常出现快相与旋转方向相反的眼震,位听神经(Statoacousticalnerve)①后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)动眼神经(Oculomotornerve)同侧耸肩无力\不能,同侧颈动脉窦过敏患者,按压可引起脑神经(Cranialnerve)检查是否睑裂对称\上睑下垂\眼球前突或内陷\斜视二者解剖与功能关系密切,常同时受累脑神经(Cranialnerve)检查(2)前庭神经(Vestibularnerve)嘱患者张口,用压舌板分迷走神经麻痹:反射减退&消失间范围反映周边视力脑神经(Cranialnerve)检查小脑性共济失调患者动作笨⑥视力障碍(Visiondisorder)传音性耳聋:声音偏患侧\肌力&是否对称逐渐施压20~30s舌咽神经(Glossopharyngealnerve)受检侧视神经损害--直接\形态\伸舌偏斜\舌肌检查者用中指与食指在双侧眼球传音性耳聋:气导下降为主(1)指鼻试验(finger-to-nosetest)不能讲话\缩舌\吞咽(舌咽神经传入,迷走神经传出)让患者蹙额\皱眉\瞬目\示齿\反射通路:角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核脑神经(Cranialnerve)检查不能讲话\缩舌\吞咽心率过缓\血压下降&晕厥,须谨&同向偏斜等动眼\滑车\外展神经

舌咽神经--舌后1/3味觉(检查法同面神经)脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(2)感觉(3)味觉

用棉签\压舌板轻触两侧软腭&咽后壁观察有无感第30页/共44页传导听觉,损害时出现耳聋\耳鸣脑神经(Cranialne80①咽反射(gagreflex)

嘱患者张口,用压舌板分别轻触两侧咽后壁正常咽肌收缩\舌后缩(作呕反应)

舌咽\迷走神经损害:患侧咽反射减弱或消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第31页/共44页①咽反射(gagreflex)脑神经(Cranialne81②眼心反射(oculocardiacreflex)

检查者用中指与食指在双侧眼球逐渐施压20~30s

正常人脉搏减少10~12/min(三叉神经眼支传入,迷走神经心神经支传出)

迷走神经功能亢进:反射加强

(脉搏减少12次以上)

迷走神经麻痹:反射减退&消失脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第32页/共44页②眼心反射(oculocardiacreflex)脑神经(82③颈动脉窦反射(carotidsinusreflex)

检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处,引起心率减慢

(舌咽神经传入,迷走神经传出)

颈动脉窦过敏患者,按压可引起心率过缓\血压下降&晕厥,须谨慎行之

心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranialnerve)检查Ⅸ,Ⅹ.舌咽\迷走神经(4)反射第33页/共44页③颈动脉窦反射心率减慢颈动脉窦受压脑神经(Cranialn83

让患者对抗阻力向两侧转颈&耸肩检查胸锁乳突肌\斜方肌上部肌力,比较双侧收缩力\

坚实度脑神经(Cranialnerve)检查Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)第34页/共44页让患者对抗阻力向两侧转脑神经(Cranialnerve)84副神经损害:向对侧转颈&

同侧耸肩无力\不能,同侧胸锁乳突肌\斜方肌萎缩

\垂肩&斜颈脑神经(Cranialnerve)检查Ⅺ.副神经(Accessorialnerve)副神经损伤第35页/共44页副神经损害:向对侧转颈&脑神经(Cranialnerve85

观察舌在口腔内位置

\形态\伸舌偏斜\舌肌萎缩&肌束颤动脑神经(Cranialnerve)检查Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)第36页/共44页观察舌在口腔内位置脑神经(Cranialnerve)检查86核下性病变:伸舌偏向病侧,伴该侧舌肌萎缩双侧麻痹:舌不能伸出口外核上性损害:伸舌偏向病灶对侧核性损害:可见肌束颤动

脑神经(Cranialnerve)检查Ⅻ.舌下神经(Hypoglossalnerve)舌下神经损伤第37页/共44页核下性病变:伸舌偏向病侧,伴脑神经(Cranialne87

观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐

\肌阵挛(静止性\动作性\姿势性)震颤等出现部位\范围\程度\规律与情绪\动作\寒冷\饮酒等关系注意询问家族史

(参见第二章,第十四节不自主运动)运动系统(motorsystem)检查4.不自主运动第38页/共44页观察患者有无舞蹈样动作\手足徐动\肌束颤动\颤搐运动系统(88观察患者日常活动吃饭穿衣系钮扣取物书写讲话站立步态协调\有无震颤语言顿挫5.共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(motorsystem)检查第39页/共44页观察患者日常活动5.共济运动吃饭穿衣书写讲话运动系统(mo89患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较小脑半球病变--指鼻不准,接近目标时动作迟缓或意向性震颤;常超过目标(过指)辨距不良感觉性共济失调--睁眼指鼻无困难,闭眼不准5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(1)指鼻试验(finger-to-nosetest)第40页/共44页患者用示指触及检查者示指(距0.5m)再触鼻尖,两侧比较590

患者与检查者对面而坐,上肢前伸,用示指从高处指向检查者伸出的示指,睁眼\闭眼&两侧对比正常人闭眼误差不超过2o~5o,

一侧小脑病变,同侧上肢常向病侧偏斜;前庭病变两上肢均向病侧偏斜5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(2)误指试验第41页/共44页患者与检查者对面而坐,上肢5.共济运动运动系统(mot91

仰卧位,上举一侧下肢,用足跟触及对侧膝盖,沿胫骨前缘下移小脑损害:触膝时出现辨距不良

&意向性震颤,下移时摇晃不稳感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(3)跟-膝-胫试验(heel-knee-shintest)第42页/共44页仰卧位,上举一侧下肢,用足跟5.共济运动运动系统(m92

嘱患者前臂快速旋前\旋后,

或一手用手掌\手背连续交替拍打对侧手掌,或用足趾反复快速叩击地面小脑性共济失调患者动作笨拙,节律慢而不协调,称快复轮替运动不能5.共济运动运动系统(motorsystem)检查(4)快复轮替试验快复轮替运动不能第43页/共44页嘱患者前臂快速旋前\旋后,5.共济运动运动系统(mot93患者双足并拢站立,双手向前平伸闭目①后索病变:出现感觉性共济失调,睁眼站立稳,闭眼时不稳-Romberg征(+)②小脑病变:睁眼闭眼均不稳,闭眼明显,蚓部病变向前后倾倒,小脑半球病变向病侧倾倒5.共