糖尿病的临床问题课件

糖尿病的临床问题糖尿病的临床问题12型糖尿病治疗的目的控制糖代谢异常纠正糖尿病并发症或合并症的诱发危险因素延缓胰岛细胞功能的衰竭2型糖尿病治疗的目的控制糖代谢异常2

糖尿病的治疗措施运动饮食药物糖尿病的病情控制教育监测糖尿病的治疗措施运动饮3血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖

70~100mg/dl3.6-6.1mmol/L来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖异生

合成分解转化160～180mg/dl血糖的来源和去路血糖来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖4尿糖为什么不能做糖尿病确诊指标尿糖：

正常人尿中排出32-93㎎/天，一般不易测到。尿糖：尿中排出150㎎/天。血糖：血糖＞8.9mmol/L，尿中就可以发现尿糖。尿糖为什么不能做糖尿病确诊指标尿糖：正常人尿中排出32-935肾糖阈值能出现尿糖的血糖浓度称为肾糖阈值正常人的肾糖阈值是血糖在160-180mg/dl肾糖阈值升高肾脏疾病老年人肾小动脉硬化者等肾糖阈值降低肾性糖尿妊娠妇女等肾糖阈值能出现尿糖的血糖浓度称为肾糖阈值6肾脏肾脏动脉肾脏静脉血糖肾小球肾小管糖尿病症状的产生取决于从肾脏排泄葡萄糖的量。肾脏排泄葡萄糖的量取决于血糖浓度肾小球滤过率肾小管回吸收葡萄糖率尿糖的值取决于肾糖阈值肾脏肾脏动脉肾脏静脉血糖肾小球糖尿病症状的产生取决于7假性糖尿：尿糖试剂是利用糖的还原性来显色，因尿中有许多物质有还原性，如尿酸、维生素C、异烟肼、青霉素、强心甙均可使尿糖定性实验阳性。假性糖尿：尿糖试剂是利用糖的还原性来显色，因尿中有许8血糖(空腹)增高就是糖尿病？生理性增高：

餐后1-2小时、摄入高糖饮食、情绪紧张降低：妊娠、哺乳、饥饿、长时间剧烈运动血糖(空腹)增高就是糖尿病？生理性增高：餐后1-2小时、摄入9增高：糖尿病、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢、颅内疾病等。降低：胰岛β细胞癌、降糖药用量过大、长期营养不良、重症肝炎、酒精中毒等。病理性：增高：糖尿病、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢、颅内疾病等。病理10药物性增高：口服避孕药、肾上腺皮质激素、雌激素等均可以引起血糖增高。药物性增高：11是指摄食10小时以上血糖水平。检查应在早晨9点以前抽血化验。抽血前不要激烈运动、保持情绪稳定。引起血糖升高药物，应在抽血前一周停药。注意事项：是指摄食10小时以上血糖水平。注意事项：12空腹血糖增高的鉴别诊断：

黎明现象：

原因：可能与生长激素、胰岛素抗体有关治疗：睡前中、长效胰岛素；东莨菪碱与西米替丁等。空腹血糖增高的鉴别诊断：黎明现象：13苏木杰反应：

原因：由于前一天降糖药用量过大，导致夜间发生低血糖，凌晨发生应急性血糖增高。

治疗：加餐实验。苏木杰反应：14为什么重视餐后血糖

血糖控制的是否理想糖尿病治疗措施是否合适临床意义：为什么重视餐后血糖

血糖控制的是否理想临床意义：15约70%的糖尿病最早出现的是餐后的血糖升高，此时其空腹血糖通常正常者仍占20%左右。随后才表现为空腹血糖与餐后血糖均升高。既往研究显示，在以前没有诊断糖尿病而通过OGTT筛查诊断的患者中，67%患者空腹血糖<140mg/dL，因此，通过餐后血糖可发现一大批通过空腹血糖检测“正常”的糖尿病患者。诊断意义：约70%的糖尿病最早出现的是餐后的血糖升高，此时其空腹血糖通16糖尿病的临床问题课件17治疗意义餐后血糖峰值明显增高，高峰持续的时间就越长。（曲线下面积大）与餐后血糖峰值相关的即时糖毒作用。糖毒作用是引起2型糖尿病进展和急、慢性并发症发生的独立危险因素。是医生调节治疗（饮食、运动、药物）的依据治疗意义餐后血糖峰值明显增高，高峰持续的时间就越长。（曲18心血管并发症的独立高危因素

空腹血糖

6.1mmol/L

餐后血糖

7.8mmol/L心血管疾病相对危险211.331.58

相关性P=0.0006CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240

相关性P>0.05空腹血糖餐后血糖心血管疾病相对危险211.331.519餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着餐后2小时血糖的升高而升高餐后2小时血糖降低2mmol/l

可预防患者发生猝死餐后血糖<11.1mmol/l患者，28.8%死亡可预防餐后血糖<7.8mmol/l患者，20.5%死亡可预防在特定范围内，降低餐后血糖和预防所有原因导致的死亡收益呈正比关系

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖DECODEStudy20餐后高血糖与微血管并发症◆

FPG

2hPG

▲

HbA1cDiabetesCare1997,20:1183

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

餐后高血糖与微血管并发症◆FPGDiabetes21葡萄糖耐量试验相关问题适应症：空腹或餐后血糖在诊断边缘。空腹血糖正常伴尿糖阳性。病史体检高度怀疑糖尿病可能者。葡萄糖耐量试验相关问题适应症：空腹或餐后血糖在诊断边缘。22不宜行检查：血糖明显增高，可以诊断糖尿病者。肠道功能紊乱、内分泌功能紊乱、应激状态、长期卧床。影响血糖的药物不宜行检查：血糖明显增高，可以诊断糖尿病者。23方法：

晨起抽空腹静脉血，同时留尿一次。将75克葡萄糖粉溶置在250-300ml的温开水中3-5分钟内喝完。从喝第一口糖水到0.5h、1h、2h、3h采血化验。方法：24正常：空腹血糖＜6.1mmol/L，糖负荷后2小时＜7.8mmol/L（140mg/dl）糖尿病：

空腹血糖达到7.0mmol/L（140mg/dl）食糖后2小时内任何时刻血糖达到或超过11.1mmol/L（200mg/dl）

糖耐量低减：食糖后2小时血糖≥7.8mmol/L（126mg/dl）

＜11.1mmol/L（200mg/dl）诊断标准：正常：空腹血糖＜6.1mmol/L，糖负荷后2小时＜7.825100名OGTT随访10-32年以上结果OGTT初始情况OGTT随访结果（例，%）NGTIGTDMNGT68IGT28DM427（39.7）22（32.4）19（27.9）

17（60.7）11（39.3）4总计：100273934100名OGTT随访10-32年以上结果OGTTOGTT随访26空腹至少8-16小时实验应在清晨7-9点开始避免精神紧张和剧烈运动不吸烟、不饮茶发生恶性、呕吐或吃其他食物、饮料应停止实验OGTT对机体所加的糖负荷较大，不宜在4周内重复

注意事项：空腹至少8-16小时注意事项：27IGT是诊断名称，但不是糖尿病。确定体内已经存在糖代谢的紊乱。不控制危险因素，就会患上糖尿病（8-11%/年）明确问题IGT是诊断名称，但不是糖尿病。明确问题28糖化血红蛋白为什么是DM金标准概念：

血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物。

HbAI是HbAIa、b、c之总合。糖化血红蛋白为什么是DM金标准概念：血中葡萄糖与红细胞的血红29特点：

与血糖含量的高低呈正比。二者不易分离。提示抽血前2-3个月血糖水平特点：与血糖含量的高低呈正比。30HbAIc约占HbAI的70%；HbAIc是HbA与葡萄糖的加合物，HbAIa\HbAIa2HbAIb与果糖、乳糖等结合的产物，HbAIc更能代表血糖的真糖部分；HbAIc是特异性的结合，不受其他糖化组分和近期血糖波动的影响和干扰。HbAIc是反映血糖（真糖）水平的最佳指标HbAIc约占HbAI的70%；HbAIc是反映血糖（真糖）31与血糖的值成正比（1：1.1-1.7）长期控制良否的评价与监控的指标诊断方面：疾病（DM、昏迷）、孕妇、急性并发症慢性并发的预防：临床意义：与血糖的值成正比（1：1.1-1.7）临床意义：32葡萄糖↑血红蛋白糖化晶状体蛋白糖化体内蛋白质非酶糖化对氧亲和力↑氧的传递、释放↓局部组织缺氧视网膜病变RBC膜蛋白糖化胶原蛋白糖化LDL糖化血清白蛋白RBC变形基底膜变性清除↓漏失髓鞘蛋白糖化蛋白结构改变神经病变白内障微血管病变大血管病变TC↑肾病心血管疾病葡萄糖↑血红蛋白糖化晶状体蛋白糖化体内蛋白质非酶糖化对氧亲和33胰岛素释放实验原理利用口服葡萄糖或馒头餐使血糖升高，刺激B细胞分泌胰岛素增加，反映其功能状态，从而有助于早期诊断、糖尿病分型、胰岛素分型和指导治疗胰岛素释放实验原理34方法程序同口服葡萄糖耐量实验，测各时相的血清胰岛素浓度根据测定曲线，了解胰岛B细胞储备功能、胰岛素分泌节律、内源性胰岛素生理效应发挥的优劣方法35胰岛素分泌不足型：试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或胰岛素分泌绝对不足。（1型糖尿病）胰岛素分泌不足型：试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或胰36胰岛素释放障碍型：空腹胰岛水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。（成年起病、非肥胖2糖尿病）胰岛素释放障碍型：空腹胰岛水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓37胰岛素分泌增多型：空腹胰岛素正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2h或3h，其峰值明显高于正常。（肥胖2型糖尿病）

胰岛素分泌增多型：空腹胰岛素正常或高于正常，刺激后曲线上升迟38C肽试验原理：胰岛素原转变成胰岛素时，从前者分解下一个分子的连接肽，（简称C肽）与等分子量的胰岛素同时释放入血，测量血中C肽能间接反应一道素分泌能力。C肽试验原理：39意义：鉴别糖尿病的临床类型鉴别各种低血糖C肽不受胰岛素受体影响，接受胰岛素治疗的患者可以直接测定C肽，以判断病情。判断胰岛细胞瘤及术后效果有重要意义。意义：鉴别糖尿病的临床类型40微量白蛋白尿微量白蛋白尿（MAU）是指尿白蛋白浓度超过正常的水平，但常规尿蛋白测定为阴性的低浓度白蛋白。正常值：尿白蛋白分泌率（AER）：20-200µg/min尿总蛋白/24h：30-300㎎/24h微量白蛋白尿微量白蛋白尿（MAU）是指尿白蛋白浓度超过正常的41早期发现糖尿病肾病。观察干预治疗效果的指标

MAU发生率减少39%，尿蛋白减少54%，临床神经病变减少60%，视网膜病变减少76%（1型DM12-39岁，随访10年）早期发现糖尿病肾病。42注意事项：留取标本要注意，排除精液、月经及细菌污染造成的假阳性。尿样收集后立即检验。不能剧烈运动后留尿。3次中2次阳性判断为阳性。化验结果不同采取措施不同：注意事项：留取标本要注意，排除精液、月经及细菌污染造成的假阳43化验结果不同采取措施不同：AER＞30µg/min者应进行干预治疗。AER12-30µg/min每隔3-6月复查1次。AER﹤12µg/min应每年复查1次。化验结果不同采取措施不同：AER＞30µg/min者应进行干44总结尿糖是筛选和监测的指标血糖是诊断和监测的指标（瞬间指标）糖化血红蛋白是诊断、监测和治疗的金指标（长期指标）尿微量白蛋白DM肾病的筛查和诊断指标C肽、葡萄糖耐量实验等均为诊断、鉴别诊断补充总结尿糖是筛选和监测的指标45瞬间血糖：血糖全天血糖：24小时尿糖定量2-3周血糖：糖化血浆蛋白2-3个月血糖：糖化血红蛋白瞬间血糖：血糖46谢谢

再见

二零零七年一月二十五日谢谢

再见

47糖尿病的临床问题糖尿病的临床问题482型糖尿病治疗的目的控制糖代谢异常纠正糖尿病并发症或合并症的诱发危险因素延缓胰岛细胞功能的衰竭2型糖尿病治疗的目的控制糖代谢异常49

糖尿病的治疗措施运动饮食药物糖尿病的病情控制教育监测糖尿病的治疗措施运动饮50血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖

70~100mg/dl3.6-6.1mmol/L来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖异生

合成分解转化160～180mg/dl血糖的来源和去路血糖来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖51尿糖为什么不能做糖尿病确诊指标尿糖：

正常人尿中排出32-93㎎/天，一般不易测到。尿糖：尿中排出150㎎/天。血糖：血糖＞8.9mmol/L，尿中就可以发现尿糖。尿糖为什么不能做糖尿病确诊指标尿糖：正常人尿中排出32-9352肾糖阈值能出现尿糖的血糖浓度称为肾糖阈值正常人的肾糖阈值是血糖在160-180mg/dl肾糖阈值升高肾脏疾病老年人肾小动脉硬化者等肾糖阈值降低肾性糖尿妊娠妇女等肾糖阈值能出现尿糖的血糖浓度称为肾糖阈值53肾脏肾脏动脉肾脏静脉血糖肾小球肾小管糖尿病症状的产生取决于从肾脏排泄葡萄糖的量。肾脏排泄葡萄糖的量取决于血糖浓度肾小球滤过率肾小管回吸收葡萄糖率尿糖的值取决于肾糖阈值肾脏肾脏动脉肾脏静脉血糖肾小球糖尿病症状的产生取决于54假性糖尿：尿糖试剂是利用糖的还原性来显色，因尿中有许多物质有还原性，如尿酸、维生素C、异烟肼、青霉素、强心甙均可使尿糖定性实验阳性。假性糖尿：尿糖试剂是利用糖的还原性来显色，因尿中有许55血糖(空腹)增高就是糖尿病？生理性增高：

餐后1-2小时、摄入高糖饮食、情绪紧张降低：妊娠、哺乳、饥饿、长时间剧烈运动血糖(空腹)增高就是糖尿病？生理性增高：餐后1-2小时、摄入56增高：糖尿病、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢、颅内疾病等。降低：胰岛β细胞癌、降糖药用量过大、长期营养不良、重症肝炎、酒精中毒等。病理性：增高：糖尿病、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢、颅内疾病等。病理57药物性增高：口服避孕药、肾上腺皮质激素、雌激素等均可以引起血糖增高。药物性增高：58是指摄食10小时以上血糖水平。检查应在早晨9点以前抽血化验。抽血前不要激烈运动、保持情绪稳定。引起血糖升高药物，应在抽血前一周停药。注意事项：是指摄食10小时以上血糖水平。注意事项：59空腹血糖增高的鉴别诊断：

黎明现象：

原因：可能与生长激素、胰岛素抗体有关治疗：睡前中、长效胰岛素；东莨菪碱与西米替丁等。空腹血糖增高的鉴别诊断：黎明现象：60苏木杰反应：

原因：由于前一天降糖药用量过大，导致夜间发生低血糖，凌晨发生应急性血糖增高。

治疗：加餐实验。苏木杰反应：61为什么重视餐后血糖

血糖控制的是否理想糖尿病治疗措施是否合适临床意义：为什么重视餐后血糖

血糖控制的是否理想临床意义：62约70%的糖尿病最早出现的是餐后的血糖升高，此时其空腹血糖通常正常者仍占20%左右。随后才表现为空腹血糖与餐后血糖均升高。既往研究显示，在以前没有诊断糖尿病而通过OGTT筛查诊断的患者中，67%患者空腹血糖<140mg/dL，因此，通过餐后血糖可发现一大批通过空腹血糖检测“正常”的糖尿病患者。诊断意义：约70%的糖尿病最早出现的是餐后的血糖升高，此时其空腹血糖通63糖尿病的临床问题课件64治疗意义餐后血糖峰值明显增高，高峰持续的时间就越长。（曲线下面积大）与餐后血糖峰值相关的即时糖毒作用。糖毒作用是引起2型糖尿病进展和急、慢性并发症发生的独立危险因素。是医生调节治疗（饮食、运动、药物）的依据治疗意义餐后血糖峰值明显增高，高峰持续的时间就越长。（曲65心血管并发症的独立高危因素

空腹血糖

6.1mmol/L

餐后血糖

7.8mmol/L心血管疾病相对危险211.331.58

相关性P=0.0006CoutinhoM,etal.DiabetesCare.1999;22(2):223-240

相关性P>0.05空腹血糖餐后血糖心血管疾病相对危险211.331.566餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖在任何空腹血糖水平，发生猝死的危险性随着餐后2小时血糖的升高而升高餐后2小时血糖降低2mmol/l

可预防患者发生猝死餐后血糖<11.1mmol/l患者，28.8%死亡可预防餐后血糖<7.8mmol/l患者，20.5%死亡可预防在特定范围内，降低餐后血糖和预防所有原因导致的死亡收益呈正比关系

DECODEStudyGroup.Lancet1999;354:617–621餐后血糖对猝死的预测性超过空腹血糖DECODEStudy67餐后高血糖与微血管并发症◆

FPG

2hPG

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HbA1cDiabetesCare1997,20:1183

FPG(mg/dl)42-87-90-93-96-98-101-104-109-120-2hPG(mg/dl)34-75-86-94-102-112-120-133-154-195-HbA1c(%)3.3-4.9-5.1-5.2-5.4-5.5-5.6-5.7-5.8-8.2-

餐后高血糖与微血管并发症◆FPGDiabetes68葡萄糖耐量试验相关问题适应症：空腹或餐后血糖在诊断边缘。空腹血糖正常伴尿糖阳性。病史体检高度怀疑糖尿病可能者。葡萄糖耐量试验相关问题适应症：空腹或餐后血糖在诊断边缘。69不宜行检查：血糖明显增高，可以诊断糖尿病者。肠道功能紊乱、内分泌功能紊乱、应激状态、长期卧床。影响血糖的药物不宜行检查：血糖明显增高，可以诊断糖尿病者。70方法：

晨起抽空腹静脉血，同时留尿一次。将75克葡萄糖粉溶置在250-300ml的温开水中3-5分钟内喝完。从喝第一口糖水到0.5h、1h、2h、3h采血化验。方法：71正常：空腹血糖＜6.1mmol/L，糖负荷后2小时＜7.8mmol/L（140mg/dl）糖尿病：

空腹血糖达到7.0mmol/L（140mg/dl）食糖后2小时内任何时刻血糖达到或超过11.1mmol/L（200mg/dl）

糖耐量低减：食糖后2小时血糖≥7.8mmol/L（126mg/dl）

＜11.1mmol/L（200mg/dl）诊断标准：正常：空腹血糖＜6.1mmol/L，糖负荷后2小时＜7.872100名OGTT随访10-32年以上结果OGTT初始情况OGTT随访结果（例，%）NGTIGTDMNGT68IGT28DM427（39.7）22（32.4）19（27.9）

17（60.7）11（39.3）4总计：100273934100名OGTT随访10-32年以上结果OGTTOGTT随访73空腹至少8-16小时实验应在清晨7-9点开始避免精神紧张和剧烈运动不吸烟、不饮茶发生恶性、呕吐或吃其他食物、饮料应停止实验OGTT对机体所加的糖负荷较大，不宜在4周内重复

注意事项：空腹至少8-16小时注意事项：74IGT是诊断名称，但不是糖尿病。确定体内已经存在糖代谢的紊乱。不控制危险因素，就会患上糖尿病（8-11%/年）明确问题IGT是诊断名称，但不是糖尿病。明确问题75糖化血红蛋白为什么是DM金标准概念：

血中葡萄糖与红细胞的血红蛋白相结合的产物。

HbAI是HbAIa、b、c之总合。糖化血红蛋白为什么是DM金标准概念：血中葡萄糖与红细胞的血红76特点：

与血糖含量的高低呈正比。二者不易分离。提示抽血前2-3个月血糖水平特点：与血糖含量的高低呈正比。77HbAIc约占HbAI的70%；HbAIc是HbA与葡萄糖的加合物，HbAIa\HbAIa2HbAIb与果糖、乳糖等结合的产物，HbAIc更能代表血糖的真糖部分；HbAIc是特异性的结合，不受其他糖化组分和近期血糖波动的影响和干扰。HbAIc是反映血糖（真糖）水平的最佳指标HbAIc约占HbAI的70%；HbAIc是反映血糖（真糖）78与血糖的值成正比（1：1.1-1.7）长期控制良否的评价与监控的指标诊断方面：疾病（DM、昏迷）、孕妇、急性并发症慢性并发的预防：临床意义：与血糖的值成正比（1：1.1-1.7）临床意义：79葡萄糖↑血红蛋白糖化晶状体蛋白糖化体内蛋白质非酶糖化对氧亲和力↑氧的传递、释放↓局部组织缺氧视网膜病变RBC膜蛋白糖化胶原蛋白糖化LDL糖化血清白蛋白RBC变形基底膜变性清除↓漏失髓鞘蛋白糖化蛋白结构改变神经病变白内障微血管病变大血管病变TC↑肾病心血管疾病葡萄糖↑血红蛋白糖化晶状体蛋白糖化体内蛋白质非酶糖化对氧亲和80胰岛素释放实验原理利用口服葡萄糖或馒头餐使血糖升高，刺激B细胞分泌胰岛素增加，反映其功能状态，从而有助于早期诊断、糖尿病分型、胰岛素分型和指导治疗胰岛素释放实验原理81方法程序同口服葡萄糖耐量实验，测各时相的血清胰岛素浓度根据测定曲线，了解胰岛B细胞储备功能、胰岛素分泌节律、内源性胰岛素生理效应发挥的优劣方法82胰岛素分泌不足型：试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或胰岛素分泌绝对不足。（1型糖尿病）胰岛素