妊娠糖尿病研究进展2011邵阳课件

妊娠糖尿病

湘雅三医院内分泌科莫朝晖妊娠糖尿病

湘雅三医院内分泌科莫朝晖1妊娠期糖尿病定义

妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常称为妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus

GDM)妊娠期糖尿病定义

妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常2流行病学调查GDM发生率各家报道自1%~14%不等糖尿病孕妇中80~90%以上为妊娠糖尿病美国GDM发生率4%,每年约超过135,000GDMGDM4%Non-diabetes96%流行病学调查GDM发生率各家报道自1%~14%不等GDMN3流行病学调查国内1997年调查结果为2.9%,2004年北医大资料GDM与GIGT的总体发病率逐年升高,达７·61%波兰的研究显示,1997年GDM的发生率为3.7%墨西哥资料显示GDM的发生率为6.9%GDM发病率与种族相关,欧美白种人患病率较低,为0.2%~2%,黑人或加勒比海地区为其3倍;经济状况、空腹血糖水平、GDM家族史、肥胖者体重指数超过25kg/m2、年龄超过35岁等方面对GDM发生率的影响均有显著性。妊娠糖耐量出现异常主要发生在妊娠未3个月流行病学调查国内1997年调查结果为2.9%,2004年4GDM病因与发病机理GDM是遗传因素与环境因素共同作用的结果与Ⅱ型糖尿病有许多类同点遗传因素：GDM遗传易感性候选基因如:KCNJ11,Glucokinase[GCK],Hepatocytenuclearfactor-1alpha[HNF1A]，变异的MODY等环境因素:年龄增加、肥胖、高脂饮食、妊娠GDM产妇将来发生Ⅱ型糖尿病的危险性增加,Ⅰ型糖尿病的危险也增加GDM病因与发病机理GDM是遗传因素与环境因素共同作用的结果5妊娠期高血糖的机理研究

Mechanismofhighbloodsugarduringpregnancy

胎盘激素增加Placentalhormonesincrease

孕20周开始胎盘泌乳素（Placentallactogen

HLP）分泌增加，血循环中浓度升高，促进脂肪分解。孕30周后血浆中黄体酮(Progesterone)

，绒毛膜泌乳激素(Chorionicprolactin)及雌激素(estrogen)水平均明显升高，持续至分娩。这些激素的增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低(reducedtissuesensitivitytoinsulin)。

母体的皮质醇、PRL增加

妊娠期高血糖的机理研究

Mechanismofhigh6妊娠期高血糖的机理研究

Mechanismofhighbloodsugarduringpregnancy

将上述胎盘激素应用于非妊娠个体如男性，亦可引起胰岛素抵抗。取大鼠脂肪组织或骨骼肌，置于上述激素 中，胰岛素介导的葡萄糖摄取率明显降低。糖尿病妊娠期胰岛素剂量增加，分娩后剂量减少

(Diabetesduringpregnancydoseofinsulinincreased,afterdeliveryagentreduced)。妊娠期糖尿病需胰岛素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰岛素，表明胎盘的产物可使母体产生胰岛素抗体。妊娠期高血糖的机理研究

Mechanismofhigh7胚胎胰腺内分泌发育

PancreasDevelopment首次检测到胰腺内分泌细胞约在胚胎7–8wk(Thefirstpancreaticendocrinecellsaredetectedaround7–8wkofhumandevelopment)胰岛形成约在１２周，１６周血管化(Isletformationbeginsat12wkandbecomesvascularizedfromthe16thweek)

孕中期，有神经支配，细胞种类分化，合成单一的激素(Innervationstartsaroundhalf-gestation,andindividualcelltypesdifferentiatetosynthesizeasinglepancreatichormone)在孕未三月的早期出现成熟的胰岛，正常新生儿出生时在胰腺中占４％(Matureisletsareachievedbyearlythirdtrimesterandaccountforabout4%ofthetotalpancreasinthenormalhumaninfantatbirth).

孕晚期胎儿的ß细胞能对糖和氨基酸水平迅速作出变化

Duringlategestation,thefetalß-cellsrespondreadilytochangesintheglucoseandaminoacidlevels

胚胎胰腺内分泌发育

PancreasDevelopmen8宫内糖尿病环境对胎儿发育的影响

Abnormalorgandevelopmentinoffspringexposedtoadiabeticintrauterineenvironment新生儿并发症的程度依赖母亲发生糖尿病时胚胎细胞所处的分化时期。孕前血糖水平与胎儿畸形、自然流产的发生率增高相关，HbA1C接近10%时,胎儿畸形发生率高达20%~25%孕前血糖高可引起神经管缺陷、心、肾、胃肠畸形等。

可有胰岛功能缺陷(ß-cell减少很可能发生在妊娠中期，因为这期是胰内分泌增殖分化的关键时期)影响血管发生这可影响胰腺发育高胰岛素血症影响长期的代谢,不同种系可能不同亲本印记改变：代谢程序性控制（Theconceptofmetabolicprogramming）宫内改变和出生后环境在后来的生命中易发生某些异常,也可能为代谢程序性控制的结果宫内糖尿病环境对胎儿发育的影响

Abnormalorgan9GlucoseInsulinMotherFetusPlacentaFetalHyperglycemiaFetalHyperinsulinemiaStimulatesfetalpancreasGlucoseInsulinMotherFetusPlace10妊娠糖尿病对胎儿的影响TheinfantsofwomenwithGDM

25%～85%的GDM患者会出现各种母婴并发症妊娠糖尿病对胎儿的影响25%～85%的GDM患者会出11妊娠糖尿病的新生儿

TheinfantsofwomenwithGDM

新生儿体重超过4kg谓之巨大儿(macrosomia)，在妊娠糖尿病中较为多见。母体血循环中，葡萄糖、氨基酸及酮体可自由通过胎盘，胰岛素及胰高血糖素是不能通过胎盘的。母体血糖较高，20周以后的胎儿胰岛β细胞相应合成与分泌适量胰岛素，β细胞亦肥大，胎儿生长较快，皮下脂肪较多。新生儿低血糖症，低钙血症，红细胞增多症，肺透明膜病及高胆红素血症的发生率均较正常多。妊娠糖尿病的新生儿

Theinfantsofwomen12GDM子代发生糖尿病危险性

agreaterriskofT2DpresentinoffspringofwomenwithGDMGDM妇女子代成年后,出现肥胖、糖耐量异常及糖尿病的危险增加．

PimaIndian中研究报告：15~19岁52%体重超过40%妊娠期DM妇女子代20–24岁患DM约45%，相对9%个体母亲妊娠后发生DM(Atage20–24yr,45%ofindividualswhosemotherswerediabeticduringpregnancydevelopeddiabetescomparedwith9%ofsubjectsforwhomthemothersbecamediabeticafterpregnancy)宫内糖尿病环境中出生者25–34岁糖尿病发生率达70%，非糖尿病母亲的子代不到１５％妊娠未３个月的２小时血糖（ＯＧＴＴ）与其子代的２型糖尿病的危险性相关，既使为ＮＧＴ的母亲．

GDM子代发生糖尿病危险性

agreaterrisko13孕未３个月的２小时血糖水平与其子代２型糖尿病的累积发病率关系GestationalGlucoseToleranceandRiskofType2DiabetesinYoungPimaIndianOffspringDiabetes55:460-465,2006

PimaIndianOffspring

研究孕未３个月的２小时血糖水平与其子代２型糖尿病的累积发病率关系14妊娠未３个月的２小时血糖水平与新生儿体重关系

Diabetes55:460-465,2006

PimaIndianOffspring

研究妊娠未３个月的２小时血糖水平与新生儿体重关系Diabete15血糖水平与发生巨大胎儿macrosomia的风险BG1hourafterbeginningthemeal(mg/dL)%RiskofMacro-somiaJovanovicLetal.Maternalpostprandialbloodglucoselevelsandinfantbirthweight:TheDiabetesinEarlyPregnancyStudy.AmJObstetGynecol.1991;164:103.80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 1806050403020100血糖水平与发生巨大胎儿macrosomia的风险BG1h16体重与2型糖尿病风险的关系:

TheU-ShapedCurve05101520251500250035004500Birthweight(grams)Percent体重与2型糖尿病风险的关系:

17宫内代谢因素在成年后糖尿病发生中的作用研究

成年后发生糖尿病除基因因素，宫内糖尿病环境增加了肥胖和２型糖尿病的危险．GDM妇女子代发生糖尿病危险较其母亲出现ＧＤＭ之前出生的同胞增加3.7倍动物模型的研究：Intrauterinegrowth-retarded(IUGR)ratsdevelopdiabetesGestationalDiabetesLeadstotheDevelopmentofDiabetesinAdulthoodintheRatDiabetes51:1499-1506,2002宫内代谢因素在成年后糖尿病发生中的作用研究成年后发生糖尿病18GDM动物模型研究妊娠１９天大鼠诱发子宫胎盘机能不全出生的子代生长迟缓，在８周龄与雄鼠繁殖育种这些动物妊娠期渐渐出现高血糖、高胰岛素血症并糖耐量和胰岛素抵抗妊娠糖尿病的鼠崽(IDMs)后来发展为糖尿病GDM动物模型研究妊娠１９天大鼠诱发子宫胎盘机能不全19A–C:Bloodglucoselevelsduringanintraperitonealglucosetolerancetestperformedsequentiallyat1week(A),7weeks(B),and15weeks(C)ofageinIDMandcontrolrats.Valuesarethemeans±SEfromeightanimalsfromeachgroup.*P<0.05vs.

control.

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）糖耐量的变化GestationalDiabetesLeadstotheDevelopmentofDiabetesinAdulthoodintheRatDiabetes51:1499-1506,2002GDM动物模型研究A–C:Bloodglucoselevelsduri20at1week(A)and15weeks(B)ofageinIDMandcontrolratsinsulintolerancetests.GDM动物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）胰岛素耐受试验–胰岛素抵抗Diabetes51:1499-1506,2002at1week(A)and15weeks(B)21

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）从出生到２６周龄的体重变化Diabetes51:1499-1506,2002GDM动物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）从出生到２６周龄的体重变化D22therateofß-cellproliferationwassignificantlyreducedinIDManimalsandcontinuedtodeclineastheanimalsagedGDM动物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）ß-cell增殖率Diabetes51:1499-1506,2002therateofß-cellproliferati23GlucoseuptakeinisolatedepitrochlearismusclefromIDMsandcontrolsat5weeksofage

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）骨骼肌葡萄糖摄取率GDM动物模型研究Diabetes51:1499-1506,2002Glucoseuptakeinisolatedepi24糖尿病与妊娠——恶性循环糖尿病与妊娠——恶性循环25GDM妇女中2型糖尿病发生的预测

Cheung文章荟萃分析发现GDM远期发生糖尿病的总的相对危险度是6.0GDM在产后的5~16年内约有17%~63%发展为2型糖尿病种族差异:印第安人最高孕期空腹血糖>5.8mmol/L未来发生2型糖尿病的危险是空腹血糖<5.8mmol/L病人的11倍孕前BMI>26.4kg/m2、GDM发生的孕周早及孕期需要胰岛素治疗未来糖尿病的发生率增高GDM孕妇的年龄和产次在与糖尿病发病的关系在不同的研究中显示不同的结果GDM妇女中2型糖尿病发生的预测

Cheung文章荟萃分析发26妊娠糖尿病筛查目前临床上,最广泛应用的GDM筛查方法为50gGCTADA及第四届GDM国际会议均建议：筛查对象：对于年龄≥25岁或年龄<25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠24－28周中进行糖尿病筛查。筛查方法：任意时间进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.8（7.2）mmol/L者应进行75g葡萄糖诊断试验。妊娠糖尿病筛查目前临床上,最广泛应用的GDM筛查方法为5027妊娠糖尿病筛查及诊断标准GDM的诊断标准:符合下述任何一项标准,即可诊断为GDM。妊娠期两次或两次以上FPG≥5·8mmol/L;50gGCT1h血糖≥11·1mmol/L同时伴一次FPG≥5·8mmol/LOGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过异常的标准。目前国内外应用的OGTT标准不一致。妊娠糖尿病筛查及诊断标准GDM的诊断标准:符合下述任何一项标28妊娠糖尿病筛查及诊断标准(ADA)妊娠糖尿病筛查及诊断标准(ADA)29妊娠糖尿病诊断标准WHO诊断标准

75g葡萄糖OGTT,FPG≥7.0mmol/L和/或OGTT2h血浆葡萄糖≥7.8mmol/L即DM、IGT可诊断为GDMIDF的诊断标准与WHO相同中华糖尿病学会(CDS)建议使用WHO的诊断标

妊娠糖尿病诊断标准WHO诊断标准75g葡萄糖OGTT,30目前常用的不同OGTT标准目前常用的不同OGTT标准31妊娠期糖尿病筛选和诊断孕妇且有高危因素首次产前检查时筛选孕妇无高危因素妊娠24-28周间筛选筛选试验50克葡萄糖激惹试验异常？24-28周间再次筛选无需进一步检查如正常无需进一步检查如异常作75克OGTT一项值异常或任何一项高限监测血糖并进行饮食计划平均FBG5.5mmol/L平均2hrPPBG7mmol/L一项值异常或任何一项高限监测血糖并进行饮食计划平均FBG5.5mmol/L平均2hrPPBG7mmol/L确诊妊娠期糖尿病诊断筛选试验阳性者于3天内作75克OGTT2项值异常？年龄<25岁孕前BMI<25无糖尿病家族史无大于胎龄儿分娩史否否否否否否否是是是是是是妊娠期糖尿病筛选和诊断孕妇首次产前检查时筛选32GDM的分类A1级:FBG<5·8mmol/L,经饮食控制,餐后2h血糖<6·7mmol/L。A2级:经饮食控制,FBG≥5·8mmol/L,餐后2h血糖≥6·7mmol/L,妊娠期需加用胰岛素控制血糖。GDMA1级者,母儿合并症较低,产后糖代谢异常多能恢复正常。GDMA2级孕妇,母儿并发症的发生率较高,胎儿畸形发生率增加GDM的分类A1级:FBG<5·8mmol/L,经饮食控制33妊娠糖尿病的治疗治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康。血糖维持在正常水平，空腹血糖≤5.8mmol/L餐后2小时血糖≤6.7mmol/LHbA1C<6%同时避免低血糖及酮症的发生TheFifthInternationalWorkshopConferenceonGestationalDiabetes36currentlyrecommendsthefollowing:Fastingplasmaglucose–90-99mg/dL(5.0–5.5mmol/L)andOne-hourpostprandialplasmaglucoselessthan140mg/dL(7.8mmol/L)orTwo-hourpostprandialplasmaglucoselessthan120-127mg/dL(6.7–7.1mmol/L)

妊娠糖尿病的治疗治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康。34营养治疗(一)为供给孕妇及胎儿充足的营养,要合理控制总热量。妊娠全过程分为三个时期，妊1期是1～3月，妊2期是4～6个月，妊3期是7～9个月。妊1期的热量摄取与孕前相同。妊2期开始，按其孕前理想体重给予30-38Kcal/kg/日的热量。Forobesewomen(BMI>30kg/m2),a30–33%calorierestriction(to25kcal/kgactualweightperdayorless

一般在妊娠中、晚期孕妇体重的增加应保持在1·5kg/月以内整个孕期妊娠期的体重增加不宜超过9(12)kg。营养治疗(一)为供给孕妇及胎儿充足的营养,要合理控制总热量。35营养治疗(二)碳水化合物摄取量每日200～300g(Carbohydratesshouldaccountfornomorethan50%ofthediet)

碳水化合物过少易发生酮症。在原有蛋白质摄取量基础上，增加15～25g/日(其中优质蛋白质至少占1/3)。鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜，以补充维生素；及食用猪肝、猪血制品以补充铁；并注意食用含碘食物。全天总热量应分5～6次进餐，少量多餐有助于稳定控制血糖，减少餐后高血糖及餐前低血糖的机会.

Avoidingsinglelargemealsandfoodswithalargepercentageofsimplecarbohydrates.Atotalof6feedingsperdayispreferred,with3majormealsand3snackstolimittheamountofenergyintakepresentedtothebloodstreamatanyinterval.

营养治疗(二)碳水化合物摄取量每日200～300g(Carb36胰岛素治疗孕妇的血糖不能维持在正常范围时，应予以胰岛素治疗。胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素，短效人胰岛素每日注射3～4次。必要 时睡前增加一次中效胰岛素以控制凌晨高血糖。Insulinslispro,aspart,regularandNPHarewell-studiedinpregnancyandregardedassafeandefficacious.Insulinglargineislesswell-studied

Whenmorethan20%ofpostprandialbloodglucoselevelsexceed130mg/dL,administerlisproinsulin(4-8USCinitially)beforemeals.Ifmorethan10Uofregularinsulinisneededbeforethenoonmeal,adding8-12UofNPHinsulinbeforebreakfasthelpsachievecontrol.Whenmorethan10%offastingglucoselevelsexceed95mg/dL,initiate6-8UNPHinsulinhs.Titratedosesasneededaccordingtobloodglucoselevels.胰岛素治疗孕妇的血糖不能维持在正常范围时，应予以胰岛素治疗。37Useofaninsulinpumpmayimproveglycemiccontrolwhileenhancingpatientconvenience.

随孕周增加,胰岛素用量不断增加,可比非孕期增加50%~100%甚至更高。胰岛素用量高峰时期在孕32~33w,部分患者于孕晚期胰岛素用量减少。Useofaninsulinpumpmayimp38OralhypoglycemicagentsGlyburide许多研究提示格列本脲安全、有效，涉及775例妊娠者前瞻性及回顾性研究均显示格列本脲与胰岛素同样安全、有效（Allstudiescomparingglyburidetotraditionalinsulinhavedemonstratedsimilarlevelsofglycemiccontrol.Moststudiesshownodifferencesinmaternalorneonataloutcomeswithglyburide）。格列本脲很少通过胎盘，可能因为其与血浆蛋白结合（Glyburideisminimallytransportedacrossthehumanplacenta）格列本脲使血糖成功控制比率79-86%.存在下例情况不易控制：advancedmaternalage,earliergestationalageatdiagnosis,highergravidityandparity,andhighermeanfastingglucose

格列本脲即便用，不建议妊娠前三个月使用。Glyburideshouldnotbeusedinthefirsttrimesterbecauseitseffects,ifany,ontheembryoareunknown.Researchinthisarea,thoughneeded,hasbeendifficultgiventheknownteratogeniceffectsofthefirstgenerationagents,whichreadilycrossedtheplacenta.

不进入到乳汁，人乳喂养时安全．

Glyburidehasbeenshowntobesafeinbreastfeeding,withnotransferintohumanmilk

OralhypoglycemicagentsGlybu39Metformin二甲双胍可通过胎盘（crossestheplacentaandcordlevelshavedemonstratedevenhigherlevelsthanmaternallevels）除初期一项研究，其他研究显示二甲双瓜对母子均安全、有效，不增加先兆子痫、围产期死亡率Metformin40妊娠糖尿病研究进展2011邵阳课件41Prepregnancymanagementofwomenwithpreexistingdiabet

Patientsshouldtakeaprenatalvitamincontainingatleast1.0mgoffolicaciddailyforatleast3monthspriortoconceptiontominimizetheriskofneuraltubedefectsinthefetus.Asmoothglucoseprofilethroughouttheday,withnohypoglycemicreactions,HbA1C<6.5%.

Prepregnancymanagementofwom42妊娠糖尿病研究进展2011邵阳课件43新生儿的处理:针对胎儿出生后易发生低血糖、肺发育不成熟、NRDS等情况,生后1小时内喂50%葡萄糖水数滴,1~2h后再给数毫升,以后每小时给5%葡萄糖水15~30m,l并及早开始母乳喂养及按需补乳,检测血糖防止发生低血糖,同时注意密切观察肺功能,出现NRDS征象及早给予肺表面活性物质及辅助呼吸。新生儿的处理:针对胎儿出生后易发生低血糖、肺发育不成熟、NR44产后观察绝大多数妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅个别病人尚需少量胰岛素。产后6～8周作75g葡萄糖耐量试验以明确糖尿病诊断，约2％为2型糖尿病，8％为糖耐量低减，60～70％糖耐量正常。经过长期观察将会发现更多的2型糖尿病。产后适当控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿病发生的基本措施。母乳喂养有利妊娠糖尿病的恢复产后观察绝大多数妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰岛素，仅个别病45妊娠糖尿病研究进展2011邵阳课件46妊娠糖尿病

湘雅三医院内分泌科莫朝晖妊娠糖尿病

湘雅三医院内分泌科莫朝晖47妊娠期糖尿病定义

妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常称为妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus

GDM)妊娠期糖尿病定义

妊娠期首次发生或发现的不同程度的糖代谢异常48流行病学调查GDM发生率各家报道自1%~14%不等糖尿病孕妇中80~90%以上为妊娠糖尿病美国GDM发生率4%,每年约超过135,000GDMGDM4%Non-diabetes96%流行病学调查GDM发生率各家报道自1%~14%不等GDMN49流行病学调查国内1997年调查结果为2.9%,2004年北医大资料GDM与GIGT的总体发病率逐年升高,达７·61%波兰的研究显示,1997年GDM的发生率为3.7%墨西哥资料显示GDM的发生率为6.9%GDM发病率与种族相关,欧美白种人患病率较低,为0.2%~2%,黑人或加勒比海地区为其3倍;经济状况、空腹血糖水平、GDM家族史、肥胖者体重指数超过25kg/m2、年龄超过35岁等方面对GDM发生率的影响均有显著性。妊娠糖耐量出现异常主要发生在妊娠未3个月流行病学调查国内1997年调查结果为2.9%,2004年50GDM病因与发病机理GDM是遗传因素与环境因素共同作用的结果与Ⅱ型糖尿病有许多类同点遗传因素：GDM遗传易感性候选基因如:KCNJ11,Glucokinase[GCK],Hepatocytenuclearfactor-1alpha[HNF1A]，变异的MODY等环境因素:年龄增加、肥胖、高脂饮食、妊娠GDM产妇将来发生Ⅱ型糖尿病的危险性增加,Ⅰ型糖尿病的危险也增加GDM病因与发病机理GDM是遗传因素与环境因素共同作用的结果51妊娠期高血糖的机理研究

Mechanismofhighbloodsugarduringpregnancy

胎盘激素增加Placentalhormonesincrease

孕20周开始胎盘泌乳素（Placentallactogen

HLP）分泌增加，血循环中浓度升高，促进脂肪分解。孕30周后血浆中黄体酮(Progesterone)

，绒毛膜泌乳激素(Chorionicprolactin)及雌激素(estrogen)水平均明显升高，持续至分娩。这些激素的增加，使靶细胞对胰岛素的敏感性降低(reducedtissuesensitivitytoinsulin)。

母体的皮质醇、PRL增加

妊娠期高血糖的机理研究

Mechanismofhigh52妊娠期高血糖的机理研究

Mechanismofhighbloodsugarduringpregnancy

将上述胎盘激素应用于非妊娠个体如男性，亦可引起胰岛素抵抗。取大鼠脂肪组织或骨骼肌，置于上述激素 中，胰岛素介导的葡萄糖摄取率明显降低。糖尿病妊娠期胰岛素剂量增加，分娩后剂量减少

(Diabetesduringpregnancydoseofinsulinincreased,afterdeliveryagentreduced)。妊娠期糖尿病需胰岛素控制高血糖，一旦分娩即可停用胰岛素，表明胎盘的产物可使母体产生胰岛素抗体。妊娠期高血糖的机理研究

Mechanismofhigh53胚胎胰腺内分泌发育

PancreasDevelopment首次检测到胰腺内分泌细胞约在胚胎7–8wk(Thefirstpancreaticendocrinecellsaredetectedaround7–8wkofhumandevelopment)胰岛形成约在１２周，１６周血管化(Isletformationbeginsat12wkandbecomesvascularizedfromthe16thweek)

孕中期，有神经支配，细胞种类分化，合成单一的激素(Innervationstartsaroundhalf-gestation,andindividualcelltypesdifferentiatetosynthesizeasinglepancreatichormone)在孕未三月的早期出现成熟的胰岛，正常新生儿出生时在胰腺中占４％(Matureisletsareachievedbyearlythirdtrimesterandaccountforabout4%ofthetotalpancreasinthenormalhumaninfantatbirth).

孕晚期胎儿的ß细胞能对糖和氨基酸水平迅速作出变化

Duringlategestation,thefetalß-cellsrespondreadilytochangesintheglucoseandaminoacidlevels

胚胎胰腺内分泌发育

PancreasDevelopmen54宫内糖尿病环境对胎儿发育的影响

Abnormalorgandevelopmentinoffspringexposedtoadiabeticintrauterineenvironment新生儿并发症的程度依赖母亲发生糖尿病时胚胎细胞所处的分化时期。孕前血糖水平与胎儿畸形、自然流产的发生率增高相关，HbA1C接近10%时,胎儿畸形发生率高达20%~25%孕前血糖高可引起神经管缺陷、心、肾、胃肠畸形等。

可有胰岛功能缺陷(ß-cell减少很可能发生在妊娠中期，因为这期是胰内分泌增殖分化的关键时期)影响血管发生这可影响胰腺发育高胰岛素血症影响长期的代谢,不同种系可能不同亲本印记改变：代谢程序性控制（Theconceptofmetabolicprogramming）宫内改变和出生后环境在后来的生命中易发生某些异常,也可能为代谢程序性控制的结果宫内糖尿病环境对胎儿发育的影响

Abnormalorgan55GlucoseInsulinMotherFetusPlacentaFetalHyperglycemiaFetalHyperinsulinemiaStimulatesfetalpancreasGlucoseInsulinMotherFetusPlace56妊娠糖尿病对胎儿的影响TheinfantsofwomenwithGDM

25%～85%的GDM患者会出现各种母婴并发症妊娠糖尿病对胎儿的影响25%～85%的GDM患者会出57妊娠糖尿病的新生儿

TheinfantsofwomenwithGDM

新生儿体重超过4kg谓之巨大儿(macrosomia)，在妊娠糖尿病中较为多见。母体血循环中，葡萄糖、氨基酸及酮体可自由通过胎盘，胰岛素及胰高血糖素是不能通过胎盘的。母体血糖较高，20周以后的胎儿胰岛β细胞相应合成与分泌适量胰岛素，β细胞亦肥大，胎儿生长较快，皮下脂肪较多。新生儿低血糖症，低钙血症，红细胞增多症，肺透明膜病及高胆红素血症的发生率均较正常多。妊娠糖尿病的新生儿

Theinfantsofwomen58GDM子代发生糖尿病危险性

agreaterriskofT2DpresentinoffspringofwomenwithGDMGDM妇女子代成年后,出现肥胖、糖耐量异常及糖尿病的危险增加．

PimaIndian中研究报告：15~19岁52%体重超过40%妊娠期DM妇女子代20–24岁患DM约45%，相对9%个体母亲妊娠后发生DM(Atage20–24yr,45%ofindividualswhosemotherswerediabeticduringpregnancydevelopeddiabetescomparedwith9%ofsubjectsforwhomthemothersbecamediabeticafterpregnancy)宫内糖尿病环境中出生者25–34岁糖尿病发生率达70%，非糖尿病母亲的子代不到１５％妊娠未３个月的２小时血糖（ＯＧＴＴ）与其子代的２型糖尿病的危险性相关，既使为ＮＧＴ的母亲．

GDM子代发生糖尿病危险性

agreaterrisko59孕未３个月的２小时血糖水平与其子代２型糖尿病的累积发病率关系GestationalGlucoseToleranceandRiskofType2DiabetesinYoungPimaIndianOffspringDiabetes55:460-465,2006

PimaIndianOffspring

研究孕未３个月的２小时血糖水平与其子代２型糖尿病的累积发病率关系60妊娠未３个月的２小时血糖水平与新生儿体重关系

Diabetes55:460-465,2006

PimaIndianOffspring

研究妊娠未３个月的２小时血糖水平与新生儿体重关系Diabete61血糖水平与发生巨大胎儿macrosomia的风险BG1hourafterbeginningthemeal(mg/dL)%RiskofMacro-somiaJovanovicLetal.Maternalpostprandialbloodglucoselevelsandinfantbirthweight:TheDiabetesinEarlyPregnancyStudy.AmJObstetGynecol.1991;164:103.80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 1806050403020100血糖水平与发生巨大胎儿macrosomia的风险BG1h62体重与2型糖尿病风险的关系:

TheU-ShapedCurve05101520251500250035004500Birthweight(grams)Percent体重与2型糖尿病风险的关系:

63宫内代谢因素在成年后糖尿病发生中的作用研究

成年后发生糖尿病除基因因素，宫内糖尿病环境增加了肥胖和２型糖尿病的危险．GDM妇女子代发生糖尿病危险较其母亲出现ＧＤＭ之前出生的同胞增加3.7倍动物模型的研究：Intrauterinegrowth-retarded(IUGR)ratsdevelopdiabetesGestationalDiabetesLeadstotheDevelopmentofDiabetesinAdulthoodintheRatDiabetes51:1499-1506,2002宫内代谢因素在成年后糖尿病发生中的作用研究成年后发生糖尿病64GDM动物模型研究妊娠１９天大鼠诱发子宫胎盘机能不全出生的子代生长迟缓，在８周龄与雄鼠繁殖育种这些动物妊娠期渐渐出现高血糖、高胰岛素血症并糖耐量和胰岛素抵抗妊娠糖尿病的鼠崽(IDMs)后来发展为糖尿病GDM动物模型研究妊娠１９天大鼠诱发子宫胎盘机能不全65A–C:Bloodglucoselevelsduringanintraperitonealglucosetolerancetestperformedsequentiallyat1week(A),7weeks(B),and15weeks(C)ofageinIDMandcontrolrats.Valuesarethemeans±SEfromeightanimalsfromeachgroup.*P<0.05vs.

control.

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）糖耐量的变化GestationalDiabetesLeadstotheDevelopmentofDiabetesinAdulthoodintheRatDiabetes51:1499-1506,2002GDM动物模型研究A–C:Bloodglucoselevelsduri66at1week(A)and15weeks(B)ofageinIDMandcontrolratsinsulintolerancetests.GDM动物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）胰岛素耐受试验–胰岛素抵抗Diabetes51:1499-1506,2002at1week(A)and15weeks(B)67

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）从出生到２６周龄的体重变化Diabetes51:1499-1506,2002GDM动物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）从出生到２６周龄的体重变化D68therateofß-cellproliferationwassignificantlyreducedinIDManimalsandcontinuedtodeclineastheanimalsagedGDM动物模型研究妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）ß-cell增殖率Diabetes51:1499-1506,2002therateofß-cellproliferati69GlucoseuptakeinisolatedepitrochlearismusclefromIDMsandcontrolsat5weeksofage

妊娠糖尿病的大鼠子代（ＩＤＭ）骨骼肌葡萄糖摄取率GDM动物模型研究Diabetes51:1499-1506,2002Glucoseuptakeinisolatedepi70糖尿病与妊娠——恶性循环糖尿病与妊娠——恶性循环71GDM妇女中2型糖尿病发生的预测

Cheung文章荟萃分析发现GDM远期发生糖尿病的总的相对危险度是6.0GDM在产后的5~16年内约有17%~63%发展为2型糖尿病种族差异:印第安人最高孕期空腹血糖>5.8mmol/L未来发生2型糖尿病的危险是空腹血糖<5.8mmol/L病人的11倍孕前BMI>26.4kg/m2、GDM发生的孕周早及孕期需要胰岛素治疗未来糖尿病的发生率增高GDM孕妇的年龄和产次在与糖尿病发病的关系在不同的研究中显示不同的结果GDM妇女中2型糖尿病发生的预测

Cheung文章荟萃分析发72妊娠糖尿病筛查目前临床上,最广泛应用的GDM筛查方法为50gGCTADA及第四届GDM国际会议均建议：筛查对象：对于年龄≥25岁或年龄<25岁但肥胖、一级亲内有糖尿病者或为高危种群的孕妇必需在妊娠24－28周中进行糖尿病筛查。筛查方法：任意时间进行50g葡萄糖筛查试验1小时，大于7.8（7.2）mmol/L者应进行75g葡萄糖诊断试验。妊娠糖尿病筛查目前临床上,最广泛应用的GDM筛查方法为5073妊娠糖尿病筛查及诊断标准GDM的诊断标准:符合下述任何一项标准,即可诊断为GDM。妊娠期两次或两次以上FPG≥5·8mmol/L;50gGCT1h血糖≥11·1mmol/L同时伴一次FPG≥5·8mmol/LOGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过异常的标准。目前国内外应用的OGTT标准不一致。妊娠糖尿病筛查及诊断标准GDM的诊断标准:符合下述任何一项标74妊娠糖尿病筛查及诊断标准(ADA)妊娠糖尿病筛查及诊断标准(ADA)75妊娠糖尿病诊断标准WHO诊断标准

75g葡萄糖OGTT,FPG≥7.0mmol/L和/或OGTT2h血浆葡萄糖≥7.8mmol/L即DM、IGT可诊断为GDMIDF的诊断标准与WHO相同中华糖尿病学会(CDS)建议使用WHO的诊断标

妊娠糖尿病诊断标准WHO诊断标准75g葡萄糖OGTT,76目前常用的不同OGTT标准目前常用的不同OGTT标准77妊娠期糖尿病筛选和诊断孕妇且有高危因素首次产前检查时筛选孕妇无高危因素妊娠24-28周间筛选筛选试验50克葡萄糖激惹试验异常？24-28周间再次筛选无需进一步检查如正常无需进一步检查如异常作75克OGTT一项值异常或任何一项高限监测血糖并进行饮食计划平均FBG5.5mmol/L平均2hrPPBG7mmol/L一项值异常或任何一项高限监测血糖并进行饮食计划平均FBG5.5mmol/L平均2hrPPBG7mmol/L确诊妊娠期糖尿病诊断筛选试验阳性者于3天内作75克OGTT2项值异常？年龄<25岁孕前BMI<25无糖尿病家族史无大于胎龄儿分娩史否否否否否否否是是是是是是妊娠期糖尿病筛选和诊断孕妇首次产前检查时筛选78GDM的分类A1级:FBG<5·8mmol/L,经饮食控制,餐后2h血糖<6·7mmol/L。A2级:经饮食控制,FBG≥5·8mmol/L,餐后2h血糖≥6·7mmol/L,妊娠期需加用胰岛素控制血糖。GDMA1级者,母儿合并症较低,产后糖代谢异常多能恢复正常。GDMA2级孕妇,母儿并发症的发生率较高,胎儿畸形发生率增加GDM的分类A1级:FBG<5·8mmol/L,经饮食控制79妊娠糖尿病的治疗治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康。血糖维持在正常水平，空腹血糖≤5.8mmol/L餐后2小时血糖≤6.7mmol/LHbA1C<6%同时避免低血糖及酮症的发生TheFifthInternationalWorkshopConferenceonGestationalDiabetes36currentlyrecommendsthefollowing:Fastingplasmaglucose–90-99mg/dL(5.0–5.5mmol/L)andOne-hourpostprandialplasmaglucoselessthan140mg/dL(7.8mmol/L)orTwo-hourpostprandialplasmaglucoselessthan120-127mg/dL(6.7–7.1mmol/L)

妊娠糖尿病的治疗治疗的目标是保证母亲和胎儿的健康。80营养治疗(一)为供给孕妇及胎儿充足的营养,要合理控制总热量。妊娠全过程分为三个时期，妊1期是1～3月，妊2期是4～6个月，妊3期是7～9个月。妊1期的热量摄取与孕前相同。妊2期开始，按其孕前理想体重给予30-38Kcal/kg/日的热量。Forobesewomen(BMI>30kg/m2),a30–33%calorierestriction(to25kcal/kgactualweightperdayorless

一般在妊娠中、晚期孕妇体重的增加应保持在1·5kg/月以内整个孕期妊娠期的体重增加不宜超过9(12)kg。营养治疗(一)为供给孕妇及胎儿充足的营养,要合理控制总热量。81营养治疗(二)碳水化合物摄取量每日200～300g(Carbohydratesshouldaccountfornomorethan50%ofthediet)

碳水化合物过少易发生酮症。在原有蛋白质摄取量基础上，增加15～25g/日(其中优质蛋白质至少占1/3)。鼓励孕妇多食用绿色新鲜蔬菜，以补充维生素；及食用猪肝、猪血制品以补充铁；并注意食用含碘食物。全天总热量应分5～6次进餐，少量多餐有助于稳定控制血糖，减少餐后高血糖及餐前低血糖的机会.

Avoidingsinglelargemealsandfoodswithalargepercentageofsimplecarbohydrates.Atotalof6feedingsperdayispreferred,with3majormealsand3snackstolimittheamountofenergyintakepresentedtothebloodstreamatanyinterval.

营养治疗(二)碳水化合物摄取量每日200～300g(Carb82胰岛素治疗孕妇的血糖不能维持在正常范围时，应予以胰岛素治疗。胰岛素制剂宜选用基因重组人胰岛素，短效人胰岛素每日注射3～4次。必要 时睡前增加一次中效胰岛素以控制凌晨高血糖。Insulinslispro,aspart,regularandNPHarewell-studiedinpregnancyandregardedassafeandefficacious.Insulinglargineislesswell-studied

Whenmorethan20%ofpostprandialbloodglucoselevelsexceed130mg/dL,administerlisproinsulin(4-8USCinitially)beforemeals.Ifmorethan10Uofregularinsulinisneededbeforethenoonmeal,adding8-12Uo