讲座肝性脑病课件

肝性脑病肝性脑病

一.肝性脑病的定义二.肝性脑病的发病机制三.肝性脑病的临床表现四.肝性脑病的诊断五.肝性脑病的治疗一·肝性脑病的定义传统的肝性脑病(hepaticencephalopathy,HE)亚临床肝性脑病的概念(subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)：肝性脑病的定义亚临床肝性脑病的概念(subclinicalhepaticencephalopathy,SHE)：无明显肝性脑病的临床表现和生化异常，用精细的智力测验和（或）电生理检测则可发现异常。有关肝性脑病的最新共识

2003将HE分为三种主要类型

A型为急性肝衰竭相关（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴发的急性HEB型为不伴有内在肝病的严重门体分流，需肝活检提示肝组织学正常

C型指在慢性肝病/肝硬化基础上发生的HE，不论其临床表现是否急性肝性脑病的病因1、各型肝硬化2、门体分流手术

前二者多见3、重症病毒性肝炎（肝功能衰竭）4、中毒性肝炎（肝功能衰竭）5、药物性肝病（肝功能衰竭）6、原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等（较少）肝性脑病的病因大部分肝性脑病是由各型肝硬化（病毒性肝炎肝硬化最多见）和门体分流手术引起，包括如经颈静脉肝内门体分流术（tips），如果连轻微肝性脑病也计算在内，则肝硬化发生肝性脑病者可达70%.小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。其余见于原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等肝性脑病的发病机制1氨中毒学说2假神经递质学说3GABA/BZ复合体学说4氨假说与gaba/bz复合体学说的关系5其他的神经递质与其他机制机体清除血氨的主要途径为：①尿素合成，绝大部分来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；②脑、肝、肾等组织在三磷酸腺昔（atp）的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以nh4的形式排除大量的氨；④血氨过高时可从肺部少量呼出。

二·肝性脑病的发病机制

（一）氨中毒学说

3氨对神经系统的作用氨对大脑的直接毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成、干扰脑中三羧酸循环。氨与α-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶A、ATP、α-酮戊二酸和谷氨酸，致使大脑细胞的能量供应不足，以至不能维持正常功能。谷氨酰胺合成酶存在与星形胶质细胞中，神经和星形胶质细胞谷氨酰胺受体有调节神经兴奋性的作用在肝性脑病的形成中也起重要作用。 氨可刺激大脑对L-精氨酸的摄取，结果使NO产生增加，而改变大脑的灌注；氨还抑制星形细胞聚集谷氨酸盐的能力，后者是一重要的兴奋性神经递质

二·肝性脑病的发病机制

(二)假性神经递质学说：神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺和去甲肾上腺素，谷氨酸和门冬氨酸均具有神经兴奋作用。食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸，苯丙氨酸等经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪氨和苯乙氨。两者进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成β羟酪氨和苯乙醇氨。后两者物质的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏迷。二·肝性脑病的发病机制（三）γ氨基丁酸（GABA）/苯二氮卓(BZ)复合体学说：1）γ氨基丁酸（γ-aminobutyricacid,GABA)是大脑的主要抑制性神经递质。有动物实验证实肠源性的GABA在血中聚集，透过异常的血脑屏障和高敏感度的突触后GABA受体结合产生大脑抑制。但也有动物实验得出不同结论。2）突触后GABA受体与另两种受体蛋白质紧密相连，一为苯二氮受体，另一为印防己毒素。所有这些受体部位均参与调节氯离子通道。氯离子内流入突触后神经元则产生抑制作用。苯二氮卓或巴比妥可增加GABA介导的氯内流，增加GABA介导的神经抑制。肝性脑病的发病机制(四)氨假说与GABA/BZ复合体学说的关系近期研究发现，氨本身可直接增加GABA能神经递质抑制性神经系统功能，而GABA能神经递质本身也是HE形成的主要原因。二·肝性脑病的发病机制(五)其他神经递质：1）5-羟色胺能调控睡眠和苏醒。2)门体分流和慢性高血氨也导致脑摄取色氨酸（5-羟色胺的前体）增加，脑摄取色氨酸可被谷氨酰胺合成酶抑制剂L-氨基亚砜蛋氨酸所控制，3)可见高血氨、谷氨酰胺和色氨酸之间也是相互联系的。

三·肝性脑病的临床表现

HE临床分期分期精神智力状态扑击样震颤脑电图一期（前驱期）精神症状为主，有性格行为改变，定时定向，计算力等异常无或轻度无明显异常二期（昏迷前期）神经症状为主，一期症状加重，嗜睡，肌张力增强，腱反射亢进经常出现，容易引出出现异常慢波三期（昏睡期）昏睡状态，明显精神错乱，对刺激尚有反应可引出需病人合作可见异常Q波和三相慢波四期（昏迷期）深昏迷状态，对刺激无反应无经常不正常亚临床行肝性脑病：未达到一期，但有智力下降，反应时间延长，操作能力减退等表现者四·肝性脑病的诊断1·严重肝病和广泛门体侧支循环2·精神错乱，昏睡或昏迷3·肝性脑病诱因4·明显的肝功损害或血氨升高5·扑击样震颤和典型脑电图改变肝性脑病的辅助检查4.脑电诱发电位（EP）：

1）视觉诱发电位（VEP）通过大脑分析仪测定由光刺激视觉而引起的大脑电位变化。目前临床上常用的诱发电位是特异皮质诱发电位，他是枕叶皮质对视觉刺激产生的电活动。正常人168-190ms，肝性脑病时第Ⅳ波潜伏期明显延长，对SHE诊断有意义。

2）脑干听觉诱发电位（BAEP）研究发现主要改变是Ⅲ-Ⅴ峰间潜伏期延长，为4.75±0.08ms（正常组3.94±0.20ms）。对SHE有筛选作用。

肝性脑病的辅助检查3）体表感觉诱发电位（SSEP）Yen报道单用SSEP诊断SHE的灵敏度是63%，特意性是93%，合用SSEP和数字连接试验则灵敏度提高到82%，特意性降为68%。作者建议用简便、便宜的数字连接试验作为常规检查以早期发现SHE，必要是辅以SSEP检查。4）P300P300是刺激出现后250-500ms之间在N1-P2-N2综合波之后的第一个正向波，Hollerbach等提出P300诱发电位是检验肝硬化SHE病人认知障碍的敏感指标。典型的变化为潜伏期延长和峰值波幅下降。听觉P300诱发电位比单独的心理智能测试更敏感。5）VEP、BAEP及SSEP的比较Kugler报道VEP、BAEP、SSEP及视觉相关P300潜伏期在诊断SHE时其敏感度分别为60%、40%、50%及78%，从而认为视觉相关P300潜伏期是一个敏感的诊断SHE的指标。且视觉P300优于听觉P300。五肝性脑病的治疗一般治疗药物治疗其他治疗五.肝性脑病的治疗（一）一般治疗(去除肝性脑病发作的诱因，积极治疗原发病是其一般治疗的基本原则，亦是其他药物治疗的基础),包括以下措施1·饮食2·慎用镇静剂3·纠正电解质酸碱平衡紊乱4·止血和清除肠道积血5·其它肝性脑病的一般治疗1饮食调整饮食结构:肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。1)Ⅲ～Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。2)Ⅰ～Ⅱ期患者日应限制蛋白质在2Og/d之内，如病情好转，每3~5天可增加10g蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。3)待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8~1.0蛋白质，以维基本的氮平衡。4)由于植物蛋白质（如豆制品）富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的pH值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此，肝性脑病患者应首选植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可适量摄入肝性脑病的一般治疗3纠正电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。1)因此利尿药的剂量不宜过大，2)大量排放腹水时应静脉输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。3)肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等，如有低血钾或碱中毒应及时纠正。肝性脑病的一般治疗4止血和清除肠道积血1)食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。2)清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠肝性脑病的一般治疗5其他对症治疗

1)缺氧应予吸氧,2)低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖,3)如有感染应及时控制,4)脑水肿可静脉注射高渗糖，甘露醇，脱水剂等

五·肝性脑病的治疗（二）药物治疗1.减少肠道氨的生成和吸收2.促进有毒物质代谢清除3.影响神经传导的药物4.其它肝性脑病的药物治疗1减少肠道氨的生成和吸收乳果糖（lactulose，β-半乳糖果糖）酸性液灌肠导泻抑制肠道菌群肝性脑病的药物治疗2促进体内氨的代谢L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（ornithine-aspartate，OA）谷氨酸与精氨酸苯甲酸钠肝性脑病的药物治疗3影响神经传导的药物GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼减少或拮抗假神经递质支链氨基酸多巴胺能激动剂溴隐停肝性脑病的药物治疗4其他药物驱锰药L-肉毒碱纳络酮锌制剂微生态制剂阿卡波糖五·肝性脑病的治疗（三）其它治疗1.减少门体分流2.人工肝3.肝移植4.肝细胞移植5.高压氧疗法肝性脑病的预后该病预后取决于病因:1)