病史采集及常见症状课件

职业医师考试第一站病史采集与病例分析

职业医师考试1

病史采集题目：简要病史问诊内容：

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8分）1、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪和精神刺激等。2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质和程度、发作的次数、缓急、持续时间、缓解或加剧的因素等。病史采2

病史采集问诊内容：

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8）

3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出现一系列的其它症状即为伴随症状。与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状。4、一般情况：病人患病后的精神状况、睡眠、饮食、大小便及体重改变等。

3（二）诊疗经过（2分)1、是否到过医院就诊？做过哪些检查？如血常规、肝肾功能、胃镜、腹部B超检查等。2、治疗和用药情况，疗效如何？（二）诊疗经过（2分)4二、相关病史（3分）1、有无药物过敏史；外伤手术史、急慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、冶游史等。2、有无与该病相关的其它病史：有无类似发作史，有无xx病史、有无xx家族史，必要时女性病人应询问月经史，婴幼儿询问喂养史等。三、问诊技巧2分二、相关病史（3分）5

举例简要病史：男性、34岁，反复上腹疼5年，呕血、黑便2天。问题：你作为住院医师，请围绕以上简要病史询问现病史及相关病史。举例6

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊

1、发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物如NSAID药物和激素和精神刺激等诱因；2、上腹痛最明显的部位和范围，疼痛的性质和程度，是突然发病还是缓慢起病、疼痛发作持续的时间。有无放射痛。有无缓解或加剧，其因素是什么（如饮食、药物等）。一、现病史7

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊3、呕血、黑便的情况：次数、量、颜色和性状等。4、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、烦躁不安、晕厥等。5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、大小便及体重变化等。

一、现病史8

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别询问（二）诊疗经过：

1、是否到过医院就诊？做过哪些检查？如血常规、肝肾功能、胃镜、腹部B超检查等。2、治疗和用药情况：是否使用过制酸药、止痛药、止血药等，疗效如何？一、现病史9二、相关病史

1、药物过敏史；2、与该病相关的其它病史：既往有无类似发作史、有无溃疡病史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好；有无胃癌等家族史。二、相关病史10

病例分析答题内容：一、诊断与诊断依据初步诊断：主诊断：1、要求全名诊断。包括病因，病理解剖，病理生理和并发症的诊断。疾病的分期与分型。2、主诊断的疾病不超出大纲所要求的疾病。

副诊断：写出简要的诊断依据。

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病例分析答题内容：一、诊断与诊断依据诊断依据:

1、性别、年龄，起病情况，病程长短，特殊病史；

2、症状；

3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征；

4、实验室及器械检查结果。答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断下，均应分别对应写出诊断依据。病例分析12

病例分析答题内容：二、鉴别诊断只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断的理由。病例分析13病例分析答题内容：三、进一步检查1、确立主诊断的检查项目2、排除鉴别诊断的检查项目3、为了解病情发展程度而需进行的检查4、为疾病的分型需进行的检查5、某些动态观察的检查项目6、提供治疗依据的检查项目病例分析14病例分析答题内容：四、治疗原则1、治疗原则要重点写明治疗原则，而且要主次分明2、具体措施不要太笼统，应写药物名称，必要时写出用法。病例分析15

病例分析病例摘要患者男性、40岁，持续上腹疼痛3小时。患者于3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰背部放射，弯腰可减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后上腹疼痛不缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，大小便正常。既往患“高脂血症”2年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症等病史。无手术史、药物过敏史。

病例分16病例摘要查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀、全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠蠕动波及胃肠型，腹柔软，上中腹有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。

病例摘要17病例摘要血常规：WBC12.6×109/L，中性粒细胞

78%，HGB142g/L，HCT40%。血淀粉酶:201IU/L；尿淀粉酶:980IU/L；心电图正常，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气平。病例摘要18答题要点：一、诊断与诊断依据初步诊断：急性胰腺炎（水肿型或轻型）诊断依据:1、患者中年男性，既往患高脂血症，急性起病；2、饮酒后出现持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少，为胃内容物，呕吐后不缓解；3、查体：上中腹有压痛，无反跳痛，肠鸣音弱；4、WBC12.6×109/L，中性粒细胞78%，血淀粉酶升高。答题要点：19答题要点：二、鉴别诊断1、消化性溃疡2、胆石症、胆囊炎3、急性肠梗阻4、急性心肌梗死三、进一步检查1、血常规、血尿淀粉酶变化、血脂肪酶2、肝肾功能、血电解质（Ca2+）、血糖、血气分析3、胰腺B超或CT答题要点：20答题要点：四、治疗原则1、监测生命体征、维持水、电解质平衡2、抑制或减少胰腺分泌（1）禁食和胃肠减压（2）药物抗胆碱能药物制酸剂5—FU生长抑素3、镇痛解痉杜冷丁、阿托品

4、抗酶治疗加贝脂

5、预防和控制感染答题要点：21

作业题简要病史：1、女性、13岁，腰痛伴低热、盗汗6个月。2、男性、28岁，反复咳嗽、咳痰5年，咯血1天。3、男性、62岁，乏力、腹胀1年，呕血、黑便3小时。4、女性、31岁，发热、腹痛、脓血便3天。5、女性、24岁，消瘦伴多食、心悸2个月。6、男性、64岁，发作性胸痛伴心悸2年，加重1小时。问题：你作为住院医师，请围绕以上简要病史询问现病史及相关病史。

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职业医师考试第一站病史采集与病例分析

职业医师考试23

病史采集题目：简要病史问诊内容：

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8分）1、发病的病因、诱因：受凉、淋雨、劳累、饮食、药物、外伤、情绪和精神刺激等。2、主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质和程度、发作的次数、缓急、持续时间、缓解或加剧的因素等。病史采24

病史采集问诊内容：

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊（8）

3、伴随症状：在主要症状的基础上同时出现一系列的其它症状即为伴随症状。与鉴别诊断有关的主要阳性症状和阴性症状。4、一般情况：病人患病后的精神状况、睡眠、饮食、大小便及体重改变等。

25（二）诊疗经过（2分)1、是否到过医院就诊？做过哪些检查？如血常规、肝肾功能、胃镜、腹部B超检查等。2、治疗和用药情况，疗效如何？（二）诊疗经过（2分)26二、相关病史（3分）1、有无药物过敏史；外伤手术史、急慢性传染病、输血史、烟酒嗜好、冶游史等。2、有无与该病相关的其它病史：有无类似发作史，有无xx病史、有无xx家族史，必要时女性病人应询问月经史，婴幼儿询问喂养史等。三、问诊技巧2分二、相关病史（3分）27

举例简要病史：男性、34岁，反复上腹疼5年，呕血、黑便2天。问题：你作为住院医师，请围绕以上简要病史询问现病史及相关病史。举例28

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊

1、发病诱因：有无饮食不当、饮酒、服用药物如NSAID药物和激素和精神刺激等诱因；2、上腹痛最明显的部位和范围，疼痛的性质和程度，是突然发病还是缓慢起病、疼痛发作持续的时间。有无放射痛。有无缓解或加剧，其因素是什么（如饮食、药物等）。一、现病史29

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别问诊3、呕血、黑便的情况：次数、量、颜色和性状等。4、伴随症状：有无反酸、嗳气、食欲下降、恶心呕吐等。有无头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、烦躁不安、晕厥等。5、发病以来精神状况、睡眠、饮食、大小便及体重变化等。

一、现病史30

一、现病史（一）根据主诉及相关鉴别询问（二）诊疗经过：

1、是否到过医院就诊？做过哪些检查？如血常规、肝肾功能、胃镜、腹部B超检查等。2、治疗和用药情况：是否使用过制酸药、止痛药、止血药等，疗效如何？一、现病史31二、相关病史

1、药物过敏史；2、与该病相关的其它病史：既往有无类似发作史、有无溃疡病史、食管疾病、胆道疾病，肝脏及胰腺疾病等病史；有无烟酒嗜好；有无胃癌等家族史。二、相关病史32

病例分析答题内容：一、诊断与诊断依据初步诊断：主诊断：1、要求全名诊断。包括病因，病理解剖，病理生理和并发症的诊断。疾病的分期与分型。2、主诊断的疾病不超出大纲所要求的疾病。

副诊断：写出简要的诊断依据。

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病例分析答题内容：一、诊断与诊断依据诊断依据:

1、性别、年龄，起病情况，病程长短，特殊病史；

2、症状；

3、体征：包括阳性体征和主要阴性体征；

4、实验室及器械检查结果。答题时应注意，若有多个主诊断，则每个主诊断下，均应分别对应写出诊断依据。病例分析34

病例分析答题内容：二、鉴别诊断只要求写出鉴别诊断的病名，不要求写出鉴别诊断的理由。病例分析35病例分析答题内容：三、进一步检查1、确立主诊断的检查项目2、排除鉴别诊断的检查项目3、为了解病情发展程度而需进行的检查4、为疾病的分型需进行的检查5、某些动态观察的检查项目6、提供治疗依据的检查项目病例分析36病例分析答题内容：四、治疗原则1、治疗原则要重点写明治疗原则，而且要主次分明2、具体措施不要太笼统，应写药物名称，必要时写出用法。病例分析37

病例分析病例摘要患者男性、40岁，持续上腹疼痛3小时。患者于3小时前过量饮酒后出现上腹痛，呈持续性钝痛并阵发性加重，向腰背部放射，弯腰可减轻疼痛，伴恶心呕吐，呕吐2次，量少，为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后上腹疼痛不缓解。无发热、意识障碍、呼吸困难，大小便正常。既往患“高脂血症”2年，无心脏病、消化性溃疡、胆石症等病史。无手术史、药物过敏史。

病例分38病例摘要查体：T37.0℃，P90次/分，R20次/分，Bp125/85mmHg，痛苦面容，屈曲卧位，无皮疹、紫绀、全身浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹部饱满，无胃肠蠕动波及胃肠型，腹柔软，上中腹有压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音弱，3次/分，双下肢不肿。

病例摘要39病例摘要血常规：WBC12.6×109/L，中性粒细胞

78%，HGB142g/L，HCT40%。血淀粉酶:201IU/L；尿淀粉酶:980IU/L；心电图正常，腹平片示结肠胀气，未见膈下游离气体，未见液气平。病例摘要40答题要点：一、诊断与诊断依据初步诊断：急性胰腺炎（水肿型或轻型）诊断依据:1、患者中年男性，既往患高脂血