血液病患者生活质量和贫血状况量表（C30+An）附有答案

血液病患者生活质量和贫血状况量表（C30+An）[复制]亲爱的朋友，为了全面的了解您的健康情况和需求，给您提供更多的帮助，请您认真阅读以下问题并按实际情况选择合适的选项。我们将绝对保密，谢谢您的配合！A：一般资料

1.性别[单选题]*○男○女2.年龄[填空题]*_________________________________3.住院号[填空题]*_________________________________4.您的文化程度[单选题]*○小学及以下○初中○高中或大专○大学及以上5.您的婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶6.您有几个孩子[单选题]*○0○1个○2个○3个○4个○5个及以上7.您是否确诊血液系统疾病[单选题]*○未确诊○白血病○淋巴瘤○骨髓瘤○骨髓增生异常综合征○再生障碍性贫血○血小板减少症○其他8.确诊时长[填空题]*_________________________________9.您的工作情况[单选题]*○工作中○未工作，有经济收入（养老金等）○未工作，注意依靠家庭经济支持○其他10.您的家庭年收入[单选题]*○3万以下○3-10万○10-30万○30万以上B：EORTCQLQ-C30量表

请您独立回答以下问题，并选择您最合适的答案。答案无“正确”与“错误”之分。[矩阵量表题]*没有有一点有一些非常多1.当您做一些费力的运动，比如提沉重的购物袋或行李箱时，您是否感到困难？○○○○2.长距离步行时，您是否感到困难？○○○○3.在屋外短距离散步时，您是否感到困难？○○○○4.在白天，您是否必须卧床或坐在椅子上？○○○○5.您是否需要别人协助进食、穿衣、洗漱或上厕所？○○○○6.您在工作或其他日常活动时是否感觉受到了限制？○○○○7.您的业余爱好和休闲活动是否受到了限制？○○○○在过去的一周里：[矩阵量表题]*没有有一点有一些非常多8.您曾感觉到气促吗？○○○○9.您有过疼痛吗？○○○○10.您曾急需要休息吗？○○○○11.您曾感觉到睡眠不好吗？○○○○12.你曾感觉到虚弱吗？○○○○在过去的一周里：[矩阵量表题]*没有有一点有一些非常多13.您曾感觉到没有胃口吗?○○○○14.您曾感觉到恶心、想吐吗？○○○○15.您曾呕吐过吗？○○○○16.您曾有便秘吗？○○○○17.您曾有腹泻吗？○○○○18.您曾感觉疲乏吗？○○○○19.疼痛妨碍您的日常活动吗？○○○○20.您是否很难集中注意做事，例如读报或看电视？○○○○在过去的一周里：[矩阵量表题]*没有有一点有一些非常多21.您曾感觉到紧张吗？○○○○22.您曾感觉到担心吗？○○○○23.您曾觉得容易动怒吗？○○○○24.您曾感觉情绪低落吗？○○○○25.您曾感觉到记事困难吗？○○○○26.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的家庭生活吗？○○○○27.您的身体状况或治疗过程，妨碍了您的社交活动吗？○○○○28.您的身体状况或治疗过程，造成了您的经济困难吗？○○○○以下问题，数字1-7表示从“很差”到“很好”的等级，请在1-7中选出对您最合适的答案。[矩阵量表题]*1很差234567很好29.您如何评定过去一周您的整体健康状况？○○○○○○○30.您如何评价过去一周您的整体生活质量？○○○○○○○C：FACT-An量表

填表说明：表内是一些与您疾病相关的重要问题，请在没一个答案之后选择一个数字，以表明在过去的一周内最适合您的情况[矩阵量表题]*一点也不有一点有一些相当非常1.我感到疲劳○○○○○2.我觉得浑身无力○○○○○3.我觉得无精打采○○○○○4.我感到劳累○○○○○5.因为我很累，所以很难开始做事情○○○○○6.因为我很累，所以我很难完成事情○○○○○过去的一周内[矩阵量表题]*一点也不有一点有一些相当非常7.我感觉有活力○○○○○8.我可以进行日常活动○○○○○9.我白天也需要睡觉○○○○○10.我因为劳累而不能进食○○○○○11.我的日常活动需要帮助○○○○○12.我因太累而无法做我想做的事，并为此感到沮丧○○○○○13.因为劳累，所以我不得不限制自己的社交活动○○○○○其他贫血相关症状：[矩阵量表题]一点也不有一点有一些相当非常14.我行走困难○○○○○15