精神病院护理-课件

病例讨论精神科一病区2014年9月13日1大家好病例讨论精神科一病区1大家好讨论目的掌握吸痰的流程及有效指征掌握压疮的护理提高护士面对病情变化时的应对能力2大家好讨论目的掌握吸痰的流程及有效指征2大家好基本资料患者XXX，男性，65岁，退伍军人。3大家好基本资料患者XXX，男性，65岁，退伍军人。3大家好基本病史患者于2014年6月28日入院因“兴奋、话多、行为紊乱、反复发作多年”收治入院。初步诊断：双相情感障碍医嘱予精神病护理、普食、防跌倒。药物予氯氮平片75mg晚，碳酸锂5mg中；10mg晚，再普乐5mg；中10mg晚，黄芪生脉饮10mltid。4大家好基本病史患者于2014年6月28日入院4大家好主要病史7月14日14：:0患者测T：37.8℃，并有咳嗽、咳痰、痰黄、不易咳出，另见臀底部-2.5cm的Ⅰ期压疮，报告医生。尊医嘱予急性血常规。报告示：白细胞数偏高16.1*10^9/L，拍胸片示：1.右上肺少量纤维钙化灶；2.右下肺炎性病变？3.主动脉迂曲、扩张，故予左氧氟沙星针抗炎治疗，压疮部位用碘伏消毒。7月16日15:30为患者翻身时，见臀底部压疮变为二期压疮，予褥疮贴覆盖，翻身q2h，并换气垫床。21:00夜查房时发现患者意识朦胧，问之不答，报告医生，查体：右下肺闻及干性啰音，遵医嘱予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。7月17日08:00左氧氟沙星针抗炎3天未见好转，请内科医生会诊，会诊后诊断为“重度肺部感染”，予菌必治针3.0g加强抗炎，沐舒坦化痰，参麦针、脂肪乳剂针、维生素补液营养治疗，并改一级护理、流质饮食、留置导尿、24小时出入量。5大家好主要病史7月14日5大家好主要病史7月18日15:35患者呼吸急促，心率118次/分，汇报医生，复查血常规示：白细胞数偏高18.5*10^9/L；中性粒细胞数偏高16.8*10^9/L；ESH偏高35mm/h，遵医嘱停左氧氟沙星针，改用克林霉素针0.6.7月20日14：00患者咳嗽时伴有痰鸣音，给予拍背后痰液仍无法自行咳出，汇报医生，遵医嘱予沐舒坦针30mg每日二次静脉滴注。7月21日08:10喂患者吃早餐时发现患者吞咽较困难，汇报医生后遵医嘱予插胃管，并暂停口服药。·7月22日07:40为患者做生活护理时发现患者口腔内分泌物较多，遵医嘱予口腔护理每日二次。7月26日08：00遵医嘱予5%GS500ml+15%氯化钾针10ml营养支持治疗。6大家好主要病史7月18日6大家好主要病史7月28日近日鼻饲每天入量为1000ml左右，09:00遵医嘱停用脂肪乳剂针。7月29日09:00内科医生会诊后，建议停用广谱抗生素，遵医嘱予停菌必治针组及克林霉素针组，改用阿洛西林针4.0每日二次静脉滴注，并改二级护理。7月31日07:50行口腔护理时发现患者口腔内有大量白色粘痰，予吸痰一次，并汇报医生，遵医嘱予0.9%NS100ml+克林霉素针0.6每日二次静脉滴注。8月1日09:00内科医生会诊后，遵医嘱停阿洛西林针组，改用头孢曲松钠注射液3.0g每日一次静脉滴注。8月2日20:30心电监护示氧饱和度为92%，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液仍难以咳出，给予吸痰后氧饱和度为97%。7大家好主要病史7月28日7大家好主要病史8月6日10:10大便隐血试验（+），医生考虑上消化道出血，遵医嘱予泮托拉唑60mg静滴以抗酸护胃，并停用参麦针组。8月11日08:00遵医嘱改沐舒坦针组为每日一次8月13日08:00遵医嘱改克林霉素针组为每日一次8月15日08:00遵医嘱停沐舒坦针组。09:30患者近来吞咽功能好转，能通过口腔进食，遵医嘱拔出鼻饲管。14:30为患者翻身时发现患者口腔分泌物及痰液较多，氧饱和度降至70%，给予吸痰氧饱和度为90%，汇报医生，遵临嘱予0.9%NS100ml+沐舒坦30mg静脉滴注。8大家好主要病史8月6日8大家好主要病史8月18日16:00遵医嘱停记24小时入量。8月19日08:00遵医嘱停止低流量吸氧，并停克林霉素针组。8月21日患者病情较前好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，08:00遵医嘱停心电监护、停记24小时尿量、停沐舒坦针组。8月22日07:50发现导尿管浑浊，遵临嘱予0.9%NS500ml+庆大霉素针16万膀胱冲洗。9大家好主要病史8月18日9大家好主要病史8月23日08:00遵医嘱停泮托拉唑针组。8月25日07:50遵医嘱予0.9%NS500ml+庆大霉素针16万膀胱冲洗，并拔出留置导尿管。08:00遵医嘱停氯化钾针组。8月27日08:00医生查房后闻及右肺干湿啰音，遵医嘱予菌必治针抗炎治疗、沐舒坦针化痰治疗。后家属来院要求办理出院。10大家好主要病史8月23日10大家好体格检查7月14日意识清，精神软，胃纳差，右下肺闻及干性罗音，心率96次/分，律齐，尾骶部有2.5cmX2.5cm的Ⅰ期压疮。7月16日意识朦胧，呼吸微弱，瞳孔对光反射消失，右下肺闻及干性罗音尾骶部有2.5cmX2.5cmⅡ期压疮。11大家好体格检查7月14日意识清，精神软，胃纳差，右下肺闻及干性罗音辅助检查7月14日血常规示：白细胞数偏高16.1*10^9/L拍胸片示：1.右上肺少量纤维钙化灶；2.右下肺炎性病变？3.主动脉迂曲、扩张心电图示：窦性心动过速；ST-T段改变7月18日复查血常规示：白细胞数偏高18.5*10^9/L（较前升高）中性粒细胞数偏高16.8*10^9/L；红细胞沉降率偏高35mm/h7月21日—8月22日白细胞数4.7—9.3*10^9/L（逐渐降低）中性粒细胞百分百68.1—85.7%（7月30日后开始降低）大便隐血试验（+）12大家好辅助检查7月14日12大家好主要治疗左氧氟沙星针、菌必治针、克林霉素针抗感染沐舒坦针化痰泮托拉唑针护胃5%葡萄糖、氯化钾针维持水电平衡参麦针、脂肪乳剂、维生素C、维生素B6补充机体所需营养13大家好主要治疗左氧氟沙星针、菌必治针、克林霉素针抗感染13大家好主要诊断双相情感障碍肺部感染14大家好主要诊断双相情感障碍14大家好主要护理问题体温升高：与肺部感染有关便秘：与活动减少或肠蠕动缓慢有关压疮：与长期卧床皮肤组织长期受压有关营养失调：与体液丢失、摄入不足有关呼吸模式改变进食模式改变有窒息的危险：与痰液多且不能自行咳出有关潜在并发症：泌尿系统感染静脉炎水肿15大家好主要护理问题体温升高：与肺部感染有关15大家好护理措施休息与安全：保持病房内环境安静整洁，24小时专人陪护；加用床挡防坠床。严密观察病情：意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、出入量、大便颜色、皮肤及营养状况，心电监护每30分钟观察并记录一次。发现异常及时报告医生，积极配合抢救.保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸，协助其拍背，以助痰液咳出。取侧卧位，头偏向一侧，及时清除气管内分泌物，必要时使用吸痰器吸出痰液同时使用化痰药，使用抗生素防治呼吸道感染。营养支持：予以鼻饲流质，选择细软易消化、营养丰富的流质食物；予以静脉补液并记录出入量。加强基础护理:协助其翻身；做好口腔护理，保持口腔清洁，每天2次口腔护理，及时清除口腔内分泌物；做好皮肤护理；保持大便通畅；保持肢体功能位。16大家好护理措施休息与安全：保持病房内环境安静整洁，24小时专人陪护护理措施管道护理：保持各管道通畅，①鼻胃管在位，固定妥，每班记录鼻胃管深度，每次灌注前先回抽，检查胃管是否在胃内，了解患者胃内是否有潴留。灌注时将患者床头摇高，并缓慢灌注，鼻饲完毕后注入少量温开水冲洗胃管。②导尿管保持通畅，观察尿色，记录尿量，每天两次做好尿道口护理，必要时进行膀胱冲洗。③吸氧管在位，保持通畅，每24小时更换鼻导管及湿化瓶，及时清除鼻腔内分泌物，观察氧疗效果。④保持静脉留置针通畅，局部敷料干燥。压疮护理：使用气垫床；保持皮肤清洁干燥，定时用温水擦身；每2小时翻身一次，压疮部位使用褥疮贴；保持床单位整洁，无褶皱。药物护理：观察是否出现药物不良反应，如果有应及时汇报医生。心理护理：给予患者心理支持。17大家好护理措施管道护理：保持各管道通畅，①鼻胃管在位，固定妥，每班谢谢18大家好谢谢18大家好ByeBye19大家好ByeBye19大家好病例讨论精神科一病区2014年9月13日20大家好病例讨论精神科一病区1大家好讨论目的掌握吸痰的流程及有效指征掌握压疮的护理提高护士面对病情变化时的应对能力21大家好讨论目的掌握吸痰的流程及有效指征2大家好基本资料患者XXX，男性，65岁，退伍军人。22大家好基本资料患者XXX，男性，65岁，退伍军人。3大家好基本病史患者于2014年6月28日入院因“兴奋、话多、行为紊乱、反复发作多年”收治入院。初步诊断：双相情感障碍医嘱予精神病护理、普食、防跌倒。药物予氯氮平片75mg晚，碳酸锂5mg中；10mg晚，再普乐5mg；中10mg晚，黄芪生脉饮10mltid。23大家好基本病史患者于2014年6月28日入院4大家好主要病史7月14日14：:0患者测T：37.8℃，并有咳嗽、咳痰、痰黄、不易咳出，另见臀底部-2.5cm的Ⅰ期压疮，报告医生。尊医嘱予急性血常规。报告示：白细胞数偏高16.1*10^9/L，拍胸片示：1.右上肺少量纤维钙化灶；2.右下肺炎性病变？3.主动脉迂曲、扩张，故予左氧氟沙星针抗炎治疗，压疮部位用碘伏消毒。7月16日15:30为患者翻身时，见臀底部压疮变为二期压疮，予褥疮贴覆盖，翻身q2h，并换气垫床。21:00夜查房时发现患者意识朦胧，问之不答，报告医生，查体：右下肺闻及干性啰音，遵医嘱予吸氧、心电监护、血氧饱和度监测。7月17日08:00左氧氟沙星针抗炎3天未见好转，请内科医生会诊，会诊后诊断为“重度肺部感染”，予菌必治针3.0g加强抗炎，沐舒坦化痰，参麦针、脂肪乳剂针、维生素补液营养治疗，并改一级护理、流质饮食、留置导尿、24小时出入量。24大家好主要病史7月14日5大家好主要病史7月18日15:35患者呼吸急促，心率118次/分，汇报医生，复查血常规示：白细胞数偏高18.5*10^9/L；中性粒细胞数偏高16.8*10^9/L；ESH偏高35mm/h，遵医嘱停左氧氟沙星针，改用克林霉素针0.6.7月20日14：00患者咳嗽时伴有痰鸣音，给予拍背后痰液仍无法自行咳出，汇报医生，遵医嘱予沐舒坦针30mg每日二次静脉滴注。7月21日08:10喂患者吃早餐时发现患者吞咽较困难，汇报医生后遵医嘱予插胃管，并暂停口服药。·7月22日07:40为患者做生活护理时发现患者口腔内分泌物较多，遵医嘱予口腔护理每日二次。7月26日08：00遵医嘱予5%GS500ml+15%氯化钾针10ml营养支持治疗。25大家好主要病史7月18日6大家好主要病史7月28日近日鼻饲每天入量为1000ml左右，09:00遵医嘱停用脂肪乳剂针。7月29日09:00内科医生会诊后，建议停用广谱抗生素，遵医嘱予停菌必治针组及克林霉素针组，改用阿洛西林针4.0每日二次静脉滴注，并改二级护理。7月31日07:50行口腔护理时发现患者口腔内有大量白色粘痰，予吸痰一次，并汇报医生，遵医嘱予0.9%NS100ml+克林霉素针0.6每日二次静脉滴注。8月1日09:00内科医生会诊后，遵医嘱停阿洛西林针组，改用头孢曲松钠注射液3.0g每日一次静脉滴注。8月2日20:30心电监护示氧饱和度为92%，并伴有咳嗽咳痰，拍背后痰液仍难以咳出，给予吸痰后氧饱和度为97%。26大家好主要病史7月28日7大家好主要病史8月6日10:10大便隐血试验（+），医生考虑上消化道出血，遵医嘱予泮托拉唑60mg静滴以抗酸护胃，并停用参麦针组。8月11日08:00遵医嘱改沐舒坦针组为每日一次8月13日08:00遵医嘱改克林霉素针组为每日一次8月15日08:00遵医嘱停沐舒坦针组。09:30患者近来吞咽功能好转，能通过口腔进食，遵医嘱拔出鼻饲管。14:30为患者翻身时发现患者口腔分泌物及痰液较多，氧饱和度降至70%，给予吸痰氧饱和度为90%，汇报医生，遵临嘱予0.9%NS100ml+沐舒坦30mg静脉滴注。27大家好主要病史8月6日8大家好主要病史8月18日16:00遵医嘱停记24小时入量。8月19日08:00遵医嘱停止低流量吸氧，并停克林霉素针组。8月21日患者病情较前好转，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，08:00遵医嘱停心电监护、停记24小时尿量、停沐舒坦针组。8月22日07:50发现导尿管浑浊，遵临嘱予0.9%NS500ml+庆大霉素针16万膀胱冲洗。28大家好主要病史8月18日9大家好主要病史8月23日08:00遵医嘱停泮托拉唑针组。8月25日07:50遵医嘱予0.9%NS500ml+庆大霉素针16万膀胱冲洗，并拔出留置导尿管。08:00遵医嘱停氯化钾针组。8月27日08:00医生查房后闻及右肺干湿啰音，遵医嘱予菌必治针抗炎治疗、沐舒坦针化痰治疗。后家属来院要求办理出院。29大家好主要病史8月23日10大家好体格检查7月14日意识清，精神软，胃纳差，右下肺闻及干性罗音，心率96次/分，律齐，尾骶部有2.5cmX2.5cm的Ⅰ期压疮。7月16日意识朦胧，呼吸微弱，瞳孔对光反射消失，右下肺闻及干性罗音尾骶部有2.5cmX2.5cmⅡ期压疮。30大家好体格检查7月14日意识清，精神软，胃纳差，右下肺闻及干性罗音辅助检查7月14日血常规示：白细胞数偏高16.1*10^9/L拍胸片示：1.右上肺少量纤维钙化灶；2.右下肺炎性病变？3.主动脉迂曲、扩张心电图示：窦性心动过速；ST-T段改变7月18日复查血常规示：白细胞数偏高18.5*10^9/L（较前升高）中性粒细胞数偏高16.8*10^9/L；红细胞沉降率偏高35mm/h7月21日—8月22日白细胞数4.7—9.3*10^9/L（逐渐降低）中性粒细胞百分百68.1—85.7%（7月30日后开始降低）大便隐血试验（+）31大家好辅助检查7月14日12大家好主要治疗左氧氟沙星针、菌必治针、克林霉素针抗感染沐舒坦针化痰泮托拉唑针护胃5%葡萄糖、氯化钾针维持水电平衡参麦针、脂肪乳剂、维生素C、维生素B6补充机体所需营养32大家好主要治疗左氧氟沙星针、菌必治针、克林霉素针抗感染13大家好主要诊断双相情感障碍肺部感染33大家好主要诊断双相情感障碍14大家好主要护理问题体温升高：与肺部感染有关便秘：与活动减少或肠蠕动缓慢有关压疮：与长期卧床皮肤组织长期受压有关营养失调：与体液丢失、摄入不足有关呼吸模式改变进食模式改变有窒息的危险：与痰液多且不能自行咳出有关潜在并发症：泌尿系统感染静脉炎水肿34大家好主要护理问题体温升高：与肺部感染有关15