急性白血病日常生活能力量表（IADL量表）附有答案

急性白血病日常生活能力量表（IADL量表）[复制]在每项条目，选取最能描述您当前状态的选项，其后括号内得分为本条目得分1.您的姓名：[填空题]*_________________________________2.您的性别：[单选题]*○男○女3.年龄[填空题]*_________________________________4.疾病类型[单选题]*○急性淋巴细胞白血病○急性髓细胞白血病5.填表日期：[填空题]*_________________________________体能状态评分（ECOG）6.体能状态评分（ECOG）[单选题]*○0级：活动能力完全正常，与其病前活动能力无任何异常○1级：能自由走动和从事轻体力活动，重体力活动受限，如家务活，办公室工作○2级：生活可以自理，但丧失工作能力，日间一半以上时间能自由走动○3级：生活能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅○4级：卧床不起，生活不能自理ADL生活能力评估篇7.进食[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖8.洗澡[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖9.修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖10.穿衣（包括系鞋带等）[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖11.控制大便[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖12.控制小便[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖13.用厕所（包括擦、穿衣、冲洗）[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖14.床椅之间转移[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖15.平地走45米[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖16.上下楼梯[单选题]*○自理○较小帮助○较大帮助○完全依赖工具性日常生活能力评估篇17.使用电话的能力[单选题]*○可以按照自己的最初意愿查找和拨打电话○拨打部分常用电话号码○可以接电话，但不能拨打电话○根本不能使用电话18.购物能力[单选题]*○能够独立安排所有购物的事情○可以独立完成小型的购物○需要他人配陪同才能完成购物○完全不能购物19.准备食物[单选题]*○能够完全独立计划、准备、烹饪餐食○原料备好的情况下，可以烹饪餐食○可以加热或准备半成品食物，但不能准备完整餐食○完全需要他人准备餐食20.居家能力[单选题]*○可独立完成家务，偶尔需要帮助（如重物）○可以完成较轻的家务劳动，如刷盘子和整理床铺○可以完成较轻的家务劳动，但不能保持家庭整洁○所有的家务劳动需要帮助○根本不能参与任何家务劳动21.物品清洗[单选题]*○完全可以完成个人物品的清洗○可以清洗小的物品，如袜子、内衣等○所有的个人物品清洗都需要别人完成22.交通形式[单选题]*○可以独立乘车或驾车外出○可以独自乘坐出租车外出，但不能独立乘坐其它公共交通○当有人协助或陪同是可以乘坐公共交通工具○只有在人协助的情况下可以乘坐出租车或公共交通○完全不能外出23.个人服药能力[单选题]*○能够在正确的时间服用正确剂量的药物○如果药物剂量已经准备好，可以独立服药○不能准备服用药物24.理财能力[单选题]*○可以独立理财（如银行办理业务，填写支票等）○可以完成日常购物的金融交易，但不能办理银行业务○不能理财25.为您