治疗严重感染并发中毒性心肌病一例 课件

ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例中国医科大学附属盛京医院重症医学科贾佳ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例中国医科大学附属盛京1起病14岁男患急性起病头疼,高热,咳嗽进展性呼吸困难神志障碍起病14岁男患2生命体征HR：155bpmSpO2:

78%Ventilator:

PC=35cmH2O,

PEEP=18cmH2O,

FiO2=1.0Vt=240ml,RR=44BP:96/55mmHgNEincreasedto2ug/kg·minin4hoursCVP:12mmHg生命体征HR：155bpm3实验室检查ABG：Ph=7.13,

PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg，Lac=3.2mmol/L,

HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L,K+=6.0mmol/L,Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L;

NE=83.3%;HB=112g/L;Plt=56x109/LECG：allleadsST-TsegmentelevatedCK:5048U/L,

CK-MB:

92U/LPCT:

>100ng/ml,

CRP:

92mg/L实验室检查ABG：Ph=7.13,PCO2=50mmHg，4CT

scan

on

admitCTscanonadmit5治疗严重感染并发中毒性心肌病一例课件6MainDiagnosis急性重症肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病MainDiagnosis急性重症肺炎7思考循环衰竭的原因感染？心肌病？乏氧？采取何种模式辅助VA-ECMOVV-ECMO思考循环衰竭的原因8Sepsis

induced

CardiomyopathyReversibletemporaryheart

dysfunctionEasily

seen

in

sepsis,hypoxia,

metabolic

acidosis表现：动脉压力波形脉压差小于10mmHg，心脏超声示左心室运动差。心肌电活动基本正常。50%ofthesepsispatients

1.

RosenbergEM,CritCareMed,1991.

MartinGR,JThoracCardiovascSurg,1991.2.

ParkerMM,ShelhamerJH,BacharachSL,etal:Profoundbutreversible

myocardialdepressioninpatientswithsepticshock.AnnIntern

Med1984;100:483–490SepsisinducedCardiomyopathyR9ECMObuild

upFemoral

–

Interjugular

vein

ECMOSeldinger

puncture

techniqueAnticoagulation

with

UnfractionatedheparinConfirm

tube

position

with

X-ray

and

ultrasound

ECMObuildupFemoral–Interju10治疗严重感染并发中毒性心肌病一例课件11治疗严重感染并发中毒性心肌病一例课件12ECMOparameterRotate：3200rpmBlood

flow：4.2L/minGas

flow:

3L/min

with

oxygen

concentration

80%SaO2:

99%,

SvO2:

65%-76%ECMOparameterRotate：3200rpm13VentilatorparameterFiO2:50%PCVmodePC=28cmH2O,PEEP=10cmH2O,

PS=18cmH2OVt=

120-200mlSedation

with

midazolam

and

sufentanilNo

neuromuscular

blockersVentilatorparameterFiO2:50%144-day

ECMO

4-dayECMO15ECMO参数日期转数（RPM）血流量（L/min）气流量（L/min）氧浓度PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.4161060ECMO参数日期转数血流量气流量氧浓度PCPEEPFIO2416Complication：

ThrombocytopeniaBuilt

upWeanComplication：Thrombocytopenia17Status

before

wean

ECMOFever,

T=38.6℃PaO2/FiO2:=140

(FiO2=60%)AwakeECMO

paremeter:FiO2=30%Gas

flow=1.5LBlood

flow=3LStatusbeforeweanECMOFever,184-114-144-174-214-285-44-114-144-174-214-285-419Treatment

Timeline4-10

wean

from

ECMO5-1

wean

from

ventilation5-12

wean

from

ICU6-3

wean

from

hospitalTreatmentTimeline4-10weanfr20CT

scan

on

July

7,

2014CTscanonJuly7,201421讨论ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO循环衰竭原因心肌病乏氧呼吸机对于心功能的影响：PEEP影响静脉回流影响舒张功能讨论ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO22Effect

of

VA-ECMO

左心功能影响

右心功能影响

冠脉血流量影响EffectofVA-ECMO左心功能影响23Pre-load

of

left

ventricle血液由右心房→ECMO→动脉，左心室前负荷降低双室功能不均衡时（右>左），左室不能完全减负Pre-loadofleftventricle血液由右24Post-load

of

left

ventricle随着流量增加，左心室室壁张力不断升高；BavariaJE,AnnThoracSurg,1988.Post-loadofleftventricle随着流25ECMO

on

left

ventricle

functionECMO技术本身并未改变正常左心室功能正常动物心脏；相同左心室前负荷；观察ECMO辅助本身对左心室功能影响ShenI,AnnThoracSurg,2001.ECMOonleftventriclefunctio26Right

heart

function减轻右心室前负荷，防止右心胀，促进右心功能恢复。心脏移植术后或左心室辅助期间右心衰竭时，使用ECMO辅助可以取得较好的临床结果。MarascoSF,AnnThoracSurg,2010；SchererM,EurJCardio-thoracSurg,2011.Rightheartfunction减轻右心室前负荷，防27冠脉血流量VA-ECMO来源：80%-99%仍然来自于患者自身肺脏氧合后由心脏射出的动脉血。流量：左心室后负荷增加，室壁张力增加，冠脉阻力升高，冠脉血流量减少。冠脉血流量VA-ECMO来源：80%-99%仍然来自于患者28冠脉血流量VV-ECMO来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧合血

流量：量不变，质（氧含量）提高冠脉血流量VV-ECMO来源：仍然来自于自身心脏射出的高氧29RoleofVV-ECMOincardiomyopathy增加氧输送改善脑供氧改善冠脉供氧降低右心后负荷无循环支持功能同时支持呼吸功能RoleofVV-ECMOincardiomyopa30RoleofVA-ECMOincardiomyopathy增加氧输送支持循环功能对于改善冠脉/脑供氧帮助不大降低右心前负荷为心功能恢复争取时间RoleofVA-ECMOincardiomyopa31Take

home

message感染合并中毒性心肌病可行ECMO辅助治疗熟悉每种方法的利弊，尤其是禁忌症支持循环≠支持心脏明确原发病是否可逆是治疗的基础基于的良好器官代偿能力，要有足够的信心和耐心Takehomemessage感染合并中毒性心肌病可行E32祝贺大会取得圆满成功！Thankyou!祝贺大会取得圆满成功！33ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例中国医科大学附属盛京医院重症医学科贾佳ECMO治疗严重感染并发中毒性心肌病一例中国医科大学附属盛京34起病14岁男患急性起病头疼,高热,咳嗽进展性呼吸困难神志障碍起病14岁男患35生命体征HR：155bpmSpO2:

78%Ventilator:

PC=35cmH2O,

PEEP=18cmH2O,

FiO2=1.0Vt=240ml,RR=44BP:96/55mmHgNEincreasedto2ug/kg·minin4hoursCVP:12mmHg生命体征HR：155bpm36实验室检查ABG：Ph=7.13,

PCO2=50mmHg，PO2=44mmHg，Lac=3.2mmol/L,

HCO3-=16mmol/LNa+=124mmol/L,K+=6.0mmol/L,Cl-=91mmol/LWBC=1.6x109/L;

NE=83.3%;HB=112g/L;Plt=56x109/LECG：allleadsST-TsegmentelevatedCK:5048U/L,

CK-MB:

92U/LPCT:

>100ng/ml,

CRP:

92mg/L实验室检查ABG：Ph=7.13,PCO2=50mmHg，37CT

scan

on

admitCTscanonadmit38治疗严重感染并发中毒性心肌病一例课件39MainDiagnosis急性重症肺炎肺源性ARDS2型呼衰呼酸合并代酸中毒性心肌病MainDiagnosis急性重症肺炎40思考循环衰竭的原因感染？心肌病？乏氧？采取何种模式辅助VA-ECMOVV-ECMO思考循环衰竭的原因41Sepsis

induced

CardiomyopathyReversibletemporaryheart

dysfunctionEasily

seen

in

sepsis,hypoxia,

metabolic

acidosis表现：动脉压力波形脉压差小于10mmHg，心脏超声示左心室运动差。心肌电活动基本正常。50%ofthesepsispatients

1.

RosenbergEM,CritCareMed,1991.

MartinGR,JThoracCardiovascSurg,1991.2.

ParkerMM,ShelhamerJH,BacharachSL,etal:Profoundbutreversible

myocardialdepressioninpatientswithsepticshock.AnnIntern

Med1984;100:483–490SepsisinducedCardiomyopathyR42ECMObuild

upFemoral

–

Interjugular

vein

ECMOSeldinger

puncture

techniqueAnticoagulation

with

UnfractionatedheparinConfirm

tube

position

with

X-ray

and

ultrasound

ECMObuildupFemoral–Interju43治疗严重感染并发中毒性心肌病一例课件44治疗严重感染并发中毒性心肌病一例课件45ECMOparameterRotate：3200rpmBlood

flow：4.2L/minGas

flow:

3L/min

with

oxygen

concentration

80%SaO2:

99%,

SvO2:

65%-76%ECMOparameterRotate：3200rpm46VentilatorparameterFiO2:50%PCVmodePC=28cmH2O,PEEP=10cmH2O,

PS=18cmH2OVt=

120-200mlSedation

with

midazolam

and

sufentanilNo

neuromuscular

blockersVentilatorparameterFiO2:50%474-day

ECMO

4-dayECMO48ECMO参数日期转数（RPM）血流量（L/min）气流量（L/min）氧浓度PC（cmH2O）PEEP（cmH2O）FIO2（%）4月6日32004.230.81810504月7日32003.830.81810504月8日32004.12.50.71510404月9日300042.50.61510404月10日250032.50.4161060ECMO参数日期转数血流量气流量氧浓度PCPEEPFIO2449Complication：

ThrombocytopeniaBuilt

upWeanComplication：Thrombocytopenia50Status

before

wean

ECMOFever,

T=38.6℃PaO2/FiO2:=140

(FiO2=60%)AwakeECMO

paremeter:FiO2=30%Gas

flow=1.5LBlood

flow=3LStatusbeforeweanECMOFever,514-114-144-174-214-285-44-114-144-174-214-285-452Treatment

Timeline4-10

wean

from

ECMO5-1

wean

from

ventilation5-12

wean

from

ICU6-3

wean

from

hospitalTreatmentTimeline4-10weanfr53CT

scan

on

July

7,

2014CTscanonJuly7,201454讨论ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO循环衰竭原因心肌病乏氧呼吸机对于心功能的影响：PEEP影响静脉回流影响舒张功能讨论ECMO模式选择：为何选择VV-ECMO55Effect

of

VA-ECMO

左心功能影响

右心功能影响

冠脉血流量影响EffectofVA-ECMO左心功能影响56Pre-load

of

left

ventricle血液由右心房→ECMO→动脉，左心室前负荷降低双室功能不均衡时（右>左），左室不能完全减负Pre-loadofleftventricle血液由右57Post-load

of

left

ventricle随着流量增加，左心室室壁张力不断升高；BavariaJE,AnnThoracSurg,1988.Post-loadofleftventricle随着流58ECMO

on

left

ventricle

functionECMO技术本身并未改变正常左心室功能正常动物心脏；相同左心室前负荷；观察ECMO辅助本身对左心室功能影响ShenI,AnnThoracSurg,2001.ECMOonle