重症手足口病的临床诊断和治疗课件

重症手足口病的诊断和治疗重症手足口病的诊断和治疗概述2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的大面积流行，同往年常见的手足口病相比，今年的手足口病疫情有以下特点;发病人数多，我省以5月中上旬为主；危重病例多，造成一些婴幼儿死亡；部分病例不典型，如没有典型皮疹，仅表现为疱疹性咽峡炎，成人患病，复发或二次感染等。概述2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的EV71病毒病原学和流行病学特点EV71病毒病原学和流行病学特点EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类。柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型。EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包EV71病毒病原学特点1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白VP1核苷酸序列的差异,可将EV71分为A、B、C3个基因型,其中,B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4、B5以及C1和C2亚型。EV71病毒病原学特点1969年EV71首次从加利福尼亚重症手足口病的临床诊断和治疗课件EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56oC以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于4～8月份，潜伏期2～7天，病例以5岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于4～EV71病毒流行病学特点EV71病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了EV71的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。1975年保加利亚发生EV71感染大流行，共有705名患儿受到感染，其中149例发生了急性弛缓性瘫痪，44例死亡。EV71病毒流行病学特点EV71病毒分离出来后，全世界很多EV71病毒流行病学特点1997马来西亚，2628例发病，39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，死亡30多例；1998年台湾，129106例，405例中枢神经系统感染，78例死亡，死亡因中枢神经系统感染、肺水肿和出血；2000年，80677人感染，291例重症感染者，41人死亡，2001年，389例重症感染，55人死亡。EV71病毒流行病学特点1997马来西亚，2628例发病，EV71病毒流行病学特点1999年澳大利亚佩思，六个月记录6000例，严重中枢神经系统症状29例，包括脑干脑炎、急性松弛性瘫痪、肺水肿。2000～2003年，EV71继续在亚太地区流行，如新加坡、韩国、中国台湾、中国香港、越南以及我国深圳地区，2000年新加坡3790病例，死亡5人；2003年，越南，26名幼儿死亡。EV71病毒流行病学特点1999年澳大利亚佩思，六个月记录EV71病毒流行病学特点今年新加坡手足口症疫情恶化多所幼儿中心被迫关闭，据中新网4月26日电新加坡手足口症的疫情使得必须关闭10天的托儿所和学前教育中心共有11所。强制关闭的托儿所或学前教育中心是因为有超过13起手足口症病例及发病和传播期超过15天，或病发率超过18%及传播期超过15天EV71病毒流行病学特点今年新加坡手足口症疫情恶化多所幼儿一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热和／或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎

一般病例预后良好,多在一周自愈一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒，PCR检查有一定假阳性；血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影；磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV71核酸阳性或一般病例的临床表现和诊断脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波；心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变；心肌酶谱检查：急性期大多数病人心肌酶谱增高，增高2倍以上有诊断意义。肝肾功能损害少见。一般病例的临床表现和诊断脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，一般病例的临床表现和诊断临床诊断

--流行季节发病，婴幼儿多见，流行区域多发；以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状；部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎；重症病例可出现神经系统受累、呼吸循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及CSF改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。一般病例的临床表现和诊断临床诊断一般病例的临床表现和诊断诊断注意点关键词：典型皮疹；疱疹性咽峡炎诊断术语：手足口病（临床诊断）

EV71病毒感染（病原学诊断）疱疹性咽峡炎（无皮疹）手足口病疑似病例一般病例的临床表现和诊断诊断注意点皮疹特点发热1~2天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快在疹的顶部形成小水疱，呈圆形或椭圆形疱疹，周围有红晕。皮疹呈离心性分布,多在手心和(或)手指屈侧、足底部位出现,疱疹呈圆形或椭圆形扁平凸起，内有混浊液体，长径与皮纹走向一致，少数有皮疹融合。一般无疼痛及痒感，皮疹在5天左右由红变暗，然后消退。水疱和皮疹通常在1周内消退，愈合后不留痕迹。皮疹特点发热1~2天后手掌、足底、口腔出现粟米样斑丘疹，很快临床分期和分型临床分期和分型临床分期和分型第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎第二期：脑膜脑脊髓炎（IIa和IIb期）第三期：心血管功能衰竭高血压—肺水肿、肺出血─自主神經失調低血压─心脏衰竭？心肌炎？SIRS?第四期：逐渐恢復─神经后遗症临床分期和分型第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎临床分期和分型按照病情轻重和临床处置原则：分级处置，分层治疗：一般门诊病例（门诊随访治疗）临床观察病例（入住观察室）临床住院病例（需住院治疗）病重病例（需密切观察病情者）病危病例（入住ICU）临床分期和分型按照病情轻重和临床处置原则：临床分期和分型一般门诊病例（I期）：病情较轻，无发热，精神状况良好能正常进食，无呕吐和腹胀血象、血压和血糖正常没有神经、呼吸、循环等系统明显合并症处于恢复其病人，病程5天以上临床分期和分型一般门诊病例（I期）：临床分期和分型门诊一般病人处理原则：口服利巴韦林、清热解毒中药、对症处理检查血压、血象和快速血糖，有呼吸系统症状者拍胸片定期随访观察临床分期和分型门诊一般病人处理原则：临床分期和分型临床观察病人（I期）：3岁以下具有下列情况之一者应留观：典型手足口病病程4天以内；疱疹性咽峡炎，白细胞计数增高；发热，精神较差；有消化道症状如呕吐，腹胀或不能正常进食者。临床分期和分型临床观察病人（I期）：临床分期和分型观察病例处理原则：静脉补液，使用利巴韦林和青霉素、维生素和适当的中药静脉制剂观察内容：体温、呼吸、心率、血压、精神状态、有无消化系统和神经系统症状、体征检测血糖、胸片、三大常规等列表填写观察结果，每天不少于4次临床分期和分型观察病例处理原则：临床分期和分型

手足口病观察病例观察记录表———————————————————时间病人姓名床号观察内容处理签名——————————————————————————————————————临床分期和分型手足口病观察病例观察记录表临床分期和分型住院病例：具备以下之一者应及时收住院（IIA期）治疗：

1．精神差/嗜睡、易惊、烦躁不安。

2．肢体抖动或无力、瘫痪。

3．面色苍白、心率增快、末梢循环不良。

4．呼吸浅促或胸片提示肺水肿、肺炎。

5、持续高热24小时以上。临床分期和分型住院病例：具备以下之一者应及时收住院（IIA期临床分期和分型6、血象明显升高7、血糖明显升高8、血压明显波动9、有明显合并症如脑膜脑炎（脑膜刺激征、病理反射）、心肌炎、电解质紊乱等10、临床观察病例经积极治疗病情无好转11、剧烈呕吐、腹胀或消化道出血临床分期和分型6、血象明显升高临床分期和分型住院病例的处置：静脉滴注利巴韦林、人工半合成青霉素使用小剂量激素、大剂量丙球有神经系统症状者使用甘露醇检测指标：除观察病例的监测指标以外，应检查头MRI、脑电图，必要时查CSF，列表记录观察内容，每2小时一次临床分期和分型住院病例的处置：临床分期和分型病重病例（IIB期）：持续高热48小时经常规处理不退；易惊、肢体无力等神经系统症状和体征面色苍白或紫绀，呼吸急促或广泛罗音安静情况下心率增快或合并其他心律失常剧烈呕吐、腹胀或消化道出血肢体循环不良临床分期和分型病重病例（IIB期）：临床分期和分型血常规WBC计数明显增高或明显减低血糖、血压明显升高胸片提示大片状肺炎脑电图或核磁共振检查异常、脑脊液异常临床分期和分型血常规WBC计数明显增高或明显减低临床分期和分型病危病例（III期）生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（MODS）；凡符合病危标准者均需入住ICU临床分期和分型病危病例（III期）临床分期和分型有中枢神经系统症状的临床分级：I级为肌痉挛、共济失调、肌痉挛且共济失调；Ⅱ级为肌痉挛和脑神经板受损；Ⅲ级为脑干受损，短暂肌痉挛后呼吸衰竭、外循环衰竭、休克、昏迷、眼反射消失、呼吸停止，多在入院12h内死亡。临床分期和分型有中枢神经系统症状的临床分级：危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例表现之一：神经系统损害精神差、嗜睡、头痛、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失；脑膜刺激征阳性，病理反射阳性危重病例可表现为频繁抽搐、谵妄、昏迷，脑水肿、脑疝。危重病例的临床表现危重病例表现之一：神经系统损害危重病例的临床表现68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要临床表现主要症状例%主要体征例%——————————————————————————————

精神萎靡或嗜睡4667.65前囟门饱满紧张1319.12

惊跳或激惹3652.94肢体肌张力减低1420.59

肢体抖动、震颤5885.29脑膜刺激征阳性1217.65

抽搐、惊厥1319.12病理反射阳性2232.35

谵妄11.47共济失调22.94

昏迷34.41视乳头水肿22.94危重病例的临床表现68例小儿手足口病合并神经系统损害的主要危重病例的临床表现延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸润，主要成分为淋巴细胞，少许单核细胞，可见浆细胞，神经细胞颗粒变性明显，有的区域液化坏死，可见胶质细胞结节状增生及噬神经。全脑水肿危重病例的临床表现延髓与脊髓灰质内血管周围大量炎细胞呈袖状浸某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额叶、右侧枕叶白质区及左侧丘脑可见片状异常信号，病灶边缘较清晰。某，27M，男，诊断手足口病。病程第四天。MR扫描可见双侧额。图1-2：T1WI病灶呈较低信号。图1-2：T1WI病灶呈较低信号重症手足口病的临床诊断和治疗课件图3-4：T2WI病灶呈较高信号图3-4：T2WI病灶呈较高信号重症手足口病的临床诊断和治疗课件图5-6：FLAIR病灶呈高信号图5-6：FLAIR病灶呈高信号重症手足口病的临床诊断和治疗课件图7-8：ADC图病灶呈高信号。图7-8：ADC图病灶呈高信号。危重病例的临床表现重症表现之二：呼吸系统受损呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；呼吸节律改变；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。X线表现为大片状密度增高影危重病例的临床表现重症表现之二：呼吸系统受损危重病例的临床表现病理变化：大部肺泡腔内淡红色水样物质；支气管周围有淋巴细胞浸润；间质血管、肺泡毛细血管充满红细胞发病机理：急性进展期的肺炎，神经原性肺水肿，急性左心衰，ARDS危重病例的临床表现病理变化：危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现危重病例的临床表现NPE临床表现起病急；轻症：烦躁、HR↑、胸闷。双肺细湿罗音重症：气促、咳白色或血性泡沫样痰、咯血，皮肤苍白、湿冷、濒死感。血气分析：PaO2↓、PaCO2↑;胸片：肺间质性/泡性肺水肿：肺泡状增密阴影，形状大小不一，可融合成片状，肺门两侧由内向外逐渐变淡，形成蝴蝶状NPE临床表现起病急；NPE诊断Pyeron认为：在除外心、肺源性疾病，无误吸、过快过量输液时，当发现呼吸频率进行性加快，氧合指数（PaO2/FiO2）呈进行性下降时，应想到NPE发生。当PaO2/FiO2≤300可确诊NPE诊断Pyeron认为：NPE发病机理冲击伤理论：Theodore等提出。CNS损伤→颅内压↑→交感神经兴奋→儿茶酚胺↑→血流重新分布→肺血流量↑→肺毛细血管床有效滤过压↑→肺水肿血流冲击→血管内皮损伤→通透性↑→肺水肿加剧。NPE发病机理冲击伤理论：Theodore等提出。NPE发病机理渗透缺陷理论：肺内α受体兴奋性↑→支气管和PASMC收缩－－腺体分泌↑炎性介质释放↑肺内β受体兴奋性↓→支气管和PASMC扩张－－腺体分泌↓肺泡Ⅱ型细胞↑炎性介质释放↓NPE发病机理渗透缺陷理论：危重病例的临床表现重症表现之三：循环系统受损心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失；四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀；毛细血管再充盈时间明显延长；面色苍白，口唇发绀血压升高或下降。少部分心肌炎危重病例的临床表现重症表现之三：循环系统受损危重病例的临床表现重症表现之四：其他表现消化道出血，剧烈呕吐，高度腹胀持续高热（中枢性？）内环境紊乱：水电解质和酸碱平衡紊乱，血糖明显升高其他脏器功能衰竭，少见。危重病例的临床表现重症表现之四：其他表现危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素危重病例的早期诊断与高危因素1）年龄<3岁儿童，病程在4天以内2）危重病例常无皮疹或皮疹不典型3）末梢循环不良，严重者预后差4）精神差、肢体抖动或肌张力增高、降低、惊跳5）白细胞/中性粒细胞比例升高危重病例的早期诊断与高危因素1）年龄<3岁儿童，病程在4天以危重病例的早期诊断与高危因素6）血糖明显升高7）出现呼吸急促，胸片提示肺部渗出性改变8）持续高热9）心率明显增快/高血压/低血压10）频繁呕吐11）恢复期病人重新病情加重危重病例的早期诊断与高危因素6）血糖明显升高危重病例的早期诊断与高危因素

发病年龄：87例小儿平均月龄19.43±3.61个月，对照组31.65±9.11个月，其中重症病例<3岁者69例，占79.31%，与对照组（36/103，34.95%）相比，差异显著（P<0.01）。

性别：重症病例组男54例，62.07%，女33例，37.93%，对照组男70例，67.96%，女33，32.04%，相比无明显区别。危重病例的早期诊断与高危因素发病年龄：87例小儿平均月龄1危重病例的早期诊断与高危因素发病时间：按照起病与出现重症临床表现之间的时间计算，87例重症手足口病小儿为36.71±10.91h，79例（90.80%）出现于发病第2—4d,发病一周以后尚未出现重症表现者大多进入恢复期。危重病例的早期诊断与高危因素发病时间：按照起病与出现重症临床危重病例的早期诊断与高危因素血压增高：以超过正常同龄小儿血压平均值2个标准差（收缩压或/和舒张压）以上为高血压标准，重症病例组出现高血压者68例78.16%），对照组出现高血压者16例（15.53%），差异十分显著（P<0.01)。其中一例19月病危病人，血压186/120mmHg病危后期血压在增高后快速下降，基本上已经救治无望。危重病例的早期诊断与高危因素血压增高：以超过正常同龄小儿血压危重病例的早期诊断与高危因素皮疹24例病危者有典型皮疹者7例，17例皮疹不典型，其中6例仅表现为疱疹性咽峡炎；4例既无皮疹，也没有疱疹性咽峡炎，但临床过程及合并症表现符合手足口病的特点且被病原学检查证实；另7例出现病危症状时皮疹稀疏，后期逐步出现皮疹。危重病例的早期诊断与高危因素皮疹危重病例的早期诊断与高危因素空腹血糖：临床发现几乎所有重症病例空腹血糖增高，87例重症病儿平均血糖为8.91±1.03unol/L，与对照组5.12±1.14unol/L相比，差异十分显著（P<0.01），按照6.1unol/L的高血糖症标准，神经系统损害组有78例（89.66%）血糖升高，与对照组8例（7.77%）相比，差异十分显著（P<0.01）。6例是用呼吸机患者血糖均在30mmol/L以上。危重病例的早期诊断与高危因素空腹血糖：临床发现几乎所有重症病危重病例的早期诊断与高危因素周围血白细胞总数和中性粒细胞比例：87例重症患儿平均周围血白细胞计数为16.65±4.13×109/L，与对照组6.96±1.31×109/L相比，差异十分显著(P<0.01)，重症病例组共有79例（90.80%）血象升高，其中中性粒细胞比例同步升高者71例，与对照组22例（21.36%）白细胞升高相比差异十分显著（P<0.01）。中性粒细胞绝对值1.2万以上者应高度警惕。危重病例的早期诊断与高危因素周围血白细胞总数和中性粒细胞比例危重病例的早期诊断与高危因素肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)：重症例中检测CK-MB84例，升高者38例（45.23%），对照组检测CK-MB98例，升高者47例（48.0%），两组差异无显著性。尽管检测值异常的比例两组相似，但重症病例组中CK—MB升高者的幅度明显高于一般病儿（76.44±21.76与43.31±14.05），提示心肌损害可能不是本病的常见表现，但明显增高者应警惕发展为重症病例。危重病例的早期诊断与高危因素肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护危重病例的治疗和监护

引起手足口病的病原体大多数为肠道病毒，属RNA病毒，目前尚无特效抗病毒药物，脑干损害尤其丘脑损害是所有病危表现的根本，治疗中以对症处理、生命体征支持和保护重要脏器功能为主。早期发现病重患者早期采取干预措施，认真做好监测和护理是提高抢救成功率的关键。危重病例的治疗和监护引起手足口病的病原体大多数为肠道病毒，目前诊断、治疗和监护中存在的问题：1、病情变化快，从一期直接进入三期，给早期发现带来困难2、激素、抗生素和丙球使用适应症掌握不严，扩大化3、监测标准不规范4、重治疗，轻检查、忽视监护目前诊断、治疗和监护中存在的问题：危重病例的治疗和监护做好监护：测体温q4h，测血压q0.5h-q4h，测心率q2h,测呼吸q2h，测瞳孔q2h；血气分析q4h，血电解质bid，血象qd，胸片qd—qod；心电图连续监测；血糖根据病情决定进行监测，使用胰岛素者每1/2h监测一次。导尿，记录24小时出入量。危重病例的治疗和监护做好监护：危重病例的治疗和监护

最主要治疗措施：甲基强的松龙冲击 大剂量丙球 强烈脱水剂 米力浓（＋654－2）尽早插管使用人工呼吸机危重病例的治疗和监护最主要治疗措施：危重病例的治疗和监护

其他治疗措施血糖监测与降低高血糖血压监测与血管活性药物的应用持续高热的处理防治消化道出血镇静止惊防治感染，抗病毒治疗和抗生素的应用维持水电酸碱平衡、营养支持治疗危重病例的治疗和监护其危重病例的治疗和监护激素治疗:

一般病例不用，病重者（IIa期）建议5～10mg/kg.d，病危者（IIb期或III期）采用冲击剂量15~30mg/kg.d，三天后逐步递减，如25mg3天，15mg3天，5mg3天重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等）危重病例的治疗和监护激素治疗:危重病例的治疗和监护甲强龙治疗机理：(1）强烈的非特异性免疫抑制作用。大剂量甲强龙静滴后血浓度可高达5mg/L，比口服强的松的血药浓度高250倍，脑组织在短时间内达到高浓度。(2）防止血中的免疫活性细胞和血清中有害因子对中枢神经系统的侵犯。(3)减轻急性脱髓鞘病变组织的炎症和水肿，较好地逆转神经传导阻滞。(4)降低受损脊髓中脂质过氧化物的含量。减少受损组织内所产生的钙介导的神经纤维降解产物，从而减轻细胞膜和微血管的损伤。危重病例的治疗和监护甲强龙治疗机理：(1）强烈的非特异性免疫危重病例的治疗和监护大剂量丙球：适用于所有II期和III期病人 用量：1g/kg.次×2或2g/kg.次×1

必要时间隔2-3天后重复使用1次强调早期使用。危重病例的治疗和监护大剂量丙球：危重病例的治疗和监护丙球含有广谱抗病毒或其他病原体的IgG抗体，大剂量丙球可早期阻止病毒复制，刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和脑内病毒抗原与释放有害物质，减少脱髓鞘程度，及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤。同时，丙球所含免疫球蛋白具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用，通过以上作用抑制脂质过氧化作用，减少脑水肿，促进神经系统的复苏。危重病例的治疗和监护丙球含有广谱抗病毒或其他病原体的IgG抗危重病例的治疗和监护颅内高压处理：

20％甘露醇：0.5～1.5g/kg.次,q4-6h；20％甘油果糖：2～5ml/kg.次，q6h；速尿：1～2mg/kg.次，bid；逐步减量。 高通气低CO2与引流：脑疝紧急，快速有效脑损伤：SPO2保持>93%，MBP保持>65mmHg

危重病例的治疗和监护颅内高压处理：危重病例的治疗和监护心血管功能 米力侬：0.35~0.40ug/kg.min

酚妥拉明：2～5ug/kg.min 654-2：0.3～0.5mg/kg.次，q15min~1h。 米力侬调整交感神经兴奋性，明显低血压慎用，慎用洋地黄危重病例的治疗和监护心血管功能危重病例的治疗和监护高血压处理：一般血压增高使用口服制剂如钙阻滞剂或ACEI类；严重高血压使用硝普纳：0.03～0.3mg/kg.min低血压：使用多巴胺或多巴酚丁胺静脉维持，根据血压调整速度危重病例的治疗和监护高血压处理：危重病例的治疗和监护出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴儿＜60次/分，幼儿＜50次/分，儿童＜40次/分），给予异丙肾上腺素治疗。异丙肾0.1～2μg/kg.min维持静点。果糖二磷酸钠（70～160mg/（kg·d）） 心律失常罕见危重病例的治疗和监护出现严重房室传导阻滞时，若心室率很慢（婴危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：1、呼吸频率与节律明显变化或呼吸衰竭2、短期内出现迅速增多的肺部罗音3、气道分泌物突然增多或出现粉红色泡沫样痰或喀血4、常规吸氧情况下氧分压和氧饱和度减低危重病例的治疗和监护使用呼吸机指证：下列情况下要随时做好插管准备：胸片提示大片状密度增高阴影核磁共振提示脑干损害严重神经系统症状：极度烦躁，抽搐、意识障碍末梢循环不良血压波动或显著增高（150/100mmHg以上）经降压治疗改善不明显血糖明显升高（18mmol/L以上）下列情况下要随时做好插管准备：危重病例的治疗和监护呼吸机初调参数：吸入氧浓度：80-100%PIP：20-30cmH2OPEEP:4-8cmH2O频率：20-40次/分潮气量：6-8ml/L根据血气分析结果随时调整呼吸机参数危重病例的治疗和监护呼吸机初调参数：危重病例的治疗和监护高血糖处理：>18.0mmol/L禁用糖水，达12.0mmol/L时用1/2糖水与1/2盐水；>15.0mmol/L使用胰岛素，用量：0.03~0.1u/kg.h

注意慢速，并30min一次监测 持续高糖预后不良危重病例的治疗和监护高血糖处理：>18.0mmol/L禁危重病例的治疗和监护降温处理： 物理降温：使用冰帽和冰毯，同时注意四肢末梢循环不良的保温 有条件者亚低温技术化学降温：非甾体抗炎药或皮质激素等体温保持在36度左右危重病例的治疗和监护降温处理：危重病例的治疗和监护胃肠道处理1）胃管引流，鼻饲牛奶2）胃酸抑制：西米替丁/法莫替丁/洛赛克3）消化道出血：洛赛克静脉注射，立止血肌肉注射，凝血酶原复合物鼻饲管注入4）尽早进食，但呼吸机时慎重危重病例的治疗和监护胃肠道处理抗惊厥 鲁米钠：首先给与负荷量静脉滴注，好转后给与维持量定期肌肉注射 安定/咪唑安定/氯硝安定水合氯醛：口服或灌肠氯丙嗪：可用于惊厥合并呕吐、高热者抗惊厥危重病例的治疗和监护抗病毒治疗和抗生素的应用抗病毒药物：利巴韦林、干扰素抗生素：一般门诊病人不用，合并细菌感染可能者给口服抗生素；观察病例可适当给与青霉素，IIa期的住院病例可给与人工半合成青霉素或1-2代头孢类，IIb期、III期危重者给与3-4代头孢。明显合并细菌感染（如呼吸及相关性肺炎）应根据细菌学检查结果或药敏试验给药。危重病例的治疗和监护抗病毒治疗和抗生素的应用危重病例的治疗和监护维持水电酸碱平衡不能进食者每天液体量60-80ml/kg,给1/4-1/5含钠液体；防治液体过多加重脑水肿；病危者及大多数合并酸中毒，应根据血气分析结果适当给与碱性药物，使用呼吸机合并呼碱者大多数为过渡通气，应调整呼吸及参数；定期监测血电解质和血气分析。危重病例的治疗和监护维持水电酸碱平衡危重病例的治疗和监护支持治疗：人血白蛋白和血浆的交替使用多种维生素长期不能进食者应注意热卡和微量元素的供给，必要时深静脉置管给全肠道外营养危重病例的治疗和监护支持治疗：NPE参考医嘱（体重10公斤）手足口病护理常规记24小时出入量病危TPR、BP，q1-2h特级护理测血气分析、糖q2h暂禁食鼻饲牛乳50-70ml,q4h心电监护冰帽、冰毯（高热）持续导尿四肢保暖（微循环障碍保留胃管吸痰prn机械通气(低压吸引器)NPE参考医嘱（体重10公斤）手足口病护理常规20%甘露醇50-75ml，静脉注射，q4h;速尿，10mg，静脉注射，必要时重复使用5%GS45ml+米力农5mg，泵入，1.7ml/h；5%Gs100ml+甲强龙200mg,静滴，qd丙种球蛋白10.0g，静滴，qd，2天；NS50ml+头孢曲松1.0，静滴，qd，皮试5%Gs100ml+利巴韦林0.1，静滴qd；NS20ml+奥美拉唑10mg，静注，bid20%甘露醇50-75ml，静脉注射，q4h;立止血，1mg，肌肉注射（肺出血时）5%GS50ml+苯巴比妥钠150mg，静滴（有频繁惊厥者先给负荷量，再给维持量）5%GS100ml+硝普纳10mg,0.6ml/h，泵入，根据血压调节滴速，血压轻中度升高者口服硝本地平或和卡托普利白蛋白10g，静滴，必要时2-4小时后重复一次，与血浆交替使用立止血，1mg，肌肉注射（肺出血时）NS50ml+普通胰岛素20单位，1-2ml/h泵入5%Gs70ml+多巴胺20mg+多巴酚丁胺10mg，泵入，10ml/h；（微循环不良）5%Gs100ml+VItC2.0，静滴，qd；磷酸果糖5.0，静滴，qd；（心肌损害）明显高血糖时使用盐水，禁用糖水三大常规，测血象、胸片每日一次条件许可时测CSF、MRI、EEGNS50ml+普通胰岛素20单位，1-2ml/h泵入谢谢谢谢护理查房护理查房目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意义4查房的分类查房的注意事项5查房的指导思想2目录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房

指导思想“以问题为中心”的护理查房“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房指导思想“以问护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题的能力及提高临床护理质量。采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。2、重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3、检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。

护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料护理查房方法整体护理查房

主题性护理行政查房

案例启发式护理教学查房对比性护理查房评价性护理查房

个案护理查房

以学生主体的护理教学查房护理查房方法案例启发式护理教学查房查房的分类组织形式分类

性质和作用分类内容分类

查房的分类组织形按性质和作用分类护理教学查房

护理业务查房

护理行政查房

按性质和护理教学查房护理业务护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。护理行政查房护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房

护士长每天评价性查房护理行政查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房制定查房计划

查房前资料的收集

查房人员组成查房时限

物品准备

查房人员站位

查房前准备护理业务查房制定查房计划查房前资料的收集查房人员组成查房时限物品准查房前资料的收集

病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌查房人员组成

有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度主查人需要了解的内容

病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容评价和指导

主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任评价和指导

指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段英语护理教学查房

护理教学查房

中文护理教学查房

护理教学查房

英语护理教学查房护理教学查房中文护理教学查房护理教学查中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudy，CBS）、以问题为基础（problembasedlearning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。

中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。

中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列按护理查房的内容分类

个案查房

重危急救查房

整体护理查房

护理管理查房

护理科研查房

健康教育查房

护理技术查房

典型病例查房

按护理查房的个案查房重危急救查房整体护理查房护理管理查健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。

护理技术查房常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增科内查房

全院查房全市查房

医护联合查房按组织形式分类

科内查房全院查房按组织形式分类科内查房

目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。查房注意事项

重视人的特性即整体性自身理论知识的储备

科学创新思维

语言交流能力

了解各层次人员的需求程度

查房注意事项重视人的特性即整体性自身理论知识的储备科学

护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不ThankYou!谢谢！ThankYou!www.themegallery.co三级护理查房及内科护理

查房示例三级护理查房及内科护理查房示例

三级护理查房护理查房类型按查房性质分类临床业务性查房教学查房常规评价性查房三级护理查房护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房三级护理查房--临床业务查房.

是以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--教学查房.

是由带教老师按教学大纲要求,组织护生选择一种典型病例或问题为重点而进行的护理查房

三级护理查房.三级护理查房--常规评价性查房.

是通过检查护理程序的实施情况,如护理措施的落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要内容的护理查房三级护理查房.

三级护理查房护理查房类型按护理能级分类三级查房责任护士护理组长/高年资护士护士长三级护理查房护理查房按护理能级分类三级查房责任护士

三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质护理服务三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，

查房对象.

1、新收危重患者2、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危的患者3、高危压疮患者院外带入Ⅱ期以上压疮或院内发生压疮的患者4、应用新业务、新技术的患者

查房.1、新收危重患者

查房对象.

5、疑难或护理效果不佳的患者6、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者7、治疗效果不理想，存在纠纷隐患的患者8、特殊患者

查房.5、疑难或护理效果不佳的患者

三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡涉及患者隐私及保护性医疗问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。﹡分管责任护士:查房至少2次/班﹡护理组长/高级责任护士:2次/周﹡护士长:至少1次/周三级查房的组织频次地点﹡一般选择在患者床旁进行﹡分管责任护三级查房的组织

查房前准备.物品准备：病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品电筒、皮尺、文书等病人准备：参照“查房对象”护士准备环境准备

三级查房的组织查房前.物品准备：

查房程序.听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报*患者病情*阐述主要护理问题*护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决的护理问题时间为约5min三级查房的组织查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的

查房程序.查：*高级责任护士对初级责任护士汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实情况*点评护理病历书写质量三级查房的组织查房.查：三级查房的组织

查房程序.讲：*高级责任护士/护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见三级查房的组织查房.讲：三级查房的组织

查房程序.总结：*护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路*纠正不适当的护理措施*结合病例讲解国内外护理进展与前沿信息，重点提示病例的护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织查房.总结：三级查房的组织

查房程序.记录：*记录人：查房者[护士长（或专科护士）/高级责任护士]*内容：查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中*形式：“护士长查房”、“高级责任护士查房”，并签名三级查房的组织查房.记录：三级查房的组织重症手足口病的临床诊断和治疗课件

脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风和出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作(TIA)、脑血栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。重症手足口病的临床诊断和治疗课件脑梗塞（内科护理查房）脑梗塞（内科护理查房）基本资料

患者女性，66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。基本资料

主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。主诉现病史患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予Ⅰ级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。22日神志转清，但是反应迟钝。现病史既往史

患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。既往史

功能性健康型态健康感知—健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养—代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态功能性健康型态活动—运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠—休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知—感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知—自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态功能性健康型态角色—关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性—生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对—应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值—信仰型态：患者信仰佛教。功能性健康型态家属健康史父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。家属健康史心理社会史

家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。心理社会史

客观资料头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌Ⅲ；干燥棒杆菌。客观资料客观资料电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（18号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。客观资料主要的护理诊断调节颅内压能力下降低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要量排尿异常-留置导尿皮肤完整性受损的危险便秘躯体移动障碍主要的护理诊断调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关

预期目标：生命体征低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。低效型呼吸型态：与肺部感染有关

预期目标：病人的呼吸型态改善营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病人保持良好的营养状态1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。患者现神志清，仍于鼻饲流质营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关

预期目标：病排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关

预期目标：皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。患者皮肤完整无破损皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-3天排出成形的软便一次1）行顺时针腹部按摩。2）定时鼻饲温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。现患者在开塞露辅助下每天排便一次。便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标：病人至少2-躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）意识恢复后鼓励进行主动运动。现患者肢体肌力无明显改善躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯谢谢！谢谢！重症手足口病的诊断和治疗重症手足口病的诊断和治疗概述2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的大面积流行，同往年常见的手足口病相比，今年的手足口病疫情有以下特点;发病人数多，我省以5月中上旬为主；危重病例多，造成一些婴幼儿死亡；部分病例不典型，如没有典型皮疹，仅表现为疱疹性咽峡炎，成人患病，复发或二次感染等。概述2008年，在我国部分省市出现了小儿手足口病的EV71病毒病原学和流行病学特点EV71病毒病原学和流行病学特点EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包括柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒。根据国际病毒分类委员会的最新病毒分类，将人肠道病毒分为A、B、C、D和新肠道病毒（未分型）五类。柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒和新肠道病毒的具体血清型被重新归类，其中肠道病毒71型（EV71）被归为人肠道病毒A型。EV71病毒病原学特点属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属，该属包EV71病毒病原学特点1969年EV71首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿的粪便标本中分离出来。根据该病毒衣壳蛋白VP1核苷酸序列的差异,可将EV71分为A、B、C3个基因型,其中,B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4、B5以及C1和C2亚型。EV71病毒病原学特点1969年EV71首次从加利福尼亚重症手足口病的临床诊断和治疗课件EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56oC以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂如酒精对其无用EV71病毒病原学特点正20面体、直径30nm、內含一条单股EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于4～8月份，潜伏期2～7天，病例以5岁以下儿童为主，隐性感染和不典型的轻型病例多其传播途径以粪口途径为主，亦可通过飞沫传播，无疫苗，无特异性预防及治疗措施传染源多为病人、隐性感染及健康带毒者EV71病毒流行病学特点EV71感染全年均可发生，多发于4～EV71病毒流行病学特点EV71病毒分离出来后，全世界很多国家和地区报道了EV71的流行情况,如澳大利亚、瑞典、日本、保加利亚、匈牙利、马来西亚、新加坡以及中国内陆、香港和台湾地区等。1975年保加利亚发生EV71感染大流行，共有705名患儿受到感染，其中149例发生了急性弛缓性瘫痪，44例死亡。EV71病毒流行病学特点EV71病毒分离出来后，全世界很多EV71病毒流行病学特点1997马来西亚，2628例发病，39例急性脊髓灰质炎样麻痹或无菌性脑膜炎，死亡30多例；1998年台湾，129106例，405例中枢神经系统感染，78例死亡，死亡因中枢神经系统感染、肺水肿和出血；2000年，80677人感染，291例重症感染者，41人死亡，2001年，389例重症感染，55人死亡。EV71病毒流行病学特点1997马来西亚，2628例发病，EV71病毒流行病学特点1999年澳大利亚佩思，六个月记录6000例，严重中枢神经系统症状29例，包括脑干脑炎、急性松弛性瘫痪、肺水肿。2000～2003年，EV71继续在亚太地区流行，如新加坡、韩国、中国台湾、中国香港、越南以及我国深圳地区，2000年新加坡3790病例，死亡5人；2003年，越南，26名幼儿死亡。EV71病毒流行病学特点1999年澳大利亚佩思，六个月记录EV71病毒流行病学特点今年新加坡手足口症疫情恶化多所幼儿中心被迫关闭，据中新网4月26日电新加坡手足口症的疫情使得必须关闭10天的托儿所和学前教育中心共有11所。强制关闭的托儿所或学前教育中心是因为有超过13起手足口症病例及发病和传播期超过15天，或病发率超过18%及传播期超过15天EV71病毒流行病学特点今年新加坡手足口症疫情恶化多所幼儿一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状主要表现急性起病，发热和／或手足、口腔、肛周等部位的皮疹。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状疱疹性咽峡炎

一般病例预后良好,多在一周自愈一般病例的临床表现和诊断潜伏期：一般2～7ｄ,无明显前驱症状一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高生化检查：部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高脑脊液检查：多数正常，外观清亮，压力增高，白细胞可增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常一般病例的临床表现和诊断末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒，PCR检查有一定假阳性；血清学检查：特异性EV71抗体检测阳性胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为主，快速进展为双侧大片阴影；磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。一般病例的临床表现和诊断病原学检查：特异性EV