妊娠合并心脏病最新课件

妊娠合并心脏病中国医科大学附属第一医院李巍巍妊娠合并心脏病中国医科大学附属第一医院中国孕产妇死亡原因分析（5984例）产后出血心脏病妊高征羊水栓塞49%12%8%5%中国孕产妇死亡原因分析产后出血心脏病妊高征羊水栓塞4妊娠期心血管方面的变化妊娠合并心脏病的种类

妊娠合并心脏病对妊娠的影响

妊娠合并心脏病对胎儿的影响

诊断

防治妊娠期心血管方面的变化一、妊娠合并

心脏病的种类心肌炎心围肌生病期心妊脏高病征心风脏湿病性心先脏天病性占35%~50%一、妊娠合并

心脏病的种类心心围心妊心风心先占35%1.先天性心脏病紫绀型无分流型合并肺动脉高压第II产程右左分流紫绀心衰母儿死亡率30%~50%不宜孕产房缺室缺动脉导管未闭非紫绀型1.先天性心脏病紫无合并肺动脉高压母儿死亡率30%~50%主漏主狭二漏二狭2.风湿性心脏病多联合瓣膜病变重症可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水肿充血性心衰主主二二2.风湿性心脏病多联合瓣膜病变占2/3~3/43.

妊娠期高血压疾病性心脏病

孕前无心血管疾病史本次妊娠出现妊娠高血压疾病晚孕、产时或产后10天内以心肌损坏为特征心衰征候群(以左心衰为主的全心衰)3.妊娠期高血压疾病性心脏病4.围生期心肌病扩张型心肌病充血性心衰肺梗塞死亡心律失常与妊娠分娩密切相关妊娠最后3月~产后6月再次妊娠可能复发4.围生期心肌病扩张型心肌病与妊娠分娩密切相关无心脏病史

个体差异大病毒感染后1~3w乏力心悸呼吸困难心前区不适心脏扩大心律失常与发热不相称的持续性心动过速室早房室传导阻滞等病原学检查心肌酶谱急性心肌炎控制良好可密切监视下妊娠5.心肌炎无心脏病史急性心肌炎控制良好5.心肌炎二、妊娠及分娩

对心脏病影响72h前后负荷右向左分流妊娠期前负荷分娩期产褥期前负荷血容量组织间液二、妊娠及分娩

对心脏病影响72h前后负荷妊娠期前负荷分娩期妊娠期6w32~34w心脏移位血容量增加30%~45%早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心脏移位血容量增加早孕晚孕分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环阻力升高外周循环阻力升高子宫血液回流250~500ml/宫缩内脏血液回流增加子宫血液回流回心血量增加分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环外周循环子宫血液回流内产褥期子宫复旧组液织回间流回心血量增加产褥期子组回心血量妊娠32~34周分娩期产后72小时妊娠32~34周分娩期产后72小时三、妊娠合并

心脏病对胎儿影响心功能不良药物毒性反应遗传因素异常结局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并

心脏病对胎儿影响心功能不良药物毒性反应遗传因素四、诊断四、诊断

严重心律失常

心界扩大结构异常心功能异常征象劳力性呼吸困难，紫绀杵状指持续颈静脉怒张舒张期2级以上或粗糙全收缩期3级以上杂音孕前病史心脏病风湿热1.妊娠合并心脏病严重心律失常心功能异常征象孕前病史2.心脏病心功能分级

I级一般体力活动不受限

II级一般体力活动稍受限

III级一般体力活动显著受限

或有心衰史

IV级不能进行任何活动每月要重新评估一次!2.心脏病心功能分级I级一般体力活动不受限A级无心血管病的客观依据

B级客观检查表明属于轻度心血管病患者

C级客观检查表明属于中度心血管病患者

D级客观检查表明属于重度心血管病患者A级无心血管病的客观依据

B级客观检查表明属于轻度心3.

孕期早期心衰轻微活动即胸闷心悸气短休息HR≥110bpmR≥20/min夜间因胸闷而坐位呼吸或窗口呼吸新鲜空气持续性肺底少量湿罗音咳嗽后不消失3.孕期早期心衰轻微活动即胸闷心悸气短心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞常见并发症心力衰竭常见并发症心脏病变较轻心功能I~II级无心衰史及其它并发症4.能否妊娠心脏病变较轻4.能否妊娠心心功能III-Ⅳ级，治疗不见好转心功能III-Ⅳ级，治疗好转又反复有心衰史近期有感染性心内膜炎/活动性风湿热合并其他内科疾病风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，III度房室传导阻滞先心病有明显发绀/肺动脉高压先天性主动脉缩窄心心功能III-Ⅳ级，治疗不见好转五、防治孕前咨询孕期管理心力衰竭死亡严重感染五、防治孕前咨询孕期管理心力衰竭死亡严重感染妊娠期分娩期产褥期妊娠期分娩期产褥期1.妊娠期处理急性左心衰终止妊娠预防心衰1.妊娠期处理急性左心衰终止妊娠预防心衰(1)终止妊娠<12W

人流≥12W

钳刮≥28W

妊娠或剖宫产(1)终止妊娠<12W人流≥12W

加强孕期管理防治心衰早期发现住院治疗提前入院待产36-38周(2)预防心衰加强孕期管理(2)预防心衰休息饮食控制体重(<12Kg/孕期)防治影响心功能因素预防感染动态观察心脏功能休息饮食防治影响心功能因素不预防性用药早期心衰可用地高辛洋地黄不预防性用药洋地黄减少肺循环量及回心血量改善肺部气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷（3）处理

急性左心衰减少肺循环量及回心血量（3）处理

急性左心衰半卧位或坐位高流量面罩或加压给氧(6~8l/min)利尿扩管解除支气管痉挛洋地黄吗啡激素半卧位或坐位原则上

先控制心衰

放宽剖宫产指征晚孕产科处理原则上

先控制心衰

放宽剖宫产指征晚孕住院观察、治疗指征出现合并症出现早期心衰症状出现心衰孕36-38周住院观察、治疗指征出现合并症2.分娩期分娩方式产程处理2.分娩期分娩方式产程处理阴道分娩

心功能I~II级

胎儿因素正常

产道条件较佳分娩方式剖宫产

心功能≥III级产科指征伴发绀肺动脉高压，心脏病矫治手术不满意阴道分娩

心功能I~II级

胎儿因产程处理镇静监测

使用抗生素缩短第二产程避免屏气防止腹压骤降预防产后出血第一产程第三产程第二产程产程处理镇静监测

使用抗生素缩短第二产程防止剖宫产注意事项首选硬膜外麻醉心脏科协助15°半卧位及左侧卧15°防止产后出血限制液体输入术前应用抗生素术后抗凝建议同时行绝育术剖宫产注意事项首选硬膜外麻醉3.产褥期防治感染1W,抗凝心功能≥III级不哺乳不宜再孕者1W内绝育3.产褥期防治感染1W,抗凝4.心脏手术指征≤12W保胎预防感染早孕循环障碍拒绝人流内科治疗效果差手术较简单4.心脏手术指征≤12W早孕循环障碍THANKSTHANKS心脏手术后妊娠心脏手术后妊娠一、妊娠指征先天性心脏病术后妊娠术后2-3年心功能检查（心脏负荷试验）后天性心脏病术后妊娠1.心脏功能改善程度2.术后有无并发症：血栓栓塞、心功能不全、出血、感染性心内膜炎3.换瓣数目和部位4.心脏大小5.换瓣年龄及妊娠至换瓣时间术后2-3年心脏移植术后妊娠一、妊娠指征先天性心脏病术后妊娠术后2-3年心功二、妊娠注意事项先天性心脏病术后注意低血压、缺氧心脏瓣膜手术后1.妊娠期心功能的观察妊娠初期ECG+超声心动图禁药物引产PT/周B超/月36-37周入院注意房颤产褥期2.识别换瓣术后并发症：血栓栓塞；瓣周漏；人工瓣膜感染性心内膜炎；充血性心力衰竭；出血；溶血；瓣膜功能失灵二、妊娠注意事项先天性心脏病术后注意低血压、缺氧

3.妊娠期抗凝药物应用

香豆素类衍生物华法林孕6-12周致畸4%-67%12-24小时起效初次剂量：10-12.5㎎，第2日5㎎肝素静脉0.5-0.7㎎/㎏妊娠前3个月及分娩前2周应用低分子肝素血小板袪凝集药阿司匹林、潘生丁3.妊娠期抗凝药物应用

香豆素类衍生物华法林4.抗凝方法监测APTT达到正常对照值1.5-2倍INR1.5-2.01)孕期应用香豆素类药物分娩前24-72h停用抗凝剂/分娩前4-6h静注VitmineK120

㎎;剖宫产术前24-48h停用抗凝剂，术前4-6h静注VitmineK120

㎎产后/术后24h恢复抗凝测APTT（首剂36h）调整周期7-12天孕早期+妊娠最后3天-3周肝素孕中晚期香豆素类药物孕早期+妊娠最后3天阿司匹林、潘生丁孕中晚期香豆素类药物4.抗凝方法监测APTT达到正常对照值1.5-2倍INR1三、分娩方式的选择首选剖宫产有计划择期持续硬膜外麻醉局麻/静脉复合麻醉忌静脉推注缩宫素三、分娩方式的选择首选剖宫产有计划择期四、产时及产褥期注意临产时心理并发症处理1.出血、血栓栓塞2.心力衰竭心电监护/颈内静脉插管监测强心利尿扩血管镇静止痛四、产时及产褥期注意临产时心理妊娠合并心脏病中国医科大学附属第一医院李巍巍妊娠合并心脏病中国医科大学附属第一医院中国孕产妇死亡原因分析（5984例）产后出血心脏病妊高征羊水栓塞49%12%8%5%中国孕产妇死亡原因分析产后出血心脏病妊高征羊水栓塞4妊娠期心血管方面的变化妊娠合并心脏病的种类

妊娠合并心脏病对妊娠的影响

妊娠合并心脏病对胎儿的影响

诊断

防治妊娠期心血管方面的变化一、妊娠合并

心脏病的种类心肌炎心围肌生病期心妊脏高病征心风脏湿病性心先脏天病性占35%~50%一、妊娠合并

心脏病的种类心心围心妊心风心先占35%1.先天性心脏病紫绀型无分流型合并肺动脉高压第II产程右左分流紫绀心衰母儿死亡率30%~50%不宜孕产房缺室缺动脉导管未闭非紫绀型1.先天性心脏病紫无合并肺动脉高压母儿死亡率30%~50%主漏主狭二漏二狭2.风湿性心脏病多联合瓣膜病变重症可心衰死亡占2/3~3/4急性肺水肿充血性心衰主主二二2.风湿性心脏病多联合瓣膜病变占2/3~3/43.

妊娠期高血压疾病性心脏病

孕前无心血管疾病史本次妊娠出现妊娠高血压疾病晚孕、产时或产后10天内以心肌损坏为特征心衰征候群(以左心衰为主的全心衰)3.妊娠期高血压疾病性心脏病4.围生期心肌病扩张型心肌病充血性心衰肺梗塞死亡心律失常与妊娠分娩密切相关妊娠最后3月~产后6月再次妊娠可能复发4.围生期心肌病扩张型心肌病与妊娠分娩密切相关无心脏病史

个体差异大病毒感染后1~3w乏力心悸呼吸困难心前区不适心脏扩大心律失常与发热不相称的持续性心动过速室早房室传导阻滞等病原学检查心肌酶谱急性心肌炎控制良好可密切监视下妊娠5.心肌炎无心脏病史急性心肌炎控制良好5.心肌炎二、妊娠及分娩

对心脏病影响72h前后负荷右向左分流妊娠期前负荷分娩期产褥期前负荷血容量组织间液二、妊娠及分娩

对心脏病影响72h前后负荷妊娠期前负荷分娩期妊娠期6w32~34w心脏移位血容量增加30%~45%早孕排出量增加晚孕心率增快妊娠期6w心脏移位血容量增加早孕晚孕分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环阻力升高外周循环阻力升高子宫血液回流250~500ml/宫缩内脏血液回流增加子宫血液回流回心血量增加分娩期宫缩屏气分娩后腹压骤降肺循环外周循环子宫血液回流内产褥期子宫复旧组液织回间流回心血量增加产褥期子组回心血量妊娠32~34周分娩期产后72小时妊娠32~34周分娩期产后72小时三、妊娠合并

心脏病对胎儿影响心功能不良药物毒性反应遗传因素异常结局室缺肥厚性心肌病三、妊娠合并

心脏病对胎儿影响心功能不良药物毒性反应遗传因素四、诊断四、诊断

严重心律失常

心界扩大结构异常心功能异常征象劳力性呼吸困难，紫绀杵状指持续颈静脉怒张舒张期2级以上或粗糙全收缩期3级以上杂音孕前病史心脏病风湿热1.妊娠合并心脏病严重心律失常心功能异常征象孕前病史2.心脏病心功能分级

I级一般体力活动不受限

II级一般体力活动稍受限

III级一般体力活动显著受限

或有心衰史

IV级不能进行任何活动每月要重新评估一次!2.心脏病心功能分级I级一般体力活动不受限A级无心血管病的客观依据

B级客观检查表明属于轻度心血管病患者

C级客观检查表明属于中度心血管病患者

D级客观检查表明属于重度心血管病患者A级无心血管病的客观依据

B级客观检查表明属于轻度心3.

孕期早期心衰轻微活动即胸闷心悸气短休息HR≥110bpmR≥20/min夜间因胸闷而坐位呼吸或窗口呼吸新鲜空气持续性肺底少量湿罗音咳嗽后不消失3.孕期早期心衰轻微活动即胸闷心悸气短心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞常见并发症心力衰竭常见并发症心脏病变较轻心功能I~II级无心衰史及其它并发症4.能否妊娠心脏病变较轻4.能否妊娠心心功能III-Ⅳ级，治疗不见好转心功能III-Ⅳ级，治疗好转又反复有心衰史近期有感染性心内膜炎/活动性风湿热合并其他内科疾病风心病伴肺动脉高压、慢性房颤，III度房室传导阻滞先心病有明显发绀/肺动脉高压先天性主动脉缩窄心心功能III-Ⅳ级，治疗不见好转五、防治孕前咨询孕期管理心力衰竭死亡严重感染五、防治孕前咨询孕期管理心力衰竭死亡严重感染妊娠期分娩期产褥期妊娠期分娩期产褥期1.妊娠期处理急性左心衰终止妊娠预防心衰1.妊娠期处理急性左心衰终止妊娠预防心衰(1)终止妊娠<12W

人流≥12W

钳刮≥28W

妊娠或剖宫产(1)终止妊娠<12W人流≥12W

加强孕期管理防治心衰早期发现住院治疗提前入院待产36-38周(2)预防心衰加强孕期管理(2)预防心衰休息饮食控制体重(<12Kg/孕期)防治影响心功能因素预防感染动态观察心脏功能休息饮食防治影响心功能因素不预防性用药早期心衰可用地高辛洋地黄不预防性用药洋地黄减少肺循环量及回心血量改善肺部气体交换增加心肌收缩力减轻心脏前后负荷（3）处理

急性左心衰减少肺循环量及回心血量（3）处理

急性左心衰半卧位或坐位高流量面罩或加压给氧(6~8l/min)利尿扩管解除支气管痉挛洋地黄吗啡激素半卧位或坐位原则上

先控制心衰

放宽剖宫产指征晚孕产科处理原则上

先控制心衰

放宽剖宫产指征晚孕住院观察、治疗指征出现合并症出现早期心衰症状出现心衰孕36-38周住院观察、治疗指征出现合并症2.分娩期分娩方式产程处理2.分娩期分娩方式产程处理阴道分娩

心功能I~II级

胎儿因素正常

产道条件较佳分娩方式剖宫产

心功能≥III级产科指征伴发绀肺动脉高压，心脏病矫治手术不满意阴道分娩

心功能I~II级

胎儿因产程处理镇静监测

使用抗生素缩短第二产程避免屏气防止腹压骤降预防产后出血第一产程第三产程第二产程产程处理镇静监测

使用抗生素缩短第二产程防止剖宫产注意事项首选硬膜外麻醉心脏科协助15°半卧位及左侧卧15°防止产后出血限制液体输入术前应用抗生素术后抗凝建议同时行绝育术剖宫产注意事项首选硬膜外麻醉3.产褥期防治感染1W,抗凝心功能≥III级不哺乳不宜再孕者1W内绝育3.产褥期防治感染1W,抗凝4.心脏手术指征≤12W保胎预防感染早孕循环障碍拒绝人流内科治疗效果差手术较简单4.心脏手术指征≤12W早孕循环障碍THANKSTHANKS心脏手术后妊娠心脏手术后妊娠一、妊娠指征先天性心脏病术后妊娠术后2-3年心功能检查（心脏负荷试验）后天性心脏病术后妊娠1.心脏功能改善程度2.术后有无并发症：血栓栓塞、心功能不全、出血、感染性心内膜炎3.换瓣数目和部位4.心脏大小5.换瓣年龄及妊娠至换瓣时间术后2-3年心脏移植术后