血流感染的抗生素治疗课件整理

血流感染的抗生素治疗幽默来自智慧，恶语来自无能血流感染的抗生素治疗血流感染的抗生素治疗幽默来自智慧，恶语来自无能血流感染的抗生素治疗

(BloodstreamInfectionofAntibioticTreatment）4/14/20212内容概要概念流行病学病原学及其变迁危险因素及诱因抗生素治疗4/14/20213InvestigationonthePresentSituationofRuralPrimarySchoolStudents'SocialSupportandSelfConsciousnessLevel——TakingShaoyangXinNingCountyPrimarySchoolasanExampleCHENShihui，WUYou（DepartmentofPsychology，SchoolOfEducationScience，Hu'nanNormalUniversity，Changsha，Hu'nan410081）AbstractThisresearchadoptsthesocialsupportratingscaleandprimaryschoolstudentsself-consciousnessscaleofShaoyangXinningMatouqiaoCountyprimaryschool1-6gradestudents'socialsupportandselfconsciousnesspresentsituationinvestigation，theresultsshowthattheruralelementaryschoolstudentsself-consciousnessdevelopmentaccountedformostofthedifficultiesorproblems，mainshowisactivenaughtyinferiorityandsoon，variousaspectsarebehindthecityprimaryschoolstudents，butlearningismoreeasily；Socialsupportdegreeislowandthereisabigdifference，backedbythespiritoftherelativetothematerialsupportishigher，butlessdifficulttogethelp，thepressureisbigger；Socialsupportandselfawarenesslevelofdemographicdifferencesarenotobvious；Selfawarenesslevelandsocialsupportwerepositivelycorrelated，especiallyforhappinessandfulfillmentofegoconsciousnessandsubjectivesupporteachothertoagreatextent.0引言农村存在发展的封闭性，其经济水平和教育水平落后于城市。大量文献调阅及实地调查发现，农村小学生普遍存在贪玩、自卑、受关注度低、心灵空虚无聊等现象。我国有关儿童自我意识和社会支持的研究多侧重理论探讨，主要在大、中城市进行，涉及范围较小。针对农村中小学进行自我意识和社会支持的理论和实验研究则少之又少。本研究希望通过对农村小学生社会支持度和自我意识水平的调查，初步了解农村小学生的社会支持度、自我意识水平及两者之间关系，并探究现状背后的原因，挖掘建议，为促进农村小学生心理健康、改善农村小学素质教育提供有效思路和操作依据。1研究对象与方法1.1研究对象本研究采取简单随机抽样方法，抽取邵阳新宁马头桥镇1～6年级小学生共78人进行团体测验，其中男生49人，女生29人；独生子女16人，非独生子女62人；留守小学生29人，非留守小学生49人。1.2研究方法团体测验法、访谈法。1.3研究工具采用美国心理学家DBEV及Piersharris于1969年编制、1974年修订的《小学生自我意识量表》和肖水源等人于1993年设计编制的《社会支持评定量表》。1.4研究程序使用统一指导语对被试进行团体测验，由小学生根据问卷自己选择答案，对部分年级较低或识字不多者予以适当字面解释。1.5数据处理与分析方法利用Excel2003和Spss17.0进行数据统计分析。2研究结果与讨论2.1研究结果2.1.1农村小学生自我意识水平与社会支持度的情况描述《小学生自我意识水平量表》分数区域为0～80分，以46分和58分为分界点，将农村小学生自我意识水平分为三个水平；《社会支持评定量表》分数区域为7～66分，以22分和44分为分界点，将农村小学生社会支持度分为三个水平。研究显示，农村小学生自我意识各水平分布较均匀，偏低者和偏高者共占66.2%，自我意识发展存在困难或问题者占大多数；农村小学生社会支持度各水平存在极显著差异，大部分（87.2%）为中等，偏低者占10%，偏高者几乎没有。2.1.2自我意识水平与社会支持度差异性分析通过自我意识水平与社会支持度差异性分析，结果表明：农村小学男生与女生的自我意识水平及社会支持度的差异不显著；独生子女与非独生子女的自我意识水平及社会支持度的差异不显著；留守儿童与非留守儿童的自我意识水平及社会支持度的差异不显著。2.1.3自我意识水平与社会支持度相关与回归分析表4社会支持度对自我意识水平的逐步回归表5自我意识水平对社会支持度的逐步回归表1表明，农村小学生自我意识水平和社会支持度呈正相关，其中，主观支持度与智力与学校情况、躯体外貌与属性、幸福与满足等相关极显著，对支持的利用度与智力与学校情况、合群、幸福与满足等相关显著。表2表明，在一定范围内，农村小学升自我意识水平与社会支持度及各维度呈正相关，且对主观支持度的影响最大（F=3.523，p提问是师生最重要的交流方式之一，引导学生去“真正理解，达到课堂进行目标”的愿望，但并不是所有的提问都能获得高效的结果，要在教学中提问学生，而不考虑如何有效提问，显然会使课堂教学僵化和低效。提问本身不是目的，作为一种教学手段，必然为教学目标服务。提问能帮助教师正确评价学生，了解学生对所学任务的理解和掌握程度，是否已经学会了指定的任务；提问能帮助学生进入学习状态，集中精神，积极应用思维的技能去解决问题；提问能保持教师的注意力，只通过讲授的方式去进行一堂课的教学，很容易产生的后果就是教师以自我为中心去重组教材和设计提问，常常假设学生能及时理解，很少有机会获知学生的错误认识；提问能使教师依据学生的答案，提供即时的反馈，即教师依赖提问使学生理解问题及相关的所有要素，同时利用学生的答案设计新的问题，使学生趋向于真正地理解。高效的提问要求学生在每个问题上都表达自己的意见和理解，教师以各种不同的提问方式提高学生的学习。一、优化的课堂具有“开放”的特征当然，课堂上的提问也应该是开放的。这里的“开放”并不是指随意提一些问题，而是要求问题本身和问题的措辞在保证教学目标的前提下，尽可能地鼓励学生做更多的脑力活动。在这一点意义上，我们的提问问题要注意两个条件：1.范围。问题的范围，是指有关问题的可能答案的宽阔度。刚一起步的问题，应给予宽广的范围。如对函数定义的认识，可以问“你是如何理解定义的？”或“你觉得定义强调了哪些条件？”而不是问“你怎样理解‘A集合中每一个元素’与‘B集合中都有唯一的元素与之对应’这两个条件的？”学生在回答开放性问题时，其答案有助于表明他们在理解问题上的智力水平如何。如果一开始教师的提问范围较窄，这也许能更快地引导学生进行教师期望的智力活动，但其后果是它们经常使教师忽视学生现有的水平。2.目的性。提问本身是教师期望从学生的回答中获得什么，尽管问题是开放的，也希望学生的回答具备“具体、正确和完整”的特质。有时教师的提问不能诱使学生寻求到答案，或学生的回答离教师期望太远，教师应要求学生回答得更完整或更合理，回到有效的提问过程中来。在处理用解析式变换求函数的值域的问题时，教师希望学生用方程思想看待函数解析式，但学生往往难于做到这一点，就要求教师提问时要把方程与函数的联系进行一点解释。二、对提问本身的要求1.提问题时态度应当积极或中立，应避免提问过程中的消极因素影响学生，包括语气、表情、甚至内容本身，它们会降低学生回答的渴望。如“难道我们以前没有讲过吗？”、“你怎么会得出那个答案？”。2.不要让学生逃避提问，要让学生明白说“我不知道”是不可接受的，不能作为不参与课堂和不努力学习的借口。学生一无所知的情况是很少的，多数情形是学生不完全理解问题，或不能全部正确回答，甚至有时是不愿意回答，这些都是不主动进行思维活动。3.不使用鼓励尝试的问题。尽管数学课程标准特别强调过程性目标，强调学生探索新知的体验，但重过程的目的是为了获得更好的结果，数学教学的重要目标之一就是让学生理解和掌握具有统一性的正确结论。课堂尝试的学习过程只会使学生对问题悬而不决，降低教学效率。血流感染的抗生素治疗幽默来自智慧，恶语来自无能血流感染的抗生血流感染的抗生素治疗课件整理血流感染的抗生素治疗课件整理血流感染的抗生素治疗课件整理血流感染的抗生素治疗课件整理血流感染的诊断-病原学诊断

在临床诊断的基础上，符合下述两条之一

（1）血培养分离出病原微生物。若结果为常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需不同时间抽血有两次或多次培养阳性（2）血液中检测到病原体的抗原物质中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂,2001,81:314-320.12/16/20226血流感染的诊断-病原学诊断在临床诊断的基础上，符合美国CDC1996年血流感染诊断标准

实验室证实的血流感染需满足以下标准:(1)血培养1次或1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。(2)患者至少有以下1项症状或体征:发热(380C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项:①若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。②若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。

12/16/20227美国CDC1996年血流感染诊断标准实验室证实的血流血培养开始抗生素治疗前留取血培养A-I如有可能，应由静脉输液小组人员留取血培养A-II经皮穿刺留取血培养时，应仔细进行皮肤消毒，使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(>0.5%)，不应使用碘伏；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(>0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I怀疑CRBSI时，在开始抗生素治疗前，应同时留取导管血和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源A-II

ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA

12/16/20228血培养开始抗生素治疗前留取血培养A-IClinica流行病学

近年来，血流感染(BSI)的发病率有所增加，尤其ＩＣＵ其高的发病率和死亡率越来越受到重视文献报道,在英国血流感染1990年共发生3000例，1998年增加到50000例，美国血流感染每年约为250000例在住院病人中，血流感染从1980年占6.7‰上升到1992年的8.4‰，病死率约27%~28%据美国一项研究结果显示，血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位EdmondMB,etal.ClinInfectDis,1999,29:239-244Diekema,etal.IntMarsilioMK,JAntimicrobAgents,2000,13:257-271.Reacher,etal.BMJ,2000,320:213-216.12/16/20229流行病学近年来，血流感染(BSI)的发病率有所增加，尤其我院07.01—08.12血培养情况共送检标本1007例，阳性145例（14.4%）

DistributionofpathogensinLiaochengPeople’sHospital

OrganismsN%

E.coli4027.6

CNS3725.5

S.aureus1913.1

Enterobacterspp106.9

Candidaspp96.2

Enterococcusspp96.2

Pseudomonasspp64.1

Streptococcus64.1

Theothers96.2

12/16/202210我院07.01—08.12血培养情况共送检标本病原菌的耐药逐渐增加MRS、VRE、产ESBLs的革兰阴性杆菌及其他耐药菌株不断出现据报道,在血流感染中，MRSA约占30%，产ESBLs的革兰阴性菌约占2%，耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌约占12%EdmondMB,etal.ClinInfectDis,1999,29:239-244Diekema,etal.IntMarsilioMK,JAntimicrobAgents,2000,13:257-271.Reacher,etal.BMJ,2000,320:213-216.Sahm，etal.ClinInfectDis,1999,29:259-26312/16/202211病原菌的耐药逐渐增加EdmondMB,etal.Cli危险因素及诱因机体屏障功能的完整性破坏

手术、创伤、烫伤、静脉留置针、动、静脉导管、气管插管等有引起机体免疫力下降的因素

医源性因素：广谱抗生素、激素、化疗、移植、免疫抑制剂等非医源型因素：如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染，粒细胞减少或缺乏症，尤其WBC<500/mm3以下者，昏迷、营养不良、高龄等12/16/202212危险因素及诱因机体屏障功能的完整性破坏12/14/20221危险因素及诱因静脉导管留置——院内耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE）导尿管留置——大肠杆菌、绿脓杆菌败血症辅助呼吸器应用——不动杆菌、沙雷菌属等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素12/16/202213危险因素及诱因静脉导管留置——院内耐药葡萄球菌感染重要因素（抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后），并根据当地抗生素敏感性资料以及疾病的严重程度决定经验性治疗是否需要覆盖G-、G+或真菌根据细菌药敏调整用药，尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合治疗初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量，疗程宜较长驱除病因和感染灶12/16/202214抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后），并根据当地抗生金葡菌血流感染最常见病菌之一，约占20%，其中15%-30%为MRSA，病死率较高，约为35%~39%治疗首选苯唑西林或氯唑西林，青霉素过敏的患者也可选用头孢拉定、头孢唑林等第一代头孢菌素MRSA发生率较高的医院推荐使用万古霉素进行经验性治疗，在多数MRSA分离株的万古霉素MIC>2μg/mL的医院，则应使用其他药物，如达托霉素；经验性治疗不应选择利奈唑烷（即对于怀疑但未确诊的CRBSI患者）金黄色葡萄球菌CRBSI患者应拔除感染导管，并接受4-6周的抗生素治疗Karchmer.ClininfectDis,2000,31(suppl4):s139-143FluitAC,etal.ClinInfectDis,2000,30:454-46WarrenDK,etal.ClinInfectDis,2001,33:1329-1335ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA12/16/202215金葡菌血流感染最常见病菌之一，约占20%，其中15%-30%CNS血流感染第1~3位的病原菌，同时也是血培养最可能污染的病原菌，诊断常有赖于不同部位多次血培养获阳性结果，危险因素有静脉导管、腹透管和人工关节等毒力较低，症状可能相对较轻，预后也较好。但免疫抑制患者，可以是致死性的，不能轻易判定为污染所致诊断需不同部位多次血培养阳性结果，其中80%为MRCNS治疗选用万古霉素或去甲万古霉素，并常需联合磷霉素或利福平，也可选用奎奴普丁、达福普汀等新抗菌药对于非复杂性CRBSI，如果拔除导管，抗生素疗程为5-7天，若保留导管且联合应用抗生素封管治疗，抗生素疗程为10-14天Pascual.ClinMicrobiolInfect,2002,8:256-264.WenzelRP,etal.EmergInfectDis,2001,7:174-177.ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA12/16/202216CNS血流感染第1~3位的病原菌，同时也是血培养最可能污染的肠球菌属血流感染一般居第3~4位，55.2%为粪肠球菌，28%为屎肠球菌常见的入侵途径为泌尿道、腹腔或盆腔感染、大面积烧伤、糖尿病继发足部感染、褥疮感染、胆道感染、动静脉插管引起的感染氨苄青霉素可用于治疗氨苄青霉素敏感的肠球菌；如果肠球菌对氨苄青霉素耐药，应使用万古霉素；对于氨苄青霉素及万古霉素均耐药的肠球菌，根据药敏结果，可以使用利奈唑烷或达托霉素对于非复杂性肠球菌CRBSI，如果保留长期留置导管且使用抗生素封管治疗，或拔除短期留置导管后，推荐抗生素疗程为7-14天DiekemaDJ,etal.IntMarsilioMK,JAntimicrobAgents,2000,13:257-271BaineWB,etal.AnnEpidmiol,2001,11:118-126.ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA12/16/202217肠球菌属血流感染一般居第3~4位，55.2%为粪肠球菌，28肺炎链球菌血流感染是继CNS、金葡菌、肠球菌之后最常引起血流感染的革兰阳性球菌，尤多见于儿童约占所有小儿血流感染5%~7%；最常见的原发感染灶是肺部和腹腔青霉素敏感应首选青霉素，若为青霉素低度耐药株（PISP），则可选用头孢噻肟或头孢曲松或万古霉素或万古霉素联合利福平，或选用新的氟喹诺酮类药物病死率约为39%PetcosilloN,etal.ClinInfectDis,2002,34:677-685.EdmondMB,etal.ClinInfectDis,1999,29:239-244.DiekemaDJ,etal.IntMarsilioMK,JAntimicrobAgents,2000,13:257-271.12/16/202218肺炎链球菌血流感染是继CNS、金葡菌、肠球菌之后最常引起血流革兰阴性杆菌血流感染多继发于严重原发疾病或免疫功能低下患者，且多系院内感染常见致病菌为大肠埃希氏菌、肺炎克雷白菌及铜绿假单胞菌常见的原发灶为静脉导管、气管插管、泌尿生殖道、胃肠道、胆道或呼吸道感染菌株之间药敏差异大，药物选用应当个体化对病情危重，全身性感染，中性粒细胞缺乏，留置股静脉导管，或已知存在革兰阴性杆菌感染灶者，如果诊断血流感染（尤其CRBSI），经验性抗生素治疗应当覆盖革兰阴性杆菌怀疑CRBSI的危重病患者，如近期有MDR革兰阴性杆菌感染或定植，最初应当使用两种不同种类的抗生素覆盖革兰阴性杆菌；一旦得到培养及药敏结果，将最初的抗生素改为单一适当的抗生素进行降阶梯治疗如果革兰阴性杆菌CRBSI，在全身应用抗生素及抗生素封管治疗后仍持续存在菌血症或严重全身性感染，应拔除导管，对血管内感染及感染转移情况进行评估，并根据上述检查结果将抗生素疗程延至7-14天以上BaineWB,etal.AnnEpidmiol,2001,11:118-126.LodiseTP,etal.ClinInfectDis,2002,34:922-929.ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA

12/16/202219革兰阴性杆菌血流感染多继发于严重原发疾病或免疫功能低下患者，真菌血流感染常是医源性感染，多继发于大剂量抗生素使用、静脉留置导管、肿瘤、肾上腺皮质激素、肠外营养和复杂手术的患者白色念珠菌约占念珠菌血流感染的半数，其余为光滑念珠菌、近平滑念珠菌等对非中性粒细胞缺乏患者的念珠菌血症，氟康唑或棘白菌素类推荐作为初始治疗选择；疗程是初次血培养阴性，相关症状体征消失后继续治疗14天对中性粒细胞缺乏念珠菌血症患者，棘白菌素类或脂质体两性霉素B推荐用于大部分患者，病情较轻或近期未使用过氟康唑的患者，可选择氟康唑；当需要覆盖霉菌时，推荐使用伏立康唑。疗程是除外持续性的真菌血症及转移性病灶，血培养结果转阴，相关症状体征消失，中性粒细胞恢复后继续治疗14天CRBSI者，拔除静脉导管TrickWE,etal.ClinInfectDis,2002,35:627-630.IDSA2009念珠菌病治疗指南12/16/202220真菌血流感染常是医源性感染，多继发于大剂量抗生素使用、静脉留厌氧菌血流感染发生率从10%~15%下降到5%以下2/3~3/4由厌氧革兰阴性杆菌所致,尤其产黑色素脆弱杆菌引起常为复数菌血流感染原发病灶以肠道最为多见,约占50%,其次为女性生殖道首选治疗药物为甲硝唑革兰阴性菌及厌氧菌混合感染可选用美罗培南或亚胺培南PfallerMA,etal.DiagnMicrobiolInfectDis,1999,33:283-297.AliME,etal.AnnSaudiMed,1998,18:176-180.12/16/202221厌氧菌血流感染发生率从10%~15%下降到5%以下Pfall持续性血行性感染及感染性心内膜炎的治疗

治疗导管相关性感染性心内膜炎应当拔除导管A-II

持续菌血症或真菌血症的患者（即充分抗生素治疗3天后血培养仍为阳性）若无血管内感染的其他来源（如心内膜炎），应当怀疑化脓性血栓性静脉炎（血培养结果阳性，以及影像学检查如CT，超声发现血栓表现）A-II对于化脓性血栓性静脉炎，手术切除受累静脉的适应证如下：浅表静脉化脓；感染播散到血管壁以外；使用正确抗生素进行保守治疗失败A-II拔除导管后(>72h)若真菌血症或菌血症仍持续存在，或者存在感染性心内膜炎或化脓性血栓性静脉炎，以及合并骨髓炎的患儿，抗生素疗程应为4-6周MRSA:A-II；其他菌：C-III

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12/16/202222持续性血行性感染及感染性心内膜炎的治疗治疗导管相关性感染性经验治疗经验性治疗不应选择利奈唑烷（即对于怀疑但未确诊的CRBSI患者）A-I应当根据当地抗生素敏感性资料以及疾病的严重程度决定经验性治疗是否需要覆盖革兰阴性杆菌（如四代头孢菌素，碳青霉烯，β-内酰胺/β-内酰胺酶复合制剂，加或不加氨基糖苷类抗生素）A-II中性粒细胞缺乏患者、严重全身性感染合并CRBSI时，应经验性联合应用抗生素覆盖多重耐药革兰阴性杆菌(MDR)，如铜绿假单胞菌，直至得到培养及药敏试验结果回报后，方可进行抗生素的降阶梯治疗A-II留置股静脉导管的危重病患者怀疑存在CRBSI时，经验性抗生素治疗除覆盖革兰阳性菌外，还应该覆盖革兰阴性杆菌及念珠菌属A-II具有下列危险因素的感染患者，应经验性治疗可疑的导管相关性念珠菌血症：完全胃肠外营养，长期使用广谱抗生素，血液系统恶性肿瘤，骨髓或或实质脏器移植受体，股静脉留置导管，全身多部位念珠菌属定植B-II对于可疑导管相关性念珠菌血症进行经验性治疗时，应使用棘白菌素类药物，

如果患者近三个月未使用唑类药物，且医院中克柔念珠菌或光滑念珠菌感染的危险性较低，也可以使用氟康唑A-IIIClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA

12/16/202223经验治疗经验性治疗不应选择利奈唑烷（即对于怀疑但未确诊的CR谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根

22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈

23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思

24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚

25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎(讲课2019)脊髓灰质炎(讲课2019)谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻血流感染的抗生素治疗幽默来自智慧，恶语来自无能血流感染的抗生素治疗血流感染的抗生素治疗幽默来自智慧，恶语来自无能血流感染的抗生素治疗

(BloodstreamInfectionofAntibioticTreatment）4/14/20212内容概要概念流行病学病原学及其变迁危险因素及诱因抗生素治疗4/14/20213InvestigationonthePresentSituationofRuralPrimarySchoolStudents'SocialSupportandSelfConsciousnessLevel——TakingShaoyangXinNingCountyPrimarySchoolasanExampleCHENShihui，WUYou（DepartmentofPsychology，SchoolOfEducationScience，Hu'nanNormalUniversity，Changsha，Hu'nan410081）AbstractThisresearchadoptsthesocialsupportratingscaleandprimaryschoolstudentsself-consciousnessscaleofShaoyangXinningMatouqiaoCountyprimaryschool1-6gradestudents'socialsupportandselfconsciousnesspresentsituationinvestigation，theresultsshowthattheruralelementaryschoolstudentsself-consciousnessdevelopmentaccountedformostofthedifficultiesorproblems，mainshowisactivenaughtyinferiorityandsoon，variousaspectsarebehindthecityprimaryschoolstudents，butlearningismoreeasily；Socialsupportdegreeislowandthereisabigdifference，backedbythespiritoftherelativetothematerialsupportishigher，butlessdifficulttogethelp，thepressureisbigger；Socialsupportandselfawarenesslevelofdemographicdifferencesarenotobvious；Selfawarenesslevelandsocialsupportwerepositivelycorrelated，especiallyforhappinessandfulfillmentofegoconsciousnessandsubjectivesupporteachothertoagreatextent.0引言农村存在发展的封闭性，其经济水平和教育水平落后于城市。大量文献调阅及实地调查发现，农村小学生普遍存在贪玩、自卑、受关注度低、心灵空虚无聊等现象。我国有关儿童自我意识和社会支持的研究多侧重理论探讨，主要在大、中城市进行，涉及范围较小。针对农村中小学进行自我意识和社会支持的理论和实验研究则少之又少。本研究希望通过对农村小学生社会支持度和自我意识水平的调查，初步了解农村小学生的社会支持度、自我意识水平及两者之间关系，并探究现状背后的原因，挖掘建议，为促进农村小学生心理健康、改善农村小学素质教育提供有效思路和操作依据。1研究对象与方法1.1研究对象本研究采取简单随机抽样方法，抽取邵阳新宁马头桥镇1～6年级小学生共78人进行团体测验，其中男生49人，女生29人；独生子女16人，非独生子女62人；留守小学生29人，非留守小学生49人。1.2研究方法团体测验法、访谈法。1.3研究工具采用美国心理学家DBEV及Piersharris于1969年编制、1974年修订的《小学生自我意识量表》和肖水源等人于1993年设计编制的《社会支持评定量表》。1.4研究程序使用统一指导语对被试进行团体测验，由小学生根据问卷自己选择答案，对部分年级较低或识字不多者予以适当字面解释。1.5数据处理与分析方法利用Excel2003和Spss17.0进行数据统计分析。2研究结果与讨论2.1研究结果2.1.1农村小学生自我意识水平与社会支持度的情况描述《小学生自我意识水平量表》分数区域为0～80分，以46分和58分为分界点，将农村小学生自我意识水平分为三个水平；《社会支持评定量表》分数区域为7～66分，以22分和44分为分界点，将农村小学生社会支持度分为三个水平。研究显示，农村小学生自我意识各水平分布较均匀，偏低者和偏高者共占66.2%，自我意识发展存在困难或问题者占大多数；农村小学生社会支持度各水平存在极显著差异，大部分（87.2%）为中等，偏低者占10%，偏高者几乎没有。2.1.2自我意识水平与社会支持度差异性分析通过自我意识水平与社会支持度差异性分析，结果表明：农村小学男生与女生的自我意识水平及社会支持度的差异不显著；独生子女与非独生子女的自我意识水平及社会支持度的差异不显著；留守儿童与非留守儿童的自我意识水平及社会支持度的差异不显著。2.1.3自我意识水平与社会支持度相关与回归分析表4社会支持度对自我意识水平的逐步回归表5自我意识水平对社会支持度的逐步回归表1表明，农村小学生自我意识水平和社会支持度呈正相关，其中，主观支持度与智力与学校情况、躯体外貌与属性、幸福与满足等相关极显著，对支持的利用度与智力与学校情况、合群、幸福与满足等相关显著。表2表明，在一定范围内，农村小学升自我意识水平与社会支持度及各维度呈正相关，且对主观支持度的影响最大（F=3.523，p提问是师生最重要的交流方式之一，引导学生去“真正理解，达到课堂进行目标”的愿望，但并不是所有的提问都能获得高效的结果，要在教学中提问学生，而不考虑如何有效提问，显然会使课堂教学僵化和低效。提问本身不是目的，作为一种教学手段，必然为教学目标服务。提问能帮助教师正确评价学生，了解学生对所学任务的理解和掌握程度，是否已经学会了指定的任务；提问能帮助学生进入学习状态，集中精神，积极应用思维的技能去解决问题；提问能保持教师的注意力，只通过讲授的方式去进行一堂课的教学，很容易产生的后果就是教师以自我为中心去重组教材和设计提问，常常假设学生能及时理解，很少有机会获知学生的错误认识；提问能使教师依据学生的答案，提供即时的反馈，即教师依赖提问使学生理解问题及相关的所有要素，同时利用学生的答案设计新的问题，使学生趋向于真正地理解。高效的提问要求学生在每个问题上都表达自己的意见和理解，教师以各种不同的提问方式提高学生的学习。一、优化的课堂具有“开放”的特征当然，课堂上的提问也应该是开放的。这里的“开放”并不是指随意提一些问题，而是要求问题本身和问题的措辞在保证教学目标的前提下，尽可能地鼓励学生做更多的脑力活动。在这一点意义上，我们的提问问题要注意两个条件：1.范围。问题的范围，是指有关问题的可能答案的宽阔度。刚一起步的问题，应给予宽广的范围。如对函数定义的认识，可以问“你是如何理解定义的？”或“你觉得定义强调了哪些条件？”而不是问“你怎样理解‘A集合中每一个元素’与‘B集合中都有唯一的元素与之对应’这两个条件的？”学生在回答开放性问题时，其答案有助于表明他们在理解问题上的智力水平如何。如果一开始教师的提问范围较窄，这也许能更快地引导学生进行教师期望的智力活动，但其后果是它们经常使教师忽视学生现有的水平。2.目的性。提问本身是教师期望从学生的回答中获得什么，尽管问题是开放的，也希望学生的回答具备“具体、正确和完整”的特质。有时教师的提问不能诱使学生寻求到答案，或学生的回答离教师期望太远，教师应要求学生回答得更完整或更合理，回到有效的提问过程中来。在处理用解析式变换求函数的值域的问题时，教师希望学生用方程思想看待函数解析式，但学生往往难于做到这一点，就要求教师提问时要把方程与函数的联系进行一点解释。二、对提问本身的要求1.提问题时态度应当积极或中立，应避免提问过程中的消极因素影响学生，包括语气、表情、甚至内容本身，它们会降低学生回答的渴望。如“难道我们以前没有讲过吗？”、“你怎么会得出那个答案？”。2.不要让学生逃避提问，要让学生明白说“我不知道”是不可接受的，不能作为不参与课堂和不努力学习的借口。学生一无所知的情况是很少的，多数情形是学生不完全理解问题，或不能全部正确回答，甚至有时是不愿意回答，这些都是不主动进行思维活动。3.不使用鼓励尝试的问题。尽管数学课程标准特别强调过程性目标，强调学生探索新知的体验，但重过程的目的是为了获得更好的结果，数学教学的重要目标之一就是让学生理解和掌握具有统一性的正确结论。课堂尝试的学习过程只会使学生对问题悬而不决，降低教学效率。血流感染的抗生素治疗幽默来自智慧，恶语来自无能血流感染的抗生血流感染的抗生素治疗课件整理血流感染的抗生素治疗课件整理血流感染的抗生素治疗课件整理血流感染的抗生素治疗课件整理血流感染的诊断-病原学诊断

在临床诊断的基础上，符合下述两条之一

（1）血培养分离出病原微生物。若结果为常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需不同时间抽血有两次或多次培养阳性（2）血液中检测到病原体的抗原物质中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂,2001,81:314-320.12/16/202230血流感染的诊断-病原学诊断在临床诊断的基础上，符合美国CDC1996年血流感染诊断标准

实验室证实的血流感染需满足以下标准:(1)血培养1次或1次以上阳性，阳性病原体与其他感染部位无关。(2)患者至少有以下1项症状或体征:发热(380C),寒战或低血压，同时至少满足以下任意1项:①若血培养为常见的皮肤寄植菌(如:类白喉棒状杆菌、杆菌属、丙酸杆菌属、CNS、微球菌)需有不同时间2次或2次以上的血培养阳性。②若血培养为上述常见皮肤寄植菌，血培养仅1次阳性则需同时有静脉导管培养为阳性的同一病原菌且已开始正确的抗微生物治疗。③血抗原测定阳性(如:流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌或B群链球菌)，且症状、体征、实验室结果不能用其他部位的感染来解释。

12/16/202231美国CDC1996年血流感染诊断标准实验室证实的血流血培养开始抗生素治疗前留取血培养A-I如有可能，应由静脉输液小组人员留取血培养A-II经皮穿刺留取血培养时，应仔细进行皮肤消毒，使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(>0.5%)，不应使用碘伏；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I经导管留取血培养时，应使用酒精或碘酊或乙醇氯己定（洗必太）(>0.5%)进行导管接头的消毒，而不应使用碘伏；消毒时应充分接触皮肤，然后等待足够长的时间待其干燥，以减少血培养污染的机会A-I怀疑CRBSI时，在开始抗生素治疗前，应同时留取导管血和外周血进行培养，并注意在血培养瓶上标记血标本来源A-II

ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA

12/16/202232血培养开始抗生素治疗前留取血培养A-IClinica流行病学

近年来，血流感染(BSI)的发病率有所增加，尤其ＩＣＵ其高的发病率和死亡率越来越受到重视文献报道,在英国血流感染1990年共发生3000例，1998年增加到50000例，美国血流感染每年约为250000例在住院病人中，血流感染从1980年占6.7‰上升到1992年的8.4‰，病死率约27%~28%据美国一项研究结果显示，血流感染引起死亡者占总的死亡原因的第13位EdmondMB,etal.ClinInfectDis,1999,29:239-244Diekema,etal.IntMarsilioMK,JAntimicrobAgents,2000,13:257-271.Reacher,etal.BMJ,2000,320:213-216.12/16/202233流行病学近年来，血流感染(BSI)的发病率有所增加，尤其我院07.01—08.12血培养情况共送检标本1007例，阳性145例（14.4%）

DistributionofpathogensinLiaochengPeople’sHospital

OrganismsN%

E.coli4027.6

CNS3725.5

S.aureus1913.1

Enterobacterspp106.9

Candidaspp96.2

Enterococcusspp96.2

Pseudomonasspp64.1

Streptococcus64.1

Theothers96.2

12/16/202234我院07.01—08.12血培养情况共送检标本病原菌的耐药逐渐增加MRS、VRE、产ESBLs的革兰阴性杆菌及其他耐药菌株不断出现据报道,在血流感染中，MRSA约占30%，产ESBLs的革兰阴性菌约占2%，耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌约占12%EdmondMB,etal.ClinInfectDis,1999,29:239-244Diekema,etal.IntMarsilioMK,JAntimicrobAgents,2000,13:257-271.Reacher,etal.BMJ,2000,320:213-216.Sahm，etal.ClinInfectDis,1999,29:259-26312/16/202235病原菌的耐药逐渐增加EdmondMB,etal.Cli危险因素及诱因机体屏障功能的完整性破坏

手术、创伤、烫伤、静脉留置针、动、静脉导管、气管插管等有引起机体免疫力下降的因素

医源性因素：广谱抗生素、激素、化疗、移植、免疫抑制剂等非医源型因素：如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染，粒细胞减少或缺乏症，尤其WBC<500/mm3以下者，昏迷、营养不良、高龄等12/16/202236危险因素及诱因机体屏障功能的完整性破坏12/14/20221危险因素及诱因静脉导管留置——院内耐药葡萄球菌感染重要因素（MRSA、MRSE）导尿管留置——大肠杆菌、绿脓杆菌败血症辅助呼吸器应用——不动杆菌、沙雷菌属等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素12/16/202237危险因素及诱因静脉导管留置——院内耐药葡萄球菌感染重要因素（抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后），并根据当地抗生素敏感性资料以及疾病的严重程度决定经验性治疗是否需要覆盖G-、G+或真菌根据细菌药敏调整用药，尽量采用杀菌剂，必要时采用有效的药物联合治疗初必须静脉给药，保证药物吸收剂量大于一般治疗量，疗程宜较长驱除病因和感染灶12/16/202238抗菌治疗原则尽早开始经验治疗（留取血标本后），并根据当地抗生金葡菌血流感染最常见病菌之一，约占20%，其中15%-30%为MRSA，病死率较高，约为35%~39%治疗首选苯唑西林或氯唑西林，青霉素过敏的患者也可选用头孢拉定、头孢唑林等第一代头孢菌素MRSA发生率较高的医院推荐使用万古霉素进行经验性治疗，在多数MRSA分离株的万古霉素MIC>2μg/mL的医院，则应使用其他药物，如达托霉素；经验性治疗不应选择利奈唑烷（即对于怀疑但未确诊的CRBSI患者）金黄色葡萄球菌CRBSI患者应拔除感染导管，并接受4-6周的抗生素治疗Karchmer.ClininfectDis,2000,31(suppl4):s139-143FluitAC,etal.ClinInfectDis,2000,30:454-46WarrenDK,etal.ClinInfectDis,2001,33:1329-1335ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA12/16/202239金葡菌血流感染最常见病菌之一，约占20%，其中15%-30%CNS血流感染第1~3位的病原菌，同时也是血培养最可能污染的病原菌，诊断常有赖于不同部位多次血培养获阳性结果，危险因素有静脉导管、腹透管和人工关节等毒力较低，症状可能相对较轻，预后也较好。但免疫抑制患者，可以是致死性的，不能轻易判定为污染所致诊断需不同部位多次血培养阳性结果，其中80%为MRCNS治疗选用万古霉素或去甲万古霉素，并常需联合磷霉素或利福平，也可选用奎奴普丁、达福普汀等新抗菌药对于非复杂性CRBSI，如果拔除导管，抗生素疗程为5-7天，若保留导管且联合应用抗生素封管治疗，抗生素疗程为10-14天Pascual.ClinMicrobiolInfect,2002,8:256-264.WenzelRP,etal.EmergInfectDis,2001,7:174-177.ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA12/16/202240CNS血流感染第1~3位的病原菌，同时也是血培养最可能污染的肠球菌属血流感染一般居第3~4位，55.2%为粪肠球菌，28%为屎肠球菌常见的入侵途径为泌尿道、腹腔或盆腔感染、大面积烧伤、糖尿病继发足部感染、褥疮感染、胆道感染、动静脉插管引起的感染氨苄青霉素可用于治疗氨苄青霉素敏感的肠球菌；如果肠球菌对氨苄青霉素耐药，应使用万古霉素；对于氨苄青霉素及万古霉素均耐药的肠球菌，根据药敏结果，可以使用利奈唑烷或达托霉素对于非复杂性肠球菌CRBSI，如果保留长期留置导管且使用抗生素封管治疗，或拔除短期留置导管后，推荐抗生素疗程为7-14天DiekemaDJ,etal.IntMarsilioMK,JAntimicrobAgents,2000,13:257-271BaineWB,etal.AnnEpidmiol,2001,11:118-126.ClinicalPracticeGuidelinesfortheDiagnosesandManagementofCatheter-RelatedInfection:2009UpdatebyIDSA12/16/202241肠球菌属血流感染一般居第3~4位，55.2%为粪肠球菌，28肺炎链球菌血流感染是继CNS、金葡菌、肠球菌之后最常引起血流感染的革兰阳性球菌，尤多见于儿童约占所有小儿血流感染5%~7%；最常见的原发感染灶是肺部和腹腔青霉素敏感应首选青霉素，若为青霉素低度耐药株（PISP），则可选用头孢噻肟或头孢曲松或万古霉素或万古霉素联合利福平，或选用新的氟喹诺酮类药物病死率约为39%PetcosilloN,etal.ClinInfectDis,2002,34:677-685.EdmondMB,etal.ClinInfectDis,1999,29:239-244.DiekemaDJ,etal.IntMarsilioMK,JAntimicrobAgents,2000,13:257-271.12/16/202242肺炎链球菌血流感染是继CNS、金葡菌、肠球菌之后最常引起血流革兰阴性杆菌血流感染多继发于严重原发疾病或免疫功能低下患者，且多系院内感染常见致病菌为大肠埃希氏菌、肺炎克雷白菌及铜绿假单胞菌常见的原发灶为静脉导管、气管插管、泌尿生殖道、胃肠道、胆道或呼吸道感染菌株之间药敏差异大，药物选用应当个体化对病情危重，全身性感染，中性粒细胞缺乏，留置股静脉导管，或已知存在革兰阴性杆菌感染灶者，如果诊断血流感染（尤其CRBSI），经验性抗生素治疗应当覆盖革兰阴性杆菌怀疑CRBSI的危重病患者，如近期有MDR革兰阴性杆菌感染或定植，最初应当使用两种不同种类的抗生素覆盖革兰阴性杆菌；一旦得到培养及药敏结果，将最初的抗生素改为单一适当的抗生素进行降阶