危重患者的血流动力学监测协和课件

床旁血流动力学监测

脉波连续心排血量(PiCCO)监测

北京协和医院ICU隆云床旁血流动力学监测

脉波连续心排血量(PiCCO)监测北京1基本理论容量反应性-----动态指标器官平衡------EVLWI/PVPI治疗终点----SvO2/ScvO2乳酸基本理论2我才不管别人说什么，我关心的是….我才不管别人说什么，我关心的是….3心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力4休克的血流动力学分类低动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRI休克的血流动力学分类低动力型休克MAP=CI*SVRI5MAP=CI*SVRISVRICI一二三四MAP=CI*SVRISVRICI一二三四6休克的分类低血容量性心源性分布性梗阻性休克的分类低血容量性7各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷↓↓↓↑→？？↑↑后负荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收缩性↑↑↓↓↓？？↑↓顺应性→↓↓↓？？→↓各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性8AContinuumtoSevereDiseaseAContinuumtoSevereDisease9GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964GoldenHourandSilverDayDete10血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻11心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD12感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活13感染性休克的支持充足的液体复苏充足的氧输送血管收缩药组织水平缺氧感染性休克的支持充足的液体复苏14理想的血流动力学监测持续、可重复性简洁、微创人文---反应性器官平衡理想的血流动力学监测持续、可重复性15CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheterCentralvenouscatheterThermod16跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉

冰水注射

股动脉导管持续血温监测Pulmonar肺血容积PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉股动脉17PICCO测定的参数脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)PICCO测定的参数脉波连续测定18反映前负荷

----静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[∆down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]反映前负荷

----静态与动态指标sta19容量反应性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO容量反应性（FluidResponsiveness）Sig20危重患者的血流动力学监测协和课件21危重患者的血流动力学监测协和课件22单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉23右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahi24肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性25影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布影响静态指标的因素26无反应组的原因高静脉系统顺应性低心室顺应性心室功能障碍无反应组的原因高静脉系统顺应性27动态指标与容量反应性动态指标与容量反应性28

ArterialPressurePPmaxPPminArterialPressurePPmaxPPmin29AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%AmJRespirCritCareMed20030血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.血管外肺水与液体复苏earlyresuscitation31评价肺水肿原因心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）

肺血管通透性指数(PVPI)评价肺水肿原因心源性、肺源性？32危重患者的血流动力学监测协和课件33危重患者的血流动力学监测协和课件34Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)Pcishydrostaticpulmonaryca35危重患者的血流动力学监测协和课件36Chest2007;131;964-971Chest2007;131;964-97137危重患者的血流动力学监测协和课件38Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedemaInflammatoryvscardiogenic

pu39PVPI=EVLWI/PBVPVPI=EVLWI/PBV40Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaignAclinician,armedwiththese41感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–1071感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.In42危重患者的血流动力学监测协和课件43早期集束化治疗

早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压<30cmH2O早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定44血压正常时的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988血压正常时的休克MAP~SVRXCOSchwaitz45隐匿性低灌注

血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后隐匿性低灌注46治疗终点CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

治疗终点CVPSvO247SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.448↓SvO2=缺氧低张性组织性等张性循环性↓SvO2=缺氧低张性组织性等张性循环性49危重患者的血流动力学监测协和课件50危重患者的血流动力学监测协和课件51氧输送

death

life

阈值氧需氧需与氧输送氧输送deathl52VO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO2VO2DO2SvO2OptimalEO2=Optim53血乳酸范围重症患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血症定义为2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代谢性酸中毒血乳酸范围重症患者乳酸正常值<2mmol/l54乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊乱组织缺氧药物、毒素或先天性疾病导致的糖代谢异常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion乳酸性酸中毒的原因及分类代谢紊乱55早期乳酸清除率从初始发现到６hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.1±34.6vs.12.0±51.6%(p=.005)乳酸清除率明显与预后负相关(p=.04)CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642,CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642早期乳酸清除率从初始发现到６hr乳酸下降的百分比Critic56阈值氧输送氧输送

依赖区.

非依赖区氧需乳酸血乳酸与氧输送阈值氧输送氧输送依赖区.非依赖区氧57危重患者的血流动力学监测协和课件58治疗评估，再治疗再评估治疗评估，再治疗再评估59危重患者的血流动力学监测协和课件60小结血流动力学类型容量反应性器官平衡---血管通透性隐匿性低灌注小结血流动力学类型61MANYTHANKSFORYOURATTENTIONMANYTHANKSFORYOURATTENTION62床旁血流动力学监测

脉波连续心排血量(PiCCO)监测

北京协和医院ICU隆云床旁血流动力学监测

脉波连续心排血量(PiCCO)监测北京63基本理论容量反应性-----动态指标器官平衡------EVLWI/PVPI治疗终点----SvO2/ScvO2乳酸基本理论64我才不管别人说什么，我关心的是….我才不管别人说什么，我关心的是….65心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力心功能评价心输出量心率前负荷后负荷心肌收缩力66休克的血流动力学分类低动力型休克高动力型休克MAP=CI*SVRI休克的血流动力学分类低动力型休克MAP=CI*SVRI67MAP=CI*SVRISVRICI一二三四MAP=CI*SVRISVRICI一二三四68休克的分类低血容量性心源性分布性梗阻性休克的分类低血容量性69各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性梗阻性分布性前负荷↓↓↓↑→？？↑↑后负荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收缩性↑↑↓↓↓？？↑↓顺应性→↓↓↓？？→↓各种休克的血流动力学特征分类低动力性高动力性低血容量性心源性70AContinuumtoSevereDiseaseAContinuumtoSevereDisease71GoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964GoldenHourandSilverDayDete72血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻血流动力学支持低血容量性休克补充循环容量梗阻性休克解除梗阻73心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD心源性休克的ABC理论PAWPCIABCD74感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活性药循环高动力状态与组织缺氧共存感染性休克的特征充足的液体负荷,仍不能纠正的休克,需要血管活75感染性休克的支持充足的液体复苏充足的氧输送血管收缩药组织水平缺氧感染性休克的支持充足的液体复苏76理想的血流动力学监测持续、可重复性简洁、微创人文---反应性器官平衡理想的血流动力学监测持续、可重复性77CentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheterCentralvenouscatheterThermod78跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉

冰水注射

股动脉导管持续血温监测Pulmonar肺血容积PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume跨肺热稀释法+脉波轮廓分析法RALARVLV中心静脉股动脉79PICCO测定的参数脉波连续测定每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)热稀释法心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)心功能指数(CFI)PICCO测定的参数脉波连续测定80反映前负荷

----静态与动态指标staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[∆down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]反映前负荷

----静态与动态指标sta81容量反应性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO容量反应性（FluidResponsiveness）Sig82危重患者的血流动力学监测协和课件83危重患者的血流动力学监测协和课件84单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉右房压与容量反应性单次的右房压不能预测容量反应性，反应者与无反应者数值明显交叉85右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse右室舒张末期容积指数RVEDVI<90mL/m2ahi86肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性的阈值肺动脉楔压所有上述研究都没有发现PAOP作为评价容量反应性87影响静态指标的因素PEEP三尖瓣返流血管活性药物右室功能不全心室顺应性液体分布影响静态指标的因素88无反应组的原因高静脉系统顺应性低心室顺应性心室功能障碍无反应组的原因高静脉系统顺应性89动态指标与容量反应性动态指标与容量反应性90

ArterialPressurePPmaxPPminArterialPressurePPmaxPPmin91AmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%AmJRespirCritCareMed20092血管外肺水与液体复苏earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.血管外肺水与液体复苏earlyresuscitation93评价肺水肿原因心源性、肺源性？肺毛细血管静水压脑利钠肽（BNP）

肺血管通透性指数(PVPI)评价肺水肿原因心源性、肺源性？94危重患者的血流动力学监测协和课件95危重患者的血流动力学监测协和课件96Pcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)Pcishydrostaticpulmonaryca97危重患者的血流动力学监测协和课件98Chest2007;131;964-971Chest2007;131;964-97199危重患者的血流动力学监测协和课件100Inflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedemaInflammatoryvscardiogenic

pu101PVPI=EVLWI/PBVPVPI=EVLWI/PBV102Aclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaignAclinician,armedwiththese103感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–1071感染性休克中与预后相关的血流动力学参数Varpula.In104危重患者的血流动力学监测协和课件105早期集束化治疗

早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；液体复苏使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。积极的血糖控制糖皮质激素应用机械通气患者平台压<30cmH2O早期集束化治疗早期血清乳酸水平测定106血压正常时的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,1988血压正常时的休克MAP~SVRXCOSchwaitz107隐匿性低灌注

血压不是复苏的终点尽管血压等生命体征正常，乳酸升高仍提示隐匿性低灌注，预示患者的预后不良在手术患者中，改善隐匿性低灌注改善患者预后隐匿性低灌注108治疗终点CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

治疗终点CVPSvO2109SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4SvO2的含义SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.4110↓SvO2=缺氧低张性组织性等张性循环性↓SvO2=缺氧低张性组织性等张性循环性111危