消化道出血课件1

GastrointestinalHemorrhage消化道出血

GastrointestinalHemorrhage1

消化道以屈氏韧带(theligamentofTreitz)为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血

消化道以屈氏韧带(theligamentofTrei2消化道出血课件13

SupperGastrointestinalHemorrhage上消化道出血SupperGastrointestinal4Etiology

Uppergastrointestinalbleedingismostcommonlycausedbypepticulceration,gastroesophagealvarices,acuteerosiveandhemorrhagicgastritis,andgastriccancer

EtiologyUppergastrointe5病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌最常见病因消化性溃疡最常见6Etiology

EsophagealDiseasesDuodenalandGastricDiseasesPortalHypertension-RelatedCausesHemobiliaHemosuccusPancreaticusSystemicDiseasesEtiologyEsophagealDisea7EsophagealDiseasesEsophagitisEsophagealulcerationTumoroftheesophagusEsophagusdiverticulitisEsophagusinjury:physical(Mallory-WeissTear);chemical(strongacidoralkali);radioactiveEsophagealDiseasesEsophagitis8消化道出血课件19DuodenalandGastricDiseases GastricUlcer;Acuteerosiveandhemorrhagicgastritis;Gastriccancer;Gastricpolyp;Zollinger-EllisonSyndrome;MALToma;Neurofibromatosis;Gastricvascularabnormity(VascularEctasia,ArteriovenousMalformations,Dieulafoy'sLesion);Prolapseofgastricmucosa;Gastritisafteroperation;stomaulcer DuodenalUlcers;Duodenaldiverticulitis;Acuteerosiveduodenitis;Crohn’sdisease;DuodenaltuberculosisDuodenalandGastricDiseases 10消化道出血课件111PortalHypertension-RelatedCausesEsophagealvaricesGastricvaricesPortalhypertensivegastropathyPortalHypertension-RelatedCa12消化道出血课件113Hemobilia

Includingtrauma,gallstones,cholecysticcarcinoma,cholangiocarcinoma,ascariasisofbiliarytract,livercancer,liverabscess,hepatichemangioma

Hemobilia Includingtraum14HemosuccusPancreaticusPancreaticcancerErosionofapseudocystintothesplenicorperipancreaticarteryorformationofanarterialaneurysminthecourseofchronicpancreatitisHemosuccusPancreaticusPancrea15SystemicDiseasesVascular

Diseases:

hypersusceptiblepurpura

hereditaryhemorrhagictelangiectasia

HematicDiseases:

haemophilia;thrombocytopenicpurpuraUremia

ConnectiveTissueDiseases:

polyarteritisnodosa;systemiclupuserythematosusStress-relatedgastricmucosalinjurySystemicDiseasesVascularDis16 （一）上消化道疾病 1．食管疾病 2．胃十二指肠溃疡疾病 （二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血 （2）胰腺疾病累及十二指肠 （3）主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （一）上消化道疾病17（四）全身性疾病

1．血管性疾病 2．血液病 3．尿毒症 4．结缔组织病 5．急性感染 6．应激相关胃粘膜损伤

（四）全身性疾病18ClinicalPresentationHematemesisMelenaHematocheziaSymptomsofbloodlossAnemiaandChangeofhemogramElevationintheBUNlevelClinicalPresentationHematemes19临床表现

1．呕血与黑粪2．失血性周围循环衰竭3．贫血和血象变化4．发热5．氮质血症临床表现20Hematemesis

Bedefinedasthevomitingofbloodandindicatesanuppergastrointestinalsiteofbleeding bloodmaybeeitherfresh,brightred,oritmaybeoldandtakeontheappearanceofcoffeegrounds brightredbloodoftenfromvaricesorarteriallesion;PatientswithcoffeegroundemesisarenotusuallybleedingactivelybuthavehadarecentorevenremotebleedingHematemesis Bedefinedas21Melena

Bedefinedaspassageofblack,tarry,andfoul-smellingstool Characterofmelenaisduetodegradationofbloodtohematinorotherhemochromesbybacteria Instillationof50to100mLofbloodintothestomachisrequiredtoproducemelenaconsistently,testsforfecaloccultbloodbecomepositivewhenabout5mLislostperdayMelena Bedefinedaspassa22Hematochezia

Referstopassageofbrightredbloodfromtherectumthatmayormaynotbemixedwithstool Itishappenwhenpatientshavegastro-intestinallesionsthatbleedmassivelyHematochezia Referstopas23Symptomsofbloodloss

Includinglightheadedness;tachycardia;anginapectoris;posturalhypotension

(thebloodpressureismaintainedonrecumbencybutfallsmorethan15to20mmHgwhenthepatientsitsup)orevenshock

(paletoashen,dyspnea,sweatinganddistressed,syncope)

Symptomsofbloodloss Inc24AnemiaandChangeofhemogram

Patientswhobleedsmallamountsofbloodoverlongperiodsoftimedevelopirondeficiencyanemia,alowmeancorpuscularvolume(MCV),hypochromic,microcyticredbloodcellanddetectionofoccultbloodinthestoolwithstandardfecaloccultbloodtests Ifbloodlossisacute,hematocritvaluemaynotreflectbloodlossaccuratelyandtheMCV,hemoglobinconcentrationisnormal,Becauseequilibrationwithextra-vascularfluidandsubsequenthemodilutionrequiresseveralhoursAnemiaandChangeofhemogram25ElevationintheBUNlevel

Thebloodureanitrogen(BUN)levelmaybemildlyelevatedinpatientswithupperGIbleeding Duetobreakdownofbloodproteinstoureabyintestinalbacteriaanditsabsorption,aswellasfromamildreductioninglomerularfiltrationrate BUNlessthan14.3mmol/LElevationintheBUNlevel26诊断（一）上消化道出血诊断的确立 1．排除消化道以外的出血因素 （1）排除来自呼吸道出血 （2）排除口、鼻、咽喉部出血 （3）排除进食引起的黑粪 2．判断上消化道还是下消化道出血诊断（一）上消化道出血诊断的确立27ClinicalLocalizationofBleeding

Hematemesisisfromanuppergastrointestinalsourceofbleeding Melenaisusuallytheresultofuppergastrointestinalbleedingandshouldnotbeconfusedwithcomponentsofthediet(suchasredmeatandvegetablescontainingperoxidases)orthedark-greencharacterofingestedironortheblack,nonfoul-smellingstoolcausedbyingestionofbismuth(suchasbismuthsubsalicylate)ClinicalLocalizationofBlee28

Hematocheziaisusuallytheresultoflowergastrointestinalbleedingbutapproximately10%ofthepatientswithrapidbleedingfromanuppersourcepresentwithhematochezia Thenasogastriclavagehasbeenusedextensivelytohelpdifferentiateupperfromlowergastrointestinalbleeding,butnow,theuseisdiscouraged OthercluestoanuppergastrointestinalsourceofbleedingincludehyperactivebowelsoundsandanelevationintheBUNleveloutofproportiontocreatinine消化道出血课件129

（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 （三）出血是否停止的判断 临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进； ②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； ③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高 （二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断30（四）出血的病因诊断 1．临床与实验室检查提供的线索 2．胃镜检查 3．X线钡餐检查 4．其他检查（四）出血的病因诊断31 （五）危险性预测

提示预后不良危险性增高的主要因素有： ①高龄患者（>60岁）； ②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）； ③本次出血量大或短期内反复出血； ④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）； ⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂 （五）危险性预测32治疗（一）一般急救措施（二）积极补充血容量（三）止血措施 1．食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 2．其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 （1）抑制胃酸分泌的药物 （2）内镜治疗 （3）手术治疗 （4）介入治疗治疗（一）一般急救措施33AlgorithmformanagementofuppergastrointestinalbleedingAlgorithmformanagementofup34

LowerdigestiveHemorrhage下消化道出血LowerdigestiveHemorrhage35Definition

Lowerdigestivehemorrhagereferstobleeding(hemorrhage)thatarisesinthedigestivetractbelowtheligamentofTreitzDefinition Lowerdigestive36定义

下消化道出血是Treitz韧带远端的肠段，包括空肠、回肠、结肠、直肠以及肛门病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。 下消化道出血主要来源于大肠，小肠病变相对较少见定义 下消化道出血是Treitz韧带远端的肠段，包括空肠、37病因

（一）肠道肿瘤：恶性肿瘤有癌，类癌，恶性淋巴瘤，平滑肌肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维肉瘤；良性肿瘤有平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤，神经纤维瘤，粘液瘤等

（二）息肉病变：分为腺瘤性，错构瘤性，炎性和增生性

病因 （一）肠道肿瘤：恶性肿瘤有癌，类癌，恶性淋巴瘤，平滑肌38消化道出血课件139

（三）炎症性肠病：感染性肠炎有结核，伤寒，菌痢和其他细菌性肠炎；寄生虫感染有阿米巴，血吸虫，钩虫，鞭虫等；非特异性肠炎有溃疡性结肠炎，克罗恩病；还包括药物性肠炎，放射性肠炎，坏死性小肠炎，缺血性肠炎等 （三）炎症性肠病：感染性肠炎有结核，伤寒，菌痢和其他细菌性40消化道出血课件141

（四）血管性疾病：肠血管畸形，肠系膜动脉栓塞，肠系膜血管血栓形成，先天性毛细血管扩张症，结肠静脉曲张，小肠海绵状血管瘤，毛细血管瘤

（五）肠壁结构性病变：肠道憩室病，Meckel憩室，消化道重复畸形，肠套叠，肠扭转，肠气囊肿病等 （四）血管性疾病：肠血管畸形，肠系膜动脉栓塞，肠系膜血管血42 （六）全身性疾病：1.血液系统疾病：白血病，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，血友病，恶性网状细胞增多症

2.风湿性疾病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等

3.维生素C、K缺乏，食物中毒，药物中毒 （六）全身性疾病：43

（七）医源性出血

（八）其他：如肿瘤侵犯，子宫内膜异位症，腹内疝，腹外伤等。

（九）原因不明

据统计，国内引起下消化道出血的原因依次为：大肠癌、息肉、炎症性肠病、痔和肛裂血管畸形等 （七）医源性出血

（八）其他：如肿瘤侵犯，子宫内膜异位症44诊断

完整系统的下消化道出血的诊断包括下消化道出血的确立，出血速度，出血量和出血部位的判断，以及明确出血的病因。必须详细询问病史，细致体检，和实验室检查，包括三大常规，肝肾功能，凝血功能血尿素氮肌酐等，并根据具体情况相应选择内镜，系统钡餐，核素扫描，选择性动脉造影等辅助检查诊断 完整系统的下消化道出血的诊断包括下消化道出血的确立，45判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多有消化性溃疡,肝胆多曾有下腹疼痛，腹部包块疾病，呕血，饮酒史排便异常，或便血史

出血先兆上腹胀,疼痛恶心反胃中下腹不适，坠胀,欲排便出血方式黑粪或呕血便血,无呕血

便血特点柏油样便,较稠暗红或鲜红，稀，多不成形可成形,无血块.大量出血时可有血块.血尿素氮与增高略增高或正常肌酐比值判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血46下消化道出血的定位和病因诊断 1病史 1.1年龄老年患者多为大肠癌、息肉；中青年多为息肉、炎症性肠病、痔；儿童多为先天性疾病，以Meckel憩室最多见。 1.2出血前病史寄生虫、肠道和全身性疾病、药物史等 1.3粪便颜色和症状血色鲜红与粪便相混杂，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粘液脓血便，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；果酱色大便应考虑阿米巴痢疾；柏油样便应考虑右半结肠或小肠出血下消化道出血的定位和病因诊断 1病史47

1.4伴随症状伴发热常见于肠道炎症性病变；伴有剧烈腹痛，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；不伴腹痛者考虑息肉、血管病变等；伴有不完全梗阻者，应考虑结癌、克罗恩病、肠结核、肠套叠等；伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况 1.4伴随症状伴发热常见于肠道炎症性病变；伴有剧烈腹48

2体格检查 皮肤粘膜：皮疹、出血点、毛细血管扩张等 腹部体检：压痛及包块 肛门直肠指检：注意痔、肛裂、瘘管、肿物等 2体格检查493实验室检查三大常规生化检查、凝血功能怀疑伤寒作血培养和肥达试验怀疑结核作PPD实验怀疑全身性疾病作相应检查3实验室检查50 4影像学检查 4.1结肠镜（colonoscopy）：是诊断大肠和回肠末端病变的首选检查方法。 具有直视的优点，诊断敏感性高，可发现活动性出血，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。能在检查过程中作活检判断病变性质，并可行息肉摘除、血管套扎等治疗。 在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行 4影像学检查51 4.2X线钡剂造影（Bariumradiographs）：由于小肠镜检病人较痛苦，花费较高，小肠X线气钡双重对比造影仍然是诊断小肠出血性疾病最常用的检查手法 对小肠肿瘤、憩室及小肠畸形等小肠疾病的诊断具有重要价值 急性活动性出血及出血停止48小时内不宜行此检查 4.2X线钡剂造影（Bariumradiograph52 4.3放射性核素扫描或选择性动脉造影 必须在活动性出血时进行 适用于：内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源，严重急性大出血或其他原因不能行内镜检查 放射性核素扫描在出血速度＞0.1ml/min时可判断出血部位 选择性动脉造影在出血量＞0.5ml/min时有定位价值，并对某些血管畸形有定性价值 4.3放射性核素扫描或选择性动脉造影53Radionuclideimaging Radionuclideimaging(suchasTaggedRedBloodCellScintigraphy)ismainlyadoptedinpatientswithlowergastrointestinalbleeding Advantages(1)sensitivitytolowratesofbleeding(0.1to0.5mL/min);(2)safety;

(3)itisnoninvasive;(5)lowcost DisadvantagesincludeitslackoftherapeuticcapabilityanddoubtaboutitsaccuracyRadionuclideimaging Radionuc54Angiography

AngiographyisadoptedwhenbleedingissomassivethatendoscopycannotbesafelyorsatisfactorilyperformedandsurgeryiscontraindicatedAngiography Angiographyis55 5外科剖腹探查+术中内镜检查 适用于各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及生命 某些微小病变手术探查不易发现，可借助术中内镜寻找 5外科剖腹探查+术中内镜检查56下消化道出血的诊断程序

详细询问病史↓细致体检包括肛门指检↓常规实验室检查↓胃镜结肠镜↓系统钡餐或钡灌肠X线检查↓小肠镜↓放射性核素扫描或选择性动脉造影↓外科剖腹探查+术中内镜检查下消化道出血的诊断程序57治疗

一、一般急救措施和补充血容量同上消化道出血 二、止血治疗 1凝血酶保留灌肠 2内镜下止血：包括局部喷洒或注射药物、高频电凝、止血夹、激光或微波凝固止血 3血管加压素、生长抑素静滴 4动脉栓塞治疗 5紧急手术治疗 三、病因治疗治疗 一、一般急救措施和补充血容量同上消化道出血58Clinicalfeatureswhichpredictrecurrentbleedingandincreasedmortality

Clinicalfeatureswhichpredic59个人背景（background）教育背景：1998.04－2000.07德国杜塞尔多夫大学博士研究生1993.09－1996.07湖北医科大学（现武汉大学医学部）硕士研究生1986.09－1991.02武汉同济医科大学大学本科2000.03－2002.04德国波鸿大学St.-Josef-Hospital分子消化实验室博士后2006.10－2007.6美国斯克瑞普研究院博士后研究员2007.7－2007.11随课题组转至美国加州大学圣地亚哥分校继续完成博士后研究工作背景：1991.07－1993.07武汉大学人民医院住院医生1996.07－1998.01武汉大学人民医院住院医生2002.04－2005.07武汉大学人民医院消化内科副教授(硕士生导师)2005.07至今武汉大学人民医院消化内科副教授(博士生导师)现任武汉大学人民医院消化研究室主任

消化内科副主任2007.12武汉大学人民医院消化内科主任医师个人背景（background）教育背景：60谢大家！谢谢大家！谢61GastrointestinalHemorrhage消化道出血

GastrointestinalHemorrhage62

消化道以屈氏韧带(theligamentofTreitz)为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血

消化道以屈氏韧带(theligamentofTrei63消化道出血课件164

SupperGastrointestinalHemorrhage上消化道出血SupperGastrointestinal65Etiology

Uppergastrointestinalbleedingismostcommonlycausedbypepticulceration,gastroesophagealvarices,acuteerosiveandhemorrhagicgastritis,andgastriccancer

EtiologyUppergastrointe66病因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌最常见病因消化性溃疡最常见67Etiology

EsophagealDiseasesDuodenalandGastricDiseasesPortalHypertension-RelatedCausesHemobiliaHemosuccusPancreaticusSystemicDiseasesEtiologyEsophagealDisea68EsophagealDiseasesEsophagitisEsophagealulcerationTumoroftheesophagusEsophagusdiverticulitisEsophagusinjury:physical(Mallory-WeissTear);chemical(strongacidoralkali);radioactiveEsophagealDiseasesEsophagitis69消化道出血课件170DuodenalandGastricDiseases GastricUlcer;Acuteerosiveandhemorrhagicgastritis;Gastriccancer;Gastricpolyp;Zollinger-EllisonSyndrome;MALToma;Neurofibromatosis;Gastricvascularabnormity(VascularEctasia,ArteriovenousMalformations,Dieulafoy'sLesion);Prolapseofgastricmucosa;Gastritisafteroperation;stomaulcer DuodenalUlcers;Duodenaldiverticulitis;Acuteerosiveduodenitis;Crohn’sdisease;DuodenaltuberculosisDuodenalandGastricDiseases 71消化道出血课件172PortalHypertension-RelatedCausesEsophagealvaricesGastricvaricesPortalhypertensivegastropathyPortalHypertension-RelatedCa73消化道出血课件174Hemobilia

Includingtrauma,gallstones,cholecysticcarcinoma,cholangiocarcinoma,ascariasisofbiliarytract,livercancer,liverabscess,hepatichemangioma

Hemobilia Includingtraum75HemosuccusPancreaticusPancreaticcancerErosionofapseudocystintothesplenicorperipancreaticarteryorformationofanarterialaneurysminthecourseofchronicpancreatitisHemosuccusPancreaticusPancrea76SystemicDiseasesVascular

Diseases:

hypersusceptiblepurpura

hereditaryhemorrhagictelangiectasia

HematicDiseases:

haemophilia;thrombocytopenicpurpuraUremia

ConnectiveTissueDiseases:

polyarteritisnodosa;systemiclupuserythematosusStress-relatedgastricmucosalinjurySystemicDiseasesVascularDis77 （一）上消化道疾病 1．食管疾病 2．胃十二指肠溃疡疾病 （二）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 （三）上消化道邻近器官或组织的疾病 （1）胆道出血 （2）胰腺疾病累及十二指肠 （3）主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 （4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管 （一）上消化道疾病78（四）全身性疾病

1．血管性疾病 2．血液病 3．尿毒症 4．结缔组织病 5．急性感染 6．应激相关胃粘膜损伤

（四）全身性疾病79ClinicalPresentationHematemesisMelenaHematocheziaSymptomsofbloodlossAnemiaandChangeofhemogramElevationintheBUNlevelClinicalPresentationHematemes80临床表现

1．呕血与黑粪2．失血性周围循环衰竭3．贫血和血象变化4．发热5．氮质血症临床表现81Hematemesis

Bedefinedasthevomitingofbloodandindicatesanuppergastrointestinalsiteofbleeding bloodmaybeeitherfresh,brightred,oritmaybeoldandtakeontheappearanceofcoffeegrounds brightredbloodoftenfromvaricesorarteriallesion;PatientswithcoffeegroundemesisarenotusuallybleedingactivelybuthavehadarecentorevenremotebleedingHematemesis Bedefinedas82Melena

Bedefinedaspassageofblack,tarry,andfoul-smellingstool Characterofmelenaisduetodegradationofbloodtohematinorotherhemochromesbybacteria Instillationof50to100mLofbloodintothestomachisrequiredtoproducemelenaconsistently,testsforfecaloccultbloodbecomepositivewhenabout5mLislostperdayMelena Bedefinedaspassa83Hematochezia

Referstopassageofbrightredbloodfromtherectumthatmayormaynotbemixedwithstool Itishappenwhenpatientshavegastro-intestinallesionsthatbleedmassivelyHematochezia Referstopas84Symptomsofbloodloss

Includinglightheadedness;tachycardia;anginapectoris;posturalhypotension

(thebloodpressureismaintainedonrecumbencybutfallsmorethan15to20mmHgwhenthepatientsitsup)orevenshock

(paletoashen,dyspnea,sweatinganddistressed,syncope)

Symptomsofbloodloss Inc85AnemiaandChangeofhemogram

Patientswhobleedsmallamountsofbloodoverlongperiodsoftimedevelopirondeficiencyanemia,alowmeancorpuscularvolume(MCV),hypochromic,microcyticredbloodcellanddetectionofoccultbloodinthestoolwithstandardfecaloccultbloodtests Ifbloodlossisacute,hematocritvaluemaynotreflectbloodlossaccuratelyandtheMCV,hemoglobinconcentrationisnormal,Becauseequilibrationwithextra-vascularfluidandsubsequenthemodilutionrequiresseveralhoursAnemiaandChangeofhemogram86ElevationintheBUNlevel

Thebloodureanitrogen(BUN)levelmaybemildlyelevatedinpatientswithupperGIbleeding Duetobreakdownofbloodproteinstoureabyintestinalbacteriaanditsabsorption,aswellasfromamildreductioninglomerularfiltrationrate BUNlessthan14.3mmol/LElevationintheBUNlevel87诊断（一）上消化道出血诊断的确立 1．排除消化道以外的出血因素 （1）排除来自呼吸道出血 （2）排除口、鼻、咽喉部出血 （3）排除进食引起的黑粪 2．判断上消化道还是下消化道出血诊断（一）上消化道出血诊断的确立88ClinicalLocalizationofBleeding

Hematemesisisfromanuppergastrointestinalsourceofbleeding Melenaisusuallytheresultofuppergastrointestinalbleedingandshouldnotbeconfusedwithcomponentsofthediet(suchasredmeatandvegetablescontainingperoxidases)orthedark-greencharacterofingestedironortheblack,nonfoul-smellingstoolcausedbyingestionofbismuth(suchasbismuthsubsalicylate)ClinicalLocalizationofBlee89

Hematocheziaisusuallytheresultoflowergastrointestinalbleedingbutapproximately10%ofthepatientswithrapidbleedingfromanuppersourcepresentwithhematochezia Thenasogastriclavagehasbeenusedextensivelytohelpdifferentiateupperfromlowergastrointestinalbleeding,butnow,theuseisdiscouraged OthercluestoanuppergastrointestinalsourceofbleedingincludehyperactivebowelsoundsandanelevationintheBUNleveloutofproportiontocreatinine消化道出血课件190

（二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 （三）出血是否停止的判断 临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血： ①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进； ②周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化； ③血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积继续下降，网织红细胞计数持续增高 （二）出血严重程度的估计和周围循环状态的判断91（四）出血的病因诊断 1．临床与实验室检查提供的线索 2．胃镜检查 3．X线钡餐检查 4．其他检查（四）出血的病因诊断92 （五）危险性预测

提示预后不良危险性增高的主要因素有： ①高龄患者（>60岁）； ②有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等）； ③本次出血量大或短期内反复出血； ④特殊病因和部位的出血（如食管胃底静脉曲张破裂出血）； ⑤消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂 （五）危险性预测93治疗（一）一般急救措施（二）积极补充血容量（三）止血措施 1．食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施 2．其他病因所致上消化道大量出血的止血措施 （1）抑制胃酸分泌的药物 （2）内镜治疗 （3）手术治疗 （4）介入治疗治疗（一）一般急救措施94AlgorithmformanagementofuppergastrointestinalbleedingAlgorithmformanagementofup95

LowerdigestiveHemorrhage下消化道出血LowerdigestiveHemorrhage96Definition

Lowerdigestivehemorrhagereferstobleeding(hemorrhage)thatarisesinthedigestivetractbelowtheligamentofTreitzDefinition Lowerdigestive97定义

下消化道出血是Treitz韧带远端的肠段，包括空肠、回肠、结肠、直肠以及肛门病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。 下消化道出血主要来源于大肠，小肠病变相对较少见定义 下消化道出血是Treitz韧带远端的肠段，包括空肠、98病因

（一）肠道肿瘤：恶性肿瘤有癌，类癌，恶性淋巴瘤，平滑肌肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维肉瘤；良性肿瘤有平滑肌瘤，脂肪瘤，血管瘤，神经纤维瘤，粘液瘤等

（二）息肉病变：分为腺瘤性，错构瘤性，炎性和增生性

病因 （一）肠道肿瘤：恶性肿瘤有癌，类癌，恶性淋巴瘤，平滑肌99消化道出血课件1100

（三）炎症性肠病：感染性肠炎有结核，伤寒，菌痢和其他细菌性肠炎；寄生虫感染有阿米巴，血吸虫，钩虫，鞭虫等；非特异性肠炎有溃疡性结肠炎，克罗恩病；还包括药物性肠炎，放射性肠炎，坏死性小肠炎，缺血性肠炎等 （三）炎症性肠病：感染性肠炎有结核，伤寒，菌痢和其他细菌性101消化道出血课件1102

（四）血管性疾病：肠血管畸形，肠系膜动脉栓塞，肠系膜血管血栓形成，先天性毛细血管扩张症，结肠静脉曲张，小肠海绵状血管瘤，毛细血管瘤

（五）肠壁结构性病变：肠道憩室病，Meckel憩室，消化道重复畸形，肠套叠，肠扭转，肠气囊肿病等 （四）血管性疾病：肠血管畸形，肠系膜动脉栓塞，肠系膜血管血103 （六）全身性疾病：1.血液系统疾病：白血病，过敏性紫癜，血小板减少性紫癜，再生障碍性贫血，血友病，恶性网状细胞增多症

2.风湿性疾病：系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎等

3.维生素C、K缺乏，食物中毒，药物中毒 （六）全身性疾病：104

（七）医源性出血

（八）其他：如肿瘤侵犯，子宫内膜异位症，腹内疝，腹外伤等。

（九）原因不明

据统计，国内引起下消化道出血的原因依次为：大肠癌、息肉、炎症性肠病、痔和肛裂血管畸形等 （七）医源性出血

（八）其他：如肿瘤侵犯，子宫内膜异位症105诊断

完整系统的下消化道出血的诊断包括下消化道出血的确立，出血速度，出血量和出血部位的判断，以及明确出血的病因。必须详细询问病史，细致体检，和实验室检查，包括三大常规，肝肾功能，凝血功能血尿素氮肌酐等，并根据具体情况相应选择内镜，系统钡餐，核素扫描，选择性动脉造影等辅助检查诊断 完整系统的下消化道出血的诊断包括下消化道出血的确立，106判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史多有消化性溃疡,肝胆多曾有下腹疼痛，腹部包块疾病，呕血，饮酒史排便异常，或便血史

出血先兆上腹胀,疼痛恶心反胃中下腹不适，坠胀,欲排便出血方式黑粪或呕血便血,无呕血

便血特点柏油样便,较稠暗红或鲜红，稀，多不成形可成形,无血块.大量出血时可有血块.血尿素氮与增高略增高或正常肌酐比值判断上消化道还是下消化道出血鉴别要点上消化道出血107下消化道出血的定位和病因诊断 1病史 1.1年龄老年患者多为大肠癌、息肉；中青年多为息肉、炎症性肠病、痔；儿童多为先天性疾病，以Meckel憩室最多见。 1.2出血前病史寄生虫、肠道和全身性疾病、药物史等 1.3粪便颜色和症状血色鲜红与粪便相混杂，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；粘液脓血便，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；果酱色大便应考虑阿米巴痢疾；柏油样便应考虑右半结肠或小肠出血下消化道出血的定位和病因诊断 1病史108

1.4伴随症状伴发热常见于肠道炎症性病变；伴有剧烈腹痛，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；不伴腹痛者考虑息肉、血管病变等；伴有不完全梗阻者，应考虑结癌、克罗恩病、肠结核、肠套叠等；伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、重症肝病、尿毒症、维生素C缺乏症等情况 1.4伴随症状伴发热常见于肠道炎症性病变；伴有剧烈腹109

2体格检查 皮肤粘膜：皮疹、出血点、毛细血管扩张等 腹部体检：压痛及包块 肛门直肠指检：注意痔、肛裂、瘘管、肿物等 2体格检查1103实验室检查三大常规生化检查、凝血功能怀疑伤寒作血培养和肥达试验怀疑结核作PPD实验怀疑全身性疾病作相应检查3实验室检查111 4影像学检查 4.1结肠镜（colonoscopy）：是诊断大肠和回肠末端病变的首选检查方法。 具有直视的优点，诊断敏感性高，可发现活动性出血，也可发现轻微的炎性病变和浅表溃疡。能在检查过程中作活检判断病变性质，并可行息肉摘除、血管套扎等治疗。 在急性出血期间仍可进行该项检查，但在严重出血伴休克病例宜稍推迟待病情稳定后再进行 4影像学检查112 4.2X线钡剂造影（Bariumradiographs）：由于小肠镜检病人较痛苦，花费较高，小肠X线气钡双重对比造影仍然是诊断小肠出血性疾病最常用的检查手法 对小肠肿瘤、憩室及小肠畸形等小肠疾病的诊断具有重要价值 急性活动性出血及出血停止48小时内不宜行此检查 4.2X线钡剂造影（Bariumradiograph113 4.3放射性核素扫描或选择性动脉造影 必须在活动性出血时进行 适用于：内镜检查和X线钡剂造影不能确定出血来源，严重急性大出血或其他原因不能行内镜检查 放射性核素扫描在出血速度＞0.1ml/min时可判断出血部位 选择性动脉造影在出血量＞0.5ml/min时有定位价值，并对某些血管畸形有定性价值 4.3放射性核素扫描或选择性动脉造影114Radionucli