危重患者的血糖控制吴红花课件

危重病人的血糖控制

—越接近正常越好吗？北京大学第一医院内分泌科吴红花北京大学第一医院内分泌科吴红花1为什么要关注危重病人的血糖控制？

高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见高血糖影响危重病人预后胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确为什么要关注危重病人的血糖控制？高血糖和胰岛素抵抗在危重病2比利时Leuven研究1第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究比利时Leuven研究1第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的3方法前瞻性、随机化、有对照住进外科ICU接受机械通气的成年病人强化胰岛素治疗组：

血糖维持在

80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常规治疗组：

血糖超过215mg/dl(11.9mmol/L)时才输入胰岛素血糖维持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)实验共进行1年，静脉使用诺和灵®R人胰岛素方法前瞻性、随机化、有对照4患者资料◆共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人。◆入院时空腹血糖水平超过110mg/dl的患者为75%，空腹血糖超过200mg/dl的患者为12％。◆进入ICU的原因中，62.5%为心脏手术术后◆进入ICU时，APACHEII分值中位数为9。◆TISS－28分值中位数为43。◆既往有糖尿病史的患者为13％。患者资料◆共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人5强化治疗组常规治疗组设定目标血糖值>110mg/dl(598=76%)>200mg/dl(101=13%)目标值为80-110>110mg/dl(557=73%)>200mg/dl(81=11%)目标值为180-200起始胰岛素治疗血糖大于110mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。血糖大于215mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。ICU重新评价/调整时间表每间隔1~4小时测血糖一次VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗强化治疗组常规治疗组设定目标血糖值>110mg/dl(56方案的临床资料强化治疗组方案(n=765)常规治疗组方案(n=783)胰岛素剂量71IU/day

33IU/day

平均血糖(mmol/l)目标血糖值实际血糖值>110(598=76%)>200(101=13%)80-110103±19>110(557=73%)>200(81=11%)180-200153±33低血糖40mg/dl39名患者(5.1%)6名患者(0.8%)改变的周期每间隔1～4小时监测一次(每天改变6-24次)VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗方案的临床资料强化治疗组方案(n=765)常规治疗组方案7结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组的20.2％降至10.6％总住院死亡率降低34％血流感染（败血症）降低46％结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至8结果（2）

需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％红细胞输血数降低50％危重病多神经病降低44％接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间

结果（2）需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％9在ICU进行强化胰岛素治疗结果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU监护时间下降22%在ICU进行强化胰岛素治疗结果10

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.ICU患者存活率（%）住院天数住院天数

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率Van11

结论

在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率。NEnglJMed2001；345：1359-67结论在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在12严格控制血糖明显改善预后的机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：－改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用－胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用防止急性肾功能衰竭：－优化了肾血流动力学？需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：－改善了红细胞生成并减少了溶血多神经病的发生减少：－高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。严格控制血糖明显改善预后的机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，13比利时Leuven研究2

5年后同一研究者报告比利时Leuven研究2

5年后同一研究者报告145年后同一研究者报告：在内科ICU病人，N=1200同样的控制标准：对照组血糖10－11.1mmol/L强化血糖控制4.4－6.1得到阴性结果,强化控制组死亡率没有降低VandenBerghe,etal.NEJM

2006,354:4495年后同一研究者报告：VandenBerghe,eta15强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低16此后根据VandenBerghe的二项研究结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所有住院病人。例如：

制定路线图（algorithms）成立工作组（workinggromps）编写共识（ACE/ADA，2006）组织联合委员会2007中国2型糖尿病防治指南ADA2009此后根据VandenBerghe的二项研究结果17糖尿病围手术期的处理糖尿病围手术期的处理18ADA2009ADA200919提出疑问？近来二个多中心研究对Leuven的发现提出了疑问。二个中心都报告了难以接受的高发低血糖，其中一个试验被迫提前结束。有越来越多的批评声音。荟萃分析得出了不同的结论。提出疑问？近来二个多中心研究对Leuven的发现提20WiernerRSetal.JAMA2008;300:933WiernerRSetal.JAMA2008;302121trials,n=8432死亡率：21.6%vs23.3%低血糖(<40mg/dl)13.7%vs2.5%21trials,n=843222危重患者的血糖控制吴红花课件23二组人群的一般情况二组人群的一般情况24NICE-SUGAR的发现发现1强化控糖组90天死亡率增加27.5%Vs24.9%（OR1.14,P=0.02）NICE-SUGAR的发现发现125危重患者的血糖控制吴红花课件26危重患者的血糖控制吴红花课件27危重患者的血糖控制吴红花课件28危重患者的血糖控制吴红花课件29

发现2强化控糖组低血糖发生率明显增加6.8%vs0.5%(P<0.001)发现230低血糖发生率强化组常规组NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven2多,一过性少Leuven15.1%0.8%低血糖发生率强化组常规组NICE-SUGAR6.8%0.5531Leuven研究与NICE-SUGAR的

不同点

LeuvenNICE-SUGAR中心单一多中心肾肠道营养肠道外高营养肠道营养为主控制策略>215mg/dl者才降糖靶目标(对照组）144-180mg/dlLeuven研究与NICE-SUGAR的

不同点

Leuve32NICE-SUGAR后的评论NICE-SUGAR后的评论33危重患者的血糖控制吴红花课件34二个研究结果差异的解释及提出的问题1、胰岛素有无直接的有害作用？①交感神经激活②钠潴留③促有丝分裂作用？二个研究结果差异的解释及提出的问题1、胰岛素有无直接的有害作352、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了死亡率增加？这在气管插管和使用镇静剂的病人很难作出判断2、低血糖及引起的神经系统缺糖是否导致了363、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异大，要把在ICU病人血糖控制在一个完全正常的范围使得治疗变得更复杂。3、强化治疗组治疗前血糖水平从低到高差异37

4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体暂时性地把骨髂肌的能量转移到重要器官。4、在应激状态情况下的高血糖可能是身体385、疾病导致的所有的生物学异常（Perturbations）是否都需要治疗？例如：某些形式的呼吸衰竭患者去纠正高二氧化碳水平实际上会导致不良后果，现在已公认在治疗上这是一种充许的高碳酸血症。5、疾病导致的所有的生物学异常39

这一研究结果的发表，对危重病人的血糖如何处理呢？是否要放弃ICU精确的输注胰岛素装置？回答：在进一步分析出原因之前，要防止二个极端：高血糖（对肾功能，血液动力学和免疫保护有急性的作用），以及低血糖（常常是直接的、严重的、有不良后果的）。

40急性重病患者的高血糖是常见的、死亡率和并发并发症增加研究结果不一致某些组织推荐严格控制血糖急性重病患者的高血糖41严格控制血糖的障碍：严重低血糖发生率增加很难达到所需要的血糖增加资源消耗利益-风险比－不确定严格控制血糖的障碍：42小结危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎没有必要；危重病人强化控糖组低血糖的危险性明显增加；NICE-SUGUR的Post-hoc分析可能有助于找到不同危重病人降糖目标与预后的关系。小结危重病人血糖控制的目标尚无定论，但过于正常化的干预似乎43

我们一般把ICU病房的病人血糖控制在8-10mmol/L，糖尿病患者可以再稍高一点。太严了，低血糖太多，有危险性！我们一般把ICU病房的病人血糖控制在8-44非常感谢您的聆听！非常感谢您的聆听！45

危重病人的血糖控制

—越接近正常越好吗？北京大学第一医院内分泌科吴红花北京大学第一医院内分泌科吴红花46为什么要关注危重病人的血糖控制？

高血糖和胰岛素抵抗在危重病人中很常见高血糖影响危重病人预后胰岛素治疗使血糖水平正常化是否能改善这些病人的预后，尚不明确为什么要关注危重病人的血糖控制？高血糖和胰岛素抵抗在危重病47比利时Leuven研究1第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的大型研究比利时Leuven研究1第一个探讨危重病人血糖控制影响预后的48方法前瞻性、随机化、有对照住进外科ICU接受机械通气的成年病人强化胰岛素治疗组：

血糖维持在

80-110mg/dl(4.4-6.1mmol/L)常规治疗组：

血糖超过215mg/dl(11.9mmol/L)时才输入胰岛素血糖维持在180–200mg/dl(10.0–11.1mmol/L)实验共进行1年，静脉使用诺和灵®R人胰岛素方法前瞻性、随机化、有对照49患者资料◆共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人，常规治疗组765人。◆入院时空腹血糖水平超过110mg/dl的患者为75%，空腹血糖超过200mg/dl的患者为12％。◆进入ICU的原因中，62.5%为心脏手术术后◆进入ICU时，APACHEII分值中位数为9。◆TISS－28分值中位数为43。◆既往有糖尿病史的患者为13％。患者资料◆共有1548人完成了研究，其中强化治疗组783人50强化治疗组常规治疗组设定目标血糖值>110mg/dl(598=76%)>200mg/dl(101=13%)目标值为80-110>110mg/dl(557=73%)>200mg/dl(81=11%)目标值为180-200起始胰岛素治疗血糖大于110mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。血糖大于215mg/dl即开始胰岛素治疗，最大剂量50u/h。ICU重新评价/调整时间表每间隔1~4小时测血糖一次VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗强化治疗组常规治疗组设定目标血糖值>110mg/dl(551方案的临床资料强化治疗组方案(n=765)常规治疗组方案(n=783)胰岛素剂量71IU/day

33IU/day

平均血糖(mmol/l)目标血糖值实际血糖值>110(598=76%)>200(101=13%)80-110103±19>110(557=73%)>200(81=11%)180-200153±33低血糖40mg/dl39名患者(5.1%)6名患者(0.8%)改变的周期每间隔1～4小时监测一次(每天改变6-24次)VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.危重病人强化胰岛素治疗方案的临床资料强化治疗组方案(n=765)常规治疗组方案52结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至4.6％在ICU病房中停留5天以上的患者死亡率从常规治疗组的20.2％降至10.6％总住院死亡率降低34％血流感染（败血症）降低46％结果（1）病人在ICU的死亡率从常规治疗组的8.0％降至53结果（2）

需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％红细胞输血数降低50％危重病多神经病降低44％接受强化胰岛素治疗的病人较少可能需要延长机械通气和加强监护的时间

结果（2）需要透析或血液过滤的急性肾功能衰竭降低41％54在ICU进行强化胰岛素治疗结果使ICU死亡率下降42%使住院死亡率下降34%使ICU监护时间下降22%在ICU进行强化胰岛素治疗结果55

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,VerWaestC,BruyninckxF,SchetzM,VlasselaersD,FerdinandeP,LauwersP,BouillonR:Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed345:1359-1367,2001.ICU患者存活率（%）住院天数住院天数

GOAL:80-110mg/dl:降低死亡率Van56

结论

在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在110mg/dl或以下的强化胰岛素治疗可降低并发症发生率和死亡率。NEnglJMed2001；345：1359-67结论在外科加强监护病房的危重病人中，降血糖维持在57严格控制血糖明显改善预后的机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，抗菌素使用下降：－改善高血糖对巨噬细胞和中性粒细胞的毒害作用－胰岛素可诱导对粘膜和皮肤屏障的营养作用防止急性肾功能衰竭：－优化了肾血流动力学？需输血的病例减少，高胆红素血症的比例下降：－改善了红细胞生成并减少了溶血多神经病的发生减少：－高血糖、胰岛素缺乏可引起神经轴突功能的障碍和退化。严格控制血糖明显改善预后的机制胰岛素强化治疗使脓毒血症减少，58比利时Leuven研究2

5年后同一研究者报告比利时Leuven研究2

5年后同一研究者报告595年后同一研究者报告：在内科ICU病人，N=1200同样的控制标准：对照组血糖10－11.1mmol/L强化血糖控制4.4－6.1得到阴性结果,强化控制组死亡率没有降低VandenBerghe,etal.NEJM

2006,354:4495年后同一研究者报告：VandenBerghe,eta60强化控制组死亡率没有降低强化控制组死亡率没有降低61此后根据VandenBerghe的二项研究结果，许多国家的ICU病房采用了强化降糖的方案。甚至还包括了所有住院病人。例如：

制定路线图（algorithms）成立工作组（workinggromps）编写共识（ACE/ADA，2006）组织联合委员会2007中国2型糖尿病防治指南ADA2009此后根据VandenBerghe的二项研究结果62糖尿病围手术期的处理糖尿病围手术期的处理63ADA2009ADA200964提出疑问？近来二个多中心研究对Leuven的发现提出了疑问。二个中心都报告了难以接受的高发低血糖，其中一个试验被迫提前结束。有越来越多的批评声音。荟萃分析得出了不同的结论。提出疑问？近来二个多中心研究对Leuven的发现提65WiernerRSetal.JAMA2008;300:933WiernerRSetal.JAMA2008;306621trials,n=8432死亡率：21.6%vs23.3%低血糖(<40mg/dl)13.7%vs2.5%21trials,n=843267危重患者的血糖控制吴红花课件68二组人群的一般情况二组人群的一般情况69NICE-SUGAR的发现发现1强化控糖组90天死亡率增加27.5%Vs24.9%（OR1.14,P=0.02）NICE-SUGAR的发现发现170危重患者的血糖控制吴红花课件71危重患者的血糖控制吴红花课件72危重患者的血糖控制吴红花课件73危重患者的血糖控制吴红花课件74

发现2强化控糖组低血糖发生率明显增加6.8%vs0.5%(P<0.001)发现275低血糖发生率强化组常规组NICE-SUGAR6.8%0.55%VISEP17.0%4.1%Leuven2多,一过性少Leuven15.1%0.8%低血糖发生率强化组常规组NICE-SUGAR6.8%0.5576Leuven研究与NICE-SUGAR的

不同点

LeuvenNICE-SUGAR中心单一多中心肾肠道营养肠道外高营养肠道营养为主控制策略>215mg/dl者才降糖靶目标(对照组）144-180mg/dlLeuven研究与NICE-SUGAR的

不同点

Leuve77NICE-SUGAR后的评论NICE-SUGAR后的评论78危