脑出血诊治与管理课件

脑出血的诊治和管理

背景（background）脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）为神经系统疾病急重症之一，在我国其发病率和病死率较心血管疾病高，也较西方国家发病率高；我国脑卒中发病率为17.1‰-55.4‰，脑出血占比例较缺血性卒中低，约所有卒中10%-30%，但ICH致残率、致死率均较高；近年来，青年脑出血患者患病率逐渐增高，病因复杂，病情凶险为广大临床医师所重视。背景（background）脑出血（intracerebr

病例简析

病史25岁，男性，患者于2天前下午行走时突然出现头痛，可以忍受，无呕吐，伴左侧肢体乏力，当时仍可行走，休息后无缓解。第二天上午患者头痛及左侧肢体乏力加重，不能站立，伴呕吐胃内容物一次，非喷射状。在当地诊所口服止痛药物（具体不详）后症状无缓解，遂就诊于我院。

病例简析

病史BP119/70mmHg：高级神经功能正常；左侧鼻唇沟浅，伸舌居中；左侧肢体肌张力下降，左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级，左侧颜面部及肢体痛触觉减退，左肱二头肌腱反射（+）（C5-C6），桡骨膜反射（C5-C8）（+），病理征及脑膜刺激征（+）。BP119/70mmHg：PartOne：病例基本情况介绍4头颅CT右侧脑桥、中脑及大脑脚区内见团块状高密度影，大小约为

30×21×16mm（多田公式约5ml）PartOne：病例基本情况介绍4头颅CT临床路径1住院第1天1.1主要诊疗工作NIHSS：7分（面瘫、左侧肢体肌力降低、感觉减退；左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级）——

（5-15）moderatestroke；GCS：15分（遵嘱动作、回答准确、自主睁眼）——满分；监测血压；监测体温：36.5℃；气道管理：防治误吸；脱水：20%甘露醇125mlQ12h+速尿20mgivQ12h交替；保持大便通畅，嘱患者避免情绪激动、用力咳嗽或排便；暂无脑疝征象，密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压。临床路径1住院第1天营养神经：奥拉西坦；预防应激性溃疡：耐信（埃索美拉唑镁肠溶片）。康复治疗。营养神经：奥拉西坦；

1诊断？疾病+病因

诊治的流程及关键点？

颅高压、血压、手术、并发症

2

之一：海绵状血管瘤

中国急性脑出血诊治指南（2012）主要包括四大方面1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.急性期诊断与治疗4.其他推荐意见等中国急性脑出血诊治指南（2012）主要包括四大方面1.院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。(Ⅰ级推荐)1.院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患2.急诊室诊断及处理推荐意见2.1疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，区别出血和缺血(I级推荐，A级证据)。必要时MRI检查(Ⅰ级推荐，A级证据)；2.2建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。2.急诊室诊断及处理推荐意见2.1疑似卒中患者应尽快行头颅C出血量的估算根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公

式，方法如下:出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm)×最大面积短轴（cm)×层面数（cm）出血量的估算3.急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)3.急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患4.颅高压推荐意见如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(Ⅱ级推荐，B级证据)；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐，C级证据)4.颅高压推荐意见如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据5.血压控制推荐意见急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(Ⅲ级推荐，C级证据)，每隔5-15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)。目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；（标准降压）将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。5.血压控制推荐意见急性期收缩压>180mmHg或舒张压>1INTERACT2于2013.5.29在新英格兰医学杂志发表急性脑出血患者的快速降压治疗AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.研究资金:NHMRC**澳大利亚国家卫生和医学研究理事会(NHMRC)INTERACT2于2013.5.29在新英格兰医学杂志发早期强化降压治疗给广大ICH患者的治疗提供了有关安全性和有效性的证据:安全性-不增加死亡或损害有效性–主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善面对不同的患者和疾病特征，治疗效果无异质性INTERACT2研究主要结论

早期强化降压治疗给广大ICH患者的治疗提供了有关安全性和有效6.血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(Ⅲ级推荐，C级证据)。7.止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。8.神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(Ⅰ级推荐，C级证据)。6.血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范9.癫痫推荐意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2-3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。9.癫痫推荐意见10.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(Ⅲ级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)；与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；10.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见11.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见尽管重组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐，B级证据)11.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态如血栓栓塞性疾病风险大，可在脑出血的第7-10天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血12.外科治疗推荐意见对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；12.外科治疗推荐意见对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不对于72小时内的中至较大量基底节脑出血

（≥30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)。用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(Ⅱ级推荐，B级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血13.深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐，C级证据)；13.深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见对于瘫痪程度重、长期卧鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪急性脑出血治疗的高级别推荐意见有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；72小时内的中至大量基底节脑出血（≥30ml）可微创血肿清除(Ⅱ级推荐，B级证据)急性脑出血治疗的高级别推荐意见有意识水平下降的脑积水患者可行颅内高压：甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)；过度通气可间断应用于颅内高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；脑出血患者的收缩压快速降至140mmHg(Ⅱ级推荐，B级证据)；抗凝溶栓相关脑出血的治疗包括输注凝血因子和血小板，凝血酶原复合物较新鲜冰冻血浆并发症少(Ⅱ级推荐，B级证据)；是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险、脑出血复发风险及患者的总体状态(Ⅱ级推荐，B级证据)；有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；颅内高压：甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；也可用甘油果病因青年与中老年脑出血临床差别：

病因青年与中老年脑出血临床差别：青年脑出血患者一定注意：病因筛查！

（脑血管畸形）筛查手段：CTA、MRA、MRI+SWI、DSA；动静脉青年脑出血患者一定注意：病因筛查！动静脉脑海绵状血管瘤（cerebralcavernousmalformation，CCM）1血管瘤：多见于婴儿出生时或出生后不久，起源于残余的胚胎成血管细胞，活跃的内皮样胚芽向邻近组织侵入，形成内皮样条索，经管化后与遗留下的血管相连而形成血管瘤。

脑海绵状血管瘤2脑海绵状血管瘤：2.1简介：病灶多发生在脑部静脉毛细血管、中枢神经系统、视网膜处(有些患者皮肤有并发症)，这给治疗造成很大困难。2.2大体：脑海绵状血管瘤外观为紫红色，剖面呈海绵状或蜂窝状，血管壁由单层细胞组成，缺少肌肉层，管腔内充满血液，有新鲜或陈旧血栓伴有经常性出血。2.3症状：患者常有头痛、癫痫、恶心、呕吐等症状；在临床检测中核磁共振成像有较高灵敏度。2脑海绵状血管瘤：检查时发现处理与否？无症状海绵状血管瘤临床上可不予处理，因为患者年出血率<1%，即使发生出血，也不致引起严重的神经功能障碍；如果患者表现为难治性癫、严重头痛及出血、局灶功能障碍进行性加重则应行手术治疗；对于脑干部位的海绵状血管瘤，手术切除是防止再出血的有效方法。检查时发现处理与否？海绵状血管瘤与血压管理的问题？青年海绵状血管瘤筛查、预警问题？临床发生率仅次于脑动静脉畸形，占所有脑血管

畸形的15%；普通人群中的发病率为0.5%。海绵状血管瘤与血压管理的问题？

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脑出血的诊治和管理

背景（background）脑出血（intracerebralhemorrhage，ICH）为神经系统疾病急重症之一，在我国其发病率和病死率较心血管疾病高，也较西方国家发病率高；我国脑卒中发病率为17.1‰-55.4‰，脑出血占比例较缺血性卒中低，约所有卒中10%-30%，但ICH致残率、致死率均较高；近年来，青年脑出血患者患病率逐渐增高，病因复杂，病情凶险为广大临床医师所重视。背景（background）脑出血（intracerebr

病例简析

病史25岁，男性，患者于2天前下午行走时突然出现头痛，可以忍受，无呕吐，伴左侧肢体乏力，当时仍可行走，休息后无缓解。第二天上午患者头痛及左侧肢体乏力加重，不能站立，伴呕吐胃内容物一次，非喷射状。在当地诊所口服止痛药物（具体不详）后症状无缓解，遂就诊于我院。

病例简析

病史BP119/70mmHg：高级神经功能正常；左侧鼻唇沟浅，伸舌居中；左侧肢体肌张力下降，左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级，左侧颜面部及肢体痛触觉减退，左肱二头肌腱反射（+）（C5-C6），桡骨膜反射（C5-C8）（+），病理征及脑膜刺激征（+）。BP119/70mmHg：PartOne：病例基本情况介绍4头颅CT右侧脑桥、中脑及大脑脚区内见团块状高密度影，大小约为

30×21×16mm（多田公式约5ml）PartOne：病例基本情况介绍4头颅CT临床路径1住院第1天1.1主要诊疗工作NIHSS：7分（面瘫、左侧肢体肌力降低、感觉减退；左上肢肌力3级，左下肢肌力3+级）——

（5-15）moderatestroke；GCS：15分（遵嘱动作、回答准确、自主睁眼）——满分；监测血压；监测体温：36.5℃；气道管理：防治误吸；脱水：20%甘露醇125mlQ12h+速尿20mgivQ12h交替；保持大便通畅，嘱患者避免情绪激动、用力咳嗽或排便；暂无脑疝征象，密切观察患者神志、瞳孔、呼吸、血压。临床路径1住院第1天营养神经：奥拉西坦；预防应激性溃疡：耐信（埃索美拉唑镁肠溶片）。康复治疗。营养神经：奥拉西坦；

1诊断？疾病+病因

诊治的流程及关键点？

颅高压、血压、手术、并发症

2

之一：海绵状血管瘤

中国急性脑出血诊治指南（2012）主要包括四大方面1.院前处理2.急诊室诊断及处理3.急性期诊断与治疗4.其他推荐意见等中国急性脑出血诊治指南（2012）主要包括四大方面1.院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽快送往就近有条件的医院。(Ⅰ级推荐)1.院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患2.急诊室诊断及处理推荐意见2.1疑似卒中患者应尽快行头颅CT检查，区别出血和缺血(I级推荐，A级证据)。必要时MRI检查(Ⅰ级推荐，A级证据)；2.2建议对疑似卒中患者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。2.急诊室诊断及处理推荐意见2.1疑似卒中患者应尽快行头颅C出血量的估算根据CT影像估算出血量，临床可采用多田公

式，方法如下:出血量﹦0.5×最大面积长轴（cm)×最大面积短轴（cm)×层面数（cm）出血量的估算3.急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损，死亡率和患病率较高，应及时明确诊断(Ⅰ级推荐，A级证据)；尽早对脑出血患者进行全面评估，包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(Ⅰ级推荐，D级证据)。其中，影像检查推荐意见：CT或MRI都是初步影像检查的首选(Ⅰ级推荐，A级证据)3.急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA，CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)；所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)；建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)；建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据)。CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患4.颅高压推荐意见如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白，但不建议长期使用(Ⅱ级推荐，B级证据)；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；不推荐常规使用高渗盐水降颅压，仅限于临床试验或甘露醇无效的颅高压危象(Ⅲ级推荐，C级证据)4.颅高压推荐意见如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据5.血压控制推荐意见急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物(Ⅲ级推荐，C级证据)，每隔5-15分钟进行一次血压监测(III级推荐，C级证据)。目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；（标准降压）将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。5.血压控制推荐意见急性期收缩压>180mmHg或舒张压>1INTERACT2于2013.5.29在新英格兰医学杂志发表急性脑出血患者的快速降压治疗AndersonCSetal.NEnglJMed.2013;368(25):2355-2365.研究资金:NHMRC**澳大利亚国家卫生和医学研究理事会(NHMRC)INTERACT2于2013.5.29在新英格兰医学杂志发早期强化降压治疗给广大ICH患者的治疗提供了有关安全性和有效性的证据:安全性-不增加死亡或损害有效性–主要临床终点90天时的死亡或严重残疾(mRS3-6)无差别，但次要终点分析提示生存者的躯体功能恢复和健康相关生活质量都得到改善面对不同的患者和疾病特征，治疗效果无异质性INTERACT2研究主要结论

早期强化降压治疗给广大ICH患者的治疗提供了有关安全性和有效6.血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范围(Ⅲ级推荐，C级证据)。7.止血治疗推荐意见：重组人活性凝血因子VⅡ（rFVⅡa)可以限制血肿体积扩大，但可能增加血栓栓塞的风险，临床效果尚不清楚，不推荐广泛无选择性使用(Ⅰ级推荐，A级证据)。8.神经保护剂推荐意见：神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验证实(Ⅰ级推荐，C级证据)。6.血糖推荐意见：监测血糖，控制血糖在正常范9.癫痫推荐意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2-3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。9.癫痫推荐意见10.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血，治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(Ⅲ级推荐，C级证据)；INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用，接受维生素K依赖的凝血因子治疗，可静脉使用VitK(Ⅲ级推荐，C级证据)；与新鲜冰冻血浆（FFP）比较，凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后，但并发症少，可以作为FFP的替代治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；10.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见11.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见尽管重组人活性凝血因子VⅡ(rFVⅡa)可以降低INR值，由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能，因此不推荐常规使用rFVⅡa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(Ⅳ级推荐，D级证据)；治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(Ⅱ级推荐，B级证据)11.抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血复发风险及患者的总体状态如血栓栓塞性疾病风险大，可在脑出血的第7-10天重新使用华法林(Ⅱ级推荐，B级证据)；是否恢复抗血栓治疗取决于继发血栓风险，脑出血12.外科治疗推荐意见对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)；12.外科治疗推荐意见对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不对于72小时内的中至较大量基底节脑出血

（≥30ml）可以考虑微创血肿粉碎清除术(Ⅱ级推荐，B级证据)。用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(用或不用溶栓药物)的疗效待证实(Ⅱ级推荐，B级证据)；超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率的证据不足，且极早期开颅术可能使再出血的风险加大(Ⅱ级推荐，B级证据)；对于72小时内的中至较大量基底节脑出血13.深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行血管多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐，C级证据)；13.深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见对于瘫痪程度重、长期卧鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪急性脑出血治疗的高级别推荐意见有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)；小脑出血直径≥3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml