医学院正确应用心脏功能标志物课件

正确应用心脏功能标志物心衰的病理生理北京大学人民医院许俊堂正确应用心脏功能标志物心衰的病理生理心衰基础心衰基础心衰的病理生理前向射血减少LVEF、SV、CO（CI）下降后向瘀血肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP）体V系统瘀血水肿（CVP）神经内分泌系统激活SNS、RAAS和细胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）心衰的病理生理前向射血减少心衰-病因心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：高血压冠心病心肌梗死后原发性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病50%的心衰病人患冠状动脉疾病，75%有高血压心衰-病因心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超过70岁患病率>10%只有50的心衰病人能活过4年由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加是老年人住院的主要原因心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超过70岁患病率>慢性心力衰竭分级方法（美国指南）阶段A有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变阶段B有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状阶段C有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段D终末期病人需要特殊治疗慢性心力衰竭分级方法（美国指南）阶段A心力衰竭的类型急性和慢性收缩性(EF40%or35%)和舒张性左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述数值)心房和心室低排血量和高排血量代偿性和失代偿性心力衰竭的类型急性和慢性心衰与心功能不全心衰（heartfailure）：SymptomaticcardiacdysfunctionSubjectiveSymptomaticFailedheart?心功能不全（cardiacdysfunction）AsymptomaticorbothObjectiveAsymptomaticFailingheart?心衰与心功能不全心衰（heartfailure）：心脏应力导致心肌（脏）损伤心脏肌钙蛋白心功能改变BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困难EF）心脏应力导致心肌（脏）损伤心衰的诊断心衰的诊断心衰面临的挑战一半误诊一半漏诊一半不适当治疗治疗过度治疗不足治疗延迟心衰面临的挑战一半误诊心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体检ECG病因主观解释，缺乏标准化胸片超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体心衰的误诊和漏诊误诊呼吸困难水肿漏诊早期心功能不全舒张功能不全心衰的误诊和漏诊误诊BNP(NT-proBNP)的临床应用BNP(NT-proBNP)的临床应用心衰/心功能不全的生化标志物高度敏感和特异高度稳定简易和快速检测系统低成本可重复性心衰/心功能不全的生化标志物高度敏感和特异脑型利钠肽（BNP）Brain-typeNatriureticPeptide脑型利钠肽（脑钠肽）心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏功能（心衰）的唯一客观指标脑型利钠肽（BNP）Brain-typeNatriuret心肌细胞pre-proBNP血液信号序列proBNPNT-proBNPBNP-26氨基酸108-26-1110817677108NTproBNP的生物化学由proBNP裂解为NT-proBNP和BNPNT-proBNP：N-端脑钠肽前体心肌细胞pre-proBNP血液信号序列proBNP影响BNP表达和分泌的因素心肌细胞的伸长，容量负荷增加心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）心肌坏死（心肌梗死）一些细胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）影响BNP表达和分泌的因素心肌细胞的伸长，容量负荷增加BNP的生理功能促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）BNP的生理功能促进尿钠排泄和利尿作用NT-proBNP与心功能不全心衰标志物心功能不全标志物心功能标志物NT-proBNP与心功能不全心衰标志物NT-proBNP诊断急性心衰NT-proBNP诊断急性心衰NT-proBNP在急诊的应用急性心衰的诊断排除心衰呼吸困难的鉴别诊断NT-proBNP在急诊的应用急性心衰的诊断急性心衰的诊断流程对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X线胸片和NT-proBNP检查如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoffvalue）的影响如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立急性心衰的诊断流程对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应急诊室心衰的诊断流程急诊室心衰的诊断流程急性心衰诊断的年龄分层界值急性心衰诊断的年龄分层界值BNP(NT-proBNP)与慢性心衰BNP(NT-proBNP)与慢性心衰制造商推荐125/450pg/ml作为慢性心衰的切点125pg/ml针对年龄<75岁病人99.7%敏感性51.7%特异性99.6%NPV450pg/ml针对年龄≥75岁病人99.0%敏感性33.0%特异性89.7%NPVNT-proBNP诊断慢性心衰切点制造商推荐125/450pg/ml作为慢性心衰的切点NT-BNPTimeSinceRandomization(months)SurvivalProbability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP(pg/ml)<4141-9798-238>238%MortalityAnandetal.Circulation,2003;107:1278BNPandPrognosisintheVal-HEFTstudy5000subjectsLVEF<40%NYHAII-IVReceivingACEIRandomizedtoValsartanorPlaceboBNPTimeSinceRandomization(mSerialBNPTestingandPrognosisValHEFTstudy,Latinietal,AmJMed2006;70:23-30Mortalityat24months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370lowlowhighlowlowhighhighhighBaseline4-MonthsSerialBNPTestingandPrognosEventFreeSurvival%160012008004000100806040HeartFailure&/orDeath†††ns****DaysEventFreeSurvival%160012008-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboP<0.001P=0.006P<0.001*Leastsquaresmeanchange±SEM.BNP(pg/ml)LatiniR.Circulation2002缬沙坦治疗对BNP的影响-50-250255041224MonthsValsarta

Changesinplasmalevelsofbrainnatriureticpeptide(BNP)(expressedonalogscale)frombaselinetothreeandsixmonthsintheplaceboandspironolactonegroups.RousseauMF.JACC2002严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平ChangesinplasmalevelsofNT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征BNP与缺血相关NT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征BNP与缺血Patientswithnon-STelevationACS

NT-proBNPaddssubstantialinformationto

TIMIriskscoreandACC/AHAclassificationBazzinoetal.EurHeartJ2004;25:1-80-23-45-7Patientswithnon-STelevationNT-proBNPaspredictorofshort-term

outcomeinpatientswithACS:PRISM

CHeeschen,CHammetal.Circulation2004;110AssociationbetweenbaselineNT-proBNPandcardiac

eventrateduring30daysoffollowup(n=1392)<250pg/ml>250pg/mlNT-proBNPaspredictorofshorDynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110DespitelowNT-proBNPlevelsonadmission(baseline<250pg/ml),anincreaseinNT-proBNPlevelsduringthefollowing72hindicatedadverseclinicaloutcomeDynamicriskassessmentinpatDynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110InpatientswithhighNT-proBNPlevelsonadmission(baseline>250pg/ml),rapiddeclineover72hindicatedlowcardiacriskduringthefollowing27days.PatientswithconsistentlyhighNT-proBNPlevelcontinuedtobeatincreasedcardiacriskDynamicriskassessmentinpatNT-ProBNPandEarlyInvasiveStrategyGUSTOIVstudy,Jamesetal,AHA2004NT-ProBNPandEarlyInvasiveSNT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果JamesSK,GUSTO-IVsubstudy.JACC.2006NT-proBNP、肌钙蛋白T与ACS患者血管重建的效果JaNT-proBNP（BNP）小结NT-proBNP（BNP）小结BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（心脏原因）心衰舒张功能不全急性冠状动脉综合征高血压伴左室肥厚瓣膜性心脏病(主动脉缩窄，二尖瓣返流)房颤炎症性心脏疾病BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（心脏原因）心衰BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（非心脏原因）急性肺栓塞肺动脉高压（原发性或者继发性）脓毒血症（可能由于组织低氧或者继发心肌抑制）慢性阻塞性肺疾病伴肺心病或者呼吸衰竭甲亢急性或者慢性肾功能衰竭腹水性肝硬化BNP（NT-proBNP）升高的潜在原因（非心脏原因）急性BNP在急诊室的临床应用急性心衰的诊断和排除诊断心源性与肺原性呼吸困难的鉴别诊断心源性与肺原性水肿的鉴别诊断BNP在急诊室的临床应用急性心衰的诊断和排除诊断BNP在心力衰竭的临床应用心功能不全的早期诊断（还未出现血液动力学变化）心力衰竭的排除诊断（高的阴性预测值）心力衰竭的危险分层心力衰竭的治疗决策心力衰竭治疗效果的评估BNP在心力衰竭的临床应用心功能不全的早期诊断（还未出现血液BNP在ACS的临床应用对NSTE-ACS、介入治疗等患者进行危险分层(可与TroponinT联合检测)和治疗决策AMI后采取个性化的恢复措施ACS病人中远期预后的判断BNP在ACS的临床应用对NSTE-ACS、介入治疗等患者进BNP的临床应用心脏移植术的指征BNP可能对确定哪些病人需要安装ICD有帮助各种心脏相关因素心脏功能的评价识别药物的心脏毒性作用(如肿瘤和精神病治疗时)BNP的临床应用心脏移植术的指征BNP潜在的临床应用在一般人群，NT-proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值，可以使用NT-proBNP对高危人群进行危险评估在老年人，NT-proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物NT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可能性在50-89岁的一般人群，NT-proBNP比CRP更能预测死亡和发生第一次心血管事件可能性BNP潜在的临床应用在一般人群，NT-proBNP具有很强的BNP潜在的临床应用慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危险分层NT-proBNP被用作手术患者术前风险评估，术后危险分层，和作为手术患者许多治疗决策的重要依据对于先天性心脏病、瓣膜病手术时机的掌握，NT-proBNP也许会成为一个新的参考依据有观察显示，房颤患者增高的NT-proBNP水平与将来发生脑卒中的可能性相关BNP潜在的临床应用慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危险分层正确应用心脏功能标志物心衰的病理生理北京大学人民医院许俊堂正确应用心脏功能标志物心衰的病理生理心衰基础心衰基础心衰的病理生理前向射血减少LVEF、SV、CO（CI）下降后向瘀血肺V瘀血、水肿（LVEDP、PCWP）体V系统瘀血水肿（CVP）神经内分泌系统激活SNS、RAAS和细胞因子ANP、BNP（NT-proBNP）心衰的病理生理前向射血减少心衰-病因心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起，主要病因有：高血压冠心病心肌梗死后原发性心肌疾病(心肌病)瓣膜疾病50%的心衰病人患冠状动脉疾病，75%有高血压心衰-病因心衰是心脏疾病的终末期，主要由左室收缩功能不全引起心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超过70岁患病率>10%只有50的心衰病人能活过4年由于人口老龄化和心肌梗死存活者增加，心衰的患病率不断增加是老年人住院的主要原因心脏病专家从全科医生接收的心衰患者中，大约50最初被误诊心衰-患病率2%的西方人患有心衰，超过70岁患病率>慢性心力衰竭分级方法（美国指南）阶段A有心力衰竭危险，但没有心脏结构性病变阶段B有心脏结构性病变，但没有心力衰竭症状阶段C有心力衰竭症状并有心脏结构病变阶段D终末期病人需要特殊治疗慢性心力衰竭分级方法（美国指南）阶段A心力衰竭的类型急性和慢性收缩性(EF40%or35%)和舒张性左心、右心和全心(左房压高于12mmHg;右房高于6mmHg；两个心房均高于上述数值)心房和心室低排血量和高排血量代偿性和失代偿性心力衰竭的类型急性和慢性心衰与心功能不全心衰（heartfailure）：SymptomaticcardiacdysfunctionSubjectiveSymptomaticFailedheart?心功能不全（cardiacdysfunction）AsymptomaticorbothObjectiveAsymptomaticFailingheart?心衰与心功能不全心衰（heartfailure）：心脏应力导致心肌（脏）损伤心脏肌钙蛋白心功能改变BNP（NT-proBNP）心功能不全（EF）心衰（呼吸困难EF）心脏应力导致心肌（脏）损伤心衰的诊断心衰的诊断心衰面临的挑战一半误诊一半漏诊一半不适当治疗治疗过度治疗不足治疗延迟心衰面临的挑战一半误诊心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体检ECG病因主观解释，缺乏标准化胸片超声心动心脏结构和功能，主观+客观NT-proBNP（BNP）客观心衰的诊断病史危险因素、心脏疾病、诱因临床症状和体征非特异体心衰的误诊和漏诊误诊呼吸困难水肿漏诊早期心功能不全舒张功能不全心衰的误诊和漏诊误诊BNP(NT-proBNP)的临床应用BNP(NT-proBNP)的临床应用心衰/心功能不全的生化标志物高度敏感和特异高度稳定简易和快速检测系统低成本可重复性心衰/心功能不全的生化标志物高度敏感和特异脑型利钠肽（BNP）Brain-typeNatriureticPeptide脑型利钠肽（脑钠肽）心脏（心肌）应激、损伤和负荷增加的标志物心脏功能（心衰）的唯一客观指标脑型利钠肽（BNP）Brain-typeNatriuret心肌细胞pre-proBNP血液信号序列proBNPNT-proBNPBNP-26氨基酸108-26-1110817677108NTproBNP的生物化学由proBNP裂解为NT-proBNP和BNPNT-proBNP：N-端脑钠肽前体心肌细胞pre-proBNP血液信号序列proBNP影响BNP表达和分泌的因素心肌细胞的伸长，容量负荷增加心肌缺血（不稳定性心绞痛时BNP增高）心肌坏死（心肌梗死）一些细胞因子的作用？心肌的肥厚（左室肥厚）影响BNP表达和分泌的因素心肌细胞的伸长，容量负荷增加BNP的生理功能促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）BNP的生理功能促进尿钠排泄和利尿作用NT-proBNP与心功能不全心衰标志物心功能不全标志物心功能标志物NT-proBNP与心功能不全心衰标志物NT-proBNP诊断急性心衰NT-proBNP诊断急性心衰NT-proBNP在急诊的应用急性心衰的诊断排除心衰呼吸困难的鉴别诊断NT-proBNP在急诊的应用急性心衰的诊断急性心衰的诊断流程对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应首先了解病史和进行体检，然后进行心电图、X线胸片和NT-proBNP检查如果NT-proBNP低于300pg/ml，则排除心衰的诊断如果NT-proBNP在300-1800pg/ml之间，应考虑年龄因素对诊断界值（cutoffvalue）的影响如果NT-proBNP大于1800pg/ml，急性心衰的诊断基本成立急性心衰的诊断流程对于急性心衰的诊断，临床对于有呼吸困难者应急诊室心衰的诊断流程急诊室心衰的诊断流程急性心衰诊断的年龄分层界值急性心衰诊断的年龄分层界值BNP(NT-proBNP)与慢性心衰BNP(NT-proBNP)与慢性心衰制造商推荐125/450pg/ml作为慢性心衰的切点125pg/ml针对年龄<75岁病人99.7%敏感性51.7%特异性99.6%NPV450pg/ml针对年龄≥75岁病人99.0%敏感性33.0%特异性89.7%NPVNT-proBNP诊断慢性心衰切点制造商推荐125/450pg/ml作为慢性心衰的切点NT-BNPTimeSinceRandomization(months)SurvivalProbability201030040.50.60.70.801.0.909.714.320.732.4BNP(pg/ml)<4141-9798-238>238%MortalityAnandetal.Circulation,2003;107:1278BNPandPrognosisintheVal-HEFTstudy5000subjectsLVEF<40%NYHAII-IVReceivingACEIRandomizedtoValsartanorPlaceboBNPTimeSinceRandomization(mSerialBNPTestingandPrognosisValHEFTstudy,Latinietal,AmJMed2006;70:23-30Mortalityat24months25.4%22.7%12.8%7.9%Mediann=1679n=229n=462n=1370lowlowhighlowlowhighhighhighBaseline4-MonthsSerialBNPTestingandPrognosEventFreeSurvival%160012008004000100806040HeartFailure&/orDeath†††ns****DaysEventFreeSurvival%160012008-50-250255041224MonthsValsartanPlaceboP<0.001P=0.006P<0.001*Leastsquaresmeanchange±SEM.BNP(pg/ml)LatiniR.Circulation2002缬沙坦治疗对BNP的影响-50-250255041224MonthsValsarta

Changesinplasmalevelsofbrainnatriureticpeptide(BNP)(expressedonalogscale)frombaselinetothreeandsixmonthsintheplaceboandspironolactonegroups.RousseauMF.JACC2002严重心力衰竭中螺内酯改善神经激素水平ChangesinplasmalevelsofNT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征BNP与缺血相关NT-proBNP（BNP）与急性冠状动脉综合征BNP与缺血Patientswithnon-STelevationACS

NT-proBNPaddssubstantialinformationto

TIMIriskscoreandACC/AHAclassificationBazzinoetal.EurHeartJ2004;25:1-80-23-45-7Patientswithnon-STelevationNT-proBNPaspredictorofshort-term

outcomeinpatientswithACS:PRISM

CHeeschen,CHammetal.Circulation2004;110AssociationbetweenbaselineNT-proBNPandcardiac

eventrateduring30daysoffollowup(n=1392)<250pg/ml>250pg/mlNT-proBNPaspredictorofshorDynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110DespitelowNT-proBNPlevelsonadmission(baseline<250pg/ml),anincreaseinNT-proBNPlevelsduringthefollowing72hindicatedadverseclinicaloutcomeDynamicriskassessmentinpatDynamicriskassessmentinpatientswith

ACSusingserialNT-proBNPmeasurements

Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110InpatientswithhighNT-proBNPlevelsonadmission(baseline>250pg/ml),rapiddeclineover72hindicatedlowcardiacriskduringthefollowing27days.PatientswithconsistentlyhighNT-proBNPlevelcontinuedtobeatincreasedcardiacriskDynamicriskassessmentinpatNT-ProBNPandEarlyInvasiveStrategyGUSTOIVstudy,Jamesetal,AHA2004NT-Pro