门诊部医疗质量控制记录

（医疗活动记录）组 长副组长组 员

姓

名李阳张军平蔡霞王焕婷赵璐

职

称主任医师主管护理师主检医师临床医生美容护理师

职

务门诊部主任门诊部护士长检验科主任放射科负责人美容科负责人1、科室质控小组由科室负责人及质控医师2-5

人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.01.10 记录者：陈晨本次活动内容：医疗(安全)不良事件报告制度质控发现的问题：医务人员对医疗(安全)不良事件报告制度的概念模糊，对有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全有欠缺。改进目标和措施：

全科认真学习

医疗(安全)不良事件报告制度主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.02.10 记录者：陈晨本次活动内容：院感管理质控发现的问题：1

手卫生不到位2

执行无菌操作欠规范3

自身防护不认真改进目标和措施：1

通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒2

所有操作必须穿工作服戴口罩帽子3

和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理通过一月份对医疗(安全)不良事件报告制度的学习，大家对医疗(安全)不良事件报告制度有了明确的认识，意识到医疗(安全)事件和安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全的一项重要措施，

凡发生或发现不良事件，以及任何有危害的潜在事件，均有责任上报。主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.03.10 记录者：陈晨本次活动内容：核心制度——交接班制度的落实质控发现的问题：1.不重视交接班改进目标和措施：1

再次强调接班人员必须提前15

分钟到岗2

识到交接班的重要性二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，严格执行

6

口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.04.10 记录者：陈晨本次活动内容：知情谈话制度的落实质控发现的问题：1

对知情谈话的重要性认识不足2

知情谈话不到位，不能抓住重点3

谈话的技巧性不够改进目标和措施：1

组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知重的基础上并营造良好的氛围2

谈话前要有提纲，突出重点3

多学习多总结，每天都要有记录通过三月份的活动大家都能提前15

中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.05.10 记录者：陈晨本次活动内容：抗菌药物的合理使用质控发现的问题：1

抗菌素使用中各种标本送检率不达标3

使用时间过长现象改进目标和措施：1

已和医院的抗生素使用管理规定一致2

及时送检3

感染的需经讨论后决定得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。主持者：李阳参加人员（签名）：时间：2013.06.15 记录者：陈晨本次活动内容：核心制度——查对制度质控发现的问题：1.查对制度落实环节中有缺陷，病人身份核实制度未做到

2

项以上改进目标和措施：1.学习有关文件，清楚落实查对制度的重要性，医嘱必须查对无误后及时执行2.各科室对与自己相关的查对制度认真学习并落实3.

病人身份核实制度做到2

项以上通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，进口抗生素使用率明显下降。已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。杜绝了抗生素使用过长现象主持者：李阳参加人员（签名）：时间： 记录者：陈晨本次活动内容：——医疗质量