原发性肝癌课件讲义

原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克原发性肝癌南昌大学第一附属医院肿瘤科彭小东2011-1-5原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东1、战鼓一响，法律无1原发性肝癌课件讲义2原发性肝癌课件讲义3原发性肝癌课件讲义4原发性肝癌课件讲义5原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义6流行病学原发性肝癌（PLC）是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，其中90%为肝细胞肝癌（HCC）。在全球范围内，其发病率呈上升的趋势，年发病人数＞62万,死亡＞50万。在欧美国家，肝癌已经是第5或者6位的常见恶性肿瘤；在中国、蒙古及东南亚地区发病率最高,可达到98.9/10万人。流行病学原发性肝癌（PLC）是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，7流行病学我国是乙型肝炎和肝癌大国。HBV携带者大约达到总人口的10%以上，已成为严重的健康问题；PHC发病率位居世界之首，约35万例/年,占全球的56.5%，而死亡人数占全球的45%。在国内位居恶性肿瘤的第３位，东南沿海高发，江苏省高达第1位。著名高发区：江苏的南通（启东、海门）和徐州连云港、广西扶绥、浙江嵊泗、福建同安及广东顺德等。流行病学我国是乙型肝炎和肝癌大国。HBV携带者大约达到总人口8流行病学HCC的发病率：全球主要地区全球不同地区的HCC发病率（2002）地区中国和东亚中非东非东南亚全球西非南欧加勒比海非洲南部西欧东欧北美中美洲西亚北非澳大利亚/新西兰南美州北欧中南亚*年龄标化每100,000人口的发病率*男女流行病学全球不同地区的HCC发病率（2002）地区中国和东亚9流行病学其它流行病学特点：男女发病：2～5：1中年发病率高，平均年龄43.7岁流行病学其它流行病学特点：10原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义11病因病毒性肝炎：亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。欧美日本主要与HCV相关。肝硬化化学致癌剂饮用水污染遗传因素病因病毒性肝炎：12病因病因13病因病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。肝癌合并肝硬化发生率50％～90％，我国主要是肝炎后肝硬化，欧美主要是酒精性肝硬化。化学致癌剂饮用水污染遗传因素病因病毒性肝炎14病因病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂

在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂，酒精等。饮用水污染遗传因素病因病毒性肝炎15病因病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂饮用水污染蓝藻产生的藻类病毒可能与肝癌有关遗传因素病因病毒性肝炎16病因病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂饮用水污染遗传因素不同种族发病率不同，有家族聚集现象病因病毒性肝炎17原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义18最常见，占64%，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。结节型：病理根据大体标本观察：最常见，占64%，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广19块状型：占23%，多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。病理块状型：占23%，多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝20弥漫型：占12.4%，少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。病理弥漫型：占12.4%，少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难21根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型纤维板层肝癌组织学根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型组织学22根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型纤维板层肝癌纤维板层肝癌特征：①青年人多见，女多于男（1.07：1）；②血清HBV标志物多阴性；③血清AFP阴性；④不伴肝硬变；⑤肿瘤常为单个，多位于肝左叶，瘤体内可有钙化灶；分化程度好，生长缓慢；⑦切除后生存期长，平均32～68个月。该型肝癌在我国少见，在肝癌低发的某些西方国家多见。

组织学根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型纤维板层肝癌特征：①23原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义24分期

Kampala分期及Primack修正方案（1971）6.WPLv,JHDong.JDigestiveSur2005;4(5):374-8.最早的肝癌临床分期标准于1971年在乌干达Kampala的国际肝癌讨论会上提出1975年，Primack又对该分期予以修正因该分期系统缺乏肝癌本身因素，且预后判断力较差，未得到普遍应用1971年，在乌干达的Kampala举行的国际肝癌讨论会上制定了一个按病变涉及的肝叶、肝病临床表现及体征、门静脉高压进行分期的肝癌临床分期标准。但主观因素较多，缺少量化标准不便掌握；1975年，Primack对Kampala分期予以修正，以有无腹水、门静脉高压、体重减轻和总胆红素水平(以34mol／L为界限)作为分期标准，但是此分期没有包含肝癌本身因素，而且门静脉高压和体重减轻与预后关系不大，没有得到普遍应用。分期

Kampala分期及Primack修正方案（125I期：全部（-）II期：1或2项（+）III期：3或4项（+）肿瘤大小（CT测量的肝体积）>50%+<50%－腹水有+无－白蛋白<3g/dl+>3g/dl－胆红素>3mg/dl+<3mg/dl－6.WPLv,JHDong.JDigestiveSur2005;4(5):374-8.7.JustinMetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005;12:456.建立在回顾性分析晚期患者上考虑了肿瘤程度和肝功能两个重要因素是预测合并肝硬化HCC的主要分期标准分期

Okuda分期（1985）因当时影像学诊断不发达，肿瘤大小以占全肝50％为界进行评估，准确性欠佳未考虑早期HCC预后因素，如：肿瘤大小、血管侵犯、单发或多发血清总胆红素界限值过高（为正常3倍）I期：全部（-）肿瘤大小26分期

UICC/AJCCTNM分期（1987-2002）T——原发瘤 T0无原发瘤证据 T1单发，无血管侵犯 T2单发伴血管侵犯，或多发，最大直径≤5cm T3多发，>5cm，或门脉主要分支/肝静脉受累 T4侵犯邻近器官（除胆囊），或穿破脏层腹膜N——区域淋巴结 NX区域淋巴结无法评估 N0无区域淋巴结转移 N1区域淋巴结转移M——远处转移

MX远处转移无法评估 M0无远处转移 M1有远处转移根据肿瘤大小、淋巴结转移及远处转移情况进行分期，较规范充分考虑肿瘤特征未包含肝功能状况主要依赖于组织病理学检查，在不适合手术的病人中应用受限PierreDenoixTNM分期之父8.HollinsP,etal.OncologicInterventions2005;25:S3-S23.ⅠT1N0M0ⅡT2N0M0ⅢAT3N0M0ⅢBT4N0M0ⅢC任何T1N1M0Ⅳ任何T1任何NM1分期分期

UICC/AJCCTNM分期（1987-27分期

意大利肿瘤计划CLIP评分（1998）将ChildPugh分级与肿瘤特征相结合考虑单个、多个还是弥散的肿块形态，以及是否伴有血管侵犯或高水平的AFP可在患者就诊早期判断预后，并按预后划分病人7.JustinMetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005;12:456.9.HidenoriToyada,etal.AmJGastroenterol2005;100:1764-71.评分变量012肿瘤形态单个<50%多发<50%巨大或>50%Child-Pugh分级ABCAFP（ng/ml）<400≥400门静脉血栓无有肿瘤大小以占全肝50％为界进行评估，准确性欠佳缺乏肿瘤相关症状的评价每个分组包含多种治疗手段，无助于治疗方案的选择分期

意大利肿瘤计划CLIP评分（1998）将Ch28分期

香港中文大学预后指数CUPI（2002）综合考虑了肿瘤特征和肝功能状况主要包括：TNM分期，总胆红素，腹水，碱性磷酸酶，AFP等7.JustinMetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005;12:456.10.ZYXu,etal.ChinOncolClin2005;32(12):715-8.变量评分TNMI、II-3III-1IV0无症状疾病-4腹水3AFP≥500(ng/ml)2胆红素(mg/dl)<202-33>34ALP≥200(IU/L)3危险群分组得分死亡率低危险群≤13月<30%中危险群2-73月30%-70%高危险群>83月>70%预后因子分数是主观赋予而非客观计算得出缺乏前瞻性验证对早期患者的预后能力尚需探讨分期

香港中文大学预后指数CUPI（2002）综合29分期

JISS分期（2003）9.HidenoriToyada,etal.AmJGastroenterol2005;100:1764-71.分期比较简单，仅两个因素：TNM分期和Child-Pugh分级随肝癌早期诊疗水平提高，该分期可能优于CLIP分期。并未在日本以外的地区进行验证日本肝癌研究组的TNM分期TI.单个II.<2cmIII.无血管侵犯T1符合3个条件T2符合2个条件T3符合1个条件T4符合0个条件I期T1N0M0II期T2N0M0III期T3N0M0IV-A期T4N0M0,或任何TN1M0IV-B期任何TN0-1M1JIS评分系统分数I期0I期1III期2IV期3Child-PughA0Child-PughB1Child-PughC2分期

JISS分期（2003）9.Hidenor30分期

中国临床分期（CS，2001）分期肿瘤大小及位置门静脉（下腔静脉、胆管）癌栓肝门、腹腔淋巴结肿大远处转移Child分级Ia单个，≤3cm无无无AIb在1叶，≤5cm无无无AIIa在1叶，≤10cm或在2叶，≤5cm无无无A或BIIb在1叶，>10cm或在2叶，>5cm无无无A或B任何位置在门静脉或下腔静脉或胆管分支无无A或BIIIa任何位置在门静脉或下腔静脉或胆管有或无有或无A或B主干有有或无有或无有或无有IIIb任何位置有或无有或无有或无C12.ChinaJHepatol.2001;9(6):324.分期

中国临床分期（CS，2001）分期肿瘤大小及31消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1个HCC或3个结节<3cm，PST0晚期(C)

门脉侵犯，

N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/

胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，大结节

PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级分期

BCLC分期系统及治疗策略（2008）多吉美®LlovetM,etal.JNatlCancerInst2008;100:698-711.消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期32分期

肝癌分期系统综合评价分期系统肿瘤数量/大小侵袭血管组织学分级肝脏功能*肿瘤转移肿瘤症状治疗建议TNMOkudaJISS

CLIPBCLCCUPICS7.JustinMetal.JHepatobiliaryPancreatSurg2005;12:456.TNM=肿瘤-区域淋巴结-转移;JISS=日本综合分期系统JapaneseIntegratedStagingSystem;CLIP=意大利肝癌评分系统CanceroftheLiverItalianProgram;BCLC=巴塞罗那临床分期;CUPI=香港中文大学预后指数ChineseUniversityPrognosticIndex分期

肝癌分期系统综合评价分期系统肿瘤数量/大小侵33原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义34诊断血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率60～90％。在排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤基础上，血清AFP诊断标准：AFP>400ng/ml持续4周以上；AFP>200ng/ml持续八周以上；AFP由低浓度逐渐升高不降。AFP异质体有助于提高诊断率，且不受AFP浓度、肿瘤大小、病期早晚的影响。AFu，GGT2，APT，AIF，ALP-I。诊断血清学检测：35诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径1厘米以上的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部36诊断诊断37诊断影像学检查CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。诊断影像学检查CT:分辨率高，可检出直径约1厘米38诊断诊断39诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显40诊断诊断41诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是对肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可42诊断诊断43诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊44诊断诊断45原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义46鉴别诊断肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。

肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。

肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。

肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。

鉴别诊断肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，A47原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革

治疗策略预防

原发性肝癌定义48治疗的历史沿革

古代肝癌治疗——“单一的全身治疗”西方的记载：希波克拉底、盖伦的著作中有所描述直至中世纪，常服用砷、汞、锑、铅制剂等以期治愈癌症我国的记载：最早见于两千多年前的《黄帝内经》治疗以药物为主的扶正祛邪辩证论治1.Huangzq.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.治疗的历史沿革

古代肝癌治疗——“单一的全身治疗”西方的记载49治疗的历史沿革

外科手术开启肝癌局部治疗的先河1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1891年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤1899年，William报告3例成功的肝切除术病例1911年，Wendel报告切除肝右叶肿瘤CarlLangenbuch(1846-1901)2.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.3.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢。治疗的历史沿革

外科手术开启肝癌局部治疗的先河1888年，L50治疗的历史沿革

解剖学推动肝癌外科发展Couinaud分段法示意图20世纪中叶，肝脏解剖研究初步解决了肝切除平面等问题，使肝癌治疗第一次获得实质性进展，由此确立了外科手术在肝癌治疗中的主导地位。1951年，瑞士的Hjortsjo提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布1954年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖，在当今临床实践中得到广泛应用2.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.3.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.治疗的历史沿革

解剖学推动肝癌外科发展Couinaud分段法51肝脏膈面观及血管投影治疗的历史沿革

解剖学推动肝癌外科发展肝脏膈面观及血管投影治疗的历史沿革

解剖学推动肝癌外科发展52肝脏脏面观及血管投影治疗的历史沿革

解剖学推动肝癌外科发展肝脏脏面观及血管投影治疗的历史沿革

解剖学推动肝癌外科发展53第二肝门下方层面CT横断面左右半肝分界线（肝中静脉与腔静脉左缘连线），在该层面为4、8段分界右肝静脉与腔静脉连线为7、8段分界线。左肝静脉与腔静脉连线为2、4段分界腔静脉右缘与静脉韧带的自然弧线为1段与其他段的分界。第二肝门下方层面CT横断面左右半肝分界线（肝中静脉与腔静脉左54第一肝门层面CT横断面解剖左右半肝分界线（肝中静脉与腔静脉连线）门静脉右支前分支为5、8段分界，该层以上层面为8段，该层以下层面为5段门静脉右支前分支为6、7段分界，该层以上层面为7段，该层以下层面为6段左纵裂为4段与2、3的分界线左肝静脉为2段与3段分界，该静脉前方为3段，后方为2段第一肝门层面CT横断面解剖左右半肝分界线（肝中静脉与腔静脉连55肝中静脉与腔静脉连线（或胆囊窝中点与腔静脉连线）为左右半肝分界，在该层面为4、8段分界胆囊窝层面CT横断面解剖肝右静脉与腔静脉连线为5、6段分界左纵裂为4段与3段的分界，在该层面左外叶以3段为主。肝中静脉与腔静脉连线（或胆囊窝中点与腔静脉连线）为左右半肝分56治疗的历史沿革

大肝癌切除术时代

规则性肝切除近期疗效良好，但由于患者肝硬化基础上肝储备功能明显降低，术后肝衰而导致死亡使总体疗效降低。20世纪50年代，解剖学的发展和术后代谢概念的认识确立了“规则性肝切除术”的原则，当时被认为是肝癌唯一获得根治性治疗的手段这一时期由于诊断方法落后，外科医生面临的绝大多数是直径>5cm的大肝癌，能切除者仅占全部肝癌的5.3%,手术死亡率高达14.7%，幸获切除的病人5年生存率低于20%汤钊猷,余业勤.原发性肝癌.上海科学技术出版社1999:282.治疗的历史沿革

大肝癌切除术时代规则性肝切除57治疗的历史沿革

小肝癌切除术时代20世纪70年代，甲胎蛋白（AFP）应用于肝癌高危人群的普查，结合B超发现了大量无症状、体征的早期患者，开辟了小肝癌或亚临床肝癌的研究新领域1975年，我国学者在全世界首次报道了小肝癌（<5cm）的手术切除资料。以后，越来越多的小肝癌得以发现，手术切除后5年生存率显著提高小肝癌切除使肝癌切除后生存率成倍提高，成为肝癌治疗史上的第二次飞跃。汤钊猷,余业勤.原发性肝癌.上海科学技术出版社1999:272.治疗的历史沿革

小肝癌切除术时代20世纪70年代，甲胎蛋白（58治疗的历史沿革

肝移植丰富肝癌外科治疗内涵20世纪60年代，Starzl和Calne即开始肝移植治疗肝癌的尝试，但最长的生存期只有23天60~80年代的早期报道显示，肝移植治疗肝癌病例的1年生存率通常低于50%，复发率高达65%1996年Mazzaferro研究伴有肝硬化的HCC肝移植后发现，肝癌单个肿瘤直径≤5cm或肿瘤不超过3个，最大肿瘤直径≤3cm，移植后4年生存率及无复发生存率分别为85%和92%汤钊猷,余业勤.原发性肝癌.上海科学技术出版社1999:321.“米兰标准”治疗的历史沿革

肝移植丰富肝癌外科治疗内涵20世纪60年代，59治疗的历史沿革

同时期发展的放疗1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果肝癌外放疗技术经历了全肝放疗、局部放疗、全肝移动条放疗、局部超分割放疗、立体定向放疗及三维适形放疗过程放射免疫治疗、内放疗也于上世纪80年代后用于临床4.LZheng,etal.ChinJRadiatOncol2006;15(4):345-6.立体定向放疗小肝癌对穿照射与适形照射剂量分布截面图治疗的历史沿革

同时期发展的放疗1965年，Ingold等首60治疗的历史沿革

单药化疗作者药物人数TTP/PFSMSTDCR/RRAE蒽环类LaiCLADM6010.6w重HongRL脂质体阿霉素402月/43%/JurgenE-ADM5216.2/6.1m45.5%/轻氟脲嘧啶类Porta5-Fu+CF2548%/Shiraishi卡莫氟18/16.7%铂类OkadaDDP2615.4%(PR)YenYL-OHP142.7m10m喜树碱类O'ReillyEMCPT-1114/7%轻YehudaZPexatecan433.3/m7.4m51.2%/吉西他滨YangTSGEM2812/18.7w42.9%/诺拉曲塞JhawerM

诺拉曲塞3932w48.7%/VP-16ChengANVP-16+TAM338m治疗的历史沿革

单药化疗作者药物人数TTP/PFSMSTDC61治疗的历史沿革

联合化疗作者药物人数TTP/PFSMSTDCRAELeeJADM+DDP376.6m/7.3m35.1%可耐受TaniokaH5-Fu+DDP387.0m/73.7%轻BoucherEE-ADM+5-Fu+DDP21/5.9m16.2/6.1m45.5%轻IkedaM5-Fu+DDP+Mix51/4.0m11.6m80.4%可耐受LeungTWADM+5-Fu+DDP+IFN14930.9wParkSHDDP+ADM+CAP293.7m7.7m可耐受YangTSGEM+ADM3455.9%YangTSGEM+DDP4360.5%YangTSFOLFOX-482.4m62.5%轻QinSKL-OHP+5-Fu3154.8%FrustaciSXELOX3580%BoigeVGEMOX2669%彭春雷GEMOX2763%治疗的历史沿革

联合化疗作者药物人数TTP/PFSMSTDC62治疗的历史沿革

EACH的突破不可切除的局部晚期或转移性肝癌N=371RADMN=187FOLFOX4N=184mOS：6.4mvs.4.9m(p=0.0859)mTTP2.9mvs.1.8m(p<0.0001)RR8.2%vs.2.7%(p=0.0233)DCR52.2%vs.31.6%(p<0.0001).Toxicityweresimilar.治疗的历史沿革

EACH的突破不可切除的局部晚期RADMFO63治疗的历史沿革

影响HCC系统性化疗疗效的因素

原发性耐药,如多药耐药基因的高表达、P-糖蛋白、谷胱甘肽-S-转移酶、拓扑异构酶II、热休克蛋白、P53突变和凋亡相关基因bcl-2、bcl-xL等异常表达。基础肝脏疾病如乙型肝炎、丙型肝炎和/或酒精性肝硬化,肝功能已有损害,使得药物的代谢存在障碍,肝硬化还导致了腹水、胆红素升高、门静脉高压也往往影响药物的吸收。

药物的组合，给药的方式、剂量、时间有待进一步探索。治疗的历史沿革

影响HCC系统性化疗疗效的因素

原发性耐药64治疗的历史沿革

现代影像学推动肝癌诊疗技术发展诊断：20世纪80年代,医学影像学发展突飞猛进,B超、CT、MR等使肝癌诊断日臻完善。治疗：

各种局部治疗逐步兴起、微创外科开始应用于临床。治疗的历史沿革

现代影像学推动肝癌诊疗技术发展诊断：治疗：65治疗的历史沿革

生物技术拓展肝癌治疗手段5.QMHuang,etal.JIntOncol2006;33(4):290-3.生物治疗的分类基因治疗抑癌基因凋亡基因免疫增强基因（细胞因子）免疫治疗细胞因子诱导杀伤细胞外周树突状细胞（DC）靶向治疗单克隆抗体细胞信号转导抑制剂治疗的历史沿革

生物技术拓展肝癌治疗手段5.QMHuan66治疗的历史沿革

研究开创肝癌靶向治疗时代2007年，SHARP研究结果公布，证实靶向药物索拉非尼显著延长晚期HCC患者OS和TTP。2007年11月和2008年7月，索拉菲尼分别被美国FDA、中国食品药品监督管理局(SFDA)批准用于晚期HCC。目前，多个国际性权威指南，包括

NCCN指南，美国肝病研究学会(AASLD)、亚太地区肝脏学会(APASL)指南，以及2009年中国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》都将索拉菲尼列为晚期肝癌治疗标准用药。

肿瘤细胞内皮细胞或周血管治疗的历史沿革

研究开创肝癌靶向治疗时代2007年，SHAR67原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义68消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1个HCC或3个结节<3cm，PST0晚期(C)

门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节,≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/

胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级治疗策略

指南推荐的外科手术治疗适应范围索拉菲尼®LlovetM,etal.JNatlCancerInst2008;100:698-711.消融术0期

PST0,Child–PughA级69治疗策略

手术切除治疗的适应症早期HCC（BCLC分期极早期和早期标准）PS0Child–PughA-B级单个结节或3个结节≤3cm

治疗策略

手术切除治疗的适应症早期HCC（BCLC分期极早期70LlovetJM,etal.Hepatology1999无门脉高压门脉高压伴胆红素升高门脉高压但胆红素正常生存率％月手术切除的最佳条件：

单发性HCCChild-PughA无门脉高压胆红素正常治疗策略

严格甄选人群，可提高手术切除获益LlovetJM,etal.Hepatology71消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1个HCC或3个结节<3cm，PST0晚期(C)

门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/

胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级索拉菲尼®LlovetM,etal.JNatlCancerInst2008;100:698-711.治疗策略

目前临床实践中的手术切除消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期72治疗策略

超出BCLC指南的手术切除治疗作者文献出处病例超指南比例Llovetetal.Hepatology19997724%Fongetal.AnnSurg199915475.3%Ariieral.Hepatology200040400%Zhouetal.Cancer2001236657.7%Poonetal.AnnSurg200137760.7%Poonetal.AnnSurg20021350%Ercolanietal.AnnSurg2003586>40%Ikaietal.Cancer200412118>30%Tateishietal.Gut200520333.5%Chenetal.BrJSurg20062012100%Mazzferroetal.Hepatology200615043%作者文献出处病例超指南比例Cilloetal.AnnSurgOncol200713147.3%Poonetal.AnnSurg20072040%Wakaietal.AnnSurgOncol20071580%Shahetal.JGastrointSurg200718950%Yamamotoetal.JpnJClinOncol200721740%Pandeyetal.AnnSurgOncol2007166100%Sunetal.JHepotol200720315.8%Torzillietal.ArchSurg200811346%Cucchettietal.AnnSurgOncol200920468.6%Yangetal.AnnSurg200948171.9%Wangetal.AnnSurgOncol2009473>43%Adaptedfrom

VincenzoMazzaferro,Presentedat

PATHNationalCancerInstituteofMillan,2009Nov9-11.治疗策略

超出BCLC指南的手术切除治疗作者文献出处病例超73治疗策略

超指南的手术切除治疗特征门脉高压血管侵犯肿瘤数量肿瘤大小形态学（肿瘤大小及数量）血管侵犯（门静脉栓塞）门脉高压6.818.236.338.7（%）超出指南41%符合指南59%1999-2009文献回顾30个研究>26,000例Adaptedfrom

VincenzoMazzaferro,Presentedat

PATHNationalCancerInstituteofMillan,2009Nov9-11.治疗策略

超指南的手术切除治疗特征门脉高压血管侵犯肿瘤数量肿74Group1（n=404）Group2（n=380）BCLC分期A期B期1年生存率88%74%3年生存率76%50%5年生存率58%39%P<0.001治疗策略

肿瘤大小/数量与术后生存中期（大肝癌、多结节）HCC的手术治疗14.KelvinK.Ng,etal.AnnalsofSurgicalOncology,12(5):1-10.mDFS：77.0月vs15.6月。Group1Group2BCLC分期A期B期1年生存率88%75治疗策略

门静脉癌栓（PVTT）与术后生存分组癌栓位置例数5y生存率Vp0未累及门静脉52250%Vp1门静脉二级以上分支19231%Vp2门静脉二级分支4026%Vp3门静脉一级分支4612%Vp4门静脉主干457%15.IwaoIkai,etal.SurgOncolClinNAm2003;12:65–7.治疗策略

门静脉癌栓（PVTT）与术后生存分组癌栓位置例数576治疗策略

肝癌合并PVTT的治疗中国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》推荐对肝癌合并PVTT患者行姑息性肝切除综合治疗提高疗效?肝癌切除联合癌栓取出术后仍有30%左右术后癌栓残留或再生手术切除是否优于非手术治疗？PVTT临床治疗优化模式的探索（肝癌＋PVTT切除＋术后门静脉持续肝素冲洗＋门静脉36小时持续化疗)吴孟超等将癌栓分型并制定治疗策略：分型癌栓累及范围手术切除中位生存时间I型二级以上门静脉分支适应证10.1月II型一级门静脉分支适应证7.2月III型门静脉主干相对适应证5.7月IV型累及肠系膜上静脉或下腔静脉禁忌证3.0月16.ChinClinOncol2009;14(3):259-69.17.SQChen,MCWu.ChinJMinInvSurg2007;7(1):6-7.18.WangXY,etal.JHepatobiliarySurg2009;17(1):9-11.1年生存率45.0%~53.9％79.3％2年25.0%~33.2％38.9％3年11.0%~23.9％26.8％治疗策略

肝癌合并PVTT的治疗中国《原发性肝癌规范化诊治专77治疗策略

超指南的手术切除带来的问题5年生存率不理想>70%的患者在5年内出现复发治疗策略

超指南的手术切除带来的问题5年生存率不理想78消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1个HCC或3个结节<3cm，PST0晚期(C)

门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/

胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级治疗策略

中期HCC标准治疗方案——TACE多吉美®消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期79治疗策略TACE治疗中期HCC获益的循证依据19.LlovetJM,etal.Hepatology2003;37:429－442.20.LlovetJetal,Lancet2003;362:1907–17.10.LlovetJMetal.JHepatol2008;48:S20-S37.荟萃分析显示TACE治疗总体显示生存获益（1978-2002）中期HCC患者的中位生存期延长至20月试验 患者人数

随机效应模型的优势比(95%置信区间)Linetal,1998

63GETCH,1995 96Bruixetal,1998 80Pelletieretal,1998 73Loetal,2002 79Llovetetal,2002 112总计 503异质性p=0.14

0.01 0.1 0.5 1 2 10 100 有利于治疗组 有利于对照组p=0.017中期HCC患者的自然中位生存时间预计在16月左右，而化疗栓塞术使患者的中位生存时间延长到20月。

治疗策略19.LlovetJM,etal.Hepa80消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1个HCC或3个结节<3cm，PST0晚期(C)

门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/

胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级索拉菲尼，化疗？治疗策略

晚期HCC标准治疗方案——索拉菲尼消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期81治疗策略索拉菲尼治疗HCC全球III期SHARP研究索拉菲尼显著延长晚期HCC患者的生存时间及至疾病进展时间21.LlovetJMetal.NEnglJMed2008;359:378-90.治疗策略索拉菲尼显著延长晚期HCC患者的生存时间及至疾病进展82SHARP研究SHARP研究83(天)生存率0.000.250.500.751.000100200300400500600700索拉非尼中位OS:6.5月安慰剂中位OS:4.2月风险比HR:0.6895%CI:0.50-0.93P=0.014AdaptedfromChengAetal.PresentedatASCOAnnualMeeting;May30-June3,2008;Chicago,IL.索拉菲尼显著延长肝癌患者总生存时间治疗策略

索拉菲尼治疗HCC亚太研究（Oriental）(天)生存率0.000.250.500.751.00010084消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1个HCC或3个结节<3cm，PST0晚期(C)

门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/

胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级治疗策略

手术切除治疗范围的扩大？手术治疗？索拉菲尼®消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期85治疗策略

手术治疗范围扩大亟需循证研究的探索HCC手术治疗的RCT临床研究设计对照组：标准方案TACE治疗组1：手术治疗组2：手术+TACE对照组：标准方案索拉菲尼治疗组1：姑息手术/其他治疗组2：姑息手术/其他+索拉菲尼治疗组3：索拉菲尼+其他治疗组4：化疗中期晚期治疗策略

手术治疗范围扩大亟需循证研究的探索HCC手术治疗的86消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期（0）

1HCC<2cm

原位癌早期(A)1个HCC或3个结节<3cm，PST0晚期(C)

门脉侵犯，N1,M1,PST1–2终末期(D)肝移植TACE手术切除对症治疗根治疗法姑息疗法相关疾病有无3个结节,≤3cm升高正常1个HCC门脉压力/

胆红素D期

PST>2,Child–PughC级HCC中期(B)多结节，PST0A–C期

PST0–2,Child–PughA–B级治疗策略

早期HCC治疗方案——肝移植索拉菲尼®消融术0期

PST0,Child–PughA级极早期87治疗策略

肝移植标准的变迁标准及提出时间标准5y生存率(%)Milan标准1996单个肿瘤直径≤5cm或多发肿瘤少于3个且最大直径≤3cm，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移74Pittsburgh改良TNM标准2000将出现大血管侵犯、淋巴结受累或远处转移这三项中任一项作为肝移植禁忌证，不将肿瘤的大小、数量及分布作为排除标准

67.4*加州大学UCSF标准2001单个肿瘤直径≤6.5cm，或肿瘤数目≤3个、最大直径≤4.5cm且肿瘤直径之和≤8cm75.2上海复旦标准2006单发肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤≤3个，且最大肿瘤直径≤5cm，全部肿瘤直径总和≤9cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移79.8*杭州标准2006累计肿瘤直径小于8cm；或者虽然大于8厘米，但术前血清甲胎蛋白（AFP）≤400ng/ml，且肿瘤组织学分级为高或中分化，其它检查指标符合要求72.322.MazzaferroV,etal.NEnglJMed.1996;334(11):693-699.23.J.WallisMarsh,etal.Cancer2000;88:538-43.24.FrancisY.Yao,etal.Hepatology2001;33:1394-1403.25.JFan,etal.NatlMedJChin2006:86(18):1227-31.26.Zhengetal.Transplantation2008;85(12):1726-32.*3年生存率治疗策略

肝移植标准的变迁标准及标准5y生存率(%)Mila88治疗策略

HCC复发是肝移植术后的主要问题作者例数复发率（%）研究介绍及结果Marshetal17840人工神经网络模型预测肝癌肝移植后复发的可能性Schlittetal6956.5HCC复发与血管侵犯，肿瘤大小和数量，肝硬化相关Regaliaetal13215.9HCC复发与肿瘤大小，米兰标准等相关Roayaieetal31118.3>1年复发，无骨转移，无转移相关手术可延长生存期Shimadaetal6716.4移植前TACE、辅助化疗可降低肝移植术后的死亡风险Hemmingetal1129.8血管侵犯是肝癌复发的独立危险因素Leungetal14415.3AFP>10ng/ml、UCSF标准可预测无复发生存Margaritetal10314.5血管侵犯是肝癌复发唯一的独立危险因素Zavagliaetal1556.4肝癌复发与血管侵犯等级及可见程度相关肿瘤大小与血管侵犯是肝移植后HCC复发的重要危险因素超标准的肝移植亦会带来较高的HCC复发率27.MichaelA.Zimmerman,etal.ArchSurg.2008;143(2):182-188.治疗策略

HCC复发是肝移植术后的主要问题作者例数复发率（%89治疗策略

预测肝移植后的5年生存率肿瘤数量（个）肿瘤大小（mm）HCCFORECASTCHART28.VincenzoMazzaferro,etal.AnnalsofSurgicalOncology15(4):1001–100.24个欧洲中心466患者资料,治疗策略

预测肝移植后的5年生存率肿瘤数量（个）肿瘤大小（m90治疗策略

找寻肝癌肝移植的最佳标准肝移植，还是手术切除？近期研究显示，分期较早、肝功能较好的患者肝切除术后5年生存率与肝移植相似肝移植的潜在问题：肝源不足、移植后排斥反应、病毒再感染41.AnnSurgOncol2008,15(4):1001-7tocmt

米兰标准的扩展？复发率关于活体肝移植（LDLT）LDLT突破尸源肝脏供体缺乏限制，使更多患者获益在缺乏LDLT对晚期肝癌有益的明确证据之前，医生应该持保守态度，限制符合尸源肝移植（DDLT）标准的HCC患者接受LDLT治疗策略

找寻肝癌肝移植的最佳标准肝移植，还是手术切除？4191肝移植前辅助治疗的作用在等候肝移植期间控制病情降期治疗，以获取肝移植机会肝移植前辅助治疗方法消融、TACE、手术、其他综合治疗肝移植前辅助治疗存在的问题在减少退出、延长生存方面需要更多循证结果支持治疗策略

肝移植术前的辅助治疗WaitinglistOLT肝移植前辅助治疗的作用治疗策略

肝移植术前的辅助治疗Wait92治疗策略

TACE联合索拉菲尼——肝移植前辅助治疗的探索TACE是肝移植前最广泛应用的辅助治疗方案多吉美是晚期HCC唯一被证实有效的治疗药物二者联合可能探索出肝移植前更有效的辅助治疗方法30.KHoffmann,etal.BMCCancer2008,8;349治疗策略

TACE联合索拉菲尼——肝移植前辅助治疗的探索TA93HCCRecurrenceTrueRecurrenceDenovoHCCChemoembolisationInternalradiationI131AdoptiveimmunotherapyMoleculartherapiesChemoprevention?RetinoidsInterferonMoleculartherapies60-70%30-40%13.LlovetJM,etal.JNatlCancerInst2008;100:698–711.治疗策略

早期HCC术后复发机制及对策HCCRecurrenceTrueRecurrenceD94治疗策略

早期HCC术后TACE辅助治疗肝癌根治性切除术后TACE的价值至今尚不明确国内外报道的回顾性资料中较多持肯定态度数个前瞻性，包括小样本随机对照研究结论多不一致甚至相反RCT研究根治术后TACE辅助治疗3年生存率(RCTs&NRCTs)随机效应模型（DerSimonian和Laird法）作者(年)：Kohnoetal，1996病例数：48vs.40(TACEvs.对照)3年复发率：63%vs.68%(p=ns)

作者(年)：Laietal，1998病例数：30vs.36(TACEvs.对照)3年复发率：82%vs.52%(p=ns)

31.沈锋，吴孟超.中国临床肿瘤学教育专辑2006；234-8.32.P.Mathurin,etal.AlimentPhamacolTher2003;17:1247-61.10.LlovetJMetal.JHepatol2008;48:S20-S37.治疗策略

早期HCC术后TACE辅助治疗肝癌根治性切除术后T9510.LlovetJMetal.JHepatol2008;48:S20-S37治疗策略

早期HCC术后其它辅助治疗术后辅助治疗的作用尚有待证实作者,年份治疗组患者数3年复发率Kuboetal,2001干扰素15vs对照1530％vs60％（p=0.03）Shiratorietal,2003干扰素49vs对照2568％vs48％1Linetal,2003干扰素21vs对照10－Mazzaferroetal,2006干扰素75vs对照74无差异2Takayamaetal,2000过继免疫治疗76vs对照7433%vs48%（p=0.008）Yamamotoetal,19965-Fu35vs对照52%vs75%（p=ns）Lauetal,1999I131内照射vs对照DFS：75%vs38%（p=0.03）1.5年复发率2.亚组分析显示干扰素治疗可延长HCV患者的晚期术后复发时间10.LlovetJMetal.JHepatol96STORM研究：

索拉非尼用于辅助治疗的全球（欧洲,美洲,亚太,日本）,前瞻性、双盲、Ⅲ期随机对照试验PriortreatmentResectionRFAPEIEligibilitycriteriaChild–Pugh

score5–7Intermediateor

highriskof

recurrencen=1,100Theestimatedenrollmentforthistrialis1100patientsPrimaryendpointRecurrence-free

survival

SecondaryendpointsTimetorecurrenceOSBiomarkersOtherSorafenib

400mgbid.PlaceboRandomisation

1:1 Stratification Priorcurativetreatment G.NCT00692770

治疗策略靶向药物术后辅助治疗的探索STORM研究：Priortreatmentn=1,97原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义98预防

初见成效的肝癌“一级预防”黄曲霉素20世纪60年代，肝癌流行病学及病因学研究确立了黄曲霉素、乙肝病毒与肝癌的关系我国提出了“管水、管粮、防肝炎”的七字方针，成为我国肝癌一级预防特色肝癌高危人群：有肝炎病史，表面抗原阳性，肝硬变或慢性肝炎，年龄在40岁以上的男性患者乙肝病毒预防肝癌七字诀：管水、管粮、防肝炎1.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.预防

初见成效的肝癌“一级预防”黄曲霉素20世纪699预防肝癌复发的“遗传密码”33.JunfangJi,etal.NEnglJMed2009;361(15):1437-47.预防肝癌复发的“遗传密码”33.JunfangJi,100miR-26a表达预测干扰素辅助治疗效果33.JunfangJi,etal.NEnglJMed2009;361(15):1437-47.miR-26a表达预测干扰素辅助治疗效果33.Junfan101小结肝癌的治疗经历了由局部到全身、由单一到综合的发展过程BCLC分期是基于循证结果的最为全面的分期系统，对规范化的肝癌诊疗模式有良好的指导作用建立肝癌综合治疗模式，将有助于肝癌整体治疗水平的提高小结肝癌的治疗经历了由局部到全身、由单一到综合的发展过程102谢谢谢谢10366、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特

67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛齐

68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德

69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克

70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭66、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特104原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东1、战鼓一响，法律无声。——英国2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是讲道理……法律，也----即明示道理。——爱·科克3、法律是最保险的头盔。——爱·科克4、一个国家如果纲纪不正，其国风一定颓败。——塞内加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克原发性肝癌南昌大学第一附属医院肿瘤科彭小东2011-1-5原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌南昌大学第一属医院肿瘤科彭小东1、战鼓一响，法律无105原发性肝癌课件讲义106原发性肝癌课件讲义107原发性肝癌课件讲义108原发性肝癌课件讲义109原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义110流行病学原发性肝癌（PLC）是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，其中90%为肝细胞肝癌（HCC）。在全球范围内，其发病率呈上升的趋势，年发病人数＞62万,死亡＞50万。在欧美国家，肝癌已经是第5或者6位的常见恶性肿瘤；在中国、蒙古及东南亚地区发病率最高,可达到98.9/10万人。流行病学原发性肝癌（PLC）是临床上常见的消化系统恶性肿瘤，111流行病学我国是乙型肝炎和肝癌大国。HBV携带者大约达到总人口的10%以上，已成为严重的健康问题；PHC发病率位居世界之首，约35万例/年,占全球的56.5%，而死亡人数占全球的45%。在国内位居恶性肿瘤的第３位，东南沿海高发，江苏省高达第1位。著名高发区：江苏的南通（启东、海门）和徐州连云港、广西扶绥、浙江嵊泗、福建同安及广东顺德等。流行病学我国是乙型肝炎和肝癌大国。HBV携带者大约达到总人口112流行病学HCC的发病率：全球主要地区全球不同地区的HCC发病率（2002）地区中国和东亚中非东非东南亚全球西非南欧加勒比海非洲南部西欧东欧北美中美洲西亚北非澳大利亚/新西兰南美州北欧中南亚*年龄标化每100,000人口的发病率*男女流行病学全球不同地区的HCC发病率（2002）地区中国和东亚113流行病学其它流行病学特点：男女发病：2～5：1中年发病率高，平均年龄43.7岁流行病学其它流行病学特点：114原发性肝癌定义流行病学病因病理组织学分期诊断鉴别诊断治疗治疗的历史沿革治疗策略预防

原发性肝癌定义115病因病毒性肝炎：亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。欧美日本主要与HCV相关。肝硬化化学致癌剂饮用水污染遗传因素病因病毒性肝炎：116病因病因117病因病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。肝癌合并肝硬化发生率50％～90％，我国主要是肝炎后肝硬化，欧美主要是酒精性肝硬化。化学致癌剂饮用水污染遗传因素病因病毒性肝炎118病因病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂

在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂