医疗风险防范培训(有)解析课件

医疗风险防范

巨野县人民医院神经外科：王金杰医疗风险防范

巨野县人民医院1医疗风险原因医疗失误

患方权利意识过强媒体误导医疗投入不足法院适用法律双重性法律供应不足医疗风险原因医疗失误患方权利意识过强媒体误导医疗投2医疗管理关系角色定位行政领导患者/家属管理者医师或护士科主任/护士长医疗管理关系角色定位行政领导患者/家属管理者医师或护士科主任3医院的要求医疗安全管理目标医疗质量医院的要求医疗安全管理目标医疗质量4医疗质量义务关键义务告知义务注意义务救治义务知情同意权正确诊治保障实现治疗目的安全义务患者安全医疗质量义务关键义务告知义务注意义务救治义务知情同意权正确诊5医疗安全义务配合义务主体义务病历义务管理义务符合法律符合规范符合院规边缘义务自我保护医疗安全义务配合义务主体义务病历义务管理义务符合法律符合规范6法律的作用基本作用教育指引评价惩罚预测识别分析判断法律的作用基本作用教育指引评价惩罚预测识别分析判断7案例讨论1小肠低位完全性梗阻2009年3月11日19：40，患者因“突发上腹部剧烈疼痛7小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断:1、急性弥漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。当天21：20在全麻下予“剖腹探查术+胃大部切除术。3月20日（术后9天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前壁见巨大溃疡，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样隆起。3月26日10：00转上级医院进一步治疗。3月29日（术后18天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石4×3×2cm大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：失血性休克。案例讨论1小肠低位完全性梗阻2009年3月11日19：48分析1、第一家医院有无失误？2、第二家医院有无失误？3、如何在各个环节预测风险、化解风险？4、如何最终处理？分析1、第一家医院有无失误？9课程目标识别医院各环节易发风险熟悉医疗法律及相关法律运用法律手段应对、防范风险课程目标识别医院各环节易发风险10医疗风险识别一、医疗主体风险二、医疗病历风险三、医疗程序风险四、医疗实体风险五、医疗管理风险六、医疗边缘风险医疗风险识别一、医疗主体风险11医院风险概述风险——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。医院风险——指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。医院风险的特点——客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险——医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。医院风险概述风险——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能12我国法律效力层级法律法规规章规范性文件我国法律效力层级法律法规规章规范性文件13医疗卫生法律、行政法规、规章医疗法律——执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法医疗卫生法律、行政法规、规章医疗法律——执业医师法、母婴保健14一：医疗主体风险

法律依据：医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行）医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日起施行）执业医师法（1999年5月1日起施行）护士条例（2008年5月12日起施行）医疗美容服务管理办法（2002年5月1日起施行）外国医师来华短期行医暂行办法（1993年1月1日起施行）医院分级管理办法（试行）（1989年11月29日发布）综合医院分级管理标准（试行草案）（1989年11月发布）等等一：医疗主体风险法律依据：15主体的法律意义设定基本法律关系主体有误，一般无需分析程序与实体主体的法律意义设定基本法律关系16小结何谓民事主体？——民事权利能力，民事行为能力医患关系的产生与终止？——挂号、就诊，中止、终止合格的医患主体？——医方合格、患方合格小结何谓民事主体？17病历概念病历——指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。客观病史——门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。主观病史——病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。病历概念病历——指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、18病历的法律意义病历是重要的证据证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理病历的法律意义病历是重要的证据19小结病历的重要意义举证责任倒置原则如何收集保存合法的病历资料小结病历的重要意义20三：医疗程序风险医疗程序——指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。医疗程序风险——告知风险、注意风险、救治风险等程序义务直接影响实体权利和义务三：医疗程序风险医疗程序——指在医疗行为中，医务人员必须严格21程序之一：告知义务法律依据《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师法》程序之一：告知义务法律依据22告知概述告知目的——尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患关系，自我保护告知前提——对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等告知对象——患者、近亲属、关系人等告知内容——病情、诊断、医疗措施、医疗风险等告知形式——书面告知，履行签字手续告知概述告知目的——尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患23知情同意的必要性手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。知情同意的必要性手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它24知情同意的内容包括知情权和同意权两个部分——患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。知情同意的内容包括知情权和同意权两个部分25告知相关法律规定《医院工作制度》（1982年）——实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。告知相关法律规定《医院工作制度》（1982年）26告知相关法律规定《执业医师法》（1996年）——第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。——医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。告知相关法律规定《执业医师法》（1996年）27告知相关法律规定《医疗事故处理条例》（2002年）——第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。告知相关法律规定《医疗事故处理条例》（2002年）28告知相关法律规定《病历书写规范（试行）》（2002年）——第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。告知相关法律规定《病历书写规范（试行）》（2002年）29告知相关法律规定《母婴保健法实施办法》（2001年）——第四条公民享有母婴保健的知情选择权。《产前诊断技术管理办法》（2002年）——第二十三条对于产前诊断技术及诊断结果，经治医师应本着科学、负责的态度，向孕妇或家属告知技术的安全性、有效性和风险性，使孕妇或家属理解技术可能存在的风险和结果的不确定性。告知相关法律规定《母婴保健法实施办法》（2001年）30告知相关法律规定《产前诊断技术管理办法》——第二十四条在发现胎儿异常的情况下，经治医师必须将继续妊娠和终止妊娠可能出现的结果以及进一步处理意见，以书面形式明确告知孕妇，由孕妇夫妻双方自行选择处理方案，并签署知情同意书，若孕妇缺乏认知能力，由其近亲属代为选择。涉及伦理问题的，应当交由医学伦理委员会讨论。告知相关法律规定《产前诊断技术管理办法》31小结告知义务的重要性法定告知要求小结告知义务的重要性32医事法律现状责任、权利、义务三者关系应如何认定？以义务为准、为主忽视权利规定归责原则目前以推定过错责任为主法院审理不时自由裁量——无过错责任医事法律现状责任、权利、义务三者关系应如何认定？33医疗纠纷诉讼医疗纠纷的处理方式——协商、诉讼协商的效力——具有法律效力。如对协商协议有异议，适用合同法原理，非侵权诉讼。协商的注意事项——主体、内容、兜底条款医疗纠纷诉讼医疗纠纷的处理方式——协商、诉讼34医院如何应对诉讼审查是侵权之诉或违约之诉审查医患关系是否成立审查是否有诉讼时效分析患者是否有损害结果分析医疗行为与患者的损害结果是否有因果关系降低赔偿数额审查法院是否有管辖权医院如何应对诉讼审查是侵权之诉或违约之诉35举证责任倒置原则的理解和对策最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定——第四条（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。

患方的举证责任——证明与医疗机构间存在医疗服务关系；证明存在损害事实。医方的举证责任——医疗行为没有过错；如果有过错，则医疗过错与患者的损害事实之间没有因果关系。医方对策——分析是否有过错，是否有因果关系，在举证期限内提出医疗事故技术鉴定申请。审查患方证据。

举证责任倒置原则的理解和对策最高人民法院关于民事诉讼证据的若36医疗风险防范

巨野县人民医院神经外科：王金杰医疗风险防范

巨野县人民医院37医疗风险原因医疗失误

患方权利意识过强媒体误导医疗投入不足法院适用法律双重性法律供应不足医疗风险原因医疗失误患方权利意识过强媒体误导医疗投38医疗管理关系角色定位行政领导患者/家属管理者医师或护士科主任/护士长医疗管理关系角色定位行政领导患者/家属管理者医师或护士科主任39医院的要求医疗安全管理目标医疗质量医院的要求医疗安全管理目标医疗质量40医疗质量义务关键义务告知义务注意义务救治义务知情同意权正确诊治保障实现治疗目的安全义务患者安全医疗质量义务关键义务告知义务注意义务救治义务知情同意权正确诊41医疗安全义务配合义务主体义务病历义务管理义务符合法律符合规范符合院规边缘义务自我保护医疗安全义务配合义务主体义务病历义务管理义务符合法律符合规范42法律的作用基本作用教育指引评价惩罚预测识别分析判断法律的作用基本作用教育指引评价惩罚预测识别分析判断43案例讨论1小肠低位完全性梗阻2009年3月11日19：40，患者因“突发上腹部剧烈疼痛7小时余”入院。摄片：胸片、腹部立卧位片未见明显异常。初步诊断:1、急性弥漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。当天21：20在全麻下予“剖腹探查术+胃大部切除术。3月20日（术后9天）行上消化道内镜检查，示：食管近贲门处前壁见巨大溃疡，大小2.5×3cm，表面覆白苔，周边粘膜呈围堤样隆起。3月26日10：00转上级医院进一步治疗。3月29日（术后18天）晚因大出血，急诊手术。术中见食管下段憩室，内有一枚结石4×3×2cm大小，见结石已穿破食管后壁及主动脉壁，形成主动脉食管瘘，即行修补术，输血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大出血，抢救无效死亡。死亡原因：失血性休克。案例讨论1小肠低位完全性梗阻2009年3月11日19：444分析1、第一家医院有无失误？2、第二家医院有无失误？3、如何在各个环节预测风险、化解风险？4、如何最终处理？分析1、第一家医院有无失误？45课程目标识别医院各环节易发风险熟悉医疗法律及相关法律运用法律手段应对、防范风险课程目标识别医院各环节易发风险46医疗风险识别一、医疗主体风险二、医疗病历风险三、医疗程序风险四、医疗实体风险五、医疗管理风险六、医疗边缘风险医疗风险识别一、医疗主体风险47医院风险概述风险——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能发生的结果与预期目标之间的差异。如果肯定只有一个结果发生，则差异为零，风险为零；如果有多种可能结果，则有风险，且差异越大，风险越大。医院风险——指在一定的社会历史条件下，在医院管理活动或医院提供的医疗服务过程中，可能发生的结果与预期目标的差异。医院风险的特点——客观性、严重性、不确定性、可控性。最严重的医院风险——医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事故。医院风险概述风险——指在给定的情况下和特定的时间内，那些可能48我国法律效力层级法律法规规章规范性文件我国法律效力层级法律法规规章规范性文件49医疗卫生法律、行政法规、规章医疗法律——执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法医疗卫生法律、行政法规、规章医疗法律——执业医师法、母婴保健50一：医疗主体风险

法律依据：医疗机构管理条例（1994年9月1日起施行）医疗机构管理条例实施细则（1994年9月1日起施行）执业医师法（1999年5月1日起施行）护士条例（2008年5月12日起施行）医疗美容服务管理办法（2002年5月1日起施行）外国医师来华短期行医暂行办法（1993年1月1日起施行）医院分级管理办法（试行）（1989年11月29日发布）综合医院分级管理标准（试行草案）（1989年11月发布）等等一：医疗主体风险法律依据：51主体的法律意义设定基本法律关系主体有误，一般无需分析程序与实体主体的法律意义设定基本法律关系52小结何谓民事主体？——民事权利能力，民事行为能力医患关系的产生与终止？——挂号、就诊，中止、终止合格的医患主体？——医方合格、患方合格小结何谓民事主体？53病历概念病历——指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。客观病史——门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。主观病史——病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。病历概念病历——指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、54病历的法律意义病历是重要的证据证据有瑕疵将影响事件的澄清，影响案件的审理病历的法律意义病历是重要的证据55小结病历的重要意义举证责任倒置原则如何收集保存合法的病历资料小结病历的重要意义56三：医疗程序风险医疗程序——指在医疗行为中，医务人员必须严格按照医疗卫生法律、行政法规、诊疗护理操作常规所规定的方式、步骤开展或实施各种诊疗行为。医疗程序风险——告知风险、注意风险、救治风险等程序义务直接影响实体权利和义务三：医疗程序风险医疗程序——指在医疗行为中，医务人员必须严格57程序之一：告知义务法律依据《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》《执业医师法》程序之一：告知义务法律依据58告知概述告知目的——尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患关系，自我保护告知前提——对患者施行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、保护性医疗措施等告知对象——患者、近亲属、关系人等告知内容——病情、诊断、医疗措施、医疗风险等告知形式——书面告知，履行签字手续告知概述告知目的——尊重患者的知情同意权，配合治疗，沟通医患59知情同意的必要性手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它是以侵袭性治疗为手段而达到有益于患者的治疗目的。手术因为具有对患者人身的侵袭性而必须经患者同意，从而获得合法依据。因为手术等具有的风险，签字也为患者自行承担风险提供法律依据。知情同意的必要性手术、特殊治疗和检查等不同于一般医疗行为，它60知情同意的内容包括知情权和同意权两个部分——患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和抉择，以保护其人身权和财产权，充分体现了法律对患者自主权和自我决定权的尊重。知情同意的内容包括知情权和同意权两个部分61告知相关法律规定《医院工作制度》（1982年）——实行手术前必须由病员家属或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。告知相关法律规定《医院工作制度》（1982年）62告知相关法律规定《执业医师法》（1996年）——第二十六条医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当避免对患者产生不利后果。——医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。告知相关法律规定《执业医师法》（1996年）63告知相关法律规定《医疗事故处理条例》（2002年）——第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利影响。告知相关法律规定《医疗事故处理条例》（2002年）64告知相关法律规定《病历书写规范（试行）》（2002年）——第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。告知相关法律规定《病历书写规范（试行）》（2002年）65告知相关法律规定《母婴保健法实施办法》（2001年）——第四条公民享有母婴保健的知情选择权。《产前诊断技术管理办法》