E专家病例模板

糖尿病足(足溃疡)病例讨论关键词：糖尿病糖尿病周围神经病变足溃疡投稿者信息姓氏：病例来源：住院患者联系电话：常用邮箱：备注：患者一般信息及病史简介年龄：45岁性别：男主诉：因"口渴、多饮2+年，右足足背部红肿破溃20+天"门诊入院。现病史：入院前2+年，患者出现口渴、多饮（2500ml/天），多尿（7-8次/天），无双眼视物模糊，多食、易饥不明显，无体重下降，未采取任何治疗措施，于入院前20+天，患者右足足背部出现一2*2CM大小的水泡，患者自行挑破后出现创面红肿热痛脓性分泌物，患者无发热，无畏寒，无咳嗽、咯痰，无四肢末端麻木不适，无双下肢水肿，无心前区压榨样疼痛不适，无夜间阵发性呼吸苦难，无便秘腹泻交替，无间歇性跛行。在当地医院就诊，上述症状缓解不明显，且创面无明显缩小，今就诊于我院门诊，经检查发现“随机血糖16mmol/L”，以"2型糖尿病"收入我科，病程中患者患病后精神可，进食如上述，大便正常，小便如上述，睡眠可。病史简介既往史：10+年前于当地医院行右侧肱骨骨折手术，自述恢复良好。否认"肝炎，结核"等传染病病史，否认高血压，心脏病史。无药物食物过敏史。无外伤、输血史。预防接种史不详。家族史：家族中无遗传病史个人史：生于当地，吸烟喝酒20+年，适龄婚配，育有1子，家人体健。体格检查生命体征、心肺腹：

身高：167cmT：36.6℃P:80次/分R：20次/分BP：120/60mmHg，胸部：胸廓正常，乳房正常，胸骨无叩痛；肺部：视诊：呼吸运动正常；触诊：语颤正常，胸膜无摩擦感，皮下无捻发感；叩诊：正常清音；听诊：双肺呼吸音粗，未闻及确切干湿啰音。心脏：视诊：心尖搏动正常,心尖搏动位置正常；触诊：心尖搏动正常,无震颤；叩诊：心相对浊音界正常；听诊：心率80次/分,律齐，心音正常，杂音：无。腹部：视诊：外形正常,无胃型,无肠型，无腹壁静脉曲张，触诊：全腹软，无压痛，无反跳痛,肝脾未及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常。专科体检：右足第一跖趾关节伸面可见一1.5*2CM大小的溃疡深达到筋膜，周缘有潜在匍匐性腔隙，溃疡表面有脓苔覆盖，少量脓性分泌物，创缘周围皮肤轻微红肿，左手指关节处皮疹、脱皮，双上肢震颤，双下肢肌力肌张力正常，双下肢股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉搏动对称，无明显减弱。双下肢无水肿。其他：实验室检查※用“↑”或“↓”标注异常检测值；单位；注明“正常”值，未检查项目检测值(用“↑”或“↓”注明)血糖随机指21.3mmol/LHbA1c12.4%血常规Hb175g/LWBC7.06*10^9/L肝功能ALT2.4U/L，AST3.2U/L，TB65.9g/L，ALB39.3g/L肾功能尿素氮3.8mmol/L、肌酐40.7umol/L电解质钾测定4.07mmol/L、钠测定139mmol/L、氯测定105血脂总胆固醇5.11mmol/L、甘油三酯3.37mmol/L↑、高密度脂蛋白胆固醇1.37mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇2.38mmol/L、载脂蛋白AⅠ1.35g/L、载脂蛋白B1.09g/L、脂蛋白(a)40.10mg/l胰岛素，C肽C肽测定（餐后2小时）:1.700nmol/l。尿常规葡萄糖+4尿蛋白-酮体+124小时尿蛋白定量尿mALB/尿Crea14.66mg/g甲状腺功能未查其他辅助检查常规检查：心电图、心脏彩超、胸片、腹部彩超均未见特殊异常糖尿病并发症的检查：颈部血管彩超未见特殊异常震动阈值检测VPT21.0V提示患者下肢浅深感觉减退右侧ABI1.19左侧ABI1.21右足X片提示患者右足第一跖骨远端内侧片样低密度影：性质？请结合临床辅助检查辅助检查辅助检查诊断与治疗诊断：1、糖尿病足（右足3级左足0级）2、2型糖尿病糖尿病周围神经病变糖尿病大疱性病变3、脂代谢紊乱治疗：1、治疗上予以患肢制动、减压，抬高患肢，局部换药、降糖、抗感染、营养神经、改善循环等治疗；3、内科护理常规、糖尿病饮食、监测血糖、他汀类药物使用。随访：现患者根据血糖调节胰岛素用量，空腹血糖控制在8-10mmol/L餐后2小时血糖控制在8-12mmol/L之间，患者自觉多饮、多尿症状缓解。治疗效果的评估日期血糖胰岛素剂量早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后凌晨早（锐）中（锐）晚（锐）睡前(诺和N)2/412.415.61116.012.335563/413.115.31311.313.255794/412.916.412.914.111.865795/47.09.49.265