D早产和早产胎膜早破

目的

定义早产和胎膜早破并描述其重要性描述与早产和胎膜早破相关的危险因素略述对早产和胎膜早破的初步评估描述早产和胎膜早破的处理早产

发生率占全部妊娠的11.6%自从1980年发生率上升定义宫缩（30分钟内大于3次）出现宫颈改变发生在妊娠37周前

早产的危险因素

病史

既往早产史

孕妇的年龄低社会经济状况种族已知的子宫结构异常外伤目前妊娠

孕妇感染

菌尿症肾盂肾炎

生殖道（细菌性阴道病）肺炎

早产胎膜早破子宫张力过大

双胎妊娠，羊水过多

高危组的预防

教育项目，有目的的社会支持：不降低早产率

家庭子宫活动监测

成功率存在差异，无一致认可的优点

宫颈长度的评估（超声）

在评估危险可能有助筛查和治疗细菌性阴道病

证实可减少早产

胎膜早破

至少临产1小时以前胎膜破裂发生率 2-17%（平均8%）妊娠37周前发生率20-40%（早产胎膜早破）确切病因不详与早产类似，多种危险因素感染通常发挥一定作用

早产/早产胎膜早破的评估四个问题：1.孕妇是否临产?2.胎膜是否破裂?3.胎儿是否早产?4.存在什么危险因素?

患者病史

详细的临产病史

液体流出的病史核对妊娠日期

回顾危险因素病史其他医疗问题的病史

评价社会史和家庭支持情况体格检查孕妇的生命体征:感染的征象?全身体格检查胎心率类型宫缩类型胎儿大小和胎位若疑胎膜早破,不行宫颈指检

消毒后窥具检查

对胎膜早破进行评价阴道液pH试纸及羊齿试验检查宫颈获取宫颈培养若无胎膜破裂，获湿片检查阴道炎

获取外部阴道和直肠B组链球菌培养

(A)正常(B)细菌性阴道病(C)胎膜早破羊齿状结晶其他检查

全血细胞记数，尿液分析评价孕妇感染羊水穿刺评估胎肺成熟度超声评估羊水指数确定胎龄（+/-3周）经阴道行宫颈长度测定宫颈阴道拭子检测胎儿纤维结合蛋白胎儿纤维结合蛋白妊娠２０周前在阴道中出现，随后消失直至临产超过24周在阴道分泌物中检测出：增加了7日内分娩的危险阳性预测值为69-92%，阴性预测值为83-95%如果在阴道指检２４小时内进行检测，假阳性率较高该项筛查的作用尚未确定

胎膜早破的并发症初步处理

考虑：胎儿情况紧急分娩局部资源的有效性安全转运至转诊中心的可行性妊娠32至34周前将孕妇转诊，新生儿病率可降低60%

早产的处理传统的初步处理步骤

卧床休息

补液

对引起早产的情况进行治疗

两者均未证实有效早产的皮质类固醇治疗妊娠24至34周，皮质类固醇可有效预防肺透明膜病，脑室内出血并减少婴儿死亡率标准：妊娠24至34周+对于延迟分娩24至48小时无禁忌对类固醇无禁忌

倍他米松：12毫克肌注2次，间隔24小时地塞米松：6毫克肌注4次，间隔12小时

宫缩抑制治疗

缺乏能长期抑制临产的证据

有效抑制宫缩24至48小时

争取时间转运孕妇或使用皮质类激素

宫缩抑制治疗选择标准

对药物无禁忌无延长妊娠的禁忌目前胎儿健康明确诊断为早产宫颈扩张小于4cm

妊娠24至34周之间特布它林可静脉、皮下注射或口服静脉：以0.01毫克/分钟的速率开始每10分钟以0.005毫克/分钟的速率增加最大剂量0.025毫克/分钟皮下注射：单次皮下注射0.25毫克

可以每1至4小时重复口服：每3至4小时口服2.5至5毫克

无证据支持口服剂量

羟苄羟麻黄碱是唯一经FDA批准的宫缩抑制剂仅可以静脉形式使用的制剂开始治疗时，以0.1毫克/分钟输入每10分钟增加0.05毫克/分钟直至宫缩被抑制最大剂量0.35毫克/分钟宫缩停止后，可降低滴速维持时间：12至14小时

β激动剂的副作用

孕妇心悸、胸痛、呼吸困难精神紧张、头痛、震颤、恶心肺水肿—药物剂量过大和静脉补液量过多减少用以抑制宫缩的最低有效剂量胎儿胎儿心动过速

硫酸镁

予以4～6克负荷量，然后每小时输入1～4克维持治疗剂量=5.5～7.5mg/dl口服制剂无效根据反应指导治疗时间不必要时停止

硫酸镁的副作用

孕妇出汗、发热、面色潮红、恶心、呕吐、头痛和心悸中毒水平会造成呼吸骤停（大于15mg/dl）膝腱反射消失是早期体征（大于8mg/dl）拮抗剂=葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1g静脉注射，>3分钟对宫内胎儿无明显不良影响

血清镁离子浓度与临床表现临床表现血清镁离子浓度治疗剂量1.7~3mmol/L膝反射消失3.3~5.0mmol/L感觉面红、发热、复视3.75~5.0mmol/L嗜睡4.2~5.0mmol/L说话急促4.2~5.0mmol/L肌肉麻痹6.25~7.08mmol/L呼吸困难6.25~7.08mmol/L心脏骤停12.5~14.6mmol/L经验性抗生素治疗

早产临产胎膜完整的孕妇对于延迟早产，结论存在争议已证实无短期或长期益处早产胎膜早破根据孕周、估计的胎儿大小和胎肺成熟度处理胎儿大于36周或体重大于2500g按足月胎膜早破处理胎儿小于32周或体重体重小于2500g按早产胎膜早破处理胎儿32—36周：临床判断考虑行羊水穿刺行胎肺成熟度检查

早产胎膜早破

可能于12～24小时内分娩请围产医学家会诊计划分娩的地点宫缩抑制剂和/或皮质类固醇针对B组链球菌的抗生素治疗避免宫颈指检早产胎膜早破

如果分娩并并非即将发生，采用期待疗法：

除非临产开始，否则不应行指检随诊感染的征象如果胎儿24至34周，使用皮质类固醇采用抗生素延缓早产的潜伏期尚存在争议PROM抗生素应用方案美国国立儿童健康与人类发育研究所抗生素7d方案治疗，即静脉用红霉素（250mg，每6h1次）和氨苄西林（2g，每6h1次）2d后，改为口服红霉素（333mg，每8h1次）和阿莫西林（250mg，每8h1次)）5d足月胎膜早破期待疗法还是引产？90%48小时内自然临产.如果出现感染征象则引产若宫颈不成熟，予以前列腺素

尽早使用催产素引产以减少感染，但不增加剖宫产率

早产儿的分娩尽可能限制孕妇使用麻醉药镇痛药预先发现先露异常宫颈扩张少于10厘米时即可分