ECS慢性心衰治疗指南要点

2012ESC慢性心力衰竭诊断和治疗指南

欧洲心脏学会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗工作组

与欧洲心脏学会的心力衰竭协会（HFA）合作开发内容1.心衰的定义2.心力衰竭的诊断3.心功能分级4.HF-REF（收缩性心衰）药物治疗5.HF-PEF(舒张性心衰）药物治疗6.心衰中其它合并症的管理

1.心衰的定义

心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常,导致心脏不能以与代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）2.心力衰竭的诊断HF-REF的诊断需要满足3个条件1．HF的典型症状

2．HF的典型体征3．LVEF降低HF-PEF的诊断需要满足4个条件1．HF的典型症状2．HF的典型体征a3．LVEF正常或轻度降低，LV无扩大4．相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA大）和/或舒张功能不全HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分数的心衰；HFREF=射血分数降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）症状典型1.气促2.端坐呼吸3.阵发性夜间呼吸困难4.运动耐力降低5.疲劳乏力，运动后恢复时间延长6.踝部水肿不太典型

1.夜间咳嗽2.喘息3.体重增加（≥2kg/W4.体重减轻（晚期心衰5.肿胀感6.食欲丧失7.意识模糊（尤其是老年人8.抑郁9.心悸10.

昏厥

体征

较特异颈静脉压升高肝颈静脉回流征第3心音（奔马律）心尖搏动侧面移位心脏杂音

不太特异外周水肿（踝部、骶部、阴囊）肺部水泡音空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）心动过速脉搏不规则呼吸加快（≥16次/分）肝大腹水组织消耗（恶病质）3.心功能分级I级II级III级IV级I级体力活动不受限。平常体力活动不引起过度气促、疲乏或心悸II级体力活动轻度受限。静息时舒适，但平常体力活动引起过度气促、疲乏或心悸III级体力活动显著受限。静息时舒适，但比平常轻的体力活动引起过度气促、疲乏或心悸IV级不能没有不适地进行任何体力活动。静息时也存在症状。如进行任何体力活动便增加不适4.HF-REF（收缩性心衰）的药物治疗可能对所有症状性（NYHAII-IV级）收缩性心衰患者都适宜的药物治疗推荐1.对所有EF≤40%的患者，除B-阻滞剂外，推荐用ACEI降低心衰住院和过早死亡的危险（I,A)2.对所有EF≤40%的患者，除了ACEI（如不能耐受则用ARB）外，推荐用B-阻滞剂降低心衰住院和过早死亡的危险（I,A)3.对所有尽管用了ACEI（或不能耐受ACEI用ARB）和B-阻滞剂治疗，仍有持续症状(NYHAII–IV级)EF≤35%的患者，推荐用MRA

以降低心衰住院和过早死亡的危险（I,A)ACEI=血管紧张素转换酶抑制剂；ARB=血管紧张素受体抑制剂；MRA=盐皮质激素受体拮抗剂；NYHA=纽约心脏协会对症状性(NYHAII–IV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗

推荐ARB对EF≤40%且因为咳嗽不能耐受ACEI的患者，推荐用（还应接受β-阻滞剂和MRA）以降低心衰住院和过早死亡危险（I,A)对EF≤40%(NYHAI-IV级)、且尽管用了ACEI和β-阻滞剂仍持续存在症状不能耐受MRA的患者，推荐使用以降低心衰住院危险（I,A)伊伐布雷定对窦性心律、EF≤35%、尽管用了循证剂量的β-阻滞剂（或最大耐受量）、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，心率仍≥70b.p.m.且持续存在症状(NYHAII-IV级)的患者，应考虑使用以降低心衰住院危险(IIa,B)对窦性心律、EF≤35%、心率≥70b.p.m.、不能耐受-阻滞剂的患者，可以考虑使用以降低心衰住院危险。还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）(IIb,C)对症状性(NYHAII–IV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗地高辛对窦性心律、EF≤45%、不能耐受β-阻滞剂（对心率≥70b.p.m者伊伐布雷定可替代）可考虑使用以降低心衰住院危险。患者还应接受ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）对尽管用了β-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF≤45%且持续存在症状的患者，可考虑使用以降低心衰住院危险(IIb,B)肼苯哒嗪-硝酸异山梨酯对EF≤45%且左室扩大（或EF≤35%)的患者，可考虑作为ACEI或ARB（如两者不能耐受）的替代，以降低心衰住院和过早死亡的危险。患者还应接受β-阻滞剂和MRA对尽管用了β-阻滞剂、ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治疗，EF≤45%、左室扩大（或EF≤35%)仍存在症状(NYHAII-IV级)的患者，可考虑使用以降低心衰住院和过早死亡危险(IIb,B)对用了ACEI（或ARB）β-阻滞剂和MRA（或ARB）治疗的患者，可考虑使用多不饱和脂肪酸（n-3PUFA）制剂，以降低死亡和心血管住院危险(IIb,B)对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者不推荐（证明无益）的治疗

1.3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（“他汀”）

2.肾素抑制剂（阿利吉仑）目前不推荐作为ACEI或ARB的替代。3.口服抗凝剂（OAC）除了有房颤（无论HF-REF还是HF-PEF）的患者外，没有证据表明与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝剂可降低死亡率-发病率。对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者可能引起害处的治疗（或联合治疗）

推荐噻唑烷二酮类（格列酮类）不应使用，因为该类药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险(III,A)大多数CCB（除了氨氯地平和非洛地平外）不应使用，因为其有负性肌力作用和能引起心衰加重

(III,B)非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂应尽可能避免，因为其可引起水钠潴留、肾功能恶化和心衰加重(III,B)不推荐ARB（或肾素抑制剂）加到ACEI与MRB的联合方案中，因为有肾功能不全和高钾血症的危险

(III,C)5.HF-PEF(舒张性心衰）药物治疗目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低HF-PEF患者的发病率和死亡率。1.利尿剂象治疗HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。2.限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。3.β-阻滞剂也可用于控制HF-PEF并AF患者的心室率除了CCB外，对HF-REF应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免。6.心衰合并症的管理6.1心衰合并阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐6.2对心衰合并房颤无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐6.3对心衰合并室性心律失常患者的处理推荐6.4对心衰合并稳定性心绞痛患者药物治疗的推荐6.5对心衰合并高血压治疗的推荐6.1对有症状的心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐推荐

第1步：β-受体阻滞剂

推荐β受体阻滞剂为首选的控制心室率的一线治疗，因为能够明显获益（可减少心衰加重住院和过早死亡风险）

(I,A)第1步的替代1.对不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐地高辛(I,B)2.对不能耐受β受体阻滞剂和地高辛的患者，可考虑胺碘酮(IIb,C)3.对不能耐受β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)(IIb,C)阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐

推荐

第2步：地高辛

当对β受体阻滞剂反应不佳时，推荐地高辛为次选的控制心室率药物(I,B)第2步的替代1.对β受体阻滞剂或地高辛反应不佳和对其联用不能耐受的患者，除了1种β受体阻滞剂或地高辛（而非两者）外，为控制心室率可考虑胺碘酮(IIb,C)2.对β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮三种药中的两种联合反应不佳的患者，可考虑行房室结消融或起搏治疗(尽可能用CRT)(IIb,C)β受体阻滞剂、地高辛及胺碘酮(或任何其他心脏抑制药)不应考虑三者联用，因为存在严重心动过缓、III度房室传导阻滞、心搏骤停的风险(IIb,C)6.2对房颤、症状性心衰(心功能II-IV级)、左室收缩功能不全

和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐

推荐对尽管优化了药物治疗和充分控制了心室率，仍持续有心衰症状和/或体征的患者，可考虑电复律或用胺碘酮药物复律以改善临床症状和状态(IIb,C)在成功电复律前后可考虑用胺碘酮维持窦性心律(IIb,C)不推荐使用决奈达隆,因为可增加心血管住院及过早死亡的风险(III,A)不推荐I类抗心律失常药物,因为可增加过早死亡的风险(III,A)6.3心衰患者室性心律失常处理的推荐推荐对室性心律失常患者，推荐寻找并纠正潜在的加重及诱发因素(如电紊乱,致心律失常药的应用,心肌缺血等)

（I,C)对室性心律失常患者，推荐应用ACEI(或ARB),β受体阻滞剂,醛固酮拮抗剂优化药物治疗(I,A)对冠心病合并室性心律失常患者，推荐行冠脉血运重建治疗

(I,C)对有症状或持续性室性心律失常(室速或室颤)、功能状态尚好的患者，推荐植入ICD，治疗目标是改善生存率

(I,A)对植入了ICD、尽管优化了药物治疗及重新程控了装置，仍有症状性室性心律失常或反复休克的患者，推荐用胺碘酮

(I,C)心衰患者室性心律失常处理的推荐推荐对植入了ICD、仍有可引起反复休克的室性心律失常、且不能被优化的药物治疗、重新程控装置和胺碘酮预防复发的患者，推荐导管消融治疗（I,C）对不适宜植入ICD，经其它优化药物治疗的患者,可考虑用胺碘酮治疗，以预防持续性有症状的室性心律失常复发（IIb，C)对非持续性室性心律失常患者，不推荐常规应用胺碘酮，因为不能获益而有潜在药物毒性(III,A)对收缩性心衰患者，因为安全考虑(加重心衰,致心律失常及死亡)，不应当用其它抗心律失常药(尤其是IC类和决奈达隆)(III,A)6.4对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推荐第1步β受体阻滞剂推荐β受体阻滞剂作为第一线缓解心绞痛的治疗,能够明显获益(降低心衰住院及早死风险)(I,A)β受体阻滞剂的替代方案(对不能耐受β受体阻滞剂的患者)(有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）(IIa,A)1.伊伐布雷定缓解心绞痛2.硝酸酯以缓解心绞痛3.氨氯地平缓解心绞痛(有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）(IIb,C)1.尼可地尔缓解心绞痛2.用雷诺嗪缓解心绞痛对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推荐第2步加用第2种抗心绞痛药物以下可加到β受体阻滞剂（或替代）——考虑如下组合不推荐(有效的抗心绞痛治疗且对心衰是安全的）(I,A)1.推荐加用伊伐布雷定（或替代β阻滞剂）缓解心绞痛2.推荐加用口服或经皮硝酸酯（或替代β受体阻滞剂）缓解心绞痛3.推荐加用氨氯地平（或替代β受体阻滞剂缓解心绞痛(有效的抗心绞痛治疗但对心衰的安全性不明）(IIb,C)1.可考虑加用尼可地尔（或替代前者）缓解心绞痛2.可考虑加用雷诺嗪（替代前者）缓解心绞痛对症状性心衰(心功能II-IV级)及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐推荐第3步冠状动脉血运重建尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，推荐行冠状动脉血运重建(I,A)对血运重建的替代:尽管用了2种抗心绞痛药物治疗仍有心绞痛时，可考虑从上述药物中选择加用第3种抗心绞痛药物（排除以下不推荐的联合）(IIb,C)以下不推荐:1.任意联合伊伐布雷定.雷诺嗪.尼可地尔,因