先心术后病人的循环治疗管理课件

先天性心脏病术后的循环管理正常心脏结构先天性心脏病临床分类（3类）1.左向右分流型（潜伏紫绀型）：室间隔缺损+房间隔缺损动脉导管未闭先天性心脏病临床分类（3类）3.无分流型：主动脉狭窄先天性心脏病的顺序分段诊断

（VanPraagh)心房位置心室位置房室连接大动脉位置心室大动脉连接心脏位置合并心脏血管畸形几种常见先天性心脏病的鉴别表ASDVSDPDAPSTOF

左向右分流同左同左无分流右向左分流

发育落后，轻者无症状，发育落后，乏力症乏力，活动后心悸重者活动后青紫（吃奶哭叫状气促，晚期出现心悸、气短、加重），蹲踞肺动脉高压时有青紫青紫可阵发性昏厥

心第2、3肋间第3、4肋间第2肋间第2肋间第2、3肋间II~III级SMII~IV级全收缩期II~IV级连续性III~IV级SMII~IV级SM脏吹风样粗糙机器样杂音喷射性喷射性传导范围较小传导范围广向颈部传导向颈部传导传导范围较广体无震颤有震颤有震颤有震颤可有震颤

P2增强或亢进增强或亢进增强或亢进减低、分裂减低，单一征

RA、RV大LV、RV大LV大，RV大RV大，心尖XLA可大LA可大RA可大上翘如靴形线肺动脉段凸出凸出凸出明显凸出凹陷表肺野充血充血充血清晰清晰现肺门舞蹈有有有无无

心电右室肥大左室或左右左室肥大右室、右房右室肥大图心室大左房可肥大肥大ATS2007;83:1438BostonCirculatoryArrestStudy-Wernovskyetal.;Circulation,1995心内直视术后的低心输出量综合征（LCOS)新生儿、婴儿术后CI与脉压（PP）的相关性

两组PP与CI动态变化PP值新生儿组＜婴儿组，CI与新生儿组PP的相关性有统计学意义，CI与婴儿组PP的相关性无统计学意义循环监测.心率

术后各年龄组心率的正常值范围年龄平均最慢最快出生～24小时1天～1周1周～1月1月～3月3月～6月6月～1岁1岁～3岁3岁～5岁5岁～8岁125138162161147147130105102881001251151251151006875166188188215215188188150150循环监测二.血压各年龄组术后血压的正常范围（mmHg）年龄平均收缩压平均舒张压出生～12小时（小于1000克）出生～12小时（1000克～3公斤）新生儿1月～1岁大于1岁～3岁大于3岁～5岁大于5岁～8岁39～5950～7060～9074～10080～11082～11284～12016～3625～4520～6050～7050～7850～8054～80低血压标准（AHA儿童高级生命支持）新生儿，收缩压<60mmHg1岁婴儿，收缩压<70mmHg1岁以上儿童：收缩压<

70+年龄X2mmHg10岁以上收缩压<

90mmHg

循环监测三.中心静脉压监测（CVP）中心静脉压部分反映全身有效循环血容量及右心功能，其值易受各种因素影响，观察其动态变化意义较大，其正常值为8～12cmH2O。

四.经胸心内置管监测左房压监测反映左室前负荷,有效循环容量指标压力↑—左心功能不全，二尖瓣功能、

LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞，容量过多，A-VB波形—高大V波－MR，异常Α波－MSLAP监测:正常值为6～12cmH2O不作为输液、给药途径肺动脉压监测监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象PAP:正常值为18-30/6-12mmHg（平均10-18)带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2反映组织氧供/氧利用关系(68%-77%)<30%提示CO明显下降和组织氧输送不足SaO2>80%,与RA阶差>5%,示L→R分流?给药途径：降低肺动脉压力的药物23五.心排血量测定方法

监测心排量是反映心泵功能的主要指标。心脏指数正常值为2.5～4.0L/min/m2Fick’s

法稀释法(热稀释)Doppler超声法生物阻抗法动脉脉搏轮廓分析法（PiCCO）PICCO导管脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管PiCCO对比漂浮导管PiCCOSwan-Ganz监测方式经肺热稀释法和脉搏轮廓分析法热稀释法参数CO(心排)有有CVP（压力）无有PAOP（压力）无有GEDV（容量）有无ITBV（容量）有无EVLW（肺水）有无CFI有无SVV有无AP有无优势不经右心，微创，感染及并发症风险小提供临床比较熟悉的数据床边监测血管外肺水测量过程中，时间对应较精确连续实时的心输出量监测适用于儿科病人容量反映前负荷比压力值更加准确敏锐劣势连续心排的监测需要连续打三次冰水做校准过右心，有创，高并发症风险对一些特殊病人，连续心排监测可能不准确受到呼吸周期影响不能使用在儿科病人身上返回CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-100010101010V-V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamine/cardiovascularagents*SVVonlyapplicableinventilatedpatientswithoutcardiacarrhythmia>700>850WithoutanyguaranteePiCCO

Technology-DecisionTree<10Optimiseto

SVV*(%)<10**<10**<10****RESULTSTARGETTHERAPY1.2.PiCCO

技术–决策树循环监测六.氧运输的监测达到氧供/氧需的平衡，避免组织灌注不足和代谢紊乱监测项目包括：血色素Hb、心输出量CO、动脉血氧饱和度SaO2、混合静脉血氧饱和度SvO2、乳酸、氧的运送DO2、氧耗量VO2、氧的摄取率EO2等。正常值范围：混合静脉血氧饱和度SvO268%～77%

乳酸0.5～1.6umol/L氧的运送DO2800～1800ml/min氧耗量VO2180～280ml/min氧的摄取率EO222%～23%混合静脉血氧饱和度SvO2<50%,提示CO下降

<30%,提示CO下降和组织氧输送不足血清乳酸水平升高SaO2-SvO2

>40%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2-SvO2）/SaO2)氧摄取率

反映氧输送和氧需求的关系

>50％死亡率CI与SvO2的关系TibbySM,etal.ArchDisChild2003;88:46术中和术后血乳酸升高预测患LCOS风险术后初始血乳酸升高对阳性预测患者预后差的价值低

Charpieetal,JTCVS,2000;Dukeetal,JTCVS,1997术后血乳酸的升高预测患者预后差的敏感性和特异性高Charpieetal,JTCVS,2000术中血乳酸升高可能早期提示术后的并发症发生率和死亡率

Munozetal,JTCVS,2000乳酸监测血中乳酸含量≤1.5mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后（变化率>0.75mmol/L.h）术后血清乳酸变化率与转归＞0.75mmol/L/hrw/deathorECMO89%Sensitivity100%Specificity超声心动图

评估心脏收缩和舒张功能测量左心室射血分数心排量计算和热稀释法结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图低心排综合症（LCOS）定义：由于组织灌注不足所引起的综合症CI低于正常值（2.5～4.0L/min.m2)↑PCWP→↓SV、↑HRCO、↑SVR→↓BP当CI<2.0L/min/m2时死亡率明显增高术后早期死亡的主要原因

SvO2作为辅助措施，提高诊断敏感性低心排综合症症状与体征低血压、脉压小、心率增快皮肤湿冷毛细血管充盈缓慢少尿<0.5ml/kg.h烦躁、焦虑和精神压抑呼吸急促混合SvO2降低<65％-70％代谢性酸中毒LCOS与机械通气和住院时间PRIMACORPStudy,Hoffmanetal.,Circulation,2003住院时间

(天)气管插管时间

(天)NoLCOSLCOSNoLCOSLCOSP=0.001P=0.016LCOS的影响LCOS增加术后死亡率延长机械通气延迟康复增加感染风险增加医疗费用病人/家庭的心理社会负担影响远期神经发育

Newburgeretal;Circulation,2000先心病外科术后LCOS病因学诊断治疗病因学

体外循环后炎症损伤心肌收缩功能不全舒张功能不全不足的前负荷血管反应性改变后负荷增加失去房室顺序(AV)同步性

心律失常房室结功能异常残余心脏缺损体外循环后心肌功能失调白细胞介导损伤白细胞/内皮黏附分子细胞因子/化学介质心肌细胞坏死或凋亡肌纤维损伤肌纤维钙敏感性改变

钙蛋白酶裂解肌钙蛋白

(钙依赖性半胱氨酸蛋白酶)应对体外循环炎症损伤策略

阻止白细胞-内皮相互作用预防激活/诱导产生细胞因子，黏附分子和炎症细胞

肝素涂层体外循环管道抑肽酶围术期糖皮质激素阻断黏附单克隆抗体竞争性抑制去除细胞因子超滤先心病联合激素治疗改善氧供和降低炎症介质表达Schroederetal,Circulation,2003*RANTESMCP

IL-10IL-6*****E-selectinICAM-1*ArbitraryUnits

preendpreendCPBCPBCPBCPB

preendpreendCPBCPBCPBCPB

preendpreendCPBCPBCPBCPBCombinedpre/intaoperativesteroidsIntraoperativesteroidsonlyMyocardialInflammatoryGeneExpression0.4

0.30.20.1心排量：心率、前负荷、后负荷及心肌收缩力优化前、后负荷合理使用改善心功能的药物必须保持内环境稳定：PH、血糖、钙、钾；预防低氧血症,贫血,酸中毒轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗尽快诊断残余心脏缺损低心排处理原则OxygenDemandOxygenDelivery最佳化补充前负荷

目标:在不增加额外前负荷下增加每搏量舒张顺应性与前负荷

相同前负荷，高舒张末压/低每搏量心包填塞气胸心肌肥厚缺血再灌注损伤心室的相互依存关系优化前负荷需要良好房室同步恢复A-V同步失去A-V同步儿科补液的特点生理需要每日液量第1个10kg，100cc/kg/d(4cc/kg/hr)第2个10kg，50cc/kg/d(2cc/kg/hr)

>20kg，25cc/kg/d(1cc/kg/hr)液体种类

4：1液体（10%NaCl2cc+10%GS100cc)葡萄糖6~8mg/kg/min血糖

110-126mg/dl，>180~200mg/dl用胰岛素氯化钾浓度为千分之3（7.5cc/kg/hr)~千分之6（3.75cc/kg/hr)心律和心率

心排量依赖适宜的心率与规则的心律。小儿确定心率快慢应按该年龄组的心率标准。小儿对心动过速的耐受性较成人好。术后维持正常的窦房结功能和房室顺序起搏十分重要。如结性心律，失去房-室同步可导致心排量减少15～20%。先心病术后机械通气改变心室负荷在儿科先心病人心肺相互作用更明显左心功能不全患者，正压机械通气降低其后负荷，增加前负荷限制性右心室生理或右心室缺如(Fontan/Glenn)患者，正压机械通气更增加静脉回流效应限制性右心室生理和Fontan生理，负压通气增加输出量

(ShekerdemianetalandRedington,Circulation,1996)新生儿和衰竭心脏对后负荷变化更敏感

治疗目标:相同或低前负荷，高每搏量降低后负荷的药物①硝普钠，它直接对血管平滑肌起效，常用剂量0.1～5μg/kg·min。②硝酸甘油，扩张体静脉，1～3μg/kg·min。③酚妥拉明，扩张小动脉。剂量：0.1mg/kg·次静脉推注，5～10μg/kg/min维持。④妥拉唑啉，降低肺血管阻力，反应性肺高压时1mg/kg肺动脉导管内推注，静脉泵注<0.025ug/kg/min维持。⑤前列腺素E1（PGE1），能扩肺动脉和体循环血管，抗肺动脉高压危象效果较好。剂量为：5～20ng/kg/min。⑥米力农均降低肺循环、体循环阻力，同时增加心肌收缩力。负荷量50ug/kg，

维持量0.25～0.75ug/kg/min。⑦NO吸入特异性扩张肺血管。剂量：10～40ppm。⑧0.01～0.05μg/kg/min的异丙肾上腺素对肺血管阻力有一定疗效，冬眠灵也有降低血压的作用。⑨其他：降低肺动脉压力的方法还包括过度通气，维持PaCO228～30mmHg,应用5%NaHCO3维持血pH7.4～7.5。保持镇静，可泵用吗啡10～30ug/kg/hr，或芬太尼5～10ug/kg/hr。

扩血管药物与正性肌力药物合用，能产生较好疗效，外周阻力下降的同时补充容量，监测左、右心房压。增强心肌收缩力药物①

儿茶酚胺类药物：常见多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素、肾上腺素等。

②钙剂：钙剂具有短效的心肌正性作用，稀释后静注。用地高辛病人慎用，不能与碳酸氢钠同时应用。

③磷酸二酯酶抑制剂：米力农等，与多巴胺合用治疗中-重度心衰。④洋地黄类药物：临床常用西地兰及地高辛。通常术后18～24小时后开始使用。注意维持正常的血钾水平，警惕洋地黄中毒，一旦发生，及时停药并治疗心律失常。ATPAdenylCyclasecAMPPDEIIIInactiveAMPGTPGuanylCyclasecGMPPDEVInactiveGMP增强收缩力平滑肌舒张受体儿茶酚胺受体一氧化氮米力农抑制抑制西地那非药物作用机理多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素去甲肾上腺素新福林异丙肾上腺素硝普钠氨力农米力农加压素T3(Triiodothyronine)酚苄明钙剂2-20µg/kg/min2-20µg/kg/min0.01-0.5µg/kg/min0.1-0.5µg/kg/min0.1-0.5µg/kg/min0.01-0.5µg/kg/min0.5-5µg/kg/min1-3mg/kg负荷量,5-20µ/kg/min100-250µg/kg负荷量25-75µg/kg0.25-1.0µg/kg/min0.0003-0.002units/kg/min0.05-0.15µg/kg/hour0.25mg/kgoninitiationofCPB5-10mg/kg/hr

药物

常用剂量范围(静注)磷酸二酯酶（PDE）抑制剂米力农作用NeonateswithLowCardiacOutputChangetal.C