健康评估次及次课

关于健康评估次及次课第一页，共七十三页，2022年，8月28日第一章绪论第二页，共七十三页，2022年，8月28日什么是健康？健康的概念第三页，共七十三页，2022年，8月28日健康的概念传统观点◆

无病即是健康◆机体处于正常运作状态，没有疾病

◆健康即能吃、能喝、能睡、没有伤痛，没有疾病即健康（传统医学模式）◆《辞海》中健康的概念是：“人体各器官系统发育良好、功能正常、体质健壮、精力充沛并具有良好劳动效能的状态。通常用人体测量、体格检查和各种生理指标来衡量。”第四页，共七十三页，2022年，8月28日健康的概念现代观点

◆健康不仅是躯体没有疾病，还要具备心理健康、社会适应良好和有道德。

◆健康是整体的健康。健康内容包括：躯体健康、心理健康、心灵健康、社会健康、智力健康、道德健康、环境健康等。第五页，共七十三页，2022年，8月28日健康的概念

WHO对于健康的定义

健康不仅仅是指没有疾病或虚弱现象，而是一种生理上、精神上和社会上的完好状态。第六页，共七十三页，2022年，8月28日健康的概念第七页，共七十三页，2022年，8月28日健康的概念

1978年世界卫生组织(WHO）衡量是否健康的十项标准：

(1)精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作的压力而不感到过分紧张。(2)精神状态正常。没有抑郁，焦虑，恐惧发作等症状。(3)善于休息，睡眠良好。(4)应变能力强，能适应环境的各种变化。(5)能够抵抗一般性感冒和传染病。第八页，共七十三页，2022年，8月28日健康的概念(6)体重得当，身材均匀，站立时头、肩、臂位置协调。(7)眼睛明亮，反应敏锐，眼睑不发炎。(8)牙齿清洁，无空洞，无痛感；牙龈颜色正常，不出血。(9)头发有光泽，无头屑。(10)肌肉、皮肤富有弹性，走路轻松有力。第九页，共七十三页，2022年，8月28日健康的概念第十页，共七十三页，2022年，8月28日患者女性，22岁，因“淋雨后反复咽痛，畏寒，高热2天”入院。最高体温可达39.8ºC。急诊以“发热待诊”收入院。

入院：T：39.2ºC，P：124次/分，R：24次/分，BP：90/70mmHg。

患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗。”绪论第十一页，共七十三页，2022年，8月28日绪论

医生:

护士:问诊

根据处方,执行医嘱、打针、发药、量体温、观察病情体格检查检查医疗诊断开处方第十二页，共七十三页，2022年，8月28日绪论护理是诊断和处理人们对现在或潜在的健康问题的反应。第十三页，共七十三页，2022年，8月28日健康的概念WHO一项全球性调查，真正健康的人仅占5%，诊断有病的占20%，75％的人处于健康与疾病的中介状态，即亚健康状态。

在我国，亚健康者占48%。不同年龄，不同人群所占的比例是不一样的。

第十四页，共七十三页，2022年，8月28日

大夫通过问诊和检查得出的是临床医疗诊断是疾病本身的诊断，并进行处理。护士是对一个患者患了病之后病人身体、心理、社会适应的反应的评估作出的诊断，并作出相应的处理。第十五页，共七十三页，2022年，8月28日诊断学：问诊检查医疗诊断下医嘱症状体征上感

抗生素、降温药健康评估：护理评估护理诊断护理措施发热体温过高降温焦虑焦虑心理护理

第十六页，共七十三页，2022年，8月28日绪论

在病历中我们看到对于疾病的反应，发热进行评估以后作出的护理诊断而后采取的护理措施，这里有一个严格的护理程序在里头，就是护理的五大程序护理程序：健康评估护理诊断制定计划实施计划评价效果第十七页，共七十三页，2022年，8月28日一、健康评估的概念以及方法第十八页，共七十三页，2022年，8月28日（一）健康评估的概念健康评估(Healthassessment)

是研究诊断个体、家庭和社区护理对象的主观和客观资料，以了解其健康状况或生命过程反应的基本理论、基本技能及确定其护理需要，培养护理人员临床思维与评判性思维方法的课程。第十九页，共七十三页，2022年，8月28日（二）健康评估课程的重要性是一门界于基础和临床的桥梁课程健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。第二十页，共七十三页，2022年，8月28日二、健康评估的内容第二十一页，共七十三页，2022年，8月28日健康史评估（第二章）常见症状与体征的评估（第四章）身体评估（第五章）常用实验室检查评估（第七章）影像检查评估（第八章）心电图评估（第九章）护理病历书写与健康教育（第十章）

重点：红字部分健康评估的内容第二十二页，共七十三页，2022年，8月28日三.健康评估的方法第二十三页，共七十三页，2022年，8月28日健康评估的方法交谈：交谈是通过评估者与被评估者或知情人之间的交流而进行评估的一种方法，是一个双向交流的过程，是收集主观资料的主要方法。

检查身体状况：基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊，操作性及技巧性很强。查阅资料：包括目前或以往的健康记录或病历、实验室和其他器械检查资料、医护记录或其他的医学文献等。第二十四页，共七十三页，2022年，8月28日

收集健康资料的方法注意事项身体评估目的主要的影响因素交谈技巧查阅病史内容第二十五页，共七十三页，2022年，8月28日四、健康评估的学习目的和要求第二十六页，共七十三页，2022年，8月28日掌握健康评估的基本理论、基本知识和基本技能。能从护理的角度评估护理对象的健康状况，发现健康问题，提出护理诊断。

健康评估的学习目的第二十七页，共七十三页，2022年，8月28日掌握健康评估的基本方法，熟悉身体状况评估的内容、结果判断及临床意义，具有独立进行健康史和身体状况评估的能力，能正确采集各种健康资料。熟悉常用实验检查的标本采集方法、参考值及临床意义。学会心电图检查的操作方法，能初步识别正常心电图和常见异常心电图。能进行常用影像学检查前后的准备与护理指导。具有将健康资料进行综合分析、作出初步护理诊断的能力，并能正确书写护理病历。具有良好的职业道德修养和维权意识。健康评估的学习要求第二十八页，共七十三页，2022年，8月28日健康评估的内容1．健康史评估（第二章）（评估的方法、健康史内容）包括：健康评估的方法，健康资料的来源与分类、采集方法及健康史的内容。第二十九页，共七十三页，2022年，8月28日（1）收集健康资料最常用和最基本的方法：问诊、身体评估、实验室检查和器械检查（2）健康资料的主要内容：健康史、身体评估结果第三十页，共七十三页，2022年，8月28日2.身体状况评估（第四、五章）重点

——指评估者用自己的感观或简单的工具对护理对象进行细致的观察和系统的检查，以认识正常人体应有的身体特征，发现异常体征的评估方法。

——包括症状和体征评估以解剖生理和病理学为基础第三十一页，共七十三页，2022年，8月28日症状——指在疾病状态下，机体生理功能发生异常时的主观感受或体验。包括：常见症状的病因、发生机理、临床表现、病人出现症状时的身心反应、护理评估、相关护理诊断等。第三十二页，共七十三页，2022年，8月28日咳嗽发绀症状评估第三十三页，共七十三页，2022年，8月28日皮肤黄染巩膜黄染

第三十四页，共七十三页，2022年，8月28日体征——护理对象体表或内部结构发生的、能客观检查到的改变，如一般状态、皮肤及心脏杂音等。（客观）包括：身体评估的内容、基本评估方法、异常体征的发生机理及临床意义等。第三十五页，共七十三页，2022年，8月28日第三十六页，共七十三页，2022年，8月28日3.心理评估（第六章）自学心理评估——对服务对象内在和外在的心理活动的评估，特别是疾病发展过程中的心理活动。包括：自我概念、认知、情绪、情感、个性、压力等方面。4.社会评估（第六章）自学人的属性包含有更重要的社会属性。要全面认识和衡量个体的健康水平，除生理心理功能外，还应评估他/她的社会状况。第三十七页，共七十三页，2022年，8月28日5.常用实验检查（第七章）

——是综合运用实验室的各种方法和技术对病人的标本（血液、体液、排泄物、分泌物等）进行检验，从而获得反映机体功能状态、病理变化或病因等的客观资料。主要内容：1）临床常用实验室检查项目的原理、参考值、临床意义、注意事项等2）近年来临床新开展的检查项目3）实验室标本采集的目的、采集与保存方法、注意事项等。第三十八页，共七十三页，2022年，8月28日6.影像检查评估（第八章）——医学影像学检查是借助于不同成像手段显示人体内部结构的影像，帮助了解机体结构、功能状态及病理变化，并对其他评估结果进行验证与补充。——内容：X线常规检查、CT、MRI、超声、介入放射学等。第三十九页，共七十三页，2022年，8月28日7.心电图评估（第九章）

心电图——应用心电图机描记的心肌生物电流的动作图像，是当前检查某些心脏疾病的重要手段。内容：心电图基本知识、正常心电图、临床常见异常心电图的特点及临床意义。起搏器心电图、动态心电图等。护士应熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和异常心电图的图形及临床意义第四十页，共七十三页，2022年，8月28日8.护理病历书写（第十章）第四十一页，共七十三页，2022年，8月28日测试题1．收集主观资料的方法是A.交谈B.观察C.触诊D.听诊E.查阅2．护士采集客观资料的主要方法是A.交谈B.检查身体状况C.实验检查D.心电图检查E.影像学检查

答案：1.A2.B第四十二页，共七十三页，2022年，8月28日作业1.健康评估的概念2.健康评估的内容3.健康史内容4.健康评估的方法主要有哪些？什么是收集主观资料的方法什么是收集客观资料的方法第四十三页，共七十三页，2022年，8月28日第二章会谈与健康资料第四十四页，共七十三页，2022年，8月28日第一节、会谈的意义与方法第四十五页，共七十三页，2022年，8月28日会谈的定义会谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的系统询问所获得评估对象健康史的过程。会谈是采集病史的主要手段。第四十六页，共七十三页，2022年，8月28日会谈的意义1.能够建立良好的护患关系2.可收集病情资料3.为评估提供线索4.为确定护理诊断提供依据5.具有健康教育作用6.具有咨询和心理治疗作用第四十七页，共七十三页，2022年，8月28日会谈的方法(一)会谈方式1.开放式交谈

2.闭合式交谈

(二)会谈的时间和地点时间以20~30分钟为宜。(三)会谈内容的准备(四)会谈技巧要注意语言技巧，还要善于运用非语言性沟通技巧。第四十八页，共七十三页，2022年，8月28日会谈的注意事项通常情况下应在入院24h内完成入院评估。危重患者做简单的询问和重点检查后立即进行抢救。正确运用人际交往与沟通的技巧。用接受和尊重的态度，使评估对象感到自己受到重视而愿意继续谈下去。第四十九页，共七十三页，2022年，8月28日会谈的注意事项1.一次提问只问一个问题。2.应尽量询问本人。3.注意文化背景的差异。4.注意环境文化的差异。5.儿童需通过观察或与其家长交谈获取信息。6.对老年人应减慢语速，提高音量、简短提问。7.不要勉强要求评估对象回答其不愿回答的问题。8.摒弃偏见，坦诚接受其所有信息。第五十页，共七十三页，2022年，8月28日常用的核实方法：澄清：模糊不清的内容。复述：进一步证实所述事实。反问：以询问重复所叙述的事实。质疑：主客观资料不符时。解析：分析和推论信息，与患者交流。第五十一页，共七十三页，2022年，8月28日第二节、健康资料第五十二页，共七十三页，2022年，8月28日健康资料的采集

是运用医学基本理论、知识、技能有计划、有目的、系统地收集评估对象目前、过去健康状况及生活方式的主观资料，并进行判断的过程。主要内容：收集资料的方法资料的来源、类型健康史的内容健康史的采集方法注意事项第五十三页，共七十三页，2022年，8月28日一、健康资料的来源资料按来源可分为两大类。1、主要来源：被评估者本人，最可靠。2、次要来源被评估者的家庭成员或关系密切者、其他健康保健人员、事件的目击者、目前或以往的健康记录或病历。第五十四页，共七十三页，2022年，8月28日二、健康资料的类型1、按健康资料来源分类（1）主观资料

通过与评估对象会谈获得的资料，包括评估对象的主诉、其他人员述诉评估对象健康状况的描述。（2）客观资料

通过身体评估或借助医疗器械所获得的有关的资料。第五十五页，共七十三页，2022年，8月28日二、健康资料的类型2、按健康资料的时间分类（1）目前资料

（2）既往资料

第五十六页，共七十三页，2022年，8月28日二、健康资料的类型症状是指评估对象主观述诉及其他人员的述诉。如“头像裂开了一样疼”、“感到四肢无力”等。

体征是通过评估发现评估对象机体组织器官形态功能异常改变，如肝脏肿大、肠呜音消失、心脏杂音等。体征是形成护理诊断的主要依据。第五十七页，共七十三页，2022年，8月28日三、健康资料评估方法收集健康资料的方法主要有3种观察交谈身体评估第五十八页，共七十三页，2022年，8月28日四、健康史的主要内容康史的主要内容第五十九页，共七十三页，2022年，8月28日（一）一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、资料收集时间、资料来源及可靠性、入院时间、入院方式、入院诊断、医疗费支付形式等。第六十页，共七十三页，2022年，8月28日（二）主诉本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。记录时应简明扼要，一般不宜超过20字，如“胸痛3天”。第六十一页，共七十三页，2022年，8月28日（三）现病史

是病史的主体部分，记述患病全过程，是对主诉作进一步的阐述，包括内容：1.最初发病时的情况2.主要症状及其特点3.伴随症状4.疾病的发展演变过程5.诊治过程及其效果6.健康问题对评估对象产生的身心影响第六十二页，共七十三页，2022年，8月28日（四）既往史

过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。既往史内容包括：1.既往患病史2.预防接种史3.外伤、手术史4.过敏史5.传染病接触史等第六十三页，共七十三页，2022年，8月28日（五）目前用药史

包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应。

有助于对评估对象用药进行指导，以免发生用药不足、过量并预防毒性反应，同时也可了解其自我照顾能力。第六十四页，共七十三页，2022年，8月28日（六）生长发育史是反映其健康状况的重要指标之一其内容包括：1.出生及成长情况2.月经史3.婚姻史4.生育史5.生活史第六十五页，共七十三页，2022年，8月28日（七）家族史主要是直系亲属的健康状况及患病情况。包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况，注意询问有无遗传性及家族性疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。提问：与遗传性疾病关系最小的家族成员是谁?第六十六页，共七十三页，2022年，8月28日（八)系统回顾过去和现在的健康状况，了解以往已发生的健康问题与本次患病之间有无关系。按戈登的11种功能性健康模式询问，也可按身体系统的顺序进行询问，即身体—心理—社会模式。第六十七页，共七十三页，2022年，8月28日1.健康感知与健康管理型态：2.营养与代谢型态：3.排泄型态：4.活动与运动型态：5.睡眠与休息型态：6.认知与感知型态：7.角色与关系型态:8.自我感知与自我概念型态:9.性与生殖型态:10.压力与应对型态:11.价值与信念型态:第六十八页，共七十三页，2022年，8月28日课堂互动-单项选择题1.属于客观资料的是：

A.头痛

B.恶心

C.眩晕

D.血压

E.焦虑2.下