心与大血管系统影像诊断学临床医学本科用

心与大血管系统影像诊断学

（临床医学本科用）第一军医大学南方医院医学影像教研室刘民英史艳萍（媒体制作）曾行德（撰稿）马著彬欧阳湘莲黄洁君（顾问）序言（preface）

心血管系统具有良好的天然对比，所以非常适合影像学检查，尤其介入放射学的开展，拓宽了心血管疾病的治疗范围，因而，医学影像学在心血管疾病的诊治中起到越来越重要的作用。目前，心血管系统的影像学检查，各种方法均采用，但仍以X线检查为基础，根据需要选用其它影像学检查方法，特别是超声，简而易行，颇受欢迎。第一节X线诊断（radiologicaldiagnosis）一、X线检查方法（methodsofradiologicalexamination）（一）普通检查1、透视：常用于全面动态观察心血管系统的生理解剖变化。介入治疗的主要监视手段。2、摄影：常用。一般采用远达高仟伏摄影标准四个位置。（二）造影检查（含数字减影血管造影，DSA）1、选择性心腔造影（右房、右室、左室）2、选择性冠状动脉造影。3、主动脉造影和肺动脉造影。（三）介入放射学：1、冠状动脉或瓣膜成形术。2、心血管间隔缺损修补术。心、大血管四个标准投照位置右心室造影肺动脉造影（原发性肺动脉高压）

主动脉造影冠状动脉造影（左房粘液瘤）二、正常X线表现（normalX-rayappearances）（一）心、大血管的正常投影1、后前位（前面贴片）：左缘3弓；右缘2弓，上下腔V；心腰，反搏点；心尖；心包脂肪垫。2、右前斜位：（左转45~60°）：心前缘4弓，心后缘2弓，下腔；心前间隙；心后间隙；食道压迹。3、左前斜位（右转60°）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔，室间沟；心前间隙；主动脉窗。4、左侧位：（左侧贴片）：心前缘3弓；心后缘2弓，下腔；食道压迹；心后食管前间隙。（二）心、大血管的搏动心室6~9mm，主动脉5~6mm，肺动脉3~4mm，心房1~3mm。正常心脏后前位X线表现正常常心心脏脏右前斜位左左前前斜位记波摄摄影（三）影响心心、大血管的的生理因素1、体型（1）横位心心：矮胖，胸胸廓宽，膈肌肌高，心纵轴轴及水平夹角角<45°，，心胸比>0.5。（2）垂直心心：瘦长，胸胸廓窄，膈低低，夹角>45°，心胸胸比<0.5。（3）斜位心心：适中，心心呈斜位，介介于横位和垂垂直位之间表表现。2、年龄：幼幼儿心呈球形形，心胸比（（3岁内0.55，7~12岁0.5）。年龄龄增大，逐渐渐接近成人，，老年趋向于于横位心。3、呼吸：吸吸气狭长，呼呼气短横。4、体位：卧卧位膈高心呈呈横位，立位位膈低心影形形态恢复常态态。横位心心小儿心心脏（四）正常心心血管造影1、上下腔静静脉呈管状与与右心房相连连。2、右心房呈呈椭圆形，居居脊柱右缘，，借三尖瓣与与右心室相连连。3、右心室呈呈圆锥形，顶顶为流出道，，借肺动脉瓣瓣与肺动脉相相连。4、肺动脉呈呈管状，与右右心室相连处处膨大部为Valsalva窦。末末端分左右肺肺动脉及其分分支。5、肺静脉与与左心房：左左心房呈横椭椭圆形，左右右有上、下肺肺静脉各二支支汇入。6、左心室与与主动脉：左左心室呈斜椭椭圆形，借二二尖瓣与左心心房相连，借借主动脉瓣与与主动脉相连连。主动脉呈呈管状。7、冠状动脉脉分右冠及左左冠，左冠又又分前降支及及旋支。右心及左心房房造影示意图图左心室及冠状状动脉造影示示意图心、大血管造造影三、基本病变变X线表现（（X-raymanifestationsofbasiclesions）（一）心及各各房室增大：增大是心脏脏肥厚或扩张张的总称。心胸比率：是是心影最大横横径与胸廓最最大横径之比比称心胸比率率。是粗略估估计心脏大小小的方法。正正常心胸比率率等于或小于于0.5（50%），最最大不超过0.52。心心脏增大分度度为0.51~0.55轻度，0.56~0.60中度，，0.60以以上重度。1、左心室增增大：（1）X线表表现：①后前前位A、左心心室段延长、、圆隆并向左左扩展。B、、心尖向下、、向左延伸。。C、相反搏搏动点上移。。②左前斜位位示左心室与与脊柱重叠，，室间沟向前前下移位。③③左侧位示心心后间隙或心心后食管前下下间隙变窄或或消失。（2）临床意意义：高血压压，主动脉瓣瓣关闭不全及及狭窄，二尖尖瓣关闭不全全和动脉导管管未闭等。心胸比率测定定2、右心室增增大（1）X线表表现：①后前前位示肺动脉脉段突出，相相反搏动点下下移。②右前前斜位示心前前缘中下段膨膨隆，心前间间隙变窄。③③左前斜位示示心膈面延长长，室间沟后后上移。④左左侧位示心前前缘与前胸壁壁接触面>1/2。2、临床意义义：肺原性心心脏病，二尖尖瓣狭窄，Fallot四联症和心心间隔缺损等等。3、左心房增增大（1）X线表表现：①后前前位示左心缘缘四弓，心底底双密度影，，心右下缘双双心房影，降降主动脉左移移，支气管分分叉角加大。。②右前斜位位及左侧位示示食管左心房房压迹加深、、移位与脊柱柱重叠。③左左前斜位示主主动脉窗变小小。（2）临床意意义：二尖瓣瓣病变，左心心衰竭和部分分先心病等。。左室、右室、、左房增大示示意图4、右心房增增大（1）X线表表现：①后前前位示右下心心缘膨隆，最最突点位置较较高，右心房房高>心高1/2。②左左前斜位示右右房段膨隆，，成角，长度度大于心前缘缘1/2。（2）临床意意义：右心衰衰，房间隔缺缺损及三尖瓣瓣病变等。5、心普遍增增大（1）X线表表现：各房室室增大综合表表现。（2）临床意意义：心包积积液，中毒性性心肌炎，严严重贫血，全全心衰等。（二）心形状状的改变（changeofcardiaccontour）1、二尖瓣型型：呈梨形。。常见于二尖尖瓣病变和肺肺原性心脏病病等。右房、全心、、主动脉增大大2、主动脉型型：呈靴型。。常见于高血血压和主动脉脉瓣病等。3、普遍增大大型：两侧均均匀增大。常常见于心包积积液，全心衰衰和心肌炎等等。（三）主动脉脉形状和密度度的改变（contouranddensitychangesofaorta）1、X线表现现：（1）主主动脉增粗，，延长，迂曲曲，密度增加加和钙化。（（2）主动脉脉窗扩大。（（3）食管受受牵拉移位。。2、临床意义义：高血压，，主动脉粥样样硬化和主动动脉瓣关闭不不全等。（四）心及大大血管搏动的的变化(pulsatilechangesofheartandgreatvas)1、X线表现现：（1）搏搏动增强示搏搏幅大，心率率快或不变。。（2）搏动动减弱与增强强相反。（3）搏动消失失。2、临床意义义：主动脉瓣瓣关闭不全，，甲亢心，心心衰，心包积积液等。（五）肺循环环的改变（circularchangesoflungs）1、肺充血（（pulmonaryplethora））（1）病理：：肺动脉内血血流增多。（2）X线表表现：①肺动动脉段膨隆。。②两肺门增增大，边界清清晰，并可见见肺门舞蹈。。③肺内动脉脉分支增粗、、增多，边界界清楚。晚期期产生肺动脉脉高压。（3）临床意意义：常见于于先心病左向向右分流，体体循环血流量量增多如甲亢亢和贫血等。。2、肺瘀血（（pulmonarypassivecongestion）（1）病理：：肺静脉回流流受阻，血液液瘀滞于肺内内。（2）X线表表现：①两肺肺门影增大，，边界模糊，，上肺门>下下肺门。②两两肺纹理多、、模糊，早期期以中下野为为著，当有肺肺血再分配时时，则上野为为著。③有时时肺野透过度度减低出现网网点影和KerleyB线，提示肺肺间质水肿。。（3）临床意意义：常见于于二尖瓣病变变和左心衰等等。肺充血（房间间隔缺损）肺瘀血（风心心病二尖瓣狭狭窄）3、肺少血（（pulmonaryoligemia））（1）病理：：肺血流减少少。（2）X线表表现：①多数数病例肺动脉脉段凹陷。②②两肺门缩小小，肺纹理细细小而稀疏，，但肺透明、、清晰。③严严重病例可见见侧支循环形形成、出现网网状肺纹理。。（3）临床意意义：肺动脉脉狭窄，Fallot四四联症等。4、肺水肿（（pulmonaryedema）（1）病理：：当肺静脉压压力>血浆胶胶体渗透压（（3.33KPA）则引引起间质性肺肺水肿。若肺肺静脉压进一一步增高，血血浆外渗至肺肺泡则形成肺肺泡（实质））性水肿。（2）X线表表现：①肺间间质性水肿是是在肺瘀血表表现基础上出出现肺透过度度减低，网状状阴影，KerleyABC线，少少量胸腔积液液等。②肺泡泡性水肿则一一或两侧肺野野出现片状模模糊影，典型型者呈蝶翼状状。③肺水肿肿经治疗后可可短期消散。。（3）临床意意义：左心衰衰，尿毒症等等。肺少血（法乐乐四联症）间质性肺水肿肿肺肺泡性肺肺水肿5、肺栓塞及及肺梗死（pulmonaryemboliandpulmonaryinfarction））（1）病理：：周围静脉或或右心血栓等等进入肺动脉脉引起肺栓塞塞。栓塞后血血流持续阻断断则引起梗死死、出血实变变等。（2）X线表表现：①肺栓栓塞多见于右右肺下叶，该该区肺纹理减减少或消失，，透过度增大大。血管造影影可确诊。②②肺梗塞常于于栓塞后2~4天出现，，肺野外围三三角形致密影影，底向胸膜膜，尖向肺门门，常伴少量量胸腔积液。。治愈后、有有时可留纤维维条索影。（3）临床意意义：心功能能不全，长期期卧床病人等等。肺栓塞肺肺梗死6、肺循环高高压（pulmonarycircularhypertension）（1）病理：：当肺动脉主主干收缩压>4.0Kpa或平均压压>2.7Kpa，形成成肺动脉高压压。当肺静脉脉压>1.3Kpa，形形成肺静脉高高压。（2）X线表表现：①肺动动脉高压有肺肺动脉段突出出，肺门动脉脉及其分支扩扩张，外围分分支变细，二二者之间突然然分界，称为为肺门截断现现象（残根征征）；肺门舞舞蹈；右心增增大。②肺静静脉高压已在在肺瘀血和肺肺水肿叙述。。（3）临床意意义：肺动脉脉高压常见于于肺心病、晚晚期二尖瓣病病变、甲亢心心、严重贫血血病例等。肺动脉脉高压压（六）心血管管造影的异常常所见（cardioangiographicabnormalappearances））1、不应显影影的解剖部位位显影如主动动脉造影时肺肺动脉显影（（PDA）2、提前显影影如右心室造造影时主、肺肺动脉同时显显影（Fallot四联联症）。3、重复显影影如左心室造造影时，部分分造影剂入右右室，然后左左室再显影（（VSD）。。4、排空延迟迟如右室造影影，因肺动脉脉狭窄而造影影排出障碍（（PS）。5、反向充盈盈如左室造影影同时充盈主主动脉及左房房（MI）。。风心病二二尖瓣关关闭不全复习题1、心血管系系统的影像学学检查原则是是什么？X线线摄片应采用用何种投照技技术？2、阐述心及及大血管正常常X线表现（（四个位置））。3、心胸比率率正常是多少少？最大不超超过多少？轻轻中重度心影影增大的标准准是什么？4、阐述各房房室增大和主主动脉密度、、形态变化的的X线表现。。5、肺循环改改变有几种？？阐述肺充血血、肺少血、、肺瘀血和肺肺动脉高压的的病理、X线线表现和临床床意义。四、心、大血血管疾病X线线表现与诊断断（radiologicmanifestationsanddiagnosisofcadiovasculardiseases）（一）风湿性性心脏病（rheumaticheartdisease)概述：风湿性性心脏病分急急性及亚急性性风湿性心脏脏炎（X线检检查帮助不大大）和慢性风风湿性瓣膜炎炎后遗损害。。后者最常见见为二尖瓣损损害，次为主主动脉瓣、三三尖瓣和肺动动脉瓣损害。。1、二尖瓣狭狭窄（mitralstenosis））（1）病理：：二尖瓣因瘢瘢痕、粘连而而致瓣口狭窄窄，左房血排排出障碍而左左房大，肺瘀瘀血，右室大大。左室及主主动脉受血少少而萎缩。（2）临床：：心悸、气短短、咳血泡沫沫痰，心尖舒舒张期隆隆性性杂音，心电电有二尖瓣P波。超声显显示好。（3）X线表表现①心脏增大：：呈梨形。左左心房（左心心耳常明显大大）和右心室室增大。②肺瘀血和间间质性肺水肿肿：如前述。。晚期可出现现肺泡性肺水水肿和含铁血血黄素沉着等等。③有时见二尖尖瓣钙化。④主动脉球缩缩小：系发育育不好及顺钟钟向转位。⑤⑤左心室缩小小：心尖上移移，左下段较较平直。⑥造造影见瓣口窄窄呈圆顶状，，造影柱呈窄窄带状。风湿性心脏病病二尖瓣狭窄窄风湿性心脏病病二尖瓣狭窄窄2、二尖瓣关关闭不全（mitralinsufficiency））（1）病理：：二尖瓣病变变中，约1/2是狭窄伴伴关闭不全，，单纯关闭不不全少见。因因二尖瓣关闭闭不全，左室室血部分返流流至左房，致致左房增大，，肺瘀血和右右室增大。左左室因负担加加重而肥厚，，主动脉正常常。（2）临床：：与二尖瓣狭狭窄相似，但但心尖部可有有收缩期吹风风样杂音，向向左腋下传导导。（3）X线表表现：①二尖尖瓣狭窄伴关关闭不全时则则有二尖瓣狭狭窄X线表现现，尚有左心心室增大，左左心房收缩期期搏动和主动动脉正常或缩缩小。②单单纯二尖瓣关关闭不全，轻轻者变化不大大或仅有左房房左室轻度大大；中度以上上增大则与狭狭窄伴关闭不不全相似。③③造影可显示示关闭不全程程度。风湿性心脏病病二尖瓣狭窄窄伴关闭不全全风湿性心脏病病二尖瓣关闭闭不全风湿性心脏病病二尖瓣及主主动脉瓣联合合病变（二）慢性肺肺原性心脏病病（chronicpulmonaryheartdisease）1、病理：长长期肺组织疾疾病，特别是是慢性支气管管炎或严重胸胸廓畸形等，，引起肺动脉脉高压，进而而引起右心室室肥厚、扩张张或右心衰竭竭。2、临床：症症状有长期咳咳嗽、咳痰、、心悸和气喘喘等。体征有有肺气肿征、、肺干湿罗音音及肺动脉瓣瓣区第二音亢亢进等。心电电示右心室肥肥厚和劳损等等。3、X线表现现：（1）慢性肺肺部疾病或胸胸廓畸形等表表现。（2）肺动脉脉高压征象常常早于心形态态改变。（3）心影呈呈二尖瓣型，，心胸比率多多数正常，但但心尖上翘提提示右心室增增大，很少右右心房大。如如有左心室增增大提示心力力衰竭。慢性肺原原性心心脏病慢性肺原原性心心脏病(三）心包炎炎（pericarditis）病理：结核、、化脓、风湿湿和病毒等导导致心包脏、、壁层产生炎炎性病变。若若心包产生纤纤维蛋白为主主渗出物，则则引起心包表表面粗糙呈绒绒毛状，称为为干性心包炎炎（X线无异异常发现）。。若以渗出液液为主，则称称为心包积液液。若脏壁两两层因炎症而而增厚，粘连连，形成坚实实的纤维结缔缔组织，有时时尚有钙化，，限制心脏活活动，则称缩缩窄性心包炎炎。1、心包积液液（pericardialeffusion）（1）临床：：①积液（可可为浆液，血血性、化脓等等）导致心包包腔压力升高高，压迫心脏，右右房压力增高高，静脉回流流受阻，而致致心排血减少少。②症状有有发烧、心前前区痛，颈静静脉怒张、腹腹胀，水肿，，端坐呼吸等等。心电示T波低平、低低电压。(2)X线表现：①300ml以以下，X线难难以发现②中中量以上积液液，心影呈烧烧瓶形，心弓弓界消失，心心底增宽，大大血管影像变变短，心搏动动减弱或消失失。上腔静脉脉增宽。两肺肺纹理减少或或正常；若有有肺瘀血提示示左心衰竭。。2、缩窄性心心包炎（constrictivepericarditis）（1）临床：：心包填塞症症状更明显。。有时局限性性缩窄，则依依部位不同而而症状不同。。（2）X线表表现：①心影影正常或轻至至中度增大，，大的原因是是心包厚、积积液，右房大大②心呈三角角形，心缘变变直，有时边边毛糙，系心心包粘连所致致③心包钙化化占12.3%~15.6%,呈蛋蛋壳、带状等等，特称“盔盔甲心”④④缩窄区心搏搏动减弱或消消失,未缩窄窄区心膨出,搏动增强⑤⑤上腔静脉增增宽.有时肺肺瘀血或伴有有胸膜增厚、、粘连。心包积液X线线片及核素血血池造影大量心心包积积液液缩窄性心包炎炎（心包钙化化）（五）先天性性心脏病（congenitalheartdisease)分类：①按血血液动力学分分为左→右，，右→左和无无分流三类。。②按临床分分为紫绀类和和无紫绀类③③按X线分为为肺多血，肺肺少血和肺血血无明显变化化。X线检查评价价：常见单纯纯畸形先心病病，根据平片片结合临床即即可确诊；复复杂畸形则需需心导管检查查及造影确诊诊，此法目前前仍是影像检检查的金标准准。1、房间隔缺缺损（atrialseptaldefect，ASD）（1）病理：：分原发孔型型和继发孔型型。后者常见见，当心室舒舒张时左房血血同时进入左左室及右房，，致右心房室室及肺动脉血血流增多而扩扩大，长期病病例可致肺动动脉高压和右右心衰。原发发孔型因心内内膜垫缺损而而常有二尖瓣瓣裂，故左心心室增大。(2)临床：：①常见，女女多于男。②②劳累后心悸悸、气短，易易肺部感染。。胸骨左缘2-3肋间吹吹风样Sm、、P2亢进和和固定定分裂裂。心心电示示右心心肥厚厚和右右束支支传导导阻滞滞。（3））X线线表现现：①①肺充充血，，晚期期可出出现肺肺动脉脉高压压。②②心呈呈二尖尖瓣型型，心心胸比比率中中至重重度增增大。。③右右心房房、室室增大大。④④肺动动脉段段突出出，常常有肺肺门舞舞蹈。。⑤左左心室室和主主动脉脉缩小小。⑥⑥原发发孔型型可有有左心心室增增大。。⑦若若怀疑疑为原原发孔孔型应应做心心血管管造影影确诊诊。先天性性心脏脏病、、房间间隔缺缺损（（继发发孔型型）（继发发孔型型）先先天天性心心脏病病房间间隔缺缺损2、Fallot四四联症症（tetralogyofFallot）（1））病理理：具具有肺肺动脉脉狭窄窄，室室间隔隔缺损损，主主动脉脉骑跨跨和右右心室室肥厚厚四种种畸形形。（2））临床床：①①为最最常见见紫绀绀类先先心病病，约约占50%。②②患儿儿发育育差，，紫绀绀、心心悸、、气短短，喜喜蹲踞踞、杵杵状指指等。。胸骨骨左缘缘2-4肋肋间响响亮Sm，，扪及及震颤颤，P2减弱或消消失，心心电示右右室肥厚厚。（3）X线表现现①常见型型：A、、两肺少少血。B、心呈呈靴形，，一般无无明显增增大，心心尖上翘翘呈羊鼻鼻状，心心腰凹陷陷，当心心腰隆起起或平直直时、提提示第三三心室形形成。C、右心心室增大大。D、、主动脉脉宽，右右前移。。E、左左室缩小小。F、、偶尔右右心房大大（回心心血多并并右室压压高）。。②重型：：A、两两肺少血血及网状状侧支肺肺纹理。。B、心心脏中度度以上增增大，右右室大显显著。C、常有有左上腔腔静脉和和右位主主动脉弓弓。③轻型：：肺窄明明显似肺肺窄，室室缺明显显似室缺缺。④造影可可清楚显显示四种种畸形。。先天性心心脏病Fallot四四联症（常见型型）（重型））

先天天性心脏脏病法乐乐四联症症先天性心心脏病Fallot四四联症（（轻型））Fallot四四联症造造影片复习题1、阐述述二尖瓣瓣狭窄的的病理、、临床和和X线表表现。它它与二尖尖瓣关闭闭不全如如何鉴别别？2、慢性性肺原性性心脏病病和心包包积液的的X线诊诊断要点点有哪些些？3、继发发孔型房房间隔缺缺损的X线表现现有哪些些？4、阐述述Fallot四联症症的病理理、临床床和常见见型X线线表现（（含造影影）。谢谢大家家！9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黄叶叶树，灯下下白头人。。。15:46:3015:46:3015:4612/8/20223:46:30PM11、以我独独沈久，，愧君相相见频。。。12月-2215:46:3015:46Dec-2208-Dec-2212、故人江江海别，，几度隔隔山川。。。15:46:3015:46:3015:46Thursday,December8,202213、乍见翻疑梦梦，相悲各问问年。。12月-2212月-2215:46:3015:46:30December8,202214、他乡乡生白白发，，旧国国见青青山。。。08十十二二月20223:46:30下下午15:46:3012月月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月223:46下下午午12月月-2215:46December8,202216、行动出出成果，，工作出出财富。。。2022/12/815:46:3015:46:3008December202217、做前，，能够环环视四周周；做时时，你只只能或者者最好沿沿着以脚脚为起点点的射线线向前。。。3:46:30下午午3:46下午午15:46:3012月-229、没有失败败，只有暂暂时停止成成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努努力了未必有有结果，但是是不努力却什什么改变也没没有。。15:46:3015:46:3015:4612/8/20223:46:30PM11、成功就是日日复一日那一一点点小小努努力的积累。。。12月-2215:46:3015:46Dec-2208-Dec-2212、世间成事，，不求其绝对对圆满，留一一份不足，可可得无限完美美。。15:46:3015:46:3015:46Thursday,December8,202213、不