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文档简介

«中国用药错误管理专家共识»

精要讲解什么是用药错误?定义:药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失,这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。发生环节:处方(医嘱)开具与传递;药品储存、调剂与分发;药品使用与监测;用药指导及药品管理、信息技术等。用药错误的环节和类型什么是药物不良反应(Adversedrugreaction,ADR)?定义:合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。ADR和用药错误都会导致患者伤害,二者是药物不良事件的重要组成部分。用药错误与ADR的区别用药错误ADR危害程度:轻-严重危害程度:轻-严重隐匿程度:高隐匿程度:低发生频率:尚不明确发生频率:高责任关联:高责任关联:低文化关联:高文化关联:低制度保障:无制度保障:有报告系统:尚不完善报告系统:较完善用药错误的分级根据用药错误造成后果的严重程度分为以下9级:A级:客观环境或条件下可能引发错误(错误隐患)B级:发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者还未使用C级:患者已使用,但未造成伤害D级:患者已使用,需要监测错误对患者造成的后果,并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级:错误造成患者暂时性伤害,需要采取处置措施F级:错误对患者造成的伤害导致患者住院或住院时间延长G级:错误导致患者永久性伤害H级:错误导致患者生命垂危,需采取维持生命的措施(如心肺复苏、除颤、插管等)I级:导致患者死亡第一层级第二层级第三层级第四层级用药错误的风险因素用药错误管理流程环境设备人员药品制度落实不够监管不到位监测网不统一无安全的用药文化环节间缺乏有效沟通从处方到用药过程中的系统信息错误工作环境欠佳工作环境狭小,药品摆放混乱信息系统落后设备老化,易出故障新型设备应用不熟练知识不足未遵守制度或标准操作规程培训欠缺人力资源不足药品名称、标签等外观、

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