中枢神经系统脱髓鞘疾病

第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病邬伟温州医科大学附属第二医院神经内科①有利于神经冲动快速传导②对神经轴突起绝缘作用③对神经轴突起保护作用概述髓鞘生理髓鞘：包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，中枢神经系统的髓鞘形成细胞是少突胶质细胞躯干下部和下肢脊神经节内的假单极神经元躯干上部和上肢薄束楔束楔束核薄束核①①②②③内侧丘系内弓状纤维背侧丘脑腹后外侧核中央后回中上部和中央旁小叶后部丘脑中央辐射T4T5躯干、四肢的痛温觉和粗略触觉脊髓丘脑束背侧丘脑腹后外侧核中央后回中上部和中央旁小叶后部丘脑中央辐射脊髓丘脑前束(传导双侧粗略触觉）脊髓丘脑侧束(传导对侧痛温觉）脊神经节内的假单极神经元后角固有核①②③双极细胞节细胞视杆细胞视锥细胞视神经①②③外侧膝状体锥体束皮质脊髓束皮质核束脊髓前角运动细胞大脑皮质运动中枢的锥体细胞脑干神经运动核皮质核束皮质脊髓束锥体束躯干四肢骨骼肌的运动头面部骨骼肌的运动（一）锥体系piramidalsystem概述髓鞘生理常见临床表现：视力下降肢体麻木肢体无力大小便障碍一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要特征的疾病“脱髓鞘”——病理过程中具有特征性表现

概述概念概述概念概述第一节多发性硬化第六节脑桥中央髓鞘溶解症第二节视神经脊髓炎第四节弥漫性硬化和同心圆性硬化

第五节脑白质营养不良第三节急性播散性脑脊髓炎第十一章中枢神经系统脱髓鞘疾病第一节多发性硬化

MultipleSclerosis，MS多发性硬化

掌握多发性硬化的临床表现与分型熟悉多发性硬化的治疗方法了解多发性硬化的发病机制和诊断标准最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、脊髓、脑干和小脑主要临床特点病灶的空间多发性(DIS)和病程的时间多发性(DIT)多发性硬化

概念多发性硬化（multiplesclerosis,MS）是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病迄今不明

多发性硬化

病因及发病机制病毒感染与自身免疫反应

激活自身免疫系统多发性硬化

病因及发病机制病毒感染攻击髓鞘碱性蛋白（MBP）多发性硬化

病因及发病机制

遗传因素患者的一级亲属患病风险较一般人群大12～15倍MS遗传易感性可能由多数微效基因的相互作用而影响，与6号染色体组织相容性抗原HLA-DR位点相关多发性硬化

病因及发病机制

环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道愈远发病率愈高，南北半球皆然亚洲为低发病地区，我国发病率与日本相似多发性硬化

病理病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mm半卵圆中心和脑室周围多见，侧脑室前角最多小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑复发阶段主要为炎性脱髓鞘进展阶段主要为神经细胞变性起病年龄多在20～40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约为1：2亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例临床特征为空间和时间多发性多发性硬化

临床表现肢体无力：最多见，大约50％的患者首发症状，包括一个或多个肢体无力感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍临床表现

多发性硬化

眼部症状：多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累；病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑桥旁正中网状结构导致一个半综合征(PPRF)共济失调：30～40％的患者有不同程度的共济运动障碍发作性神经功能障碍、强直痉挛、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫痫、疼痛不适、Lhermittesign精神症状其他症状临床表现

多发性硬化

临床表现多发性硬化

复发-缓解型（relapsingremitting,R-R）临床最常见，约占80-85%继发进展型（secondary-progressive,SP）R-R型患者经过一段时间可转为此型原发进展型(primary-progressive,PP)

约占10%，起病年龄偏大（40～60岁）进展复发型(progressive-relapsing,PR)

临床罕见临床表现

多发性硬化

临床分型辅助检查

多发性硬化

脑脊液（CSF）检查单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超过50×106/L约40%病人，蛋白轻度增高

CSF中IgG合成增高IgG指数增高，CSF中24小时IgG合成率增高70%

以上MS。CSF中存在寡克隆IgG带（CSF‐0B）而血浆中缺如才支持MS的诊断（95%

以上）。辅助检查

多发性硬化

视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（BAEP）体感诱发电位（SEP）

50～90%的MS患者可有一项或多项异常诱发电位

图11-2辅助检查

多发性硬化

分辨率高，可识别无临床症状的病灶大小不一类圆形的T1低信号、T2高信号常见于侧脑室前角与后角周围、半卵圆中心及胼胝体、侧脑室体部，脑干、小脑、脊髓病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象辅助检查

多发性硬化

MRI检查

图11-3多发性硬化的MRI表现多发性硬化

MSMRI特征-脊髓从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶起病年龄在10～50岁之间有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少1个月，每次持续24小时以上；或呈缓慢进展方式而病程至少1年以上可排除其他疾病符合4项——临床确诊的MS1、2中缺少一项——临床可能的MS仅一个发病部位，首次发作——临床可疑的MS诊断多发性硬化

McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）临床表现附加证据2次或2两次以上发作（复发）客观临床证据提示2个以上不同部位病灶1个病灶并有1次先前发作的合理证据不需附加证据2次或2次以上发作（复发）临床证据仅提示1个病灶由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（DIS）：①MS4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次临床发作1次发作临床证据提示2个以上不同部位病灶由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（DIT）：①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；③等待再次临床发作1次发作临床证据提示1个病灶（单症状临床表现;临床孤立综合征*）由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性：①MS4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮层、幕下和脊髓）中至少2个区域有≥1个T2病灶；②等待累及CNS不同部位的再次临床发作a由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性：①任何时间MRI检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶；②随访MRI检查有新发T2病灶和/或钆增强病灶，不管与基线MRI扫描的间隔时间长短；③等待再次临床发作

多发性硬化

诊断临床表现附加证据提示MS神经功能障碍隐袭性进展（PP-MS）回顾性或前瞻性调查表明疾病进展1年，并具备下列3项中的任何2项：①MS典型病灶区域（脑室周围、近皮层或幕下）有≥1个T2病灶，以证实脑内病灶的空间多发性②脊髓内有≥2个T2病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性③CSF阳性结果（等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和/或IgG指数增高）McDonald多发性硬化诊断标准（2010年修订版本）续上表诊断多发性硬化

Poser（1983年）的诊断标准诊断标准（符合其中一条）临床确诊MS（clinicaldefiniteMS,CDMS）①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；②病程中两次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据实验室检查支持确诊MS（laboratorysupporteddefiniteMS,LSDMS）①病程中两次发作，一处病变临床证据，CSFOB/IgG（+）；②病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CSFOB/IgG（+）；③病程中一次发作，一处病变临床证据和另一病变亚临床证据，CSFOB/IgG（+）诊断多发性硬化

Poser（1983年）的诊断标准（续）临床可能MS（clinicalprobableMS,CPMS）①病程中两次发作，一处病变临床证据；②病程中一次发作，两个不同部位病变临床证据；③病程中一次发作，一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据实验室检查支持可能MS（laboratorysupportedprobableMS,LSPMS）①病程中两次发作，CSFOB/IgG；②两次发作需累及CNS不同部位，需间隔至少一个月，每次发作需持续24小时诊断多发性硬化

Arnold-Chiari畸形脑动脉炎等类似MS多次发作的疾病颈椎病导致脊髓压迫症急性播散性脑脊髓炎感染或接种疫苗史，起病较多发性硬化急且凶险，常伴有意识障碍、高热、精神症状等，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史

应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别

应注意与脊髓型MS鉴别，脊髓MRI可确诊

应检查枕骨大孔区以排除

鉴别诊断多发性硬化

多发性硬化

鉴别诊断急性发作期治疗缓解期疾病调节治疗对症治疗治疗多发性硬化

抑制炎性脱髓鞘病变进展防止急性期病变恶化及缓解期复发多发性硬化治疗的主要目的：多发性硬化治疗措施：皮质类固醇：是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，大剂量、短疗程，不主张小剂量长期。血浆置换：既往无残疾的急性重症MS大剂量丙种球蛋白：激素治疗无效、处于妊娠或产后治疗多发性硬化

急性发作期治疗：缓解期治疗1.复发型MS一线药物：β-干扰素、醋酸格拉默二线药物：那他珠单抗、米托蒽醌美国FDA批准用于复发型MS:芬戈莫德、特立氟胺硫唑嘌呤：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展静注人免疫球蛋白（IVIG）：对不能耐受一、二线DMDs不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用IVIG治疗治疗多发性硬化

缓解期治疗2.继发进展（SP）型MS可选用：米托蒽醌为目前被批准用于治疗SP-MS的唯一药物，能延缓残疾进展免疫抑制剂，如氨甲蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素A等治疗多发性硬化

缓解期治疗3.原发进展型MS目前尚无有效的治疗药物β-干扰素及血浆置换治疗无效环孢素A、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效治疗多发性硬化

对症治疗疲劳症状：足够的休息，金刚烷胺或莫达非尼行走困难：达方吡啶（dalfampridine）是一种缓释制剂，能阻断神经纤维表面的钾离子通道膀胱、直肠功能障碍：抗胆碱药改善储尿功能。混合性膀胱功能障碍可联合间断导尿。痉挛性截瘫或痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平或氯硝西泮可能有效治疗多发性硬化

对症治疗认知障碍：DMDs、胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐（donepezil）和