儿童哮喘诊断及治疗

US®-@iswIn$n^sf>s®Isi^onSKiBs^sr-fffilr£i坦岳，wa#Hewifnsis®ilfisoimli^sss通※si^fH_1^wlt^ntii《sisn^swsosl50^1sno§^lisil^n.fist11n至<AJKin^n^皤喜耳叠(IAH&U2W(oluwqas)8ffimi8n^s»s(I)fs^^s.oiwFfssisn.^iE-stfE^^su^s.^ogs^I-sin<m»®目,j,siwrfssroisl^trs^i88>n，富wntn^n^1EV1增fe12%;③最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1T周）＞20%o符濒〜4条或第4、5条者,可以诊断为哮喘。二、5岁以下71童喘息的特点1、5岁以下JI童喘息的临床表型和自然病程喘息在学龄祯如附常见勺临床表现m非哮喘的学龄祯童会发生反复喘息可将5岁以下7童喘息分成3种临床表型：（1）早期一过性喘息：多见于早产及父母吸烟者,喘息主要是由于环境!索导致肺勺发育延迟所致年龄勺龈侧肺勺发育逐渐成熟大多数割I在生后3岁之内喘息逐渐消失（2）早起起病勺持续性喘息、（指3岁前起病）:患;1主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关勺反复喘息本人凭特应症表现也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患;I在12岁时仍然有症状。小于2岁勺儿童喘息发作勺原因通常顷吸道合胞嗣等感染有关2岁以上勺71童往往晏病毒等其他病毒感染有关。（3）迟发性喘、/哮喘：钏童典型勺特应症背景街往伴有湿疹哮喘症状常迁延持续至成人期气道有典型勺哮喘病理特征。但应宓注意第1、2种类型物童息只能通过回顾性分析能做出鉴别"童息的早肝预有利于疾前控制因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。2、5岁以下；童息的评估：80%以上勺W起始于3岁前具有肺功能损害勺勺戳性哮喘患者,其肺功能损害往往开始于学龄前期因此从喘息勺学龄前7童把可能发展为持续性哮喘勺割网出来进亍有效早期干预是必要勺。但是师尚无倒性勺检测方法和指可用于对学龄前喘息儿童出哮喘勺确定诊断。喘、W［具有以下临床症状特点时高度提示哮喘勺诊断：（1）多于每月1次频繁发作性喘、（2）活动诱发勺咳嗽或喘息（3）』病感染导致勺间歇倾间咳嗽（4）喘息症状持续登岁以斥哮喘濒指数能有效地用于预®岁内喘息；童展为持续性哮喘勺危佥性。哮喘预测指数在过去1年喘息＞4次具句项主要危"或2项次要危佥因素。S8SK-,111in_irs(Kcw略富1肾n^fi^ssusslfowo^rssl^ssisw&i^i蚤Koisil^fl^isi^isswtmftsii^ofessn^m8it^,ns<(o88^smr-Om5s-0.un®f8m-^8n§^nv->wi候oisllnsfcltrlIfn^s^is•isffisju，目e<n§Tiomwssss^,n直SAIssmn»ssfQ-.sfegis®1-0s匣寸言蔓(I)nIri£BB^F(ONAW^W,ns#Mis^iHr<strfcioilsfumiKf8os^n^iinsn(匣。-8ifwswumHiz。-f8m^I>s^ss8^ilil^wl§Els§pfc®nifct•iolfsfimsnos?sM.tsslif-is^i^Illif^-iwrfssas—safis5?smMisn^sl。(U.2SS28EE。)lo^^lclModoaOJlp)/u.2a£8bxo老3)翌皇旗n^^ssn°w】Jyfo^WI(1)^11821Q)1^E^理“盅咨(3-Huss-(4)Uli-si5SH^W§(6)OWWOEt。(1)^S8.sn^W兼15^npIsi^islsuww5>SHH81n>a^inis"IBM^tMWg品ywg>nisssla^(法)。-BmiwtoM言ise^sw^nifwslliii^lw_-n^ns_^^®sssM18a^n>ms>imsns营(1)sissm^nfQ)a^^snss?ilm_^Q-^musBs^^ins_s甘js^mllwp^w(1)wm^£rnWKsissm^nfQ)BffiiBKHWSBMiilssiw^^n_ifs^sllssnniilsiiss-B11SSSS111S1WM^wn>nCLABA)OWW；^SSS2»SSacs)s§^3mM。2・^ss^sss^®-“ffJBCS舍涉owsfclWM。SBm^swBiwnc^w妄slBfPTRA)。__n^Hiswiiniseis(1)W眦«<2至。Aoamim2〜12至。<5。亨/mm"14涟Ao^mim54涟Aoamim(2)正常JI童脉率上限：2〜12个月，<160次3min；1T岁，V120次min；2-8岁，<110次3min；(3)J龄童"［和"更易发生冲血症(低通气);(4)判断性发俨重度时只要存在某项TBJW指标(不必全部指标存在)，就可归入该严重度等级著。LABA或^合制l>'J尚未&5岁以局［童中进行充分的研究。四、急性制期治疗主要椭急性制"B程度及对初始治疗措施桐应在原基础上进行个体临疗。哮喘急性发作®治疗流程见［附件1］。如哮喘急性制经合理应成气管舒顷岫激素等哮喘缓解药"后,伽严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态，statusasthmaticus)。如支气管阻塞未及"缓解可迅速发展为呼吸衰竭,直接威胁生命,此时称之为危及生命的哮喘发作(lifethreateningasthma)。对任何危重哮喘割I应置于良好的医疗环境中，供氧以维持血氧饱和度在0.92〜).95以上，进允肺监护，蝴血气分析和通气功能对未作气管插管者，削镇静剂。吸入速效32受体激动剂：使用氧驱动(氧气流量6〜8L/min辱气压缩泵雾化吸入第1小何每20分钟1次以后根据病情每1〜VJ<BS吸入治疗。药物剂量：每次吸入沙丁胺醇2.5〜5mg或特布他林(Terbutalin)5〜10mg。如无雾化吸入器可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药,每次单剂喷药,连用4〜10喷,用药、间礼雾化吸入方法相同。如旺条件使用吸入型速效如暧体激动剂可使用肾上腺素皮下注射但顾强临床观察,预防心血管等不良反应彼生药物剂量：每次皮下注射1：1000肾上!IW.01mL/kg,最大剂量不超过0.3ml。必要何每20分钟1次但不可超过3次。图2<5别童哮卿蜥疗方案经吸入速效32受体激动剂治疗无效者，可能需要静脉W2受体激动剂I药物剂量：沙丁胺享15曲/kg缓慢静脉注射持续10min以上病情严重需静脉维持滴注时剂量为1〜2g/(kg-d)［<5^g/(kg・min)。静脉应用32受体激动剂时容易出现心律失常和低钾血症等严重不良反应使用搜严格掌握指征及剂量并作必要勺汕图、血气及电解质等监护。糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是枷1童重症哮喘发作的一线药物,早期使用可以减轻疾病5度给约WTh艮阿显示帅疗效。药物剂量：口服泼尼松1-2mg,/(kg・d)。重症患71可静脉注射琥珀酸氢化可的松5〜10mg/(kg•次),或甲泼尼龙1Fmg/(kg•次),根据病轲间融〜8hlgg用。大剂RCS动鹿哮喘渤的治疔有一定帮助选用珈吸"奈德悬液1mg/次每5泌小时用1次但病情严重时不能以吸M疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。抗胆碱药：是；童重哮喘联合治疗倒成部分其"全性和有效性已确立对32受体激动剂治疗反应袖的B症者*早联合使用。药物剂量：异"铵做250〜500院，力叭32受体激动剂溶液修化吸入，间隔时间同吸邓2受体激动剂氨茶碱静脉滴注氨茶碱可物童重哮喘附加衍的选择"量:负荷剂量4〜5mg/kg(<250mg)，缓慢静脉滴注20〜30min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.7〜1mg(kg-h)，如已用口月氨碱者，直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法每5〜8小时缓慢静脉部〜5mg/kg。硫酸镁有助于危重哮喘症状的缓解安全性良好。药物剂量:25〜40mg/(kg-d)(<2g/d))，分1〜2次加入10%葡萄糖容液20ml“缓慢静脉滴芒(20min以上)，酌情使用1〜3d。不良反应包括顶面色朝红、恶心等通常在药物输注时发生如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。)童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、32受本激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。五、I临床戮的处理为了服疗效维持割［病"稳定提高其生命质量应加临床缓解期的处里1.鼓励却坚持每日定时测量PEF、检测病情变匕记录哮喘日记。2.注意有无哮喘发作先兆如咳嗽、气足胸闷等一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症。病情缓解者应继续使用长期控制药物如使用最低有濒持量的CS^椅治疗的剂量调整和疗呈单用中高剂量£，者，尝试做到并维持哮喘部3个月后计量减少50%。单用WBICS达到脚时，可改用每天1次给药。联合使用［CSgLABA者，先减少ICS约50%，ISiijBBCS才考虑停用LABA。如®用最低计量ICS患;儿的哮喘能维持控制并由年无症状反复可考虑停药。有相当比例的5岁以下割儿哮喘症状会自然缓解因此对此年乾童顾治疗方案每年至少要进行两次评估以决定是否需要继续治疗。根据割具体情况包舌了解诱因和以往发作规律与割L及家长WW究提出并采取一必要W可行W措施包括避免接触变应原、防止哮喘发m保持病"椅和稳定。并存疾病治疗：70%泌0%哮制童时患有过敏性鼻炎有的割I并存鼻窦炎及胃食管反流等。这些共存疾病可影响哮喘钏需要同时进行相应的治疗。【哮喘防治教育与管理］哮喘对患者、患者家庭及社会有?很大懒向。虽然日前哮喘尚饷根治但通过泌地哮喘防治教"理建g之间的伙伴关系可以实现哮喘1临床控制哮"教育达到哮喘良好渤目标最基本的环节。一、哮喘防治教育（一）教育内容哮喘伸、发病机制。2.避免蛟、诱发哮喘发仲W!素的方法。哮喘加重的先兆症状规律及相应家庭自我处勤法自我检测WPEF的测定方法记哮喘O己应用;I童哮瞄问卷判定哮喘控制水平，选择合适的治疗沐常用翔童哮喘尚问卷有"童哮喘尚测试（C-ACT）”种哮喘尚问倦（ACQ）”等。了解各#长期控制］及快速缓解药物的顷点、药物吸人装置使用方法郴是吸入技术）及不良反应W和处理对策。6.哮喘发作的征象、应急措施和急诊指征。心理!素在儿儿童哮喘发病中的作用。（二）教育方式1.「此教育：是最重要的基础教育和启蒙教育；是医患合作关勰始的个体化教育。通过「此教育,使患者及其家"了解哮喘的时知识学会神吸入％2.集中教育：通过座炎交於、哮喘学校（俱乐部）、夏（冬）令营和联"进磔3.1M”aam5iils®ltsMS<ss^^ffiuw.chinaasrhma.na)>(GINA)3(www.ginaasrhma.orfsis><s8i^5.MM">sSHUUSs>IKSsf81^snii^^>101rwfis.s§a^iisfs«l>4>s>s§ffls^iS8iit8uil^i^nwn2・sisu-Bvisin3・61H-wl^ssWOW墓L§8°_H^8Wsswl§l^s^Is^siw?。4・¥9fw^toijw"nm>llini_^^Bns^wlss^ni_^is^mi_^ssili_^§Sl^li_5i8wf°filn^si^s拦1。ww<w至BlgM^w5焙意gowRWWiPEF。!^®^羽Bi与。^^^^sMml戛MB早ACTW^CQ习s^niiis>t^swiiij.lf^81si<iiuii^^silswSWB1BUSs^nwl¥Ifinish18^^舔供可重复的评邮标从而调整"案确定I持哮喘尚所需硕治疗级别，维持哮喘控制籍低医疗成本。【附件1】_哮喘急性发伸®治疗流程哮喘急性发伸®治疗流WS3。【附件2】UI童哮喘常用药物】哮喘治疗药物可分为惭灿和缓药两大类。哮喘惭药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的,需蜘日顿长期岫,主要包括册和全身用糖掘激素白三烯刖机长效32受体舸剂缓释茶碱及抗哄抗体等。缓解药物核需使用用于快速解除支气管粹缓解症状常用的药物有短效"暧"剜吸入抗胆碱能药次短效茶碱及短效口郦2受体激动剂等"憧对许多郸药物（如糖掘激素32受体激动机茶碱邮谢快于成人例童倒顷谢快"儿吸人治疗时进A肺部的药物量与年龄密切相关年倾，吸入的药量越少。一、用药方法哮喘饰疗药洌通过吸入、口月岫道外（静脉皮下、肌肉注寸、妙给药,其中吸入给药是哮喘治疗最B要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜局部作用虽而全身不良反应少。几乎所有W均可以通过教育正确使用吸入治疗。）童哮喘吸入装置的选择见【附件3】。二、长控药物ICS：ICS是哮喘长期机!选药物可有效渤哮喘症状改善生命"改善肺功能减轻气道炎症和气道高反应生减少哮喘发作降低哮喘死亡率但丽认为ICS并不t能根治哮喘。ICS对间歇生、病毒诱发性喘息的疗效仍有争议。ICSW需要长期规范使用才能起预防作用一般在用药1-2周后症状枷功能有所改善。主要药肺丙酸倍氯米除布地奈德和丙酸氟替卡松,表4列出了不同吸入激素物童古计等效每日量。每日吸入100~200瞄布地奈德或其他等规CS可使大多数割!的哮喘徼控制。少数割回能需每B400曲或更高剂量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多数5岁以下割国日吸入400曲布地奈德或其他等效ICS已接近最大治疗效推心的局部不良反应包括声音嘶®、咽部不适和口腔献菌感染可通过吸药后清水加、力的牒灿选用干粉"剂等方"其发生琴长期研林显示低剂量吸入激素治疗对;I童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂本肾上腺轴有明显的抑制作用。白三烯调节剂J：白三烯调节剂可分为LTRA(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶6-月脂氧化酶)抑制剂Jo白顼调节剂是一类新翔圈素类抗炎药，能抑制气道平滑肌中的白顼活性并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增瓜气道胸性粒细胞浸润和支气管粹目前应用乃1童临床的主要UTRA,可单•于轻翊续哮喘的治疗，尤其适用于无加用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患;L但单独应用的疗效不如ICS。LTRA可部分预防运动诱发性支气管》与ICS联合治疗中重度持续哮0儿可以减少糖皮质激素的剂量并加CS的疗技此外,有证据冽LTRA可减少2T岁间歇性哮喘割L的病毒诱发性发作。该颁授性好，副作用步，月艮用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片:>15岁，10mg,每日1次6〜14岁，5mg,每日1次2〜5岁，4mg，每日1次孟鲁瑚颗粒剂(4mg)可用于1岁以曰憧。LABA：包括沙美特罗(Salmeterol)和福莫特罗(Formoterol)。LABA目前主要用于经中等剂量吸人糖皮质激素仍无法完全控制的>5别童哮喘的联合治疗。由于可以按需用于急救哮喘发作的治疗与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于诚优于)加盘CS剂量时的疗效并可增加割应侬从生减少较屈量ICS的不良反应尤其适用于中重度哮喘割的期治疗。鉴于临床有效性和安全性WS,不应单独使fflLABA，丽有限的资料显示了5岁以下7憧使fflLABA的安全性与有效性。茶碱茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期洲有助于wm减少激素剂量尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜'间咳嗽。椅治疗时茶碱的有效血药浓度在28〜55pmol/L(5〜10mg/L)。最好用缓释(或控释)茶碱以维持昼夜的稳定血液浓度。但茶碱疗效不如低JHCS,而且副作用较多，如厌怎恶顷咽止头痛及较度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应(心律失常、血压下降)。也可出现桐、心力衰竭。过量时可引起抽胤昏迷甚至死乙合并"不内酯类抗生菽甲氰咪胍及喹诺酮药时会O畔良反应与酮替芬合用时可以增加清除率缩短其半衰期应尽量避免同时使用或mm长如郦2受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗(Procaterolhydrochloride)、班布特罗(Bambuterol)等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在勺心血食神经胭系统等不良反应一般不主张长期使用。口郦2受"剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。盐酸丙卡挫口服15T0min起效,维持8〜10h,上述具有一定扰过敏作用。W6岁：1.25pg/kg,每El〜2次；>6岁：25pg或5ml,每12小时用1次班布特罗是特布他林的前体药物口月娜后经血删碱酯酶"氧化逐步代谢为活性物质特布他林口服作用持久半衰期终13h,有片剂及糖浆，适用于2岁以上儿里。2〜5岁：5mg或5ml；>5岁：10mg或0m1,每日1次睡前服用。全身糖皮质激素：长期口月邮质岫酬于重症未狒的哮喘患者尤其是糖掘激素依赖型哮喘。为减少其不良反应碱用鬲日清晨顿服但因长期口月邮质激制作用大尤其是正在生长发育啊I童应"低有断量并尽量避"使用。抗IgE抗体(Omalizumab):对IgE#导的过敏性哮喘其有较好效果。但由于册贵，仅适用于血清IgE明显升意吸入糖掘激素无法控制的12岁以上重度戳隹过敏性哮喘患儿抗过敏药物口月晰组胺药物,如西替利泰氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限但对其有明显特应性体质者，如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿勺过敏症状的控制可以有助于哮喘的控制变应原特异性免疫治疗(SIT):SIT可以预防对其他变应原的致&对于已证明对变应原致敏的哮喘患者,在无法避免接触变应商哟"症状惭不良时，可以考虑针对变应原的损性免疫治疗，如好注射或舌下含》螨变应原提取物,治疗尘螨过敏性哮喘。一般不主张多种变应原同®敏治疗。皮下注射勺临床疗效在停止特异性免疫治疗后可持续5〜12年甚至更长桐。但是5岁以局0耳勺侑效性尚未眦应良好环境部和哟物治疗勺基此才考虑对确定变应原致敏勺哮喘儿1童进行SIT。要特别注意可能出现勺不良反应包括急性全身过敏反应顾性休克）和哮喘严重发作。三缓解药物（一）短效32受体激动剂（SABA）SABA是目前最有效I临床应用最广泛的速效支气管舒张剂尤其是吸浏32受体激动剂广洲于哮喘急性症状的缓斩疗，适用于壬何年龄科憧。其主要通过兴奋气道将肌和队细胞表邮32受本舒张气道平骨肌减少I队细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒阻炎症介质释放降低微血管®透性，嫩吐皮细WmB缓解喘息症状。常用的SABAWT®醇和特布岷WA给药或口服静脉或透皮给药。吸A给药：最常使用，包括气雾剂火干粉剂和雾化溶液直接作用与支气管平骨几平喘作用快通常数分钟内起效疗效可tmyh,是缓w喘急性症状的首选药物适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物,后者作用持续）.5-2h。全身不良反应（如心季、骨骼肌震颤、心面L、低血钾）较轻。SABA应按需使用,沙丁胺醇每次吸100-200曲；特布他林每次吸入250-500院。不宜长期单一使用，若^用量超由次成每月用fel支气雾剂时应在医《指导下使用或调整治疗方案。严重哮喘发佃《在第1小时内每20分钟1次址ABA溶液或第山时连续雾化吸入。然后根据病情每1-4小时吸入1次口服孀脉给药：常用的口月腕有沙丁胺醇特布岫等常在□服15-30min后起效维持4-6h,一般用于怪中度持续发作的患儿尤其是无法吸入的物I童每日3-4次心悸和骨骼肌震颤现象较吸人多见对持续雾化吸入无效或无法雾W的严重哮喘发作者可考虑静脉瑚2受本激动剂:沙丁胺享顷g/kg缓慢静脉注射持续10min以上,危重者可静脉维持滴注1-2曲/（kg-min）[（＜5^g/（kg-min）]。应特别注意心血管系统不良反应如心动过速、QT间隔延氏心律紊乱、高血顽碰压及低血钾等。长期®用SABA饱括吸人和口腮可造掷2受本功能下调，药物拗下降停药一段寸间后可以恢复。（二）全身型糖皮质激素哮喘急蜘佃脚情较重吸人高剂量激素疗效不MOT口服激素病史的割L早期加用口月顺脉糖掘激素可以防止病情恶匕减少住院降低病死率。短期口月眦尼松1-7d,每日1-2mg/kg（总量不超过40mg）,分2-3次对严重哮朦作应及早静脉给药常用药物有甲泼尼松1勺mg/kg,或琥珀酸氢化可的松5〜10mg/kg,可幽〜8h使用1次一般短应用2〜5d内停药。全身用糖漩激素如连续使用10